🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Thần Kinh Học Trẻ Em Ebooks Nhóm Zalo LÊ ĐỨC HINH - NGUYỄN CHƯƠNG THĂN KINH HỌC TRÉ EM Xuàt bàn làn thư hai, có sứa chữa va bố sung NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2 0 0 1 LỂ ĐỨC H IN H - NG U Y ỄN CHƯƠNG THẦN KINH HỌC TRẺ EM Xtất tán lỉn thứhầl, cósửtchữi r i b í sung NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2001 B IÊ N SO Ạ N PGS. TS.Lê Đức Hinh PGS. TS.Nguyễn Chương PGS. TS.Nguyễn Quang Bài T S .T rần Thu Hương PGS- TS. Nguyễn Phương Mỹ C H Ủ B IÊ N PGS. TS.Lé Đức Hinh - PGS. TS.Nguyễn Chương Tưởng niệm Bác sĩ NGUYỄN QUỐC ÁNH, người thầy đã truyên thụ những kiến thức “ THÁN KINH H Ọ C” cho chúng tôi. L.Đ.H inh - N. Chương TỰA CHO BẢN IN LẨN THỨ HAI Trong mười năm qua, các khoa học về th ầ n kinh đã có rấ t nhiều tiến bộ vượt bậc dẫn đến sự p h át triển của các chuyên khoa sâu trong Thần Kinh Học. Theo qui lu ật chung, “T hần Kinh Học Trẻ Em” trên th ế giới cũng đã và đang đạt được nhiêu th à n h tự u đáng kê trong chẩn đoán và điều trị. Đó là điều rấ t đáng phấn khỏi, khích lệ mọi thầy thuốc quan tâm đến vấn đê p h át triển và trưởng th àn h của trẻ em. Lĩnh vực b ệnh th ầ n kinh ở trẻ em khá phức tạp vì liên quan đến n hiều rô'i loạn bệnh lý khác nh au . Biểu hiện lâm sàng có th ể diễn ra ở mọi vị trí của hệ th ầ n kinh, từ vỏ não đến dây th ầ n k in h ngoại biên và cơ. Các bệnh tậ t th ầ n kinh có thế’ xảy ra trong mọi giai đoạn p h á t triể n và chức năng của trẻ em, n h ấ t là tro n g nhữ ng năm th á n g đầu của lứa tuổi ấu thơ. C hính vì vậy kiến thức về T hần K inh Học Trẻ Em luôn là m ột yêu cầu bức xúc đối với các th ầ y thuốc lâm sàng th ầ n kinh. Năm 1994 cuốn Thần Kinh Học Trẻ Em này đã được ra m ắt quí bạn đọc nhưng do những điều kiện khó khăn n h ất 3 định nên có nhiểu để mục quan trọng đã phải để lại. Tiép thu những ý kiến đóng góp phê bình của quý bạn đọc. chúng tói cho xuất bản lần này với những sửa chữa, chinh lý và bô sung cần thiết. Tuy vậy vâi những khả năng hiểu biết còn hạn chê của chúng tôi. bản in lần thứ hai này chắc vẫn còn nhiếu khiếm khuyết. Chúng tôi kính mong quý đồng nghiệp và bạn đọc sẽ V U I lòng chỉ giáo cho chúng tôi để cuốn sách này mỗi ngày được hoàn chỉnh thêm. Nhân đây chúng tôi xin chán thành cảm ơn sự đóng góp của Phó Giáo sư Nguyễn Quang Bài, Phó Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Phương Mỹ và Tiến sĩ T rần Thu Hương trong lần xuất bản này. Chúng tôi cũng xin trân trọng bầy tỏ tấm lòng biết ơn của chúng tôi đổi vối Ban Giám đốc Nhà X uất bản Y học đã tạo điều kiện thuận lợi để cuốn Thần Kinh Học Trẻ Em lại được ra m ắt quý bạn đọc trong dịp kết thúc Thập Kỷ Của Não (1990 - 2000) và bưóc sang Thiên Niên Kỷ mới. LÊ Đ Ứ C H IN H - N G U Y Ễ N C H Ư Ơ N G 4 Tặng các bệnh nhi thán yêu LỜI NÚI ĐẤU (1994) Chuyên khoa “THẦN KINH HỌC TRẺ EM” ở V iệt Nam đã có mầm mống từ khi Khoa T hần kinh và Tinh th ầ n Bệnh viện Bạch M ai cùng với Bộ môn T hần kinh và Tinh th ần Trường Đại học Y Dược Khoa Hà Nội được th àn h lập ngày 2 tháng 12 năm 1956. Từ đầu năm 1967 những khoá giảng vê thăm khám th ầ n kinh trẻ em đã được tiến h ành cho một sô' cán bộ chuyên khoa th ầ n kinh và tin h th ần . Năm 1968 được Bộ Y tế giao cho nhiệm vụ nghiên cứu vê' "hội chứng não cấp" ở trẻ em, m ột Đơn vị N ghiên cứu Viêm não được hình th àn h và trên cơ sở đó, m ột Phòng T hần Kinh Trẻ Em lần đầu tiên ra đời tại Bệnh viện Bạch M ai vào năm 1970. Hơn h ai mươi năm đã trôi qua đi từ ngày đó. Đã bao nhiêu bệnh nhi th ầ n kinh vào điều trị tạ i Khoa T hần K inh Bệnh V iện B ạch M ai trong tìn h trạ n g cực kỳ trầ m trọng cũng đã được cứu th o át từ nơi này. H ình ản h của nhữ ng th án g hè rực nóng h àng năm to àn th ể cán bộ công n h ân viên trong Khoa cùng với gia đình của các bệnh nhi ngày đêm dốc lòng chung sức chông dịch bệnh, cứu bệnh nhi hẳn vẫn còn sinh động trong trí nhớ của bao người. Từ tấ t cả nhữ ng công việc thực tế nêu trê n , thông qua các hoạt động trong học tập , nghiên cứu, điều trị, giảng dạy và xây dựng tuyến chuyên khoa, một sô' kiến thứ c đã 5 được th u th ập lại trong tặp “THẦN KINH HỌC TRE F.M" này. Ưốc mong th a th iết của chúng tôi. những người soạn thảo các tài liệu ở đáy, là làm sao các đồng nghiệp trong chuyên khoa T hần Kinh có thêm nhữ ng thông tín cơ bán cần th iết đối với môn Thần Kinh Học Trẻ Em. Với nhữ ng hiểu biết và kinh nghiệm còn rấ t h ạn chế của chúng tôi, tập sách này chắc chắn còn rấ t nhiều th iếu sót. C húng tôi mong các đồng nghiệp trong và ngoài chuyên khoa sẽ góp ý bô sung sửa chữa cho chúng tôi để các lần x u ất bản sau sẽ ngày m ột hoàn chỉnh hơn. C húng tôi không bao giờ quên ơn Bs. N guyễn Quốc Ánh, người Thầy đã tru y ền th ụ nhữ ng kiến thức th ầ n k inh học cho chúng tôi. Sống trong "Thập kỷ của Não 1990 - 2000", suy nghĩ vế khẩu hiệu "Trẻ em hôm nay - T hế giới ngày mai", chúng tôi hy vọng tậ p sách này sẽ góp p h ần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khoẻ của con em chúng ta. N hân đây chúng tôi xin trâ n trọ n g cám ơn Cap A nam ur, Tổ chức cứu trợ của n h ân dân Đức và Bác sĩ Kot R aphael đã giúp đỡ chúng tôi mọi m ặt để cuốn T hần K inh Học T rẻ Em được x u ất bản. PGs.Ts.Bs. LẺ ĐỨC HINH PG s.Ts.Bs. NGUYEN CHƯƠNG Khoa Thần K inh Bộ m ôn T hần K inh B ệnh viện Bạch M ai Trường Đại học Y Hà nội 6 MỤC LỤC T rang - T ự a cho b ả n in lầ n th ứ h a i (L .Đ . H in h , 3 N. Chương). - Lời nói đầu (L.Đ. H inh, N. Chương). 5 P h ần 1. Đ ại cư ơ n g 9 - Đặc điểm về giải p h ẫu chức năng não - tuỷ 10 ứng dụng vào lâm sàng th ầ n k in h trẻ em (N. Chứơng). - Đăc điểm p h á t triể n tâm lý - vận động của 41 trè em (L.Đ.Hinh). - K hám th ầ n kinh trẻ sơ sinh (L.Đ.Hinh). 56 - Đánh giá sự p h át triển tâm lý - vận động 68 (L.Đ.HĨnh). - Một số xét nghiệm và thăm dò chức năng trong 76 chẩn đoán bệnh th ần kinh ở trẻ em (L.Đ.Hinh). - Biến đổi điện não đồ trong bệnh lý th ầ n kinh 90 trẻ em (N.p. Mỹ). P hần 2. Một số nhóm bệnh p hổ biến 101 - Đại cương về khuyết tậ t bẩm sinh (L. Đ. Hinh). 103 - Thoát vị m àng não và m àng tuỷ (N. Q. Bài). 115 - Hẹp hộp sọ ở trẻ nhỏ (N. Q. Bài). 131 - Các hội chứng động kinh (L. Đ. Hinh). 139 - Viêm não N hật Bản (L. Đ. Hinh) 177 - Bệnh sốt rét (L. Đ. Hinh). 192 - Bệnh bại liệt trẻ em (L. Đ. Hinh). 199 - Viêm tuỷ (L. Đ. Hinh). 207 - Hội chứng G uillain - Barré (L. Đ. Hinh) 212 - Hội chứng Reye (L. Đ. Hinh). 219 7 - Giang mai thần kinh bẩm sinh (L. Đ. Hinh) 2Ằ5 - Các biến chứng th ần kinh cùa các bệnh phát 230 ban và sau tiêm chủng (N. Chương). - Biến chứng thần kinh sau tiêm phòng dại 233 (L.Đ.Hinh). - Đại cương về bệnh cơ (L.Đ.Hinh) 237 - Nhược cơ (L.Đ.Hinh). 244 - Teo cơ nửa m ặt tiên triển (L.Đ. Hinh) 248 - Đại cương vê bệnh dây thần kinh (L.Đ. Hinh). 250 - Bệnh lý mạch máu não ở trẻ em (N. Chương). 257 - Tai biến mạch máu não ở trẻ em (L.Đ. Hinh). 262 - Nhức đầu do rối loạn vận mạch (migren) 273 (L.Đ.Hinh). - Biểu hiện thần kinh từ các bệnh nội khoa ở trẻ 280 em (N. Chương). - Rối loạn thể nhiễm sắc (L.Đ. Hinh). 284 - Bệnh Wilson (L.Đ. Hinh) 288 - Bệnh Schilder (L.Đ. Hinh) 299 - u não (N. Chương) 301 - u tuỷ (N. Chương) 307 - Sang chấn sọ ở trẻ em (N. Chương) 309 - Sang chấn cột sông ở trẻ em (N. Chương). 311 - N ang nưốc trong hộp sọ (N. Q. Bài) 312 - T ràn dịch não (N.Q.Bài). 320 - Chậm phát triển tâm trí (L.Đ.Hinh). 337 - Vài nét tâm bệnh học trẻ em (T.T. Hương) 357 P h ần 3. Đ iều trị 369 - Đại cương về dược lý th ần kinh (L.Đ. Hinh) 371 - Phục hồi chức năng th ần kinh (L.Đ. Hinh) 403 P hần 4. Phụ lục 409 - T huật ngữ Việt - Anh - Pháp về th ần kinh trẻ 411 em (N. Chương). 8 Phần 1 Đại cưong ĐẶC DIÊM VÉ GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG NÃO - TUỶ ỨNG DỤNG VÀO LÂM SÀNG THẦN KINH TRẺ EM 1. HỆ THẦN KINH Là một hệ thông trẻ tuổi trong các hệ thống cơ quan của con người. Trong quá trìn h tiến hoá (bậc th a n g sinh vật), hệ th ầ n k inh là dẫn chứng điển hình cho sự p h ân biệt giữa người và vặt, cho sự p h á t triể n sin h v ặ t học, p h á t triể n biện chứng. 1.1. Hệ th ần kinh Là cơ quan chủ động của to àn thể, phụ trách hoàn toàn mọi hoạt động của cơ thể. T hần kinh kết hợp hai hệ: hệ tiếp ngoại chi phõì h o ạt động cơ th ể đôi với môi trư ờng bên ngoài và hệ thực v ậ t phụ trách h o ạt động của môi trư ờng bên trong; cơ th ể con người tiếp th u các p h ản ứng kích thích ở bên ngoài và ở bên tro n g cơ thể, chọn lọc, loại trừ và tuỳ từng trư ờng hợp có nhữ ng h àn h động p h ản ứng khác n hau. Thông qua các tô chức khác n h au , từ đơn giản đến phức tạp , th ậm chí r ấ t phức tạp , h o ạt động to àn bộ hệ th ầ n k inh để thực hiện tố t nhiệm vụ tiếp th u và giải đáp đó. N hư vậy, th ứ n h ấ t, hệ th ầ n kinh, giữ mô'i liên hệ của cơ th ể đối với môi trư ờng bên ngoài, qua đó, biểu hiện n h ữ n g h ìn h th á i tin h vi và phức tạ p của cơ th ể đối vổi th ế giới bên ngoài; thứ h ai là, điều chỉnh to àn bộ h o ạt động của cơ th ể ' và thứ ba là, tạo mối thông n h ấ t giữa h o ạt động bên ngoài và h o ạt động bên tro n g của cơ thể. 10 1.2. Sự phát triển của hệ thần kinh Vào ngày thứ 18 cúa phôi, ống th ần kinh được hình th àn h từ phần ngoại bì (tấm thần kinh): phần trên của ống th ần kinh p h át triển th àn h não, còn phần dưới th àn h tuỷ sông. 11 Bân cều /vớ Giỡn nđo Cuông 0*0 CSu / w Tui nao co ô i ( \ rtởrth S7ỞƠ _ Tui rtơo cũng A/A M T O ! rvAŨ Biến chuyển của đầu trên thành não Những dị dạng của ống thần kinh: Các thoát vị não - màng não 1. trán - mủi; 2. đỉnh; 3. chẩm; 4. thoát vị tuỷ ■ màng nào thát lưng cùng 12 H iện tượng không não là th iếu sự p h á t triể n của đầu trên . Đóng không kín ống th ầ n kinh gây nên n hiều loại dị dạng: T hoát vị m àng não, th o át vị não - m àng não (ở đầu trên); gai đôi, thường ở s , là dị dạng thường gặp ở đầu dưới của ông th ầ n k inh (hình 3). Sự p h á t triể n quan trọng n h ấ t là sự m yêlin hoá các tổ chức ỏ th ầ n kinh và nhữ ng biến đổi ỏ vỏ não. M yêlin hoá có liên quan tới sự chín m ùi trưởng th à n h của hệ th ầ n kinh. M yêlin hoá b ắ t đầu từ th án g th ứ tư của phôi, sớm n h ấ t là b ắt đầu vào các sợi của rễ trước và rễ sau của tuỷ sông. Đặc biệt đường dẫn tru y ề n xuống, bó th áp , b ắ t đầu được m yêlin hoá từ th á n g th ứ sáu tới th á n g th ứ mười và tới 1 - 4 tuổi mới hoàn chỉnh (Điều này rấ t quan trọ n g trong việc ứng dụng vê n h ậ n đ ịnh đ ánh giá dấu B abinski khi th ăm khám th ầ n kinh ở trẻ nhỏ). Vào tu ầ n th ứ năm tói giữa th á n g th ứ ba của phôi, có sự phân chia về tô chức ỏ vỏ não: vỏ não mối b ắ t đầu p h á t triển từ th á n g th ứ ba của phôi, tiếp tục p h á t triển cho tới khi th a i nh i chào đời, tới ba tuổi, có b iệ t hoá chức n ăn g cơ bản cho tới 8 tuổi. B an đầu, m ặt ngoài của vỏ não th ì n h ẵn , tới th án g thứ 4 - 6 của phôi sẽ lần lượt x u ất hiện rã n h giữa Rolando, rã n h Sylvius. Từ 1 - 2 tuổi, vỏ não p h á t triể n n hiều hơn, đã chín m ùi hơn, chức n ăn g p h ân tích, p h ân b iệt và từ 4 - 7 tuổi đã có nhiều vùng gần n h ư của người lốn và cho tới 10 - 12 tuổi, các tổ chức tế bào vỏ não mới đủ n hư ng cho tối 22 - 25 tuổi mới hoàn chỉnh cùng các hệ thông khác của cơ thể. 13 Các phần của trục não qua thiết đồ Charcot Như vậy, sự p h á t triển của hệ th ầ n kinh — của não, tuy sống - có thể tóm tắ t qua th iế t đồ C harcot, bảng dưới đáy, giúp ta luôn luôn chú ý ứng dụng đánh giá sự p h át triển th ầ n kinh trẻ em liên quan m ật thiết với sự phát triển chung của cơ thể trẻ. 14 Phấn của trục thẩn kinh Nhán trung ương Nhản ngoại vi Vỏ não Kênh ống nội tuỷ Bán cấu não N Bán cẩu nâo Gian não Nhân đuôi Nhân nhạt N. đậu Nhản cùi Đồi thị Hạ khâu não - tuyến yên Nhân xám trung ương Đôi 1 Não thất bên Đôi dây II Não thất III Ã o Cuống não Nhàn đỏ Nhân đen Nhân mái Cấu Đôi III.IV Đôi VI. VII, VIII V Kênh Sylvius Thân não Tiểu não Cầu não tạo lưới Chám cầu Não thất IV Hành não Chám hành Đôi XII - IX - X - XI TU Ỷ SỔNG Phần sau của trục xám Phần trước cùa true xám Kênh ống nội tuỷ (NT Krause) lõ Do một nguvén nhán nào đó, từ cơ thể. mỏi trư òng. từ tổ chức cấu tạo th ầ n kinh, làm chậm trê hoặc ngẩt quãng sự p h át triển th ần kinh sẽ gâv nên các thể loại chậm p h á t triển tâm th ầ n kinh trẻ em... 1.3. Nơron Noron và các phần kéo dài Là đơn vị giải p hẫu cơ sở của các tổ chức th ầ n kinh Mỗi nơron gồm có th â n tê bào và các phần kéo dài các 16 n h án h cành và sợi trục. Các n h án h cành thường có nhiều, thường m ảnh và ngắn, dẫn tru y ền các xung động th ầ n kinh tới th â n tế bào. Sợi trụ c là p hần kéo dài, có n hiều n h án h bên, thường có bọc lớp m yêlin (có độ dài tới 120 m icrom et) dẫn tru y ền các xung động th ầ n kinh từ th â n tế bào th ầ n kinh đi tới các khớp th ầ n kinh khác (sináp). Từ nhữ ng nơron này h ìn h th à n h các cấu trú c của trụ c xám với n hiều tru n g tâm khác nhau. Từ nhữ ng sợi trục, h ình th à n h các đường dẫn tru y ền , dẫn tru y ề n hướng tâm (tiếp th u - cảm giác), và dẫn tru y ền ly tâm (thực hiện, giải đáp - vận động). Tốc độ dẫn tru y ề n của nhữ ng đường này càng n h an h khi đường k ính sợi trụ c cùng độ dày bọc m yêlin càng lớn; m ặt khác với cấu trú c ở không gian, các sợi trụ c đan chồng chéo lên n h au nên tốc độ dẫn tru y ền lại càng n h an h và là tín h ch ất siêu dẫn. Đây cũng là cơ sở lý lu ận cho nhữ ng q u an niệm về phục hồi chức n ăng th ầ n k inh và tâm lý. 1.4. Hệ th ẩ n k in h tru n g ương Bao gồm não và tu ỷ sông; từ đó có nhữ ng dây th ầ n kinh, dây th ầ n kinh sọ đối vói não, dây th ần kinh gai đôi với tuỷ sông. Toàn bộ các dây th ầ n kinh (thần kinh sọ và th ầ n kinh gai) hình th à n h hệ th ầ n kinh ngoại vi. ở hệ th ầ n kinh tru n g ương cũng như ở hệ th ầ n kifth ngrrai vi đều cổ tổ chức của th ầ n kinh động vật và th ầ n kirừt thực vật. 1.4.1. Não ở tro n g hộp sọ, được bảo vệ và nuôi dưỡng bởi m àng não,dịch não - tuỷ và m ạch m ấu. 1.4.2. Tuỷ sông ở tro n g ông sông được bao bọc, nuôi dưỡng bởi m àng tu ỷ và m ạch m áu. 1.4.3. Do cấu trú c đặc biệt của m àng não - tu ỷ và m ạch m áu não -tuỷ h ìn h th à n h "hàng rào": hàng rào m áu - m àng 17 nào - não, hàng rào máu - nào (chất đi từ m áu vào não thi được chọn lọc và chỉ ò một mức độ n h ấ t định). Từ các đặc điểm nàv. người ta đã ứng dụng tro n g đieu trị ở th ầ n kinh ví dụ: dùng sulfam id để điều trị viêm m àng não cấp (qua đường uông và vào được não): tiêm thuoc qua đưòng ống sông... 1.4.4. Sự tưỏi m áu ờ não và ở tuỷ sống cũng có n h ũ n g nét đặc biệt: Ớ tu ỷ sông, do hệ thống tưới m áu chằng chịt suỏt dọc tuỷ sông kết hợp với m ạng lưới theo từng diện cắt ngang nên h ìn h th à n h m ạng lưới chi chít như m ắt lưới (do đó nguyên n h ân bệnh n h ũ n tu ỷ ít gặp hơn ở não). ơ não, các động m ạch não là nhữ ng động m ạch tận, n hư ng nhờ nhiều loại tiếp nối (tiếp nối ở nền não, tiếp nối giữa các động m ạch não trước, động m ạch não giữa, động m ạch não sau... tiếp nôi ỏ ngay nhu mô não), nên có sự bù trừ cao. Từ đặc điểm này, người ta đã ứng dụng tro n g theo ròi đ ánh giá chẩn đoán tiên lượng cũng như tro n g điều trị th iểu n ăng tu ầ n hoàn não. 2. TUỶ SÔNG 2.1. T uỷ sốn g Nằm trong ống sống và ngắn hơn ống sống. Tuỷ sống được bao bọc và nuôi dưỡng bởi các m àng tuỷ và dịch não • tuỷ (ở khoang đưói nhện); đặc biệt từ đốt sông th ắ t lưng thử hai (Ln) không có tuỷ sông, có 40 đôi rễ th ần kinh tập hdp th àn h đuôi ngựa. 18 Liên hệ khoanh tuỳ, đốt sống, màng tuỳ 19 Tuỷ sông được tạo th à n h bởi ch ất xám và c h ất trắ n g fìạnJi véc/) sou Ô060H Bó Burdach P e/ccA s/f ôo wcrs £ o C 9/Ỉ Òầ/i ÒÒ> Mép xám Sđu &o'f/táp cồ éo ỏ ó ?/ỉsp fA j/ỉỹ M tp tt-anỹ _/ x ấ n h tn ỉỏ c ỹỉíỂ Cấu tạo tuỷ sống 20 C hất xám được tạo thành bởi nhiêu loại tế bào th ần kinh (nơron): nơron vận động ở sừng trước tuỷ, nơron cảm giác ở sừng sau, nơron thực vật ở sừng bên, ở đoạn tuỷ lưng. Viêm sừng trước tuỷ cấp ở trẻ em, bệnh bại liệt, là loại bệnh dịch ở trẻ em gây nhiều tai biến và di chứng nặng nề. Phinh tuỷ 21 Từ 31 khoanh tuỷ được tập hợp th àn h các đoan tuy co (C, - CB), đoạn tuỷ lưng (D, - D12), đoạn tuy th ắt lưng (L - Ls). đoạn tuỷ cùng và đoạn tuỷ cụt. Có những đôi dáy th â n kinh gai tương ứng từ những đoạn tuỳ, đặc biệt tư cac phình tuỷ (phình tu ỷ cổ, phình tuỷ th ắ t lưng - cùng...) hình th à n h các đám rối th ầ n kinh (đám rối th ầ n k inh cánh tay, đám rối th ầ n kinh th ắ t lưng...). Các dây th ầ n kinh tách ra từ các đám rối th ầ n kinh sẽ tới chi phối vận động và cám giác, dinh dưỡng... ở những vùng tương ứng. 2.2. Chức n ăng cơ bản Chức năng cơ bản của tuỷ sống là đảm bảo hoạt động của các vòng cung phản xạ. Vòng cung phản xạ đảm bào động tác của cơ, tìn h trạn g cơ và dinh dưỡng cơ; đó là p hản xạ, vận động, trương lực, dinh dưỡng và cảm giác. Cơ ch ế hoạt động phản xạ ở tuỷ sống Loại phản xạ Hinh thức kích thích T ác nhân kích thích Đường vào Đáp ứng ra Kích thích Két quà Phàn xạ gân -xưong Phản xạ Cảm giác sâu càm giác Búa gõ phàn xạ —> gân cơ Mũi kim kéo dái cơ bằng đưòng sợi dài Kích thích bằng đường Vận động co co Vận động + da bụng 22 nông —^ da bụng sọi ngắn cỡ* Phản xạ gân xương (phản xạ sáu) Phản xạ da bi (phan xạ nong) Phản xa g ìn xtSohỹ ( phần s iu ) P ò ìn A f g â n Xtỉờhg 1 2 c pÀmn ĩău ) P h ần X ề n h i đ *u cCS-C6) P h tn X* tsrrr đ$ù tc è - 0 1 ) PAỈrt x ẹ frsm (C6C7) p /n n X ề tr t ( C 7-C 8 ) p h in A f 49” go/' (ĩt-cỉ) Phản jụrỹót chín ( St) Phỉn xạ dđ bi ( phản Xề nònỹ) p hàn X.3 í/* ô/ c ph ả n X.S nòng ) PAmxĨ9 0*4 bi/tỷ 't r ĩ" ° * '0 9 xý dề ỞLtnỹ ỹMÁa ( D 70) Ph^n Xỷ d? Các loại phàn xạ thường được thăm khám à lăm sàng thần kinh 23 Chức năng th ứ hai của tuỷ sống là th am gia dần truyền, chức năng dẫn tru y ền cảm giác và chửc nảng dãn truyền vận động. 2.3. Rối loạn chử c năng Rô'i loạn chức năng cùa tuỷ sống là rối loạn các hoạt động p hản xạ (phản xạ gân - xương và phản xạ da-niêm mạc) cũng là rối loạn chức năng các đưòng dẫn tru y ền . Rô'i loạn hoạt động của các vòng cung phản xạ sẽ gây nên hiện tượng m ất phản xạ gân - xương, giảm m ất trương lực, dinh dưỡng teo cơ, m ất vận động hoàn toàn. Đó là biểu hiện ngoại biên do tổn thương các th à n h p h ần ngoại biên của tuỷ sông (của hệ th ầ n kinh). Rối loạn chức năng các đường dẫn tru y ền thục ch ất là giải phóng các hoạt động của các vòng cung p h ản xạ khỏi sự chỉ huy của não thông qua các đường dẫn tru y ền , chủ yếu th ấy rõ ở lâm sàng là bó th á p (liệt tăn g p hản xạ gân xương, giảm p hản xạ da bụng, dấu hiệu kích thích tháp). 2.4. Hội chứ ng lâm sàng của tu ỷ sống Có nhiêu p h ân loại hội chứng tuỷ: p hân loại theo giải phẫu định khu (hội chứng mép xám , hội chứng cột bén. hội chứng rỗng tuỷ...), p hân loại theo nguyên n h ân (ví dụ hội chứng viêm tuỷ, hội chứng ép tuỷ...), phân loại theo h ình th á i lâm sàng thường được chú ý tới trước tiên: thường gặp là hội chứng liệt hai chi dưối, và hội chứng liệt tứ chi (trường hợp tổn thương ở trê n tuỷ cổ C4). 3. NÃO 3.1. Não Não ở trong hộp sọ. Não được bao bọc bảo vệ và nuôi dưỡng bởi các m àng não và hệ thống tưối m áu não. 24 3.1.1. Lêu tiểu náo: phần dày của m àng não chia hộp sọ làm hai phần: phần trê n là hang lớn (trên lêu) chứa não bán cầu. p h ần dưới là hô’ sau (dưới lều) chứa th â n não và tiểu não. Cần p h á t hiện sớm, xử trí kịp thời các tổn thương hô" sau n h ấ t là u hố sau, viêm dày dính hố sau ở trẻ em. 3.1.2. Các m àng năo: đặc biệt khoang dưối n hện h ình thành đường lưu thông dịch não - tuỷ, chú ý tới các hồ chứa - các xitéc... Các màng cứng cùng các phần xương làm th àn h các xoang tĩnh mạch đảm bảo tu ần hoàn máu não được thăng bằng đều khấp. Viêm tắc xoang tĩnh mạch não là bệnh lý thường phải chú ý tối trong thực hành th ần kinh trẻ em 3.1.3. Tưới m áu não n hà vào h a i nguồn độn g m ach: động m ạch cảnh và động m ạch sống - nền. Động m ạch cảnh trong, tách từ động m ạch cảnh gốc, p hân ra động m ạch não trước, động m ạch não giữa. Động m ạch th â n nền từ động m ạch gai sông trưâc p h ân n h án h tưới m áu vùng th â n não hô' sau và p hần động m ạch não sau. Các động m ạch năo đều p h ân n h án h nông, và các n h án h sâu tưới m áu vùng ngoài nông và ở tro n g sâu của bán cầu não. Đặc biệt, h ầu h ế t m ặt ngoài vỏ não là do n h án h nông của động m ạch não giữa chi phôi. Do đó p h ần lớn căn nguyên m ạch m áu của liệt nửa người là do rỗì loạn n h án h nông động m ạch não giữa. 3.2. T hân n ão T hân não ở dưâi lều tiểu não, ở trong h ố sau, có ba th à n h p h ần nốì tiếp n h a u từ dưới lên là h à n h não, cầu não và cuông não. T h ân não có đặc điểm chung: M ột là, có n hữ ng tru n g điểm của sự sống: tu ầ n hoàn, hô hấp, tiêu hoá... 25 Hai là, nơi qua lại của các đường dẫn tru y ền vận động và các đường cảm giác. Ba là, nơi tập tru n g hầu hết các n h ãn dây th á n kinh sọ. Bốn là, các cấu tạo đặc biệt, các n h ãn xám tru n g ương tham gia điểu chỉnh trương lực, điều hoà các động tác. Chú ý trước tiên tới nhân đỏ, liềm đen, n hân chám cẩu. chám hành... N ăm là, cấu tạo lưới ở suốt dọc th â n não, có liên quan tài sự sông, cảnh giới, cảnh tỉn h , h o ạt động của ý thức. 3.3. T iểu não Tiểu não ở phía sau của th â n não, được đính vào th ân não bởi sáu cuông tiểu não (hai cuông tiể u não trê n , hai cuông tiểu não giữa và hai cuông tiểu não dưới). T iểu não được cấu tạo bởi ch ất xám (ỏ ngoài vỏ) và chất trắng. Vỏ tiểu não chủ yếu là tế bào P urk in je; các n hân răng, n h ân m ái và chất trắn g . Chức năng của tiểu não là giữ th ă n g bằng, điều chỉnh trương lực và điểu hoà các cử động. Hội chứng tiểu não, th ấ t điểu kiểu tiểu não (cần phản định với th ấ t điều kiểu tab ét, th ấ t điều kiểu tiề n đình và th ấ t điều vùng trán). Tổn thương tiểu não có thể từ thuỳ giun hoặc từ bán cầu tiểu não với những căn nguyên chính sau: u, áp xe viêm nhiễm , rối loạn mạch máu th ân nền và thoái hoá các th àn h phần cấu tạo của tiểu não... Đặc biệt ở trẻ em, cần chú ý đ ánh giá kỹ sự loạng choạng sinh lý ở trẻ dưới 6 tuổi (chưa hoàn chình m yêlin hoá tiểu não). 26 u hố sau ỏ trẻ em thường là u tiểu não, u thuỳ giun và là u nguyên bào tuỷ (loại u độc tính, khó ph át hiện lúc đầu và tiến triển nhanh). 3.4. Não thất IV Năo th ấ t IV ở phía sau của th ân não, ở ngang mức của cầu não (phần trên hay tam giác cầu não của não th ấ t IV), ờ ngang mức của h ành não (phần dưới hay tam giác hành não của não th ấ t IV). Sàn não th ấ t IV là nơi tập tru n g các n hân dây th ần kinh sọ: tấ t cả có một sự sắp xếp ở cạnh đường giữa là các nhân vận động, ở ngoài cùng là các n h ân cảm giác, còn bốn cột nhân ở giữa thuộc vê' th ần kinh thực vật - đặc biệt là các cột nhân dây X. H ai góc bên của não th ấ t IV có đám rối m ạch mạc tham gia vào việc điều tiết dịch não - tuỷ. Tổn thương não th ấ t IV, u não th ấ t IV (u tế bào kênh ông nội tuỷ, u nguyên bào kênh ống nội tuỷ) là loại u gây tử vong cao nhất. 3.5. Các dây th ần kinh sọ Các dây th ần kinh sọ có loại chi phối vận động th u ần tuý, có loại th u ầ n tuý cảm giác, có loại hỗn hợp. Các dây th ần kinh sọ có đặc điểm chung: một là, các n hân dây th ần kinh sọ (tổ chức ngoại biên) đểu tập tru n g ở th â n não; hai là, từ nhân trở ra, các n hân dây th ầ n kinh sọ có liên hệ với các đường dẫn tru y ề n cảm giác và vận động, đặc b iệt là bó th á p (bắt chéo ở m ột p h ần ba dưới h àn h não); ba là các n h ân dây th ầ n k in h sọ được vỏ não chi pho'i bởi bó vỏ - n h ân (còn gọi là bó gô'i vì bó này đi qua p h ần gối của bao trong); bốn là, các dây th ầ n k in h sọ đều tậ p tru n g đi qua các lỗ ỏ nền sọ trước khi đi tới chi phổi các cơ quan ngoại vi. 27 Bảng 3: Các dăy thẩn kinh sọ Các Hach dãy T .K Vị tri của nhân dây thần kinh sọ Nơi xuất lộ Lỗ ra ở nén sọ càm giác của thắn kinh sọ XI Chất xám của tuỷ sống cổ c, - c 5. Hành tuỳ Hành tuỳ, chất xám c, - c 2 Mạt bên tuỷ vào sọ qua lỗ chẩm Khoảng giữa Lỗ cảnh lỗ rách sau XII ở sàn não thất NT. IV, tam giác XII chám hành Kẽnh hạ thiệt IX .X Hành tuỳ, sàn N T.IV: Nhãn cảm giác, nhãn vận động nội tạng, nhân bụng bên vận động cơ thể (IX, X) cảm giác nếm, tiết nước bọt. VII Nhân vận động ở ranh giới cầu não - hành tuỳ Hạch tiết cận giao càm Hành tuỳ: chám hành và thể thừng Góc cầu - tiểu não G óc cầu Lỗ rách sau Lỗ tai trong Hạch trước hạch (IX) Hach cành (X) VII nước bọt; Nhân nếm ờ hành tuỷ tiểu não Lỗ tai trong Hạch gối VIII ốc tai 28 N cảm giác ở phía trước cầu não. N càm giác ỏ bên sau cáu não Góc cầu - tiểu não Lỗ tai trong Hach xoán hach Corti VIII tiền đình ở góc bẽn cấu não. ỏ góc ngoài sán não thất IV Góc cầu - tiểu não Lỗ tai trong Hạch Scarpa N vận động ờ phấn lưng V bên ngoài cầu não N cảm giác ở suốt dọc thân não ở 1/3 giữa cầu não Lỗ tròn V , qua khe bướm Hạch G asser III ở nền kênh Sylvius ờ ngay củ sinh tư trước Ranh giới cuống -cấu Khe bướm IV ở nền kênh Sylvius ỏ ngay củ sinh tư sau Ranh giới cuông - cẩu Khe bướm VI Sàn não thất IV, gần nhân dây VII Rãnh hành cầu ngay vị trí tháp-hành Khe bướm Có n hiều hội chứng dây th ầ n kinh sọ. Theo định khu, có hội chứng đơn độc, hội chứng phôi hợp (phối hợp với bó tháp) còn gọi là hội chứng giao bên, hội chứng nền sọ (hội chứng khe bướm, hội chứng ông ta i trong, hội chứng lỗ rách sau, hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau...). Theo căn nguyên, cũng n h ư các p hần khác của hệ th ầ n kinh, trước h ết là viêm nhiễm , các loại sang chấn, rối loạn m ạch m áu với những hội chứng ở vùng này. 29 Các dây thần kinh sọ Các dây thẩn kinh sọ đi qua các lỗ ở nền sọ (Phim tư thếHirtz, chup ở tư th ê nển SOJ. Trên /iu cAẬm #ỹo0/ / ềù t/£Ĩ/ *$é Mím fử*ý X,osr>ỹ òddtn Cuoóg nao Cỉa não /~/đn/ỉ /7 đO ơ c A à L đ / cA Sm /ro /tg f/ê u />òo tr ê n DdSiỉ/ '/ềù (Aõ SSU ý 7Ĩ&Ỏ /rm Cùò/ y f/ê tí *mj ỹ/ưb Cuô/y m i t ỉ , Ót/á, Hình 12: mặt ngoài uá mặt trong của v ò não 30 Hò í khéý) r*nh J y /ự i ij s R drth S y /v í u s Hình 13. mặt ngoài; mặt trong Hài/, Nghiệm pháp mở đầu về thần kinh tăm lý, đánh giá ưu thế bán cầu: Đầu thỏ ? đầu vịt, ngan, ngỗng ?? 31 3.6. Bán cầu não Não ở trên lều tiểu não, trong hang lớn. bao gồm ờ phía dưới ngay chính giữa là vùng gian não, ở trên ỏ hai bên là hai bán cầu vỏ não. 3.6.1. Vùng gian náo: Vùng gian não bao gồm đồi thị, hạ khâu não, tuyến yên; ở giữa vùng gian não là não th ấ t III. Đồi th ị là một tập hợp các đám nh ân , nơi tập tru n g tấ t cả các loại cảm giác, kể cả th ị giác, th ín h giác của cơ thê trước khi đi lên tới các diện cảm giác giác quan tương ứng ở vỏ não. Có nhiều tập hợp nhân của đồi th ị với nhiều chức năng riêng biệt do có các liên hệ với vùng n h ấ t định ở vỏ não. Do vậy, chức năng của đồi th ị bao gồm cảm giác, vận động, thực vật, dinh dưỡng và tâm lý. Vùng hạ khâu não - tuyến yên là phức hợp hạ khâu não - tuyến yên có những trung điểm quan trọng của thục vật nội tạng, điều chỉnh chuyển hoá nưóc, muôi khoáng, glucid, protid và lipid, điều hoà nhiệt, điều chỉnh hoạt động của các tuyến nội tiết, sinh dục. Tổn thương vùng gian não, n h ấ t là viêm não B ở trẻ em, sẽ có biểu hiện rối loạn thực v ật từ nhẹ tới n ặng điển hình là cơn bão táp thực vật. Động kinh gian não là loại động k inh vừa có rối loạn tâm lý, rối loạn vận động, cảm giác và rối loạn thực v ật - và thường dễ th ấy đó là "m àu sắc của loạn th ầ n kinh chức năng". 3.6.2. Các nhân xám tru ng ương Các nhân xám trung ương, chủ yếu là nhân đuôi và nhân đậu. Toàn bộ là thành phần quan trọng của hệ ngoại tháp. Chức năng chung là điều chỉnh trương lực góp phần điều hoà các cử động. Trẻ mới đẻ là sinh vật thể n h ạt nên có nhiểu 32 động tác hỗn loạn, giảm trương lực (trẻ mối đẻ là trẻ đẻ non về th ần kinh). Trong quá trình p h át triển thể vân, có thể vân cũ và thê vân mới... Tôn thương thể vân cũ (liềm đen, thê nhạt) sẽ gây tăng trương lực và giảm cử động mà điển hình là hội chứng Parkinson. Tốn thương thể vân mới sẽ gây nên hội chứng ngược lại vối giảm trương lực và tăng động tác, điển hình ỏ trẻ em là chứng m úa giật. Đặc biệt chứng m úa giật Sydenham ở trẻ em thường có liên quan nhiều tối bệnh thấp. 3.6.3. Vỏ não Vỏ não bao phủ m ặt ngoài của bán cầu não, chùm xuống tậ n bán cầu não. Các rã n h Sylvius, rã n h Rolando và rã n h đỉnh - chẩm chia m ặt ngoài và m ặt trong vỏ não th à n h các th u ỳ trá n , th u ỳ đỉnh, th u ỳ th á i dương, th u ỳ chẩm . Có các rã n h nhỏ chia các th u ỳ th à n h các hồi, ví dụ hồi th ứ n h ấ t trá n , hồi th ứ ba th á i dương, đáng chú ý n h ấ t là hồi trưốc giữa, hồi sau giữa, hồi khép rã n h Sylvius, hồi nếp cong, hồi ổ m ắt. Hồi trước giữa bao gồm chủ yếu là các tế bào th áp , tế bào Betz, từ đó tập hợp th à n h bó th á p đi xuống các khoanh đoạn chỉ huy vận động hữ u ý ở nửa người bên đối diện với th ể hình đặc biệt (Penfield) là 9 p hần 10 chi phối vận động ở tay và m ặt. Hồi sau giữa là diện cảm giác cũng có thể h ình cảm giác đặc b iệt (Penfield). Không có tổ chức v ật ch ất nào phức tạp như vỏ não; gồm 1010 nơron và 1012 tế bào th ầ n kinh đệm. Bề m ặt của v ỏ não là 22.000cm 2, còn ở loài khỉ chỉ có chừng 5.500cm 2; và có tối 2 p h ần 3 diện tích vỏ não được vùi lẫn vào các khe rã n h não. 33 Chức năng của vỏ não là tiếp th u và giải đáp thông qua các quá trìn h tầm lý; tấ t cả còn tuỳ thuộc vào các diện tương ứng ở vỏ não. Tổn thương các diện vỏ não bao gồm tổn thương kích thích sẽ có biểu hiện ờ lâm sàng là các hiện tượng động kinh; điều này thấy rõ ở điện não đồ. Điều này cần chú ý trong thực h ành lâm sàng n h ấ t là đánh giá các cơn kích thích giác quan ở động kinh hay là các ảo giác giác quan ở bệnh tâm thần. Hội chứng lâm sàng ở vỏ não có nhiều và khá phức tạp, thông thường trong thực h ành đa khoa trẻ em phải chú ý tới hội chứng liệt nửa ngưòi, hội chứng liệt hai bên nửa người. 3.6.4. Vấn dê khu trú chức năng vỏ não. Cơ sở liên hệ của các chức năng th ần kinh - tâm thần. Cảm giác, qua các loại đưòng dẫn truyền cảm giác, giác quan ta thấy diện "chiếu" từ cơ thể lên diện tương ứng ở vỏ não. T ế bào ỏ diện đó b ắt liên lạc với những diện, tru n g điểm khác ở vỏ não. Những liên lạc vĩnh viễn hoặc tạm thòi đó tạo nên hoạt động th ần kinh cao cấp tức đòi sông tin h thần. V ận động - liên lạc từ các diện cảm giác qua nhiêu nơron tới những điểm quyết định giải đáp và từ những điểm này những xung động sẽ tới p h át động những nơron th áp thích hợp - chiếu xuông cơ thể (qua các đường dẫn truyền) để thực hiện "lệnh" vận động. Như vậy, ở vỏ não có những "diện chiếu", còn gọi là diện phóng chiếu có liên hệ với cơ thể m ang nhữ ng chức năng th ần kinh. Tốn thương chúng gây những rổi loạn vê vận động, cảm giác và giác quan. 34 vỏ não còn lại, chừng 80%, là những vùng liên hợp, các diện liên hợp; nhữ ng diện này sử dụng nhữ ng diện phóng chiêu như nhữ ng "dụng cụ" phục vụ cho chức năng tâm th ầ n , h o ạt động th ầ n k inh cao cấp... M ặt khác cần lưu ý tới quá trìn h động tín h các quá trìn h th ầ n kinh cho phép cấu trú c này, nọ ở vỏ não tham gia h ình th à n h , thực hiện chức năng vỏ não... K hu trú chức n ăng của hệ thống tín hiệu th ứ hai còn phức tạp hơn nhiều. N hiều n h à nghiên cứu như A ju riag u erra, H écaen, K reindler A, L u ria AP, đã k ết hợp hệ thống hoá chức n ăng vỏ não và tâm lý, xây dựng nên lý th u y ế t th ầ n kinh - tâm lý, nghiên cứu khu trú chức n ăng vỏ não ứng dụng trong chẩn đoán tổn thương ở não... C hẩn đoán qua các nghiệm pháp th ầ n kinh tâm lý giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh th ần kinh ở trẻ em, đặc biệt trong u não, trong các thể bệnh động kinh, trong các rối loạn tâm sinh lý ở trẻ. Xem hình giới thiệu nghiệm pháp "mở đầu" trong trác nghiệm th ần kinh tâm lý). 4. MỘT VÀI NÉT VÊ PHÁT TRIỂN THẦN KINH ở TRẺ EM P h á t triể n th ầ n kinh ở trẻ em là m ột vấn đề lớn và khá phức tạp. N ghiên cứu vấn đề này đòi hỏi sự hợp tác của nhiều n g àn h chuyên khoa, của khoa học tự nhiên cũng như của khoa học xã hội... N ghiên cứu p h á t triể n th ầ n kinh ồ trẻ em, đúng là p h á t triể n Tâm - T h ần k in h trẻ em, dựa trê n cơ sở đặc điểm giải phẫu sinh lý th ầ n kinh, các h iểu b iết về tâm lý học, về tâm sinh lý, của giáo dục học cũng như các kiến thức vê ngôn ngữ học. Đồng thời dựa trê n n hữ ng p h ân tích về sự p h á t triể n chung về th ể c h ất ở trẻ em. 35 Là một vấn đê cũng được đông đảo nhản dán ta chú ỷ tối. Ta có câu "Ba th án g biết lẩy. bày th án g biết bò. chín th án g lò dò biết đi" hoặc hỏi "cháu bé biết làm gi rồi ?". Hoặc có ngưòi quan sát đứa bé xem khi nào biết nhìn theo, khi nào biết cười, khi nào biết nói... N hư trên ta đã thấy, trong quá trìn h p h át triê n hệ th ầ n kinh, hiện tượng m yêlin hoá các tổ chức th ầ n kinh và những biến đổi ở vỏ não là những "sự kiện" quan trọng ảnh hưởng trước tiên tới p h á t triể n th ầ n kinh ở trẻ em ... Và từ phôi - đứa trẻ - sinh vật p h á t triể n từ nhữ ng vòng cung phản xạ ngày càng chỉnh hợp VỚI não, và vỏ não ngày càng p h á t triể n hoàn chỉnh. Ớ đây chúng tôi chỉ điểm sơ lược về sự p h á t triể n tâm th ầ n k in h trẻ em từ khi sinh ra cho tới 2 - 3 tuổi... 4.1. P h át triển về vận động Trong "phôi" th a i nhi b ắ t đầu cựa m ình vào tu ầ n lễ thứ 20. Các cử động này hoàn toàn tự động và b ấ t kỳ ỏ thời khắc nào; và m ang tín h ch ất kiểu m úa giật - vặn động của th ể n h ạt, Thể n h ạ t m yêlin hoá sớm hơn th ể ván (nhân đuôi, n h ân cùi) và cô" n hiên sớm hơn vỏ não. Sau đó, th iế t lập sớm các liên hệ th ể n h ạ t và vùng dưới đồi, n h ấ t là liên hệ th ể n h ạ t và liềm đen. T rẻ mới đẻ là "sinh vật thể nhạt" (trẻ "đẻ non" vê' phương diện th ần kinh!). 0 trẻ dưới 1 tuổi, chưa có kiểm tra của vỏ não. vận động không cố định, không chính xác, có nhiếu động tác. Và ở trẻ sơ sinh, 10 ngày sau khi sinh và thời kỳ sau sơ sinh - chủ yếu là các th ay đổi về trương lực và p h an ứng. Cho tới 1 - 2 tuổi b ắ t đầu có sự chỉ huy của vò não vối chức năng kiểm tra và kim ’ hãm vùng dưới vỏ kể cả th ể vân, thê nh ạt. Lúc đó, ở trẻ sẽ x u ất hiện dần các động tác có ý nghĩa, dáng điệu và nét m ặt. 36 4.2. P h á t triển về cảm giác - giác quan N gay từ ngày đầu của th a i nhi, đã có tiếp th u các kích thích qua các thụ thể (cơ quan thụ cảm), các nốĩ tiêp cảm giác. B ắt đầu từ cảm giác sờ; có th ể th ấy được qua k h ai thác các vòng cung p hản xạ, ví dụ cảm giác giác mạc. phản xạ bô’n phương. ở trẻ sơ sinh, bó dẫn truyền cảm giác nông chưa myêlin hoá hết, còn đối VỔ1 cảm giác sâu thì cũng myêlin hoá tu ần tự. P h át triể n về cảm giác không chỉ liên hệ tỏi sự chín m ùi vê' hệ thông cảm giác ỏ tuỷ sống m à còn vỏi sự p h át triể n các p h ần khác của não kể cả vỏ não. Về giác quan, cơ quan thị giác p h á t triển sốm. T rẻ mở m ắt ngay khi ra đời; đôi khi th ấy ở trẻ có m ắt không đều: m ắt mở, m ắt nhắm cho tới ngày thứ mười của trẻ: trẻ mới sinh mỏ hai m ắt cùng thời hoặc gián cách: nhắm m ắt lại khi gặp ánh sáng chói; có p h ản xạ đồng tử đối với án h sáng ngay khi ra đời. Vào khoảng ba th á n g tuổi, m ắt đứa trẻ n h ìn chàm chằm vào bàn tay. Sự tra u dồi th ị giác - vận động và tiến bộ về ký ức th ị giác giúp cho p h á t triể n hiện tượng cầm , hiện tượng chơi đùa và ngôn ngữ của trẻ... Trẻ còn bú có khả n ăn g sau khi trô n g th ấy đồ vật, tiến tới tậ n nó mà không cần n h ìn m ãi vào đồ v ậ t đó. D ần dần các diện thị giác chín m ùi ở vỏ não, kết hợp vối các diện vỏ não h ìn h th à n h các tri giác th ị giác từ giản đơn tối phức tạp... H iện tượng cầm , c ầ m là m ột h iện tượng ở vỏ não bao gồm mỏ bàn ta y khi trô n g th ấ y (thị giác), nghe th ấy (th ín h giác), hoặc sờ th ấ y các đồ v ậ t (xúc giác), sau đó khép bàn tay lại. M ặt khác còn thông qua các tiến bộ về vận động. 37 trương lực các đoạn chi, đoạn th ân , hiện tượng câm trd nen th à n h thạo hơn. H iện tượng cầm là bước phát triển quan trọng về tám sinh lý trẻ, nhờ vậy mà trẻ có thể tìm hiểu th ế giới bên ngoài. 4.3. P h át triển về tâm lý P h á t triể n về tâm lý ở trẻ là mục đề quan trọng và phức tạp n h ấ t của sự p h á t triể n ở trẻ. P h á t triể n về tâm lý ở trẻ có liên hệ n hiều tới sự hoàn chỉnh các đường tiếp th u và giải đáp, cùng các tru n g tâm ở các cấp ở não, tới sự chín m ùi của vỏ não, tới giáo dục học, tối môi trư ờng xung quanh (hoàn cảnh gia đình, xã hội, học đường), n h ấ t là ỏ tuổi vườn trẻ, tuổi m ẫu giáo... H iện tượng chơi, đùa. H iện tượng chơi đùa giúp cho trẻ sử dụng được các khả năng thị giác, tay cầm , đi đứng, th ăn g bằng cũng như tìm hiểu được cơ th ể trẻ, rồi các vật xung quanh, người th ân , môi trường bên ngoài. Dưới 4 - 5 th án g tuổi, trẻ chơi đùa vối các phần của cơ thể trẻ. N hư trên ta đã thấy, quãng 3 - 4 th án g tuổi tới 4 - 5 th án g tuổi, trẻ n h ìn chằm chằm vào lòng bàn tay. Tới 4 - 5 th á n g tuổi, trẻ chơi đùa bằng các cử động ở chân, các động tác n h a n h (kiểu đạp xe); sau đó trẻ nắm lấy bàn chân kéo đưa lên m iệng... Từ chỗ trẻ cầm đồ chơi để n h ìn m àu sắc tới chỗ lắc lắc để nghe tiến g kêu; tối 8 - 9 th án g tuổi, trẻ sờ mó ngắm nghía đồ chơi, cầm chơi hay vứ t bỏ... P h á t triể n lòi nói. P h á t triể n tiếng nói ở trẻ dựa trê n sự hoàn chỉnh n h ấ t định của hệ thống cảm giác, giác q uan và vận động cùng những điểm tương ứng ỏ vò não cùng sự 38 hoàn chỉnh của cơ quan p h á t âm: từ những âm họng với tiên g cười, tiếng nói của trẻ, trên cơ sở ph át triể n vê chủng loại p h á t sinh đã h ình th à n h tiếng cười ở trẻ 2 - 3 th án g tuổi. Từ những âm họng tói cuối tháng thứ ba trẻ đã phát âm môi rồi âm lưỡi. Ba tháng tuổi, trẻ đã bi bô "ba ba, ma ma...". Đ ồng thờ i p h á t triể n vù n g ngôn ngữ h iểu vào CUỔ1 kỳ 6 - 12 th á n g (trẻ đã hiểu và chỉ tay khi hỏi vế tai - m ũi...). Từ 2 - 3 tuổi trẻ p h á t triể n n h an h về tiếng nói - tìn h cảm tối 4 - 6 tuổi (khi đã hoàn chỉnh m yêlin hoá tiểu não, vùng khứu não) vối mức độ của tr í nhớ và b ắ t chước "học nghề", tiến g nói của trẻ phong phú hơn, hiểu được m ột sô' ý trừ u tượng... 5. KẾT LUẬN Dựa trên những đặc điểm về giải phẫu chức năng não - tuỷ ta thấy: Não, tuỷ sống và các dây th ần kinh là một tổ chức tin h vi nhất, từng bước được hoàn chỉnh trong quá trìn h p h át triển của trẻ. P h át triển th ần kình ở trẻ em gắn liền với phát triển chung về thể chất của trẻ. N hận xét dân gian "ba tháng biết lẫy, bẩy th á n g b iết bò, chín th á n g lò dò b iết đi" là kinh nghiệm được cắt n ghĩa bởi cơ sở khoa học là sự m yêlin hoá các đường dẫn tru y ề n vận động... Từ đó ứng dụng cho việc h uấn luyện giáo dục trẻ em đang góp phần sớm tiếp thu, thích nghi, hoạt động đặc biệt. Đó là điều cần được sự quan tâm của các cô nuôi dạy trẻ ở vườn trẻ, m ẫu giáo, của các cô giáo ở lớp vỡ lòng, cấp 1. Rôi loạn chức năng của hệ th ần kinh là rối loạn hoạt động đường của tru n g tâm tiêp thu hoặc đường của trung tâm giải 39 đáp thực hiện; tấ t cả ở trong toàn bộ hệ Nội, trong hoat động tim mạch, phổi, thận, gan, dạ dày... Rối loạn các trung tâm , các đường tiếp thu sê biểu hiện các cơn tê, đau nhức, mù điếc, các cơn kích thích giác quan. Rối loạn các trung tâm , các đường giải đáp, thực hiện là những biểu hiện co giật, cứng cơ, hoặc có những động tác bất thường, hoặc những biểu hiện liệt... Từ đó, giúp cho công tác chẩn đoán ở th ần kinh trẻ em được tốt: Một m ặt, k h a i thác về phương diện lâm sàng triệu chứng học (có phân tích các biểu hiện chức nảng và thực thể: của vận động cảm giác và giác quan; đồng thời phải biết p h á t hiện kịp thời nhữ ng biểu hiện nội khoa... đặc 'biệt ở trẻ em , cần chú ý tới tim , phôi, gan, thận. M ặt khác, dựa vào nhữ ng cấu trú c bảo vệ và nuôi dưỡng não và tu ỷ để tiến h àn h các th ăm dò chức n ăng th ần kinh như X quang th ầ n kinh, dịch não - tuỷ, điện não đồ. C hẩn đoán vị tr í tổn thương ở th ầ n k inh là bưốc quan trọ n g đặc biệt tro n g chẩn đoán. Cơ sở của chẩn đoán này là dựa trê n nhữ ng đặc điểm giải p h ẫu - lâm sàng của từng đoạn, k h oanh của trụ c xám. C ần chú ý tới bôn nguyên n h â n chính của bệnh th ần kinh: sang chấn, u chèn ép, viêm nhiễm và m ạch m áu. ở Trẻ em cần chú ý trước tiê n tối sang chấn sọ , u não. áp xe não, viêm não B, viêm m àng não mủ, viêm m àng não do lao... Trong điều trị, chú ý tới công tác phục hồi chức n ăn g về vận động và về tâm lý. 40 ĐẶC ĐIẾM PHÁT TRIỂN TÂM LÝ - VẬN ĐỘNG CỦA TRẺ EM Mỗi trẻ sơ sinh đều mang sẵn trong mình những tính năng như nhau khi ra đòi là tập hợp những năng lực giác quan - vận động sẵn sàng triển khai hoạt động nếu thiết lập được quan hệ kích thích - đáp ứng : đó là sự tổng hợp hài hoà giữa bẩm sinh (các khả năng) và tiếp thụ (các kích thích), là môi tương tác giữa đứa trẻ với môi trường quanh nó. Sự phát triển của mốỉ tương tác đó, trước hết và chủ yếu là quan hệ mẹ - con, là một hiện tượng phức tạp. 1. MÔI QUAN HỆ MẸ - CON VÀ sự PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM Danh từ “mẹ” cần được hiểu theo nghĩa rộng vì người mẹ có thể là một cá nhân nào đó, không nhất thiết phải là một phụ nữ hoặc người đã sinh ra đứa trẻ. Người mẹ đó có thể là một người mẹ "sinh học" cũng như người cha hoặc bất cứ cá nhân nào với sự có m ặt thường xuyên gần gũi đứa trẻ và các sự săn sóc âu yếm tạo cho đứa trẻ đó phát triển được những quan hệ tình cảm vững chắc. Sự thiết lập được những môi liên lạc đầu tiên này sẽ làm cho trẻ sau này phát triển được nhân cách một cách toàn bộ và cân đối, làm cho trẻ p h át huy khả năng quan tâm đến người khác, đáp ứng được tình cảm và trong tương lai đến lượt nó trở thành một bậc cha mẹ biết yêu thương và chú ý đến COĨ1 cái. Có the nói rằng quan hệ mẹ - con là cơ sở của mọi quan hệ mà đứa trẻ sẽ tạo lập nên trong suốt cuộc đời đô'i vối mọi nhân vật, sinh vật và đồ vật. 41 Quan hệ mẹ - con bát đầu triển khai ngay từ thòi kỳ con còn trong bụng mẹ. Các cứ động của bào thai có thé cam nhặn được từ tuần thứ 12 trớ đi tuy vậy mãi sau này ngươi mẹ mới nói rằng mình cảm thâv thai đã động đậy. Suôt quá trình mang thai người mẹ cùng chia sẻ những cảm giác vối đứa con của mình. Sự giao tiêp đây là trực tiêp và thường xuyên giữa hai cơ thể và đó chính là mối quan hệ "ruột thịt". Và như vậy đứa trẻ là một sinh vật có giao tiếp. 2. THÊ NĂNG GIÁC QUAN Ngay từ lúc ra đời, trẻ đã có thê năng quan trọng vẻ giác quan và quan hệ làm cho nó có thể giao tiếp với xung quanh và tham gia vào các quan hệ xã hội. 2.1. Câu trúc giác quan Được hình thành cơ bản vào khoảng từ cuối tháng thứ 2 đến đầu tháng thứ 7 của đời sông trong tử cung, theo một trình tự nhất định giống nhau đối với mọi loại động vặt có xương sống. Trước tiên là hệ da rồi tới hệ khứu và vị giác. Hệ tiền đình xuất hiện muộn hơn, còn hệ thính giác và thị giác phát triển sau cùng. Trong các giác quan, xúc giác thông qua da của bào thai được phát triển sâm nhất cùng lúc vâi hệ thần kinh nguyên thuỷ. Ngay từ lúc 2 tháng, giữa tuần thứ 6 và thứ 8, bào thai phản ứng m ạnh bằng cách tránh lui nếu bị chạm vào vùng mũi hoặc môi trên. Bào thai nhậy cảm với các tín hiệu xúc giác qua thành bụng của người mẹ. Rất nhiều thông tin giác quan được truyền từ da lên não. Da là hệ giác quan rộng lớn nhất và cơ bản nhất bao gồm các thể th ụ cảm đổì với nhiệt độ (nóng lạnh), đụng chạm, đau đớn v.v... Bộ máy vị giác đã có m ặt và hoạt động từ tháng thử 3 của thời kỳ trong tử cung. Suôt quá trình được mang thai, bào thai thường nuốt dịch ối. Ớ giai đoạn này, vị có ảnh hường tới lượng 42 dịch bào thai nuốt vào. Người ta đã chứng minh nếu đưa vào dịch ối một chất ngọt sẽ thấy lượng dịch bào thai nuốt tăng lên và nếu có vị đắng lượng đó sẽ giảm đi. Thức ăn của người mẹ làm cho dịch ổĩ (cũng như huyết tương và sữa) có vị và mùi. Dịch ối sẽ biến thiên theo vị đậm nhiều hoặc ít của thức ăn. Còn trong lúc bào thai đám mình trong dịch ổi như vậy hiện vẫn chưa rõ bộ máy khứu giác hoạt động ra sao. Dường như nó đã có m ặt suốt thời kỳ bào thai cũng như bộ máy vị giác vì khi ra đòi là thấy hoạt động ngay. Khứu giác của trẻ có lẽ đã được lập trình một cách di truyền đối với khả năng cảm nhận tính chất hấp dẫn hoặc xua đuổi của một vài mùi nào đó. Hệ tiền đình hoạt động rất sớm vào khoảng giữa tuần thứ 14 và tháng thứ 5 của đòi sống bào thai. Đó là một hệ giác quan nguyên thuỷ cơ bản cung cấp những chỉ báo về vị trí và sự di chuyển của đầu cần thiết cho thăng bằng động cũng như tĩnh của cơ thể và cả đối với sự kiểm soát các động tác của mặt. Thời kỳ bào thai, hệ này được đặc biệt kích thích vì bào thai luôn vận động. Hệ tiền đình đóng vai trò quan trọng ngay sau khi trẻ ra đời là lúc hình thành các điểu phối giác quan - vận động chủ yếu. Hệ thính giác đã có vị trí ở thời kỳ trong tử cung. Phần lớn các cấu trúc của tai trong đã được biệt hoá về m ặt giải phẫu từ tháng thứ 5 của bào thai. Nhưng giữa sự trưởng thành giải phẫu và sự xuất hiện các điện th ế báo hiệu sự trưởng thành chức năng có một khoảng thòi gian nên hiện nay chưa rõ hệ này bắt đầu hoạt động khi nào. Tuy nhiên vào tháng thứ 7 bào thai đã phản ứng đối vối các tiếng động xảy ra bên ngoài tử cung người mẹ: ví dụ có thể giật thót mình đối vối một tiếng động mạnh dù cho người mẹ không nghe thấy. Bào thai cũng có thể phân biệt các âm thanh có tần số khác nhau, ví dụ cho nghe một tiếng động m ạnh nhịp tim thai tăng lên và bào thai biểu 43 lộ các động tác th ụ t lui. còn đối vói một tiêng động r.he hào thai phản ửng bình lặng hơn. Dần dần quen VỚI các ãm thanh đó bào thai sẽ thôi không phản ứng nữa và sẽ trờ lại phan ứng khi có âm thanh mới xảy ra. Thị giác là chức năng giác quan chậm trường th àn h nhất khi ra đời và trong thời kỳ bào thai cũng ít được kích thích nhất. Vào lúc 4 tháng, bào thai đã mỏ được mi mắt. Bào thai nhìn được trong những tháng sau cùng trưỏc khi ra đòi: để đèn sáng m ạnh gần bụng người mẹ và trong khu vực thị trường của bào thai, thai sẽ giật thót mình nhưng nếu là đèn đỏ dịu thai sẽ nhẹ nhàng quay thân vê hướng đó. Ngoài ra bào thai còn có khả năng phản ứng biệt hoá. Ngay lúc được 4 ngày, 95% trẻ sơ sinh đã có thể nhìn theo một vật có màu sáng. Ngay khi ra đời, trẻ sơ sinh đã có khả năng p h át tín hiệu cho người xung quanh, phản ánh cảm n hận của trẻ ra sao, dễ chịu hoặc khó chịu. Trẻ không sống th u m ình mà lần lượt chuyển từ căng sang giãn, từ thức sang ngủ. Ngay từ những phút lọt lòng ban đầu, trẻ đã nhập vào một cuộc tương tác vái môi trường xung quanh. Trẻ đã có khả nãng tiếp n hặn và phản ứng vói các tín hiệu cũng như đã biết lựa chọn các loại tín hiệu. Đối vói loại ưa thích, trẻ cố làm tăng cường và kéo dài, còn đô'i với loại không thích trẻ cố trá n h và biểu thi không đồng ý. Những điều đó phản ánh khả năng quan hệ của trẻ. 2.2. Các khả n ăn g giác quan và quan hệ Giác quan và quan hệ của trẻ sơ sinh hoàn toàn khác người lốn. Trong lúc ra đời, các giác quan của trẻ đều thức tình nhưng phải chò thời gian, với sự trưởng th àn h của hệ th ần kinh và thông qua luyện tập, th ế năng giác quan cua trẻ sẽ tiến triển làm cho trẻ thực hiện được nhiều điêu mới từ đó đưa trẻ tới các khả nâng hoạt động và biểu lộ khác. 44 Trẻ sơ sinh có một trang bị phong phú để giao tiếp. Trẻ sử dụng tất cả các giác quan của mình đê đôì thoại V Ố I những người xung quanh như thị giác, xúc giác, thính giác, khứu giác và vị giác. Trẻ dùng tất cả các khả năng biểu ]ộ của mình như kêu, khóc, động tác. Dần dần phát triển, trẻ sẽ có các phương thức biểu lộ khác như cười, giận, ngôn ngữ. v.v... Trẻ nhậy cảm và tiếp nhận các kích thích và có thể nói là trẻ được thích nghi trước với các tương tác xã hội. Tuy vậy, các khả năng của trẻ đều phiến diện và hạn chế. Lúc đầu những tiếp nhận của trẻ là những mảng riêng rẽ, thiếu phối hợp: khu vực miệng khác biệt với khu vực sờ mó, ngửi và nghe. Khi bú trẻ hoàn toàn bị thu hút vào động tác đó; khi làm chủ được động tác đó trẻ sẽ kết hợp thêm các động tác khác. Các cơ quan khác nhau cũng thiếu phối hợp trong việc thực hiện một chức năng, ví dụ hoạt động phát âm tách rời với tiếp âm; trẻ nhỏ bị điếc cũng bi - bô như trẻ nghe được. Hơn thế trẻ chóng bị mệt và các khả năng cũng biến động theo. Khả năng giác quan và giao tiếp của nhũ nhi không phụ thuộc vào mệt mỏi mà gán liền với các "trạng thái" (état) liên quan đến thức tỉnh, hoạt động và chất lượng cảm xúc của trẻ sơ sinh. Wolff phân biệt ra sáu trạng thái: 45 Phân loại các trạng tháiTrạng thái tỉnh thức Hoat động Cảm xúcKhả nâng giao tiếp Trạng thái 1NgủGiấc ngủ sâu Không sin sáng Trang thái 2 Ngủ nông Thu minh lai ! Trang thái 3 Trạng thái 4 Trạng thái trung gian giữa ngù và thức Thức Ngủ gá Trẻ chú ý. Không hoạt động Bình tĩnh Trang thai trung I gian giữa thu I minh và tim giac tiếp Trạng thái 5Hoạt động mạnh Kích thích hoăc căng thảng Tim giao tiếp Trạng thái 6 Khóc. Kêu Hoảng hốt v ề m ặt giao tiếp, các trạng thái nói trên của trẻ rấ t quan trọng. Trạng th ái đó cho người mẹ biết con mình đang như thế nào: Sự quan tâm tới xung quanh (trạng thái 4), kích thích và/hoặc căng thẳng (trạng thái 5) hoặc hoảng hốt (trạng thái 6). Các trạng thái 4, 5, 6 cho thấy trẻ tìm giao tiếp; các trạng thái 1, 2 phản ánh sự thu mình của trẻ; còn trạng thái 3 là trung gian tuỳ theo trẻ sẽ thức hay ngủ. Các trạng thái của nhũ nhi tạo th àn h một hệ thông trao đổi thông tin với người mẹ. Qua hệ này, đứa trẻ truyền đi và tiếp nhận nhiều tin tức. Khi đứa trẻ đang từ kêu khóc chuyển sang ngủ sau khi được mẹ ru thì có thể hiểu là đứa trè đã cho 46 ngưòi mẹ biết hiệu lực của sự chăm sóc nhưng đồng thòi cũng đẻ cho người mẹ chú ý tới nhủng gì trưốc đó đã làm cho trẻ phải kêu khóc. Trạng thái 4 đặc biệt quan trọng. Đây là lúc đứa trẻ đang tập trung chú ý và như vậy thuận lợi cho giao tiếp. Trạng thái này tăng vê độ dài trong 4 tuần đầu. Các giai đoạn tỉnh thức yên tĩnh và chú ý bao giờ cũng dài hơn ngay sau bữa ăn. Trẻ không đói là điều kiện thu ận lợi cho trạng thái nàv còn nếu đói thì gắn với trạn g thái 5 và 6. Một sô' kích thích cũng làm cho trạng thái 4 kéo dài hơn: đó là trường hợp ta đưa trước m ắt trẻ một đồ vật gì hoặc khi ta bồng bế trẻ hay khi ôm giữ trẻ. Khả năng giác quan và quan hệ của nhũ nhi cũng chịu chi phôi của hiện tượng quen dần, tiến triển theo sự phát triển và kinh nghiệm giao tiếp. Trạng thái hằng định (homéostasie) là việc đạt được cơ chê điều hoà làm cho trẻ giữ được nhịp độ ăn uống và đào thải, các trạng thái thức ngủ, tự bảo trì trong một trạng thái tương đôi thư giãn, bao gồm ba thời kỳ. Trước tiên, đứa trẻ đạt được các nhịp độ dự kiến trong lĩnh vực ăn uống, ngủ và thức. Thời kỳ này ở vào khoảng tu ần thứ 3 - 4: đó là thích ứng ban đầu. Thời kỳ thứ hai là lúc điều hoà các động tác cơ thể: các động tác này của trẻ sơ sinh lúc đầu diễn ra thành chặp và hạn chê sau trở nên đểu đặn và rộng hơn. Thời kỳ thứ ba là lúc điều hoà được các trạng thái tỉnh thức: trẻ dần dần biết nằm yên một m ình (bằng cách m út tay) dưới sự giúp đõ' của người mẹ hoặc của người chàm sóc trẻ. Người ta chưa biết gì vê' trí nhớ của bào thai nhưng chỉ biết là trí nhớ tồn tại từ lúc trẻ ra đời. Sau khi lọt lòng 45 giờ, trẻ sơ sinh nhớ được một đáp ứng điều kiện hoá 10 giò trước đó. Lúc được 11 tuần, trẻ có thể nhận biết một tín hiệu và có thể đáp lại tín hiệu đó 1 tháng sau kích thích ban đầu. 47 Trên cơ sở trình bày trên đây ngưòi ta đả có thé hệ thóng hoá được sự phát triển thần kinh - giác quan và tâm lý - vặn động của trẻ em nói chung cũng như sự phát triển tám lý - xã hội nói riêng. 3. Sự PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG 3.1. Sự phát triển vận động Đó là m ặt chủ yếu để đưa trẻ tới bước đi tự chủ vào lúc 1 tuổi. Trẻ sơ sinh có tư thế hồn nhiên là gấp tứ chi và đầu trễ ra phía sau. Lúc được 1 tháng, tư thế của các chi và thân không cân xứng và đầu còn chưa vững nhưng ở tư thê bụng có thế thấy trẻ bắt đầu ngang đầu lên. Lúc được 2 tháng, dựng thân tư th ế treo thảng, trẻ có thể ngẩng thảng đầu. Lúc 3 tháng, ỏ thê nằm ngửa, khi được cầm hai tay kéo lên ta thấy trẻ nâng được đầu theo. Lúc 4 tháng là bước vào giai đoạn cân xứng đối với đầu và tứ chi. Nếu để đứng, trẻ dẵm bàn chân xuống m ặt bàn. Trong khoảng 5 - 7 tháng, đầu đã -vững, trẻ có thể lật người từ ngửa sang sấp và ngược lại. M ặt khác nếu được đỡ lưng hoặc đõ hông, trẻ đã ngồi được vững. Lúc 8 tháng, trẻ ngồi được một m ình không cần đỡ. Ngồi được vững là một giai đoạn quan trọng có tính chất quyết định cho sự phát triển vận động của trẻ và thường diễn ra trong khoảng 7 - 9 tháng. Lúc 10 tháng trẻ hoàn toàn tự ngồi được một minh vững vàng. Thế đứng diễn ra lúc 8 tháng nếu trẻ được người đỡ giữ hoặc khi trẻ níu vào thành giường. Trong khoảng 10 - 12 48 tháng, mỗi ngày trẻ đứng được tốt hơn và trẻ có thể chuyên thê từ ngồi sang đứng vào lúc 9 - 10 tháng. Trẻ tập đi lúc 12 - 15 tháng, có thể sớm hơn trước đó hoặc muộn hơn vào lúc 18 tháng. Bước đi mỗi ngày một tăng tiến và trẻ có thể chạy được trong khoảng 15 - 18 tháng. Được 15 tháng, trẻ có thể trèo lên các bậc thang theo kiểu bò; trẻ lên 2 tuổi mới có thê lên thang một cách bình thường bằng cách níu vào tay vịn và đi lên từng bước một; đây cũng là lúc trẻ đã chạy được vững vàng. Lên thang theo cách đặt bước chân này kế tiếp chân kia chỉ thực hiện được vào lúc 2 tuổi rưỡi; còn đi xuống thang phải chờ tới 3 • 4 tuổi mới làm được. Trẻ biết nhẩy vào lúc 2 tuổi rưỡi và nhảy lò cò vào lúc 4 - 5 tuổi, có thể đạp xe ba bánh lúc 3 tuổi và nhảy dây lúc 5 tuổi. Tóm lại, từ sơ sinh đến 12 tháng, có ba thời điểm cần chú ý là: giữ đầu vững lúc 3 tháng, ngồi vững lúc 10 tháng và tập đi lúc được 1 năm. N hân dân ta đã có câu: "ba tháng biết lẫy, bẩy tháng biết bò, chín tháng lò dò biết đi". 3.2. Đ ộn g tác cầm nắm củ a bàn tay R ất quan trọng. Trẻ sơ sinh bàn tay thường luôn nắm lại và thường chỉ bắt đầu xoè ra từ tháng thứ hai trở đi. Lúc này ở thê nằm ngửa, trẻ đã có thê chắp hai tay cân đối ỏ trước ngực. Khoảng 4 tháng, tay của trẻ đã đưa được quá đường giữa, nắm bắt lấy các đồ vật và đưa lên miệng. Vào khoảng 6 tháng, trẻ biết chuyển một vật từ bàn tay này sang bàn tay kia của bản thân và biết sử dụng cả hai bàn tay vào khoảng 7 • 9 tháng. Trong năm đầu, động tác cầm nắm trở nên khéo léo thuần thục dần: mới đầu trẻ sử dụng hai ngón ú t và ô mô nhỏ để lượm n h ặt đồ vật, tiến tới nắm vào lòng bàn tay; lúc 7 ■ 8 tháng sử dụng các ngón phía xương quay và lòng bàn tay; cuối năm đầu trẻ biết kẹp ngón cái và ngón trỏ rồi tới lượt ngón trỏ có thể vận động độc lập. 49 li. sự PHÁT TRIỂN TÂM LÝ 4.1. N gôn ngữ Sự phát triển ngôn ngữ theo những trình tụ nh át định, tuy nhiên đối với mỗi dân tộc, căn cứ vào đặc điểm của phong tục, tập quán và nền văn hoá, sự phát triển đó còn m ang nhũng sắc thái đặc biệt. Đôi với trẻ em Việt Nam, qua nghiên cứu của Vũ Thị Chín và cộng sự (1981), có thể tóm lược như sau: Trẻ sơ sinh thường khóc oa - oa hay e - e. Lúc 1 tháng, trẻ phát đưọc ám họng nhỏ. Lúc 2 tháng, phát được vài nguyên âm riêng biệt như a, e, u... Lúc 3 tháng, trẻ đã biết gẫu chuyện. Lúc 4 tháng đã cười ròn th àn h tiếng. Lúc 5 tháng, phát những tiếng reo mừng, ph át được các âm ma, ba. Lúc 6 tháng, phát ra những âm th an h có âm điệu khác nhau. Lúc 7 tháng, trẻ có thể b ắt chước nhắc lại một số âm và phụ âm như: m a - ma, ba - ba, da - da, cha - cha, ăm - ăm, và - và... Lúc 8 tháng, trẻ thể hiện th ái độ khi nghe thấy một số từ đã quen thuộc, ví dụ gọi tên, đi ăn, đi chơi. Lúc 9 tháng, đã biết nghe lệnh của người lớn. Lúc 10 tháng, có thê tự nói ma - ma, ba - ba. Lúc 11 tháng, thực hiện được nói thạo hơn trưốc. Lúc 12 tháng, có thể nói được 4 - 5 từ như: ma. cha ba ăn... Lúc 15 tháng, trẻ biết thêm được 3 - 4 từ, chủ yêu là những từ gọi tên: lúc này trẻ p h át âm có thể còn ngọng. 50 Lúc 18 tháng, trẻ có thể chỉ được hai hình vẽ trong tranh. Lúc 21 tháng, trẻ ghép được hai từ và nói còn ngọng. Lúc 24 tháng, nói được câu có nhiều từ với ba thành phần là chủ ngữ, vị ngữ, bổ ngữ. Lúc 30 tháng, đã biết sủ dụng các ngôi để tự xưng hoặc gọi người khác (tôi, tao, mày...)- Lúc 36 tháng, trẻ có thể hát được một bài ngắn. 4.2. Phân kỳ lứa tuổi Quá trình phát triển của trẻ em phải trải qua nhiều năm tháng. Trong năm đầu, sự phát triển cơ thể, đặc biệt của thần kinh là yếu tố quyết định. Quá trình phát triển vận động diễn ra giống nhau ở các dân tộc, ít phụ thuộc vào môi trường và ít chịu ảnh hưởng của luyện tập: hệ thần kinh thuần thục đến đâu thì khả năng vận động xuất hiện đến đó; nếu có tuỳ thuộc là tuỳ thuộc vào chế độ dinh dưõng, hoàn cảnh vệ sinh và điều kiện bệnh tật. Nhưng dần dần ảnh hưởng của môi trưòng xã hội trở thành yếu tô" quyết định. Bắt đầu năm thứ hai, trẻ em biết sử dụng: một bên là những công cụ hàng ngày của xã hội xung quanh trẻ cho đến ngày dùng được những máy móc tinh vi; một bên là ngôn ngữ bao gồm nói, vẽ, viết là những phương tiện sắc bén để hiểu biết sự vật, giao tiếp vởi người khác, diễn đạt và biểu lộ ý muốn cũng như tâm tư của bản thân, cảm giác, vận động, việc biết sử dụng các công cụ và ngôn ngữ ngày càng tinh vi, đa dạng cho đến lúc trưởng thành. Vì vậy ở lứa tuổi nào cũng phải xét tới ba mặt là cơ thê sinh lý, quan hệ xã hội và tâm tính. Trong thực tế từng m ặt đó có thể từng lúc trội hơn nhau và khi tổng hoà cả ba m ặt sẽ tạo ra một hình thái nhân cách đặc biệt. 51 Theo Nguyễn Khắc Viện (1991), có thê phân chia lứa tuổi như sau: - Tuôì bê bồng: từ mới sinh đến khoảng 15 tháng. - Tuổi bé em: từ 15 tháng đến 36 tháng tức 3 tuổi: - Tuổi thơ: từ 36 tháng đến 72 tháng tức 6 tuổi - Tuổi nhi đồng: từ 7 đến 1 1 -1 2 tuổi; - Tuổi thiếu niên: từ 11 - 12 đên 15 tuổi; - Tuổi thanh niên: từ 14 - 15 đên 20 tuổi Quá trình chuyển từ lứa tuổi này sang lứa tuổi tièp sau có khi vê' một sô’ m ặt nào đó vẫn m ang tính chất tu ần tự liên tục nhưng cũng có khi mang tính chất biến đổi rõ rệt tạo ra những thời kỳ khủng hoảng, chuyển đột ngột từ cơ cấu tâm lý này sang cơ cấu tâm ]ý khác làm cho quan hệ của trẻ em với xã hội xung quanh trở nên căng thẳng hơn bình thường. Tuôi bếbồng có một sô" đặc điểm: Trẻ em còn hoàn toàn bất lực, cảm giác vận động chưa đến mức đảm bảo thích nghi với môi trường cho nên hoàn toàn lệ thuộc vào người lốn về mọi m ặt. Vì vậy trong cả năm đầu cho đên lúc biêt đi, môi quan hệ mẹ - con là quan hệ đặc biệt tác động đến mọi m ặt phát triển của trẻ. Ngoài ra, chưa có sự phân hoá, tách biệt giữa bản th ân và sự vật cho nên trẻ em sông trong tình trạng bất phân, hoà m ình với sự vặt xung quanh, với người mẹ hay người thay th ế mẹ. Đến 2 - 3 tháng, trẻ em nhìn m ặt mẹ biết mỉm cưòi. Đáy chưa phải là trẻ đã thực sự nhận ra người mẹ vi trẻ rrum cười với bất kỳ người nào và mỉm cười ngay cả với một chiếc m ật nạ (Spitz). Cho tới 6 - 7 tháng, nói chung ai bế bồng trẻ cùng đươc nhưng trong một vài hoàn cảnh như sắp ngủ, đau bung khó chịu trong người thì chỉ người mẹ mới có thể dỗ dành được 52 Đến 7 - 8 tháng, gặp người lạ là trẻ hay có phản ứng, không chịu cho bê và có khi oà khóc: đó là "sự lo hãi ở tháng thứ tám". Vào cuối năm đầu, sự phôi hợp giữa cảm giác và vận động, đặc biệt giữa m ắt và tay có hiệu quả hơn trước: những cảm giác cũng bắt đầu rõ nét và chính xác hơn. Lúc này trẻ em bắt đầu nhận ra có những vật thể riêng biệt. Khi chân tay bắt đầu vững, trẻ đứng dậy được, bắt đầu biết đi là chuyển sang lứa tuổi bé em. Tuổi bé em có một sô’ đặc điểm mới: Trẻ biết đi, mở đầu giai đoạn tích cực thăm dò th ế giới xung quanh. Trẻ biết nói, bắt đầu xuất hiện khả năng suy nghĩ và do đó song song vối th ế giới vật chất có thể tiếp xúc bằng giác quan và vận động, trẻ có thêm một th ế giỏi biểu tượng ở bên trong. Ó tuổi này trẻ bước đầu tách rời mẹ, tự lập, khẳng định con người riêng biệt của mình. Đây cũng là lúc quan hệ của trẻ với người mẹ và người lón trồ nên căng thẳng vì bắt đầu trẻ phải ép mình vào tô chức kỷ luật của xã hội. Mâu thuẫn giữa con và bô’ mẹ bắt đầu xuất hiện. Mâu thuẫn giữa mẹ còn làm cho trẻ nhận ra mẹ và bản thân trẻ là hai con người khác nhau và do đó kết thúc giai đoạn hoà mình với mẹ. Hết hoà mình vối mẹ, trẻ cũng hết hoà mình với sự vật. Đối lập bản thân với ngưòi mẹ và người khác, đối lập thân thê của mình với đồ vật, trẻ em bắt đầu tự khảng định lấy mình. Tự khảng định đó có phần nào quá mức dường như ngang bướng: đây là "thời kỳ khủng hoảng đối lập của cuối năm thứ ba". Tuổi thơ (tuổi mẫu giáo) có nhiều biến động vê' m ặt vặn động, trí khôn, tính tình, quan hệ xã hội. Trẻ ba tuổi đã đi vững, phạm vi hoạt động ngày càng mở rộng, tiến từ những 53 vận động tự phát đến những xây dựng phức tạp. Cũng trong thời gian ba năm này, ngôn ngữ phát tn ể n nhanh, vỏn từ của trẻ lên đến hàng ngàn; trẻ bắt đầu nói thành câu, biét nghe ké chuyện và kể chuyện lại. Tư duy ở lứa tuổi này có nhiêu đặc điểm tạo ra một lốì suy nghĩ riêng, ngây thơ. Trực giác rấ t nhạy bén; dần dần vừa nhờ hành động vừa nhờ ngôn ngữ, trẻ bắt đầu biết phân tích tông hợp. Biết phân tích tổng hợp tức là biết định hướng trong không gian. Biết nghe chuyện và biết kể chuyện lại là đã có ý niệm vê' thời gian. Ngoài ý niệm về không gian - thời gian, cuộc sống xă hội còn đòi hỏi biết tính toán tửc là vận dụng những con số. Con số là một ý niệm trừ u tượng, đã tách khòi đồ vật cụ thể; như vậy trẻ em ở tuổi này do những hạn chế trong suy nghĩ nên chưa đạt được lối tư duy trừ u tượng. Nếu trong sự tiếp xúc vối sự vật, trẻ em dần dần thoát khỏi tính duy kỷ ỏ tuổi thơ thì trong quan hệ tinh cảm vối người khác, với xã hội xung quanh mình, trẻ cũng phải qua một quá trìn h tương tự để tiến tới nhận rõ vị trí của bàn thân và giữa mọi người. Thực ra, cho đến 6 - 7 tuổi, khi tay chân trẻ đã khéo léo vững vàng, tính tình mới dần dần ổn định, định hướng được trong không gian - thời gian, xác định được vị trí xã hội và có ý thức vê' bản thân, trẻ sẽ hết ngây thơ và bắt đầu khôn lớn. Tuổi học sinh bao gồm lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên. Bưốc đến trường, ranh giới giữa hai lứa tuổi thiếu nhi không rõ nét ranh giới vì các đặc điểm tâm lý tiến tn ể n tu ần tự, với tôc độ rấ t khác nhau từ trẻ này sang trẻ khác. Có thể nói rằng 6 - 7 tuổi là một bước ngoặt quan trọng trong xã hội ngày nay. Trong quan hệ xã hội, trẻ sẽ từ quan hệ ruột th ịt gia đình dần dần chuyển sang những quan hệ xã hội mới. Một yếu tô' quan trọng trong quá trìn h p h át triển nhân cách của trẻ là 54 quan hệ bè bạn. Nếu quan hệ với cha mẹ và thẩv cô giáo là đối với người ở bậc trên thì đôi với bạn bè là quan hệ bình đắng. Dưới 9 - 10 tuổi là bạn bè quen nhau ớ lớp học hay đường phô’ liên lạc liên kết với nhau; vê sau mới có lựa chọn kết th án với các trẻ khác một cách cố định bển vững hơn. Đến tuổi học sinh, thường các trẻ tự p h át chia th àn h các nhóm theo giới tính để chơi với nhau. Vì thể lực khác nhau, các trẻ em gái thường p h á t triển nhanh hơn các trẻ tra i vê m ặt tâm lý. Vào tuổi 13 có thê nói n hân cách của trẻ đã được hình th àn h một cách tương đối hoàn chỉnh để sau lúc dậy thì trẻ sẽ bước vào tuổi th àn h niên đứng trước nhũng vấn đê quan trọng của cuộc sống xã hội. 55 KHÁM THẦN KINH TRỀ s ơ SINH I. ĐẠI CƯDNG Cổ điển cho giai đoạn sơ sinh kéo dài từ 4 đến 6 tuần (Minkovski, Gesell); đó là một qui ưóc vì qua các tài liệu không thấy nêu rõ ràng. André-Thomas cho rằng trên thực tế chì có 10 ngày và sau 10 ngày sẽ có biến đổi bước sang giai đoạn khác. Còn Saint - Anne D argassies đề xướng khám th ần kinh trẻ sơ sinh ba lần trong vòng 15 ngày. Khám trẻ sơ sinh phải theo rõi, không thể chỉ khám một lần cũng như không thể khám ở phòng khám thông thường vì không thể rú t ra kết luận. Vì vậy để tiện thăm khám trẻ sơ sinh nên qui ưóc giai đoạn sơ sinh trong vòng hai tu ần và nên khám ba lần trong vòng hai tu ần đó. Phương án khám có thể thay đổi tuỳ theo giai đoạn và tuỳ điều kiện hoàn cảnh của đứa trẻ. Kỹ th u ậ t khám nhằm phát hiện các dấu hiệu trên trẻ để có thể so sánh vối các dấu hiệu đó trên trẻ sơ sinh binh thường. Như vậy phải: - Q uan sát dáng bộ trong các tư th ế khác nhau và các hoạt động hồn nhiên của trẻ; - Lựa tay vần mó để biết trương lực cơ thông qua vận động thụ động của trẻ và khêu gợi động tác để tìm phản xạ phản ứng. Nói chung trong khám có hai giai đoạn đối với thầy thuốc cũng như đứa trẻ là giai đoạn th ụ động (có khía cạnh chủ động) và giai đoạn chủ động. Trong mỗi giai đoạn đó đều có m ặt tĩn h trạn g và m ặt động trạng. Nhưng dù sao trìn h tự khám phải rấ t đơn giản vì không được phép làm cho trè bị mệt mỏi; m ặt khác phải khám đầy đủ vì nếu các m ặt phát triển 56 của thần kinh phản ánh chung thì từng mặt riêng biệt cũng phản ánh nhiều điểm quan trọng và cần được so sánh sự phát triển trên mọi mặt với nhau. 2. QUAN SÁT 2.1. D áng bộ tro n g các tư th ế Phải đê trẻ vào nhiêu tư th ế khác nhau vì chúng ta không biết chính xác vê' tư thê tự nhiên (trong tử cung, đầu có thê ở dưới). Thực tế loài người lúc mới ra đời không có tư thế tự nhiên. Người ta nhận thấy có một sự phân bố trương lực khác nhau ở trục thần kinh và các chi. ở trục, đầu thì trương lực thấp, thân ở trạng thái trương lực kém. Đối với đầu và cổ, trương lực của cơ gấp kém trương lực của cơ duỗi; ngay lúc mới sinh trẻ đã có khuynh hướng duỗi đầu. Đối với thân, trương lực cơ gấp cao hơn trương lực cơ duỗi nên thán có khuynh hưóng khuỵu. 0 các chi có trương lực cao; đối vói chi trên và chi dưới, trương lực cơ gấp tăng hơn cơ duỗi do đó tứ chi ở tư thế gấp. Như vậy tứ chi, các đoạn chi đều ỏ tư th ế gấp chỉ trừ có cô tay. Tư th ế hai bên cũng không cân xứng nhưng không phải do một bên có ưu thế; tuy nhiên nhìn nhiều đứa trẻ thấy hai bên đều tương đương. 2.1.1. Tư th ế nằm ngửa Khám trẻ sau khi đã băng rốn, André-Thomas mô tả: Đầu không cân xứng, đầu quay về một bên; th ân cân xứng: đứa bé nằm ngửa; hai chi trên gấp và khép, bàn tay khép nắm, ngón tay cái ở bên trong, ngay ỏ tư th ế này trẻ đã có thể m út tay. 57 Khám trẻ không băng rốn. Illingworth mô tá: Để đứa bé nàm ngửa thì nó lăn sang tư thê nghiêng (vì các cơ gấp đầu nghiêng một bên); nếu để nằm ngửa thì đứa bé sẽ quay đầu một bên gây ra phản xạ trương lực co M agnus-Klein vối hiện tượng tay phía trán duỗi và tay phía chãim gấp (thường gặp ỏ các tổn thương cứng đờ lìa não). André-Thomas cho trẻ nằm ngửa thì không có phản xạ M agnus-Klein vì nếu th ế trẻ không m út được tay. Như vặy hai tác giả hoàn toàn không thông nhất trên mọi m ặt và phải chăng sự không thống n h ất đó phụ thuộc vào việc băng rốn ? 2.1.2. Tư th ế nấm sấp Để nằm sấp trẻ tự động quay đầu vê một bên như vậy đầu không cân xứng, lưng sụt xuống ỏ vai nhưng cao hơn ờ chậu hông (trẻ nằm hơi chổng mông) vì chi trên vẫn gấp và khép còn chi dưới gấp và khép ở dưối bụng nên mông cao hơn vai. Khám trẻ đẻ non thấy nằm tư th ế con nhái, hai chán dạng ra. Còn hai chân có cân xứng hay không là vấn đề cần nghiên cứu. 2.1.3. Các tư th ế khác Vối tư th ế treo ngang bụng, treo ngang lưng hoặc xốc ngược có thể đánh giá được sức cử động của th ân cũng như đầu, cổ. ơ tư th ế ngồi, trẻ được 4 tu ần thể hiện tư th ế phôi thai với đặc điểm: đầu rũ xuống, lưng gù tròn, tay gấp, chân gấp không duỗi ra được (nên người khám phải đỡ giữ trẻ). Trong tư th ế xốc nách và tư th ế đứng có thể quan sát được các động tác của hai chân và n h ất là trương lực cơ của đùi cẳng chân và bàn chân. 58 2.2. H oạt dộng hồn nhiên Trong giai đoạn sơ sinh, trẻ ngủ trung bình 16 giờ rưỡi trong vòng 24 giờ (như vậy trẻ thức gần 8 giờ). Ban ngày trẻ ngủ nhiều gần như ban đêm (tỷ lệ 90/100). Giấc ngủ dài nhất trong tuần lễ đầu khoảng 4 giờ 10 phút, trong tuần sau có khuynh hưóng ngày một kéo dài. Trong vòng 24 giờ trẻ thức dậy từ 6 đến 7 lần; trong tuần đầu thức dài nhất 2 giờ 40 phút, trong tuần thứ hai thức dài nhất tới 2 giờ 50 phút. Nói chung sau khi bú trẻ thường lim dim hoặc thức. Như vậy cần bô’ trí chọn lúc khám vì có nhiêu dấu hiệu diễn ra trước hoặc sau lúc bú, lúc ngủ. 2.2.1. Vận động hổn nhién 0 tuổi sơ sinh vỏ não chưa phát triển nên không có vận động hữu ý. Cái gọi là động tác hồn nhiên thực ra là động tác có khêu gợi nhưng các nhân tô’ khêu gợi chúng ta không biết, không đo lưòng được vì có thê do kích thích nội tạng hoặc ngoại cảnh mà chúng ta không nhận xét được. Nói chung, hoạt động toàn bộ là hoạt động điển hình của trẻ sơ sinh vì toàn thân đều tham gia. Trong hoạt động toàn bộ đó có hoạt động từng đoạn thân, hoạt động của đầu cũng như trục và các phần phụ. Căn cứ vào nhịp độ và cường độ hoạt động có thể đánh giá được tính linh hoạt và mức độ thuần thục của hệ thần kinh. 2.2.2. Hoat động cùa vẻ m ặt Là hoạt động cục bộ nhưng phản ánh toàn bộ. v ẻ m ặt trẻ có thể thay đổi đột ngột và thường kéo theo một hoạt động toàn bộ. Trong giấc ngủ, vẻ m ặt thường bình lặng có một dáng đáng yêu. Ngay trong khi ngủ trẻ có thể mỉm cười, có thể chiêm bao thấy đang bú. Lúc thức tỉnh và sau khi bú, trẻ tương đổì bình tĩnh. Quan sát m ặt thường tương đối ít thấy động tác ở mặt; có khi trẻ lim dim mắt; có khi một m ắt nhắm, một mắt mở. 0 mãt. nhãn cầu có những động tác không hệ thống được, hai mắt chưa phôi hợp được tốt (khoảng 3 tháng 59 hai m ắt mới phối hợp được). Ngoài ra trẻ còn biêt ngáp, thơ dài, ho, h ắ t hơi, chảy rãi. Nếu đang ngủ mà bị mó động đên thì trẻ tỉnh dậy và la khóc. Đáy là loại khóc không có nước m ắt (trừ khi bị chạm tới giác mạc) và phải đén lúc 3 - 4 tuân khóc mới có nước m ắt. Khi khóc, m ặt trẻ nhãn nhó, trương lực toàn th ân tăng đến nỗi đầu cổ cửng và còn kéo theo hoạt động toàn bộ. 2.2.3. H oạt động toàn bô Xẩy ra hồn nhiên hoặc sau kích thích m ạnh gây khóc hoặc giật mình. Khởi đầu thường đột ngột, tiếp tục bằng các động tác đột ngột, ngắt quãng rồi lan trà n toàn bộ cơ thể với sự tham gia của mọi cơ một cách loạn xạ khó hệ thông hoá và có thể hơi run. Ngoài ra có lúc trẻ rướn mình, vươn vai. 2.2.4. H oạt động cục bộ Không cân đối nhưng không bên nào có ưu thế. Đối với trục thân, đầu và cổ có thê quay hồn nhiên; đầu có thể quay bên này bên nọ nhưng không bao giờ nghiêng đầu do đó có thể thay đổi tư th ế đầu. v ề th ân các tác giả không nh ất trí với nhau. André - Thomas cho là th ân hoàn toàn bất động (trương lực rấ t thấp) nhưng nhiều tác giả khác cho là thân có những động tác m ạnh n h ất và lanh lẹ nhất. Đối vối các phần phụ, phải quan sát tứ chi. 0 chi trên, gôc chi không có động tác, động tác rấ t hạn chế. Toàn bộ chi ít động tác, động tác chậm; bao giờ cũng trong tư th ế gấp; tay đưa lên miệng, có thể mút tay. Bàn tay ỏ tư th ế khép, ngón cái nằm trong; có lúc mò xoè năm ngón nhưng lại khép ngay. Chi dưới hoạt động nhiều và mau lẹ hơn chi trên; hoạt động thành từng hồi từng chặp. Hai chân có động tác có nhịp kế tiếp nhau; th u ật ngữ chuyên môn gọi là động tác đạp xe hoặc động tác bật lửa. Trong tư th ế nằm sấp có lúc có động tác như vậy như là sự chớm nở của trườn để tiến tới động tác bò. 60 3. LỰA TAY VẤN MÓ 3.1. Đ ộn g tá c thụ đ ộn g Đ ánh giá trương lực vô cùng quan trọng trong thảm khám trẻ sơ sinh. Thoạt nhìn cũng đã phần nào có thể chẩn đoán trương lực vì à trục th ân trương lực thấp còn ở các chi trương lực tăng. Nhưng cần phải xem xét ba tính chất là độ cứng mềm, mức co doải và tính th ụ động. Illingworth cho rằng đánh giá độ cứng mềm có tính chất chủ quan vì vậy người khám nên tự nắn vào chỗ cơ liên đốt bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ đè làm thước đo. 0 trục thân, cần kiểm tra đầu và cổ. v ề độ co doãi, nói chung đầu và cô lỏng lẻo. Nếu để trẻ ngồi dựa lưng vào bàn tay người khám còn tay kia ta quay đầu đứa trẻ thì bình thường đầu quay được tới mỏm cùng vai và cả hai bên rấ t cân đôi. Đối với gấp và duỗi các tác giả không nói được tới đâu nhưng nói chung cầm chạm ngực. Còn vê nghiêng, tai có thể chạm vai. v ề tính chất thụ động có hai điểm là hiện tượng đầu rũ xuống và sức đê kháng chủ động đốì với trọng lực. Đầu trẻ sơ sinh chưa vững nên thường trề rn nhía san hoặc gục xuống phía trước (head lag, tête ballante); khi lắc đầu trẻ không thấy có kháng cự. Tuy cổ có trương lực thấp nhưng trương lực cơ gấp không m ạnh bằng trương lực cơ duỗi vì vậv đê trẻ ngồi thì đầu rũ xuông nhưng để một lát thì đầu ngẩng lên và rồi lâu hơn nữa thấy đầu ngửa hẩn (phản xạ Moro). Đó là sức đề kháng gây nên bởi trọng lực. Đặc biệt khi trẻ tình cờ m út tay thì cô vững đến mức ta có thê nâng đầu trẻ lên. Ớ thân, trương lực cơ duỗi thấp hơn cơ gấp: đầu ngẩng lên nhưng th ân có khuynh hướng gấp xuống. Đôi vối mức co doãi. nếu gập th ân đứa trẻ thì thấy gấp về phía bụng nhiều hơn. Kiểm tra tín h th ụ động bằng cách xốc nách và ve vẩy phần 61 dưới thán thể thì thấy bản lể th á t lưng - cùng mửc độ ve váy cao, cao hơn đùi như vậy mức độ thụ động ớ lưng cao hơn mức độ thụ động cúa chi dưới. ở phần phụ. đối vối chi trên ta thấy tứ chi đều ở tư thé gấp và trương lực cao. Có thể đánh giá mức co doãi ở vai và cánh tay bằng nghiệm pháp khăn quàng phía trước: Đê trẻ ngôi, ta cầm bàn tay của trẻ và kéo qua vai bên đốì diện qua phía trước ngực; bình thường bàn tay trẻ có thể chạm tới bả vai. André - Thomas còn mô tả thêm nghiệm pháp khăn quàng phía sau: đưa tay trẻ lên trên và ra sau cũng thấy hai bên hoàn toàn cân đôì. ở khuỷu tay và cảng tay, mọi tác giả đều nhận xét gấp thì dễ nhưng không biết tới đâu cũng như không thấy nói duỗi tới đáu. ở cổ tay - bàn tay, khi gấp bàn tay trẻ thấy phía ngoài thẳng góc 90“ nhưng ở trong là hình tam giác nên được gọi là cửa sổ tam giác (Window sign); ỏ trẻ đẻ non thì phía ngoài tương tự phía trong nên được gọi là cửa sổ vuông. Mức độ doãi của cổ tay - bàn tay cũng không thấy ai mô tả. Còn về ngón tay cũng không thấy tác giả nào nói về gấp và doãi. Đối vối tính th ụ động cần dựa vào độ ve vẩy và sự đề kháng tích cực. Kiểm tra cánh tay bằng cách ôm đứa trẻ để lại một tay tự do rồi vung vẩy trẻ thì thấy ve vẩy cánh tav ít và hạn chế. Kiểm tra cô tay bàn tay thì có thể ve vẩy bàn tay trẻ một cách hạn chê (André - Thomas) hoặc ve vẩy độ 5 cái thôi (Illingworth). Vê' sự đề kháng tích cực, André - Thomas đã mô tả hiện tượng ở vai: để trẻ nằm ngửa, ta nâng cánh tay trẻ lên rồi buông ra thì thấy tay rơi xuông từ từ không chạm mặt giường chứng tỏ có đề kháng tích cực vối trọng lực. Có thể để trẻ ngồi rồi ta kéo vai ra sau đó ta buông tay thì thấy vai của trẻ giật trở về; đó là hiện tượng đề kháng ở cơ thang, ở khuỷu tay và cẳng tay, ta thấy tay trẻ thường xuyên gấp nhưng nếu ta kéo doãi ra rồi buông thả thì tay trẻ tự gấp lại. ở tư th ế 62 nằm sấp, nếu ta kéo tay trẻ ra thì thấy tay trẻ tự co lên như muốn trườn lên. Muôn cho rõ hơn ta có thể ấn bàn tay ta xuống một bên mông của trẻ để cho hơi ngửa th ân lên thì tay trẻ có thê vươn lên dễ hơn. Còn ở cố tay bàn tay, bình thường cô tay trẻ ở tư thê duỗi, nếu bị gấp vào thì tự trẻ sẽ duỗi ra. Đôi với chi dưới, có thể xem xét độ co doãi khi đặt trẻ ở tư th ế nằm ngửa: Khi gâ'p đùi lên chậu, nếu chân gấp lên đùi thì hoàn toàn nhưng nếu gấp duỗi thì chân không chạm tới tai của trẻ. Còn nếu dạng chần trong tư thê đùi gấp 90° với chân thì đầu gối chạm tới giường tức là dạng được 180°; trái lại nếu đùi và cảng chân đều duỗi thẳng mà dạng ra thì chỉ còn 30°. Muôn kiểm tra, ta để đùi trẻ thẳng ở đường giữa, nếu dạng tới 15° thì cả th ân của trẻ bị kéo theo; đó là góc kéo thân. Khám đầu gối và cẳng chân ở tư thê nằm ngửa bằng cách gấp đùi trên châu đến cùng rồi sau duỗi chân ra thì chân đó không duỗi được quá 90°. Còn ỏ tư th ế nằm sấp, để đùi duỗi gấp chân thì gót chạm tới giữa mông chứ không đưa sang bên được. Ớ cổ chân và chân, chân có thê gấp hoàn toàn và mu chân sát với xương chầy; còn duỗi không thấy các tác giả mô tả. Vê' tính thụ động, kiểm ư a sự ve vẩy vùng háng và đùi thì thường thấy ve vẩy chi dưới có hạn chế hơn so với ve vẩy của chân; còn ở cổ chân bàn chân bao giờ cũng hạn chế hơn về độ ve vẩy so với bàn tay. N hận xét về sự đê' kháng tích cực bằng cách đê dựng th ân của trẻ và cho chân chạm m ặt phang thì thấy đứa trẻ có thể đứng thảng lên. 3.2. Đ ộng tác k h êu gợi: p h ản xạ, p h ản ứng 3.2.1. P hàn xạ th ông thường Đối với phản xạ gân - xương và phản xạ da - niêm mạc, André - Thom as đánh giá rấ t thấp cho là không quan trọng, trá i lại Gesell lại đánh giá rấ t cao. Tính chất chung của phản xạ là nhậy và có khuynh hưống lan toả, m ặt khác vùng gây nên 63 phản xạ tương đối rộng so với người lớn nhưng nói chung không có hiện tượng bệnh lý như rung giật (clonus) hoậc phàn xạ đa động. Ở mặt, có thể thấy phản xạ mũi - mi, phản xạ trẽn 0 mắt Mc Carthy. phản xạ mí, phản xạ cơ nhai, phản xạ giác mạc, phản xạ đồng tử và phản xạ ốc - mi. ở thân, André - Thomas nói là không có phản xạ da bụng nhưng có tác giả nói là 78% trẻ có phản xạ này. Đối với chi trên vì chi ở tư thê gấp nên dễ tìm phản xạ gấp như phản xạ nhị đầu, phản xạ trâm quay, về phản xạ duỗi, Illingworth nói là có nhưng André - Thomas cho là không có phản xạ cơ tam đầu và nêu có phản xạ duỗi là bệnh lý. ở chi dưới, phản xạ bánh chè có, m ạnh, không rộng nhưng lan toả sang cơ gấp đùi bên đổi diện. Khi tìm phản xạ này nên gõ kích thích từ xa đến gần và nếu thấy từ xa đã có đáp ứng là khả nghi bệnh lý. Riêng về phản xạ gót, Illingworth cho là có và có thể có cả rung giật giả hiệu; tuy nhiên André - Thomas cho là không có phản xạ này và nếu có là bệnh lý vì liệt cơ gấp. Đặc biệt đôi với phản xạ da bàn chân, thường khám khó vì ngón chân của trẻ di động luôn. Chủ yếu cần tìm động tác cùa ngón cái cho nên có thể tìm phản xạ bản thể hoặc ở nơi khác. Có thể theo cách cổ điển gãi bò ngoài bàn chân nhưng có thể kích thích ở lòng ngón cái; cũng có thể bấm vào ngón cái rồi buông ra hoặc có thể bẻ gấp ngón cái xuống. Có tác giả kích thích m ặt ngoài cẳng chân, đùi và có thể lên tới D3. Cũng có khi gãi ở gáy lại gây hiện tượng ngón cái. Nơi kích thích tốt nh ất là m ặt ngoài cang và đùi. Kết quả là một đáp ứng cùng bên. Đây không phải là dấu hiệu Babinski vì thấy đáp ứng nhanh, đột ngột chứ không trang trọng như dấu Babínski. Có tác giả cho là trong 8 ngày đầu bao giờ cũng có đáp ứng duỗi' còn André - Thomas cho là có thê đáp ứng duỗi hoặc gấp nhưng không có ý nghĩa gì. 64 3.2.2. Phản xạ và phàn ứng. Phản ứng là một dây chuyền động tác phức tạp. Có một số phản ứng được gọi là phản xạ nguyên thuỷ, phản xạ cổ cựu (archàíques) trong quá trình phát triển sẽ m ất đi. P hát hiện phản ứng khá tế nhị vì lúc có lúc không tuỳ theo trạn g thái của đứa trẻ. Đó là những điểm phản ứng khác phản xạ thông thường. Đối với trục thân, ở đầu và cổ có các phản xạ tránh; ví dụ khi bị kích thích vào vùng tai hay thái dương, trẻ sẽ quay đầu để tránh: đó là phản xạ tai - đầu. Phản xạ Moro hay phản xạ trương lực cổ còn gọi là phản xạ dang tay chữ thập (réílexe des bras en croix) gồm hai thì: ở thì 1, khi đập tay xuống bàn phía gẩn đầu của trẻ (Moro), sẽ có hiện tượng trẻ dang tay chữ thập dạng và duỗi, ngón tay xoè ra tức là duỗi toàn bộ trừ đốt cuối của ngón cái và ngón trỏ; có khi cả chi dưối cũng duỗi nhưng không rõ rệt bàng; ỏ thì 2, là lúc trẻ th u hồi tay để trở lại vị trí cũ vối động tác ôm (em brassem ent). André - Thomas còn mô tả sự khởi động hồn nhiên của phản xạ Moro (déclenchement spontané du réílexe de Moro): để trẻ ngồi, đầu rũ xuông đến một lúc thì đầu ngửa lên duỗi ra sau và tay sẽ dạng ra. Đó là do trương lực ở cổ vì nếu đỡ vào cô ngửa trẻ ra thì không có hiện tượng này. Ngoài ra còn có nhiều cách tiến hành khác để phát hiện được phản xạ Moro như nâng đầu trẻ ở th ế nằm ngửa lên rồi buông ra (Illingworth), hoặc nắm đùi nâng phần dưới cơ thể h ất lên (André - Thomas), hoặc cũng có thể cầm tay trẻ nhấc lên rồi bỏ ra (Illingworth). Đốì với m ặt có một số phản xạ giác quan. Ví dụ: phản xạ nếm hay phản xạ ăn, phản xạ m út (dùng ngón tay chấm đưòng đặt vào miệng trẻ thì trẻ m út chặt đến nỗi có thể kéo đầu trẻ lên được), phản xạ bốn phương (dùng đầu ngón tay kích thích bôn phía của môi trẻ rồi từ từ rú t tay ra theo hướng thì thấy môi chạy đuổi theo và lưôi đưa theo, đầu quay cúi hoặc ngẩng 65 theo), phản xạ rúc (bế đứa trẻ áp đầu vào ngực thi đấu trẻ quay rúc tìm vú mẹ), phàn xạ thị giác và vặn nhăn (đũa trẻ không liếc không qui tụ nhưng đã có phản xạ đồng từ; khi chiếu ánh sáng trẻ ưỡn thán hướng đầu và nhãn cảu vé phía ánh sáng dịu, đó là phản xạ chói hay phản xạ thị (réílexe optique de Peiper) còn hiện tượng m ắt búp - bẽ chỉ thấy trong những ngày đầu), phản xạ thính giác (đôi với tiẻng động mạnh trẻ chớp mắt, m ạnh hơn sẽ giặt mình; đó là phản xạ ỏc - mi), phản xạ khứu giác. Đổi vối thân, có thể tìm phản xạ cong th ân (réílexe d'incurvation du tronc de Galant): nâng trẻ ngang bụng rồi kích thích bằng đầu ngón tay hoặc kim hai bên xương sống hoặc mạng sườn thì thấy cả mông và th ân trẻ quay ra. 0 chi trên, có hai loại: phản xạ gan tay - ngón tay và phản xạ gan tay - mặt. Trong loại thứ n h ất có thể tìm phản xạ nắm (grasping) mà André - Thomas gọi là phản xạ trương lực các cơ nắm ngón tay (kích thích nền bàn tay - ngón tay phía bò xương trụ bằng vật nhọn và dài thì trẻ nắm lấy vật đó; khi ta kéo vặt kích thích ra thì trẻ duỗi tay theo có thể cả vai đến mức có thê nâng vai lên được) và phản xạ mở tay (kích thích mu bàn tay phía trụ thì bàn tay mở ra lần lượt các ngón, riêng ngón cái hạn chê hơn). Trong loại thứ hai có thể tìm phản xạ gan tay - cằm (75% trẻ sơ sinh có phản xạ này) và phản xạ gan tay - miệng (ấn vào lòng bàn tay của trẻ thì trẻ há miệng ra; ỏ trẻ đẻ non cũng có phản xạ này). Ó chi dưới cũng có nhiều phản xạ quan trọng như phản xạ nắm ỏ bàn chân (grasping du pied); phản xạ co và duỗi (phản xạ co: kích thích gan chân bằng mũi kim hay ngón tay thì chân trẻ rụ t lại ngay tức khắc; phản xạ duỗi: dùng búa gõ vào gót chân thì chân duỗi ra; duỗi tiếp tục hay hiện tượng nam châm (m agnet reflex): dùng ngón tay ta ấn vào gót chân trẻ và đay chân co vào đùi rồi buông ra thì thấy chân đi theo; duôi chéo: cố định một bên chân rồi kích 66 thích nhẹ ỏ m ặt ngoài chân hoặc cảng chân thì thấy chân bên kia rụ t vào rồi duỗi ra như muốn gạt kích thích đi; (hiện tượng này chỉ tồn tại vài ngày); phản xạ bước chân (ỏ cuối thời kỳ sơ sinh, đặt bàn chân trẻ vào dưới m ặt bàn thì chân trẻ sẽ co lên, rồi duỗi ra như muốn bước lên m ặt bàn); phản xạ dựng thân (dựng trẻ lên, với cách để hai bàn chân trẻ chạm th ậ t sát m ặt bàn thì thấy trẻ sẽ đứng lên); dựng thân tư th ế treo thẳng (bê trẻ cho mông chạm vào thân người khám, ta cầm bàn chân trẻ vận động lên xuống sẽ thấy thân trẻ dựng lên và đầu ngửng lên); phản ứng đi hay bước đi tự động của sơ sinh (xốc trẻ ở nách để chân chạm xuống bàn và đẩy trẻ đi thì thấy hai chân đi ở tư thê gấp, đặt gót bàn chân xuống trưốc). 67 DÁNH GIÁ Sự PHÁT TRIỂN TÂM LÝ - VẬN ĐỘNG 1. KHÁI NIỆM Sự phát triển và trưởng thành của trẻ em từ khi ra đời tối lúc dậy thì là cả một quá trình vô cùng quan trọng. Theo Illingworth, phát triển ]à một quá trình liên tục bắt đầu từ khi thụ thai, tiếp tục diễn biến sau khi lọt lòng cho đến khi trưởng thành. Như vậy là đã có p h át triển từ trong tử cung và lọt lòng chỉ là một sự kiện của quá trình phát triển mặc dầu nó báo hiệu khỏi đầu của các tác nhân ngoại cảnh. Trình tự phát triển đồng nhất ở mọi trẻ nhưng tốc độ phát triển khác nhau từ trẻ này đến trẻ khác. Mỗi lĩnh vực phát triển có một trình tự nêng nhưng phát triển không n h ất thiết phải diễn ra song song trong mọi lĩnh vực. Sự phát triên chênh lệch giữa các lĩnh vực đó được gọi là "phân ly". Phát triển có liên quan m ật thiết đến sự trưởng thành của hệ thần kinh. Chính Gesell cho rằng cơ sở để đánh giá mức trưởng thành của trẻ sơ sinh là th ần kinh. Theo André - Thomas quan niệm sự trưởng th àn h cùa trục th ần kinh là kết quả tổng hdp của một khuynh hướng tiến triển nội phát cộng VỚI những đóng góp ngoại lai. Nếu những đường tối của xúc giác và cảm thụ bản thể đã hoạt động từ khi còn ở trong tử cung thì khi trẻ ra đòi sụ kiện quan trọng "mối" là sự xuất hiện chức nàng thị giác. Như vậy có thể nói rằng quá trìn h phát triển và trường thành phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian cụ thể đối VỚI thai nhi chính là tuổi thai của thai nhi. Đó là yếu tố quyết định đối VỚI sự hoàn thiện của tổ chức cơ và th ần kinh. 68 S ự trưởng thành của hệ thần kinh nói riêng, của cơ thế thai nhi nói chung là kết quả của một quá trình bẩm sinh theo một chương trình đã được thiết lặp từ trưóc, do đó nó tuán theo những quy luật nh ất định. Những quy luật đó chi phôi các phản ứng thần kinh và các thành phần của trương lực cơ. Sự tiến triển của các phản ứng và trương lực cơ xẩy ra song song và đồng thời theo hai chiêu ngược nhau: - Chiêu đầu - đuôi đốì với tính phản ứng và các phản xạ nguyên thuỷ; - Chiều đuôi - đầu đối với tính chất tăng dần của trương lực cơ. Căn cứ vào các biểu hiện nói trên người ta có thể đánh giá được mức độ phát triển của đứa bé so vói tuổi thực của nó. Tóm lại, p h át triển liên quan tới các hình thức biệt hoá về hình thái hoặc chức năng bao gồm cả các biến đôi cảm xúc do tác động qua lại trong quan hệ với môi trường kể cả môi trường xã hội. Có nhiều yếu tô ảnh hưởng tới quá trình này như yếu tố di truyền, chấn thương trước hoặc sau khi sinh, chấn thương có the là hoá học, tác động của nhiễm khuẩn, vật lý hoặc miễn dịch, tác động của xã hội, chính trị và văn hoá. Trưởng th àn h bao hàm biến đổi kích thước hoặc trị giá của một vài cách đo lưòng độ chín mùi của cơ thể và th ần kinh. Sự trưởng thành và p h át triển cơ thê nói lên sự biên đổi vê kích thước và chức năng cơ thể. Biến đổi chức năng cơ thể có thể từ mức phân tử cho đến các quá trìn h phức tạp khác trong chuyển hoá ở các cơ quan bộ phận vào tuổi dậy thì và th an h thiếu niên. Sự trưởng th àn h và p h át triển trí tuệ khó phân biệt đôi với sự chín mùi của hệ th ần kinh và tác phong ở trẻ nhỏ nhưng khi lớn dần lên thì chức năng trí tuệ có thể đánh giá đo lường bằng sự khéo léo th u ần thục và khả năng sử dụng 69 các vật liệu trừu tượng và tượng trưng. Sụ trưởng th àn h cảm xúc phụ thuộc vào khả năng lập được quan hệ tình yêu tình thương, khả năng kiềm chê' lo âu và tính xung động, quan hệ với cha mẹ họ hàng, trong và ngoài gia đình. Còn khả năng học tập là khía cạnh chủ yếu của sự thâm nhập vào nền văn hoá của xã hội. 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ sự PHÁT TRIỂN 2.1. Lợi ích của việc đánh giá là: - Tìm kiêm các dấu hiệu của sự phát tn ể n th ần kinh tức là quá trình chín mùi do đó buộc phải thăm khám lâm sàng một cách có phương pháp và hệ thống từ đó phát hiện các dấu hiệu bệnh lý tiềm tàng. - Đánh giá sự phát triển th ần kinh tức là dự đoán được tương lai của đối tượng vì quá trìn h phát triển và trưởng thành tiếp diễn sau khi lọt lòng. Có nhiều tác giả quan tâm tới vấn để này ví dụ như ở Hoa Kỳ có Arnold Gesell và A m atruda, ở Pháp có André - Thomas và Saint- Anne D argassies, ở Anh có Illingworth v.v... Nhưng đánh giá vào lúc nào và như th ế nào ? Các tác giả đểu n h ất trí cho rằng phải khám trong giai đoạn sơ sinh, cổ điển cho giai đoạn sơ sinh kéo dài 4 - 6 tu ần (Minkowski, Gesell). André - Thomas cho rằng thực tế chỉ có 10 ngày. Saint-Anne D argassies để nghị khám 3 lần trong vòng 15 ngày: tìm tiêu chuẩn bình thường trong 5 ngày đầu, tìm tiêu chuẩn của trưởng thành vào ngày thứ 6 - 9, tìm tiêu chuẩn cùa phát triển vào ngày thứ 10 - 15 vì quá trình trường th àn h theo chương trình bẩm sinh còn quá trình phát triển phụ thuộc cả vào bẩm sinh lẫn môi trường. 70 2.2. Lâm sàn g Từ trước tới nay có nhiều cách: 2.2.1. Dôi vói trẻ sơ sinh: Đ ánh g iá khi ra đời Nữ bác si Apgar đã đề xuất một phương pháp hiện đang được nhiều nhà hộ sinh trên th ế giới áp dụng. Đó là cách chấm điểm 60 giây sau khi trẻ ra đời. Điểm 0 1 2Phút 1 5 phút sau Nhịp timkhóng đập dưới 100/phút trên 100/phút Hô hấp ngừng thở hơn 60 giây thở nhanh nông không đều tốt khóc bình thường Trương lực cơ nhẽohơi co gấp tứ chi động tác chủ động Tinh kích thích phàn xạ (đối với catẽte mũi) không đáp ứng đáp ứng nhẹ ho, hắt hơi Màu da xanh tímthân hồng đều, tứ chi hơi xanh N hận xét kết quả: Từ 7 đến 10 điểm : tốt Từ 3 đến 6 điểm: hơi bị ức chê hồng đều Từ 0 đến 2 điểm: ức chế nặng (cần phải cấp cứu hồi sức khẩn trương). 71 2.2.2. Khám thần kinh trẻ sơ sinh Các trường phái nổi tiếng trên th ế giới như André - Thomas, Illingworth đã đề xuất những phương thức điển hình đối với việc thăm khám lứa tuổi này. 2.2.3. Khám thần kinh trẻ được 4 ■ 6 tuần Nổi bật có trường phái của Gesell. 2.2.4. Chẩn đoán tuói thai (Dubowitz, Saint-Anne Dargassies) Gồm năm tiêu chuẩn: Ba tiêu chuẩn đánh giá thể hình vị trí của trương lực cd: - Tư th ế các chi, vị trí của đầu đối với vai; - Phân phối trương lực bằng cách so sánh trương lực cơ ở nửa thân trên với nửa thân dưới của cơ thể; - Góc gấp chân và đùi: 35°. Hai tiêu chuẩn xác định tính chất của hai phản xạ nguvên thuỷ cơ bản: - Phản xạ bốn phương; - Phản xạ duỗi dài chéo. 2.2.5. Các nghiệm p h á p (test) khác - Đánh giá sự phát triển của trẻ trước tuổi học: Có các nghiệm pháp của Borel Maisonny, Gesell, Brunet - Lezine, M errill Palmer, Borelli Oléron, Columbia, W.P.P.S.I., Ohwaki... - Đánh giá trí tuệ của trẻ trên 5 tuổi: Có nhiều nghiệm pháp nổi tiếng như của Binet-Simon, Term an, Term an-M errill, W.I.S.C. Cattell, Gille. Kohs, Goodenough, Snijders-Oomen, Fay, Raven... - Đánh giá nhận thức không gian - thòi gian: Người ta thường dùng nghiệm pháp của Bender. Rev... 72 - Đánh giá vận động: Các nghiệm pháp được chú ý tới là của Oseretzki, Stam bak... • Đánh giá nhận thức sơ đồ cơ thể: Có thể nêu ra đây các nghiệm pháp của Galifret-Granjon, Berges và Lézine. Ngoài ra có thể xếp loại vào đây nghiệm pháp của Goodenough và Fay. - Đ ánh giá trình độ ngôn ngữ: Đã có các nghiệm pháp của Gesell, B runet - Lezine, Borel Maisonny... - Đánh giá trìn h độ học vấn: Mỗi nước đều đê xuất những nghiệm pháp riêng phù hợp với tô chức và chương trìn h giáo dục của mình. - Đ ánh giá nhân cách: Tuy đã có nhiều phương pháp nhưng những nghiệm pháp nổi tiếng và đặc sắc n h ất là Rorschach và T.A.T. - Các loại nghiệm pháp khác. Còn rấ t nhiều loại nghiệm pháp dùng để đánh giá các m ặt phát triển của trẻ em dưới nhiều góc độ khác nhau. T ất cả các phương pháp nói trên đểu có những ưu điểm đặc sắc riêng và dĩ nhiên cũng có những m ặt khó thực hiện hoặc không ứng dụng được trong điểu kiện p h át triển kinh tế và văn hoá của một cộng đồng xã hội n h ất định. Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay, chúng ta đã và đang lựa chọn cũng như ứng dụng nhiều phương pháp khác n hau cho các lứa tuổi trẻ em khác nhau. Riêng đối với các đối tượng trước tuổi học, chúng tôi xin giới thiệu một phương pháp thăm dò tương đối đơn giản, đầy đủ. th u ận tiện và dễ áp dụng: đó là nghiệm pháp đánh giá sự p h át triển D enver (Denver Developm ental Screening Test). 73 3. NGHIỆM PHÁP DENVER Mục đích của nghiệm pháp này nhằm tiê\Ị chuẩn hoả một phương pháp đánh giá sự phát triển có thể phát hiện sốm các trạng thái chậm phát triển ỏ trẻ nhỏ. Chủ yếu là vận dụng các tiêu chuẩn bình thường đã biết, sắp xếp các tiéu chuẩn đó vào một hệ thống chung dễ tiến hành, dễ nhặn định, dễ đánh giá và tiện làm lại nhiều lần trên cùng một đôi tượng. Dụng cụ nói chung đơn giản, không cồng kềnh, dễ trang bị gồm: một túm len màu đỏ, một ít nho khô, một quả lúc - lác có cán nhỏ, tám khói vuông (bàng gỗ hoặc nhựa) có cạnh chừng 2,5cm với bôVi màu khác nhau (đỏ, vàng, lục, xanh lá cây) mỗi màu sơn cho hai khối, một lọ nhỏ bằng thuỷ tinh trong đường kính miệng lọ độ l,5cm, một chuông nhỏ, một quả bóng quẩn, một bút chì và một phiếu kiểm tra trên đó đã in sẫn biểu đồ các tiết mục sẽ tiến hành theo từng lứa tuổi. Các tiết mục đó được phân chia trẽn phiếu kiểm tra theo bốn khu vực: vận động thô sơ, ngôn ngữ. vận động tinh tế - thích ứng, cá nhân - xã hội. Để kiểm tra vận động thô sơ có 31 tiết mục nhàm phát hiện xem trẻ có biết ngồi, đi, nhẩy... không, ví dụ: ngẩng đầu, lẫy, chững, lò cò, ném bóng, đá bóng v.v... Vối 21 tiết mục kiểm tra ngôn ngữ chúng ta có thể biết khả năng nghe, nói và thực h ành m ệnh lệnh của trẻ. ví dụ: phản ứng nghe chuông, cười, nói bập bẹ, gọi được bố mẹ. chỉ được một vài bộ phận trên cơ thể, nhận biết m àu sắc v.v... Trong bình diện vận động tinh tế - thích ứng có 30 tiết mục giúp cho ta nhận định vê khả năng nhìn, sử dụng bàn tay để n h ặt đồ vật và khả năng vẽ của trẻ, ví dụ: nắm quả lắc. với lấy đồ chơi, n h ặt quả nho, vẽ nguệch ngoạc, xếp các khói vuóng. vẽ hình người V. V ... Còn trong khu vực cá nhân - xã hội. 23 tiết mục khác cho thấy khả năng tiếp cận của trẻ với men nguời xung quanh và cách tự chàm sóc bản thân, ví dụ: biết chơi ú tim, biết vẫy tay, biết xúc ăn, mặc quần áo, chơi với tre khác biết rửa tay và !au tay v.v... 74 Như vậy nội dung nghiệm pháp Denver gồm 105 tiết mục sáp xêp theo trình tự trẻ em có thê thực hiện được trong khoảng tuổi từ khi ra đời đến 6 tuổi. Với nghiệm pháp này chúng ta có thế đánh giá được sự phát triển tâm lý - vận động ở mọi trẻ em dưối 6 tuổi, xác nhận và theo rõi một quá trình phát triển bình thường cũng như phát hiện được các trường hợp bất thường, nói lên được các đặc điểm chậm phát triển nếu có. Trên cơ sở bưâc đẩu đó nếu thấy có vấn đề gì nghi ngờ trẻ sẽ được kiểm tra sâu hơn nữa về mặt thần kinh và nhi khoa. Nghiệm pháp Denver được ốp dụng ở nưốc ta từ năm 1977. Đôi với chuyên khoa Thần kinh trẻ em chúng tôi cho rằng đây không phải chỉ là một biện pháp hữu dụng để phát hiện sớm các rối loạn về phát triển và tác phong mà còn là một phương tiện có giá trị trong thăm khám lâm sàng. Xem bảng nghiệm pháp Denver (phụ bản mầu) 75 MỘT SÔ XÉT NGHIỆM VÀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẨN KINH ở TRẺ EM Trong lâm sàng th ầ n kinh trẻ em. ngoài việc thăm khám th ầ n kinh có hệ thóng kết hợp với kiểm tra cơ thể toàn diện còn cần phải có thêm nhữ ng tà i liệu cận lâm sàng. M uốn thê chính người th ầy thuốc sẽ để ra nhữ ng yêu cầu đối vói các xét nghiệm cũng như các th ăm dò chửc năng. N hững kết quả th u th ậ p được sẽ là nhữ ng tư liệu, những thông sô giúp cho chẩn đoán nguyên n h ân và sinh bệnh. Một m ặt các xét nghiệm và th ăm dò rấ t quan trọng và cần th iế t cho chan đoán như ng m ặt khác không phải vì th ế mà không cần tỏi th ăm khám lảm sàng củng như bò qua phần bệnh sử. Trong điều kiện hiện nay VỚI những tiến bộ không ngừng về khoa học kỹ th u ậ t, trước rấ t nhiều các phương pháp xét nghiệm và th ăm dò, người th à v thuốc lâm sàng cần cân nhắc để có th ể đề ra nhữ ng chỉ định đúng đắn và cấp th iế t phù hợp vối thực tế bệnh trạ n g trong từng trường hợp cũng như có th ể thực hiện được. Dưới đây sẽ đê cập đến một sô' xét nghiệm và thăm dò chức năng có thể tiến hành được ở nưóc ta. 1. XÉT NGHIỆM ĐIỆN QUANG 1.1. Chụp X quang sọ và cộ t sốn g Nói chung các trường hợp bệnh lý trong sọ hoặc trong tủy sông đều có chỉ định chụp X quang sọ và cột sông. Các tư thẻ cần xem xét khi chụp X quang chuẩn là thảng, nghiêng và tư th ế H irtz (đáy sọ) đôi với sọ. Các tư th ế khác, vi dụ tư thế 76 Blondeau. Stenvers, Schuller, Chaussé thường được chỉ định đê phát hiện các tốn thương liên quan đến tai - mũi - họng. Khi cần nghiên cứu một số vị trí đặc biệt như hô yên. hô' mắt. lỗ rách sau, sẽ phái chụp khu trú. Khi xem phim, cần chú ý tới hình dạng chung của hộp sọ, độ dầy của các bàn xương, các đường khớp sọ, đặc biệt là kích thước của hô’ sau so vối kích thước của toàn hộp sọ cùng như các vết in hàn của mạch máu. Các tô chức phần mềm nằm sát trên xương sọ cũng cần được quan sát kỹ và khi cần có thê chụp thêm các tư thế tiêp tuyến. Hình dáng của hô" yên. các hình sáng hình mò bất thường ở vòm sọ, các khe bướm, hố mắt, lỗ tai trong, mỏm xương đá, đều là những vị trí quan trọng. Đê có thể nhận định vê' các hình ảnh bất thường trên các phim chụp sọ chuẩn cần so sánh với các hình ảnh bình thường. Nhùng biểu hiện bất thường hoặc bệnh lý của sọ não khá phong phú như: những điểm VÔI hóa, những vị trí khuyết xương hoặc loãng xương, những vết gẫy xương, giãn khớp sọ. thóp liền quá sớm. chồng chéo khốp sọ, biến đổi hình dáng hô’ yên v.v... Đặc biệt là những hình ảnh của hội chứng áp lực quá cao trong sọ thường được phản ánh trên phim chuẩn. Ngay trên phim chụp sọ ở hai tư thê thẳng và nghiêng đã cho ta những nhận định vê hình dáng của các đốt sống cô đầu tiên. Trường hợp có dị dạng ở các đốt này cũng như khi bị gẫy đốt sống cô đều có thể nhìn thấy ngay trên phim chụp thưòng. Khi nghi ngờ gẫy mom nha cần chụp khu trú và tư thế há miệng. Đối vối cột sống, thông thường chụp ỏ hai tư thê thẳng và nghiêng; trường hợp nghi có tổn thương ở xương sống liên quan đến các rễ và dây thần kinh sẽ cần tới các tư th ế chếch 3/4. Trên phim chụp cột sông có thể phát hiện thấy các hình dáng bình thường hoặc bệnh lý của các đốt sông. Những khuyết tậ t của xương sống như gai đôi ẩn có thể gặp ơ 25% trẻ bình thường, c ầ n chú ý tỏi các đốt sống dính liền với nhau hoặc bị phá hủy cũng như các hình ảnh của khối áp-xe. Qua xem xét các xương dài hoặc các xương bàn tay, bàn chán cũng có thể phát hiện các hinh ảnh bất thường trên phim ví dụ các dấu hiệu của xương chậm phát triển, của loạn sàn sụn - xương, hiện tượng ngón liền, thừa ngón v.v... 1.2. Chụp X quang có dùng chất cản quang hoặc khi Với phương pháp dùng chất cản quang đưa vào các mạch máu nhất là các mạch máu não, vào khoang dịch não - tủy hay vào các não th ấ t khi chụp X quang sọ não hoặc tủy sống, nguời ta có thê thấy tương đối rõ hình ảnh, kích thước của não, tủy sống và các mạch máu ở não, ỏ tủy. Còn có thể dùng không khí trong chụp não, tủy. Chụp động mạch não theo đường động mạch cảnh hoặc theo đường động mạch đùi cho phép phát hiện các dị dạng mạch máu ở não, các túi phình mạch máu, các tổn thương làm tắc nghẽn lưu thông của các mạch m áu lớn. Chụp động mạch não ở trẻ em thường cần phải gây mê để trẻ khỏi rẫy rụa. Bơm hơi chụp não, nếu tiến hành, cần phải hết sức thận trọng đối vối các trường hợp có phù gai thị và các triệu chứng khác của hội chứng áp lực quá cao trong sọ. Phương pháp này giúp cho th ấy hình ảnh của não th ấ t IV, kênh Svlvius, não th ấ t III, các não th ấ t bên và các bê chứa. Chụp não th ấ t bằng cách bơm khí thường không rõ bàng cách bơm chất cản quang. Kỹ th u ậ t này có thể cho thấy các tổn thương ở não th ấ t bên, não th ấ t III, kênh Sylvius, não th ấ t rv và n h ất là vùng tuyến yên và khu vực hố sau. Nếu dùng không khí thường thấy rõ não th ất bên và não th ấ t III còn đốì vối các khu vực ở dưới cần phải dùng chất cản quang. 78