🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Phút Dừng Lại Của Người Thông Minh Ebooks Nhóm Zalo PHÚT DỪNG LẠI CỦA NGƯỜI THÔNG MINH Tác giả: Atul Gawande Thể loại: Nghệ thuật sống, Kỹ năng Nhà xuất bản: NXB Trẻ Ebook: Cuibap Ebook miễn phí tại : www.Sachvui.Com LỜI GIỚI THIỆU ôi đang trò chuyện với John, anh bạn học cùng trường y, nay là bác sĩ phẫu thuật tổng quát tại San Francisco. Cũng như các bác sĩ phẫu thuật khác, chúng tôi trao đổi những chuyện trong phòng mổ. John bắt đầu bằng câu chuyện về một anh chàng nhập viện trong đêm Halloween. Anh ta đến dự một buổi tiệc hóa trang, rồi vướng vào một cuộc ẩu đả và bị đâm. Khi nhập viện, tình trạng nạn nhân khá ổn định, nhịp thở đều, không kêu đau, nhưng say mèm và miệng lảm nhảm không ngớt. Các bác sĩ phải dùng kéo cắt bỏ quần áo anh ta và tiến hành kiểm tra toàn diện. Nạn nhân có vóc người trung bình, nặng khoảng 90 kg, bụng phệ. Vết đâm ở bụng, một vết thương hở còn đỏ máu và dài khoảng hơn hai đốt ngón tay. Một đường sắc gọn đỏ máu. Từ miệng vết thương đùn ra một thứ mỡ vàng sậm. Đó là lớp mỡ trong thành bụng chứ không phải thứ mỡ vàng nhạt dưới da. Các bác sĩ đưa anh ta đến phòng mổ để kiểm tra xem có tổn thương gì trong khoang bụng không, sau đó khâu vết thương lại. - Không có gì nghiêm trọng lắm. - John nói. Nếu đây là vết thương nặng, các bác sĩ sẽ phải lao vào phòng mổ, xe đẩy chạy như bay, y tá sẽ nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ và chuyên viên gây mê sẽ bỏ qua các bước kiểm tra bệnh sử rườm rà để lập tức tiến hành ca mổ. Nhưng vết thương này không nặng. Các bác sĩ có thời gian để xem xét mọi việc trước khi kết luận. Ngay lúc đó, y tá phát hiện bệnh nhân không còn mấp máy môi nữa, nhịp tim tăng vọt, mắt trợn trừng. Y tá lay gọi nhưng anh ta không có phản ứng gì. Cô vội gọi cấp cứu và các bác sĩ vội quay lại phòng mổ. Huyết áp gần như không đo được. Họ đặt nội khí quản, truyền dịch, truyền máu khẩn cấp cho bệnh nhân, nhưng vẫn không thể giúp huyết áp tăng lên. Vậy là các bác sĩ phải hành động cấp tốc. Các bác sĩ lao vào phòng mổ, xe đẩy chạy như bay, y tá nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ mổ và chuyên viên gây mê bỏ qua các bước kiểm tra bệnh sử rườm rà. Một bác sĩ thực tập đổ vội cả chai thuốc sát trùng Betadine lên vùng bụng bệnh nhân. John cầm dao mổ số 10 to tướng, rạch một đường sắc lẹm lên lớp da bụng, kéo dài từ lồng ngực đến tận xương mu. - Dao điện. John cầm lưỡi dao điện cắt dọc lớp mỡ dưới da, tách ra hai bên, sau đó cắt qua những sợi màng của mô liên kết dưới cơ bụng. Khi anh vừa mở khoang bụng thì máu tuôn ra ồ ạt. - Chết tiệt! Máu tràn khắp nơi. Lưỡi dao của kẻ thủ ác đã đâm vào sâu hơn một gang tay, xuyên qua lớp da, lớp mỡ, qua cả lớp cơ, qua ruột, sượt bên trái cột sống và cắt phải động mạch chủ. - Thật là kinh khủng, - John kể. Một bác sĩ phẫu thuật đến hỗ trợ kíp mổ đã dùng tay bóp chặt động mạch chủ, ngay trước vết cắt. Hành động đó đã giúp ngăn chặn sự mất máu và họ dần dần kiểm soát được tình hình. Đồng nghiệp của John nói rằng anh chưa gặp tình huống nào tương tự kể từ sau khi chiến tranh kết thúc. Hóa ra tình tiết cũng gần giống như thế. Sau này, John được biết rằng kẻ tấn công ở bữa tiệc hóa trang đã mặc đồng phục của một quân nhân, lại còn mang theo cả chiếc lưỡi lê dài. Bệnh nhân mê man mấy ngày, nhưng cuối cùng cũng qua khỏi tình trạng nguy kịch. John vẫn còn lắc đầu rầu rĩ khi nhắc lại trường hợp này. Khi bạn có một bệnh nhân bị đâm như vậy thì sẽ có hàng ngàn lý do khiến sự việc có thể trở nên tồi tệ. Và cả ê kíp chữa trị đã thực hiện rất tốt hầu hết mọi công đoạn, từ kiểm tra tổng quát, theo dõi cẩn thận huyết áp, mạch và hơi thở, giám sát tình trạng tỉnh táo, đến truyền dịch vào tĩnh mạch, liên hệ ngân hàng máu để sẵn sàng hỗ trợ, thay thế ống dẫn tiểu để luôn giữ vệ sinh... tức là tất cả mọi thứ. Chỉ trừ một việc là không ai nhớ hỏi bệnh nhân hay đội cấp cứu về hung khí gây thương tích. - Bạn chẳng bao giờ nghĩ đến một lưỡi lê ở giữa thành phố San Francisco này. - John chỉ biết giải thích như thế. John lại kể tôi nghe một câu chuyện khác. Một bệnh nhân đang được phẫu thuật cắt khối u dạ dày thì bất ngờ tim ngừng đập. John nhớ lúc nhìn vào máy điện tim, anh đã quay sang hỏi bác sĩ gây mê: “Này, có nhịp tim không?”. Trên màn hình hiện lên một đường thẳng, như thể máy điện tim không được kết nối với bệnh nhân vậy. Bác sĩ gây mê cho rằng có lẽ phích cắm điện bị tuột, vì việc bệnh nhân này bị ngưng tim là điều gần như không thể xảy ra. Ông ta mới khoảng gần 50 tuổi với tình trạng sức khỏe hoàn toàn tốt. Khối u được phát hiện tình cờ trong một lần ông ta đi khám bệnh vì một vấn đề khác, hình như là bị ho, và ông có nói với bác sĩ khám bệnh là mình thường bị ợ hơi. Thỉnh thoảng ông cảm thấy như ăn không tiêu, thức ăn hay bị tắc ở thực quản tạo cảm giác buồn nôn, khó chịu. Bác sĩ yêu cầu ông uống một ly nước chứa chất cản quang rồi tiến hành chụp X- quang. Kết quả cho thấy có một khối u cỡ bằng nắm tay ở gần cuống dạ dày, thỉnh thoảng lại chặn ở thực quản như một cái nút. Rất may là khối u được phát hiện sớm và chưa có dấu hiệu di căn. Trong trường hợp này, biện pháp duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Đây là một dạng phẫu thuật khó và thường kéo dài khoảng bốn giờ. Ê kíp phẫu thuật đã đi được nửa chặng đường. Khối u được lấy ra mà không có bất kỳ vấn đề nào phát sinh. Các bác sĩ đang chuẩn bị khôi phục lại bộ máy tiêu hóa cho bệnh nhân thì đột nhiên màn hình báo không có nhịp tim. Phải mất năm giây, mọi người mới phát hiện ra là phích cắm vẫn nằm trong ổ điện. Chuyên viên gây mê cũng không thấy mạch đập trong động mạch cảnh. Tim bệnh nhân đã ngừng đập. John lập tức giật tấm vải vô trùng khỏi người bệnh nhân để tiến hành ép tim ngoài lồng ngực. Phần ruột bệnh nhân cứ phập phồng trong khoang bụng còn mở toang theo từng động tác của John. Y tá bấm nút báo động xanh dùng trong trường hợp tim bệnh nhân ngừng đập. Dừng câu chuyện, John quay sang hỏi nếu gặp trường hợp như thế này, tôi sẽ làm gì. Tôi cố nghĩ. Tim ngừng đập giữa một ca đại phẫu khiến điều chúng ta nghĩ ngay đến việc bệnh nhân mất quá nhiều máu. Nếu là tôi, tôi sẽ tìm xem máu chảy ở đâu và lập tức cho truyền máu. Bác sĩ gây mê cũng nhận định như tôi. Nhưng ở đây lại không có hiện tượng chảy máu vì khoang bụng bệnh nhân vẫn đang mở. Anh ta không tin nổi và cứ luôn miệng nói: “Chắc chắn đang chảy máu ồ ạt! Chắc chắn là vậy!”. Nhưng thực tế lại không như vậy. Thiếu oxy cũng là một khả năng. Tôi sẽ vặn nút điều chỉnh oxy lên tối đa và kiểm tra đường hô hấp. Ngay sau đó sẽ khẩn cấp lấy máu bệnh nhân để kiểm tra xem có điều gì bất ổn không. John nói rằng các bác sĩ trong ê kíp cũng đã nghĩ đến điều đó. Nhưng đường hô hấp vẫn bình thường. Còn về phần kiểm tra máu, chắc hẳn tính mạng bệnh nhân sẽ bị đe dọa nếu phải đợi 20 phút để có kết quả xét nghiệm. Cũng có thể là tràn dịch phổi. Nhưng không có dấu hiệu gì của việc đó. Các bác sĩ đã dùng ống nghe để kiểm tra nhịp thở, nhưng không tìm thấy dấu hiệu nào bất thường. Nguyên nhân tiếp theo có thể là tắc mạch phổi. Rất có thể một cục máu đông đã di chuyển vào tim và cản trở quá trình tuần hoàn máu. Khả năng này rất hiếm, nhưng với những bệnh nhân phẫu thuật chữa trị ung thư vẫn có thể xảy ra rủi ro này, và khi đó sẽ rất khó cứu chữa. Trong trường hợp này, bác sĩ sẽ dùng một liều epinephrine (còn được gọi là adrenalin) cực mạnh để cố gắng kích thích tim, nhưng có vẻ tình hình không mấy khả quan. John nói rằng cả ê kíp đã đưa ra những kết luận tương tự. Sau 15 phút cấp cứu bằng phương pháp ép tim, điện tâm đồ vẫn cứ hiện lên một đường thẳng băng, tuyệt vọng. Tuy nhiên, trong số những người đến hỗ trợ ca cấp cứu hôm ấy có một bác sĩ gây mê nhiều kinh nghiệm - người có mặt trong phòng mổ khi bệnh nhân bắt đầu ngủ thiếp đi. Khi ông ra ngoài, mọi việc vẫn ở trong tầm kiểm soát. Ông nghĩ rằng có thể đã có một sai sót nào đó. Ông hỏi mọi người có làm điều gì khác thường trong vòng 15 phút trước khi sự cố xảy ra không. Câu trả lời là không. Nhưng khoan đã, hình như là có. Như thường lệ, bệnh nhân được kiểm tra tổng quát và không gặp vấn đề gì, ngoại trừ lượng potassium thấp. Bác sĩ gây mê đã tiêm thêm cho bệnh nhân một liều potassium nữa để cân bằng lại. Tôi giật mình vì quên mất khả năng này. Một lượng potassium bất thường là nguyên nhân kinh điển gây ra hiện tượng tim ngừng đập. Điều này được ghi lại trong tất cả mọi cuốn sách y khoa. Tôi không thể tin là mình đã bỏ qua chi tiết đó. Lượng potassium thấp hơn mức bình thường có thể làm tim ngừng đập và chỉ có thể khắc phục bằng cách bù đắp một lượng thích hợp. Nhưng lượng potassium quá cao cũng gây ra kết quả tương tự, và đây chính là cách người ta dùng để hành quyết tử tù. Vị bác sĩ gây mê giàu kinh nghiệm yêu cầu xem lại hộp potassium đã được sử dụng cho bệnh nhân. Họ tìm thấy chiếc hộp trong thùng rác và mọi chuyện đã sáng tỏ: bác sĩ gây mê đã sử dụng liều potassium có nồng độ cao gấp 100 lần mức cần thiết. Nói cách khác, anh ta đã cho bệnh nhân quá liều potassium – liều đủ để gây chết người. Sau khi mất quá nhiều thời gian để tìm nguyên nhân, không ai dám chắc về khả năng sống sót của bệnh nhân. Sự việc dường như đã quá muộn. Nhưng từ khi tìm ra nguyên nhân, cả ê kíp đã cố gắng hết sức có thể. Họ nhanh chóng tiêm insulin và glucose để trung hòa potassium trong cơ thể. Cả ê kíp đều biết rằng họ phải mất khoảng 15 phút để thuốc có tác dụng - quãng thời gian quá dài đối với một tình huống cấp bách. Họ liền kết hợp truyền thêm calcium vào tĩnh mạch và cho bệnh nhân hít albuterol (thường dùng làm thuốc trị suyễn), là những phương pháp có tác dụng tức thời, để đẩy nhanh tác dụng cấp cứu. Quả nhiên, lượng potassium của bệnh nhân giảm nhanh chóng và điều kỳ diệu cuối cùng đã đến: tim bệnh nhân bắt đầu đập trở lại. Ê kíp phẫu thuật đã gần như mất bình tĩnh, đến độ họ không chắc có thể kết thúc được ca mổ. Họ không chỉ suýt hại chết bệnh nhân, mà còn không biết nguyên nhân gây ra cái chết đó. Nhưng cuối cùng, họ đã thành công. John ra khỏi phòng mổ và vui mừng thông báo tin tốt lành cho gia đình bệnh nhân. Anh cảm thấy cả mình và người bệnh đều đã rất may mắn. Sau đó, bệnh nhân đã phục hồi, sức khỏe trở lại bình thường như chưa từng có chuyện gì xảy ra. Những câu chuyện nghề mà các bác sĩ phẫu thuật chia sẻ với nhau thường là những tình huống bất ngờ như chiếc lưỡi lê ở San Francisco, hay tim bệnh nhân ngừng đập đúng lúc mọi thứ tưởng như đang diễn ra tốt đẹp. Và đôi khi là sự hối tiếc vì đã bỏ lỡ những cơ hội mang lại sự sống cho bệnh nhân. Chúng tôi kể về những ca cứu người thành công, và cả những lần thất bại. Tất cả đều là một phần công việc mà chúng tôi đang làm. Chúng tôi luôn cho rằng mình có thể kiểm soát mọi việc, nhưng những câu chuyện John chia sẻ đã khiến tôi phải suy nghĩ về những gì chúng ta thực sự kiểm soát được, và điều gì không. Vào những năm 70 của thế kỷ 20, hai nhà triết học Samuel Gorovitz và Alasdair MacIntyre đã công bố một bài viết ngắn liên quan đến khả năng mắc sai lầm một cách tự nhiên của con người. Tôi được đọc bài báo ấy trong đợt tập huấn về phẫu thuật và đến giờ tôi vẫn luôn nghĩ về nó. Câu hỏi mà hai triết gia đặt ra là tại sao chúng ta không thể thực hiện những công việc mà chúng ta định sẵn. Theo họ giải thích thì nguyên nhân là vì “những lỗi tất yếu phải xảy ra”. Đơn giản là có những điều vượt quá năng lực của chúng ta. Dù đã được khoa học công nghệ giúp sức, nhưng khả năng của con người còn rất hạn chế. Thế giới chúng ta đang sống vẫn tồn tại nhiều điều nằm ngoài phạm vi hiểu biết và khả năng kiểm soát của con người. Tuy nhiên, chúng ta vẫn có thể kiểm soát ở một vài lĩnh vực như: xây dựng những tòa nhà chọc trời, dự đoán các cơn bão tuyết, điều trị bệnh tim và chữa lành các vết thương. Ở những lĩnh vực này, theo Gorovitz và MacIntyre, chỉ có hai lý do khiến chúng ta thất bại. Thứ nhất là sự thiếu hiểu biết, nghĩa là chúng ta có thể phạm sai lầm vì khoa học chỉ giúp giải thích được một phần hữu hạn về sự tồn tại và vận hành của thế giới. Vẫn còn đó những công trình chúng ta chưa biết làm thế nào để xây dựng, những cơn bão nằm ngoài dự báo, và nhiều người chết vì bệnh tim mà chúng ta chưa biết cách nào ngăn chặn được. Lý do thứ hai là không có khả năng, vì có những trường hợp, dù đã được trang bị đầy đủ kiến thức, nhưng chúng ta không thể áp dụng chính xác. Đó là những cao ốc được xây không đúng quy cách và bị sụt lún, là cơn bão tuyết mà các nhà khí tượng đã bỏ qua tín hiệu cảnh báo, hay là vết thương mà bác sĩ quên hỏi về hung khí gây ra. Những câu chuyện của John chỉ là ví dụ nhỏ giữa muôn vàn khó khăn mà nền y học đầu thế kỷ của chúng ta đang phải đối mặt. Càng suy nghĩ về chuyện này, tôi càng không khỏi ngạc nhiên khi nhận ra hiện nay hai nguyên nhân trên lại đổi chỗ cho nhau. Nghĩa là, gần như trong suốt lịch sử loài người, sự thiếu hiểu biết đã chi phối đến đời sống con người. Bằng chứng là khi dịch bệnh xảy ra, chúng ta hầu như không thể tìm ra nguyên nhân hoặc tìm ra phương thức để chữa trị hiệu quả, kịp thời. Đến nay, mặc dù khoa học đã trang bị cho con người nhiều kiến thức hơn, nhưng chúng ta vẫn thất bại vì khả năng hạn chế. Mà điều đó không khác gì sự thiếu hiểu biết. Bệnh tim là một ví dụ. Vào những năm 50, chúng ta hầu như không có cách nào để ngăn chặn hay chữa trị. Nếu ai đó bị lên cơn đau tim, chúng ta chỉ biết tiêm morphine để giảm đau, có thể cho thở oxy, rồi để bệnh nhân nằm nghỉ hoàn toàn trên giường vài tuần, nghĩa là bệnh nhân không được phép ngồi dậy và đi vào phòng vệ sinh vì lo ngại điều đó sẽ làm bệnh tình nặng thêm. Ngoài ra, mọi người chỉ biết chắp tay cầu nguyện với hy vọng bệnh nhân sớm ra khỏi bệnh viện và sống nốt phần đời còn lại ở nhà như một người tàn phế. Chúng ta không biết sự nguy hiểm của bệnh huyết áp cao, mà nếu có thì chúng ta cũng không biết phải làm gì. Mãi cho đến thập niên 60, lần đầu tiên người ta sáng chế ra một loại thuốc có thể điều trị chứng tăng huyết áp. Chúng ta cũng không hiểu rõ tác hại của cholesterol, di truyền, hút thuốc hay bệnh tiểu đường. Ngày nay, chúng ta đã có rất nhiều cách làm giảm khả năng lên cơn đau tim như kiểm soát huyết áp, kê đơn statin để làm giảm lượng cholesterol và chứng sưng viêm, giảm lượng đường trong máu, khuyến khích tập thể dục đều đặn, bỏ hút thuốc, và đến gặp bác sĩ chuyên khoa để được hướng dẫn thêm. Chúng ta đã có một bảng đầy đủ các liệu pháp để không chỉ cứu sống, mà còn giảm thiểu mối nguy hại cho tim, chẳng hạn như dùng thuốc làm tan máu đông giúp động mạch vành khỏi tắc nghẽn, sử dụng kỹ thuật mổ tim hở cho phép bắc cầu các mạch bị tắc. Và trong một số trường hợp, tất cả những gì chúng ta cần làm là cho người bệnh nằm trên giường thở oxy, uống aspirin hay statin, và một vài loại thuốc kiểm soát huyết áp. Chỉ vài ngày sau, bệnh nhân sẽ được về nhà và dần trở lại cuộc sống bình thường. Nhưng vấn đề giờ đây lại là không có khả năng, hoặc cũng có thể là “có khả năng” - phải đảm bảo rằng chúng ta áp dụng đúng và nhất quán những kiến thức đã có. Ngay cả với các bác sĩ lâm sàng thì việc lựa chọn liệu pháp phù hợp trong số các phương thức sẵn có để áp dụng cho bệnh nhân đau tim cũng rất khó khăn. Thậm chí, khi đã chọn ra liệu pháp đúng đắn thì vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp kèm theo. Ví dụ, các nghiên cứu đã chỉ rõ, những bệnh nhân đau tim điều trị theo kỹ thuật thông mạch máu bằng bong bóng cần được tiến hành trong vòng 90 phút kể từ khi nhập viện. Bởi sau thời gian đó, khả năng cứu sống sẽ giảm đi đáng kể. Trên thực tế, điều này có nghĩa là trong vòng 90 phút, đội ngũ y tế phải hoàn tất mọi xét nghiệm cần thiết cho bất kỳ bệnh nhân đau tim nào được đưa vào phòng cấp cứu, tiến hành chẩn đoán chính xác và lên kế hoạch mổ, trao đổi với bệnh nhân và được sự đồng ý của họ, đảm bảo không có vấn đề gì khác về sức khỏe hay dị ứng, chuẩn bị ê kíp mổ, di chuyển bệnh nhân và chuẩn bị phẫu thuật. Đến đây, câu hỏi đặt ra là khả năng để các bước trên sẽ được thực hiện đầy đủ trong vòng 90 phút ở một bệnh viện bình thường là bao nhiêu phần trăm? Theo thống kê vào năm 2006 là dưới 50%. Nhưng đây không phải là chuyện lạ. Những thất bại tương tự vẫn diễn ra thường xuyên trong ngành y tế. Các báo cáo cho thấy có ít nhất 30% bệnh nhân đột quỵ không được các bác sĩ chăm sóc một cách đầy đủ và phù hợp; tương tự có 45% bệnh nhân hen suyễn và 60% bệnh nhân viêm phổi. Việc thực hiện đầy đủ và đúng các bước là cực kỳ khó khăn, ngay cả khi bạn biết rõ những việc cần làm. Tôi đã từng cố gắng tìm hiểu nguồn gốc của những khó khăn và áp lực nặng nề trong lĩnh vực y tế. Và tôi nhận thấy đây không phải là áp lực tài chính, áp lực từ cấp trên, mối đe dọa của các vụ kiện tụng do tắc trách hay những tranh cãi với các công ty bảo hiểm, mặc dù tất cả những điều đó đều giữ vai trò nhất định. Nguyên nhân chính là do sự phức tạp của khoa học đang đè nặng lên đôi vai các nhân viên y tế và sự căng thẳng khi họ cố gắng thực hiện tốt những hứa hẹn của khoa học. Vấn đề này không chỉ là của riêng nước Mỹ, mà tôi nhận thấy nó còn hiện diện ở những nơi khác, kéo dài từ châu Âu đến châu Á, ở cả nước nghèo lẫn nước giàu. Hơn thế nữa, tôi rất ngạc nhiên khi nhận ra rằng thách thức ấy không chỉ có trong lĩnh vực y tế. Những lĩnh vực chúng ta đang nỗ lực nghiên cứu ngày càng có nhiều phát minh, sáng kiến, nhưng đồng thời cũng trở nên phức tạp hơn. Và chúng ta cũng gặp thêm nhiều khó khăn hơn để đạt được kết quả mong đợi. Bạn có thể kiểm chứng điều này qua những lỗi mà các nhà chức trách gặp phải khi đối phó với bão lũ, lốc xoáy hay các thảm họa khác. Đó cũng chính là lý do tại sao số lượng các vụ thân chủ kiện lại luật sư của mình tăng 36% chỉ trong khoảng thời gian từ năm 2004 đến năm 2007, mà nguyên nhân chỉ là những lỗi khá đơn giản như quên lịch hẹn, xử lý tình huống kém cỏi hay áp dụng sai luật. Ngoài ra, có thể kể thêm những ví dụ khác, chẳng hạn như lỗi trong các thiết kế phần mềm hay trong hệ thống ngân hàng yếu kém. Thực tế cho thấy dù hoạt động trong bất kỳ lĩnh vực nào, bạn cũng cần am hiểu nhiều kiến thức liên quan. Mỗi khi gặp những tình huống như trên, chúng ta cảm thấy hoang mang, lo lắng bởi sự thất bại vì thiếu hiểu biết có thể tha thứ được, hoặc trong tình huống không tìm được giải pháp tối ưu thì chúng ta cũng cảm thấy an lòng vì mọi người đã nỗ lực hết mình. Nhưng chúng ta sẽ thực sự bức xúc nếu vẫn còn có giải pháp tốt hơn, mà vì một lý do nào đó lại không được áp dụng. Bạn sẽ nghĩ gì khi biết có đến một nửa số bệnh nhân đau tim không được chữa chạy kịp thời? Bạn nghĩ gì nếu biết hai phần ba số ca bệnh phải trả giá bằng cái chết chỉ vì các sai sót của nhân viên y tế? Hai triết gia Gorovitz và MacIntyre đã có lý khi gọi những thất bại ấy bằng một cái tên nghe thật tàn nhẫn – không có khả năng. Những người khác thì lại sử dụng những từ như bất cẩn, hay thậm chí là nhẫn tâm. Tuy nhiên, đối với những người trực tiếp làm việc - những người chăm sóc bệnh nhân, thực thi luật pháp hay cứu hộ, tức là những người được đòi hỏi phải hành động nhanh - thì dường như phán xét trên chưa phù hợp khi bỏ qua một thực tế rằng đây là những công việc rất khó khăn. Trong khi đó, do công việc đặc thù nên mỗi ngày chúng ta lại càng có thêm nhiều việc phải thực hiện, phải làm đúng và phải học hỏi. Chưa kể, khi rơi vào hoàn cảnh khắc nghiệt, con người thường dễ gặp thất bại, mặc dù đã cố gắng hơn rất nhiều. Chính vì thế mà trong hầu hết các ngành nghề, người ta vẫn thường khuyến khích trau dồi kinh nghiệm, thực hành và rèn luyện, thay vì trừng phạt khi có ai đó gặp thất bại. Không có gì để bàn cãi về tầm quan trọng của kinh nghiệm. Tuy nhiên, điều đó chưa thể giúp một bác sĩ phẫu thuật có đủ khả năng điều trị bệnh nhân đang bị chấn thương - họ còn phải nắm vững kỹ thuật xử lý vết thương, hiểu rõ mối nguy hại mà các vết thương gây ra, và còn phải biết các hướng tiếp cận khác nhau đối với mỗi chẩn đoán và biện pháp điều trị, trong khi phải hành động thật nhanh chóng. Bên cạnh đó, trong suốt quá trình điều trị, họ còn phải nắm bắt được tình trạng lâm sàng và quan sát diễn biến của các sự kiện liên quan. Muốn nâng cao trình độ chuyên môn, các bác sĩ phải luôn luôn rèn luyện để đạt đến mức thành thạo và lĩnh hội thật nhiều kinh nghiệm. Và nếu thất bại vì thiếu kỹ năng cá nhân, thì điều đơn giản nhất là chúng ta cần phải học tập và rèn luyện thêm nữa. Nhưng điều tôi quan tâm nhất với những câu chuyện của John nằm ở chỗ anh là một trong những bác sĩ giải phẫu được đào tạo bài bản nhất mà tôi từng biết, với hơn mười năm kinh nghiệm nơi chiến trường. Và anh được xem là hình mẫu của một bác sĩ có đầy đủ kiến thức cũng như kinh nghiệm thực tế. Điều đó cho thấy năng lực cá nhân không phải là rào cản hàng đầu, dù trong lĩnh vực y tế hay bất kỳ ngành nghề nào khác. Việc đào tạo trong lĩnh vực nào cũng mất nhiều thời gian và gặp nhiều khó khăn. Trước khi trở thành bác sĩ, giáo viên, luật sư hay kỹ sư… chúng ta đã phải dành ra 60, 70 hay thậm chí 80 giờ mỗi tuần để tích lũy kiến thức và kinh nghiệm trên giảng đường. Chúng ta phải luôn tìm cách hoàn thiện bản thân để có thể tạo ra cho xã hội nhiều chuyên gia hơn. Nhưng chúng ta vẫn cứ thất bại, dù có vô số nhân tài. Và giờ đây, chúng ta đang ở những thập kỷ đầu tiên của thiên niên kỷ mới. Qua thời gian, nhân loại đã tích lũy được những bí quyết kỳ diệu và trao lại cho những người làm việc chăm chỉ nhất, có năng lực nhất, được đào tào bài bản nhất. Bằng cách này, họ đã đạt được một số thành tựu xuất sắc. Tuy nhiên, chúng ta vẫn thường không làm chủ được những bí quyết ấy. Nhiều thất bại mà chúng ta tin rằng có thể tránh được vẫn cứ xảy ra, đó là chưa nói đến những thất bại làm chúng ta đau lòng, thậm chí căm phẫn, từ lĩnh vực y tế cho đến tài chính, ngân hàng, từ kinh tế cho đến xã hội. Bởi một điều rõ ràng là khối lượng và tính phức tạp của kiến thức đã vượt quá khả năng của mỗi cá nhân nếu muốn sử dụng lợi ích của nó theo cách đúng đắn, an toàn và đáng tin cậy. Kiến thức đã giúp chúng ta, đồng thời cũng là gánh nặng đối với chúng ta. Vậy thì mỗi người cần xây dựng một kế hoạch riêng nhằm vượt qua những thất bại trong công việc. Đây chính là kế hoạch được xây dựng trên cơ sở kinh nghiệm cá nhân và tận dụng khối kiến thức của nhân loại nhằm hoàn thiện những mặt còn thiếu sót mà chúng ta thường mắc phải. Kế hoạch này nghe có vẻ đơn giản đến mức buồn cười, và những ai đã dành nhiều thời gian để phát triển các kỹ năng và công nghệ cao có thể cho nó là điên rồ. Đó là Danh mục kiểm tra. CHƯƠNG 1 TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT NGHIÊM TRỌNG ần đây, tôi đọc một báo cáo trong cuốn Lịch sử ngành giải phẫu lồng ngực. Do mang đặc trưng thường thấy của các tập san y học nên những bài viết trong đó khá khô khan. Báo cáo kể lại câu chuyện kinh hoàng xảy ra tại một thị trấn nhỏ nước Áo, trên dãy núi Alps. Cặp vợ chồng nọ cùng cô con gái ba tuổi xinh xắn đang dạo bước trong khu rừng, bỗng nhiên họ mất dấu đứa bé và mọi chuyện bắt đầu từ đây. Cô bé đã trượt chân rơi xuống một hồ cá đang đóng băng. Hai vợ chồng vội nhảy xuống tìm kiếm. Phải mất hơn 30 phút, họ mới phát hiện con gái mình đã chìm dưới đáy hồ. Họ lập tức đưa bé lên bờ và gọi cấp cứu. Trong lúc chờ đợi, họ thực hiện các thao tác hồi sức theo hướng dẫn qua điện thoại di động của đội cấp cứu. Tám phút sau, nhân viên cấp cứu có mặt và nhanh chóng kiểm tra tình trạng của cô bé. Bé đã mất phản ứng, huyết áp và mạch không đo được, hơi thở cũng không còn. Nhiệt độ cơ thể bé hạ xuống 19°C. Đồng tử giãn và không phản ứng với ánh sáng - dấu hiệu cho thấy não đã ngừng hoạt động. Cô bé đã chết. Nhưng các nhân viên cấp cứu vẫn cố hồi sức tim phổi. Một chiếc trực thăng được gọi tới để đưa bé đến bệnh viện gần nhất, nơi bé được đưa thẳng vào phòng mổ, trong khi nhân viên cứu thương vẫn không ngừng thực hiện ép tim ngoài lồng ngực. Ê kíp phẫu thuật tức tốc gắn máy tim phổi nhân tạo vào người cô bé. Bác sĩ phẫu thuật phải cắt lớp da ở đùi phải và khâu một ống cao su với động mạch đùi để lấy máu ra ngoài, rồi nối một ống khác với tĩnh mạch đùi để truyền máu trở lại. Người phụ trách truyền dịch ấn nút khởi động, sau đó điều chỉnh nhiệt độ và lượng oxy lưu thông giữa máy với người bệnh. Chỉ đến lúc này họ mới ngưng phương pháp ép tim. Cô bé đã xem như không có sự sống trong vòng một tiếng rưỡi đồng hồ, kể từ khi chiếc trực thăng đưa bé tới bệnh viện cho đến lúc chiếc máy tim phổi nhân tạo này hoạt động. Tuy nhiên, sau hai giờ theo dõi, nhiệt độ cơ thể tăng thêm gần 4°C và tim bắt đầu đập. Đó là cơ quan đầu tiên hoạt động trở lại. Tình hình cô bé dần tốt hơn sau sáu giờ và thân nhiệt đã đạt 37°C - là mức nhiệt độ bình thường của cơ thể. Toàn bộ ê kíp thử chuyển cô bé sang thở máy, nhưng nước hồ và các mảnh băng vỡ đã làm tổn thương phổi nghiêm trọng, đến mức không thể bơm oxy qua ống thở để vào máu. Vì thế, họ quyết định chuyển sang sử dụng hệ thống hô hấp nhân tạo ECMO, một loại máy trao đổi oxy ngoài cơ thể. Các bác sĩ phải dùng cưa máy để mở lồng ngực, sau đó nối hệ thống dây từ máy ECMO với động mạch chủ và tim của bệnh nhân. Rồi các bác sĩ gỡ hệ thống ống của máy tim phổi nhân tạo ra khỏi người bệnh nhân, hồi phục các mạch máu, may lại vết rạch trên đùi và đưa bé vào khu săn sóc đặc biệt với lồng ngực đang mở toang, chỉ được đậy bằng một miếng nhựa vô trùng. Suốt cả ngày lẫn đêm hôm đó, các nhân viên y tế liên tục dùng ống nội soi phế quản hút nước từ hai lá phổi của bé. Ngày hôm sau, phổi bệnh nhân đã được phục hồi đáng kể, đủ để chuyển bé sang thở máy thay cho hệ thống ECMO. Thế là các bác sĩ đưa bé trở lại phòng mổ để tháo các loại dây ống, may các vết mổ và đóng lồng ngực lại. Hai ngày sau, tất cả các cơ quan chức năng như gan, thận, ruột của bé đã phục hồi, chỉ trừ bộ não. Kết quả chụp CT cho thấy não bị sưng, dấu hiệu bệnh nhân bị tổn thương nghiêm trọng trên diện rộng. Nhưng thật may mắn khi không vùng não nào đã thực sự chết. Cả ê kíp bắt tay thực hiện các bước tiếp theo. Họ khoan hộp sọ, luồn ống dò vào trong não để theo dõi áp suất và kiểm soát áp suất não thật chặt chẽ bằng cách không ngừng điều chỉnh lượng thuốc và dịch truyền cho cô bé. Hơn một tuần sau, dù vẫn trong tình trạng hôn mê nhưng cô bé đang có những dấu hiệu hồi phục. Những dấu hiệu khả quan đầu tiên là đồng tử đã có phản ứng với ánh sáng. Rồi bé bắt đầu tự thở. Một ngày sau, cô bé mở mắt. Hai tuần kể từ lúc bị tai nạn, cô bé được về nhà tuy một phần chân phải và tay trái vẫn chưa cử động được. Giọng nói nghe vẫn còn sền sệt. Cô bé tiếp tục được điều trị ngoại trú. Khi lên năm tuổi, tất cả các cơ quan chức năng của bé đã hoàn toàn phục hồi. Các đợt kiểm tra vật lý trị liệu và thần kinh đều cho kết quả bình thường. Cô bé lại giống như bao bạn bè cùng trang lứa khác. Câu chuyện trong báo cáo khiến người đọc không khỏi kinh ngạc. Họ không ngạc nhiên vì khả năng cứu người thoát khỏi trạng thái tưởng như đã chết sau hai giờ đồng hồ, mà vì toàn bộ ê kíp bác sĩ đã hoàn thành những công việc cực kỳ khó khăn chỉ trong chừng ấy thời gian. Việc cứu sống một nạn nhân chết đuối không giống như những gì mà ta thường thấy trên truyền hình. Không phải chỉ với vài động tác ép tim ngoài lồng ngực, hà hơi thổi ngạt là có thể giúp nạn nhân đang ngưng thở vì bị nước tràn vào phổi phát ho sù sụ, miệng phun nước phì phì và sống trở lại. Trên thực tế, để cứu sống cô bé này, toàn bộ ê kíp đã thực hiện hàng ngàn thao tác một cách chuẩn xác, như nối hệ thống máy trợ tim vào người cô bé mà không để bong bóng khí lọt vào đường ống; đảm bảo các vết mổ, lồng ngực đang mở toang và dịch não được vô trùng tuyệt đối; trong khi vẫn phải giữ cho hệ thống máy móc hoạt động liên tục. Thực hiện một thao tác đã khó, phối hợp chúng với nhau theo một trình tự hợp lý mà không bỏ sót chi tiết nào còn khó hơn bội phần. Đó là chưa kể họ luôn phải dự phòng những sự cố có thể xảy ra. Cũng có khi nạn nhân nào đó rơi vào tình huống trên sẽ không được cứu sống chỉ vì những lý do như máy móc trục trặc, đội cứu thương không đến kịp, hay có ai quên rửa tay gây nhiễm trùng cho bệnh nhân... Những trường hợp như thế vẫn thường xảy ra, dù không được nhắc đến trong cuốn Lịch sử ngành giải phẫu lồng ngực. Cá nhân tôi luôn cho rằng chúng ta thật ngây thơ khi quá mong chờ vào điều kỳ diệu của thuốc, như penicillin chẳng hạn. Khi Alexander Fleming phát minh ra loại kháng sinh này vào năm 1928, con người đã có một cái nhìn đầy lạc quan đối với công việc chăm sóc y tế và phương thức điều trị bệnh. Chúng ta luôn nghĩ chỉ cần uống một viên hoặc tiêm một liều thuốc là sẽ thoát khỏi không chỉ một, mà là rất nhiều loại bệnh tật trong cơ thể. Kể từ đó, penicillin dường như rất hiệu quả trong việc chữa trị những căn bệnh lây nhiễm mà trước đó y học đã đầu hàng. Nếu thế tại sao không có loại thuốc nào để chữa trị các loại bệnh ung thư, hoặc khiến cho các vết bỏng biến mất, hay đẩy lùi bệnh tim và chứng đột quỵ? Thật ra thuốc không kỳ diệu như mọi người vẫn nghĩ, bởi sau hơn một thế kỷ tìm tòi, con người đã nhận ra rằng hầu hết các bệnh tật đều có đặc thù riêng và rất khó chữa trị. Nhưng có một thực tế là ngay cả các bác sĩ khoa truyền nhiễm thường sử dụng penicillin trong việc điều trị cũng phải thừa nhận rằng không phải tất cả các loại vi khuẩn đều dễ dàng bị tiêu diệt, và quan trọng hơn là chúng kháng thuốc rất nhanh. Trong y học hiện đại, việc điều trị bệnh truyền nhiễm đòi hỏi phải có các biện pháp đặc biệt, đôi khi phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau. Các bác sĩ luôn phải dựa vào đặc tính kháng thuốc của mỗi loại vi khuẩn, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bộ phận cơ thể bị viêm nhiễm để quyết định cách điều trị. Dường như phương thức điều trị trong y học hiện đại không giống như cách người ta đã từng sử dụng penicillin, mà giống cách cứu cô bé sắp chết đuối hơn. Y học ngày nay trở thành nghệ thuật xử lý những tình huống phức tạp, đúng hơn là cuộc thử nghiệm liệu con người có khả năng làm chủ những tình thế khó khăn, phức tạp ấy hay không. Trong ấn bản số 9, các loại bệnh tật, hội chứng và tổn thương mà Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại đã lên đến con số 13.000. Tức là con người có thể mắc ngần ấy thứ bệnh. Trong đó, hầu hết các loại bệnh đều đã được khoa học tìm ra những phương thức chữa trị đa dạng và hiệu quả. Hoặc nếu chưa có cách chữa trị dứt điểm thì chúng ta cũng có thể làm giảm những tác hại và sự đau đớn do bệnh tật gây ra. Tuy nhiên, mỗi trường hợp lại có các bước điều trị khác nhau và không hề đơn giản. Mặc dù ngày nay các bác sĩ được sử dụng khoảng 6.000 loại thuốc để kê toa và khoảng 4.000 quy trình điều trị nội khoa lẫn ngoại khoa, nhưng họ luôn phải tính đến sự nguy hiểm và cân nhắc thật kỹ trước khi quyết định sử dụng một loại thuốc hay một phương thức nào. Nói chung, các nhà khoa học còn rất nhiều việc phải làm. Một trung tâm y tế cộng đồng ở Quảng trường Kenmore tại Boston đã liên kết với bệnh viện nơi tôi đang làm việc. Từ “trung tâm y tế” nghe có vẻ nhỏ bé, nhưng thực tế lại hoàn toàn khác. Trung tâm có tên là Harvard Vanguard, được thành lập từ năm 1969 với mục tiêu cung cấp đầy đủ các loại hình dịch vụ điều trị ngoại trú cho bất kỳ bệnh nhân nào có nhu cầu. Những người thành lập trung tâm đã cố gắng làm việc theo tôn chỉ đó, tuy nhiên việc thực hiện lại không đơn giản. Trước sự tiến bộ không ngừng của y học và nhu cầu của xã hội, Harvard Vanguard đã xây thêm hơn 20 cơ sở và tuyển thêm 600 bác sĩ, 1.000 chuyên gia y tế để đảm nhiệm 59 lĩnh vực chuyên môn, trong đó có nhiều lĩnh vực chỉ mới được thành lập sau này. Khối lượng công việc đồ sộ khiến chúng tôi phải phân chia nhiệm vụ theo từng mảng chuyên môn để dễ xử lý. Nhưng chúng tôi vẫn luôn quá tải. Lấy ví dụ từ một ca trực của tôi ở phòng phẫu thuật tổng quát. Đầu tiên, khoa sản yêu cầu tôi đến khám cho một phụ nữ 25 tuổi đang bị đau dữ dội ở bụng dưới bên phải, có kèm dấu hiệu sốt và buồn nôn. Đây là những triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa, nhưng cô ta đang mang thai và việc chụp CT để kiểm tra sẽ gây nguy hiểm cho thai nhi. Rồi một bác sĩ chuyên về ung thư phụ khoa gọi tôi đến phòng mổ. Có một bệnh nhân vừa mới cắt bỏ khối ung thư buồng trứng, nhưng bác sĩ phát hiện ra khối ung thư này là di căn từ ung thư tuyến tụy, và họ muốn tôi kiểm tra tuyến tụy của bệnh nhân để quyết định xem có nên làm sinh thiết hay không. Một bác sĩ ở bệnh viện gần đó gọi điện thoại yêu cầu chúng tôi tiếp nhận một bệnh nhân ung thư và đưa vào khu săn sóc đặc biệt vì khối u đã phát triển làm nghẽn thận, ruột và gây chảy máu ồ ạt. Ca bệnh tiếp theo là một người đàn ông 61 tuổi bị viêm ruột kết, mà bệnh tình ngày càng xấu đi dù đã được chỉ định dùng kháng sinh ba ngày liền. Mặc dù trước đó, bác sĩ đã từ chối phẫu thuật cho ông vì đang mắc bệnh viêm phổi nặng, nhưng với tình hình này thì phẫu thuật có lẽ là biện pháp duy nhất. Lại thêm một trường hợp khác. Một ông 52 tuổi mắc bệnh tiểu đường, bệnh động mạch vành, huyết áp cao, suy thận mãn tính, béo phì, đột quỵ và giờ lại bị thoát vị bẹn. Tiếp đến là ca bệnh của một phụ nữ trẻ bị áp xe trực tràng và cần được tiến hành giải phẫu ngay. Các bạn thấy không, chỉ trong một ca trực mà tôi có đến sáu bệnh nhân với những loại bệnh không giống nhau và kèm theo đó là 26 chẩn đoán khác nữa. Khi đương đầu với những tình huống phức tạp như vậy, bất kỳ ai cũng sẽ tin rằng không một công việc nào có thể phức tạp hơn thế. Nhưng không chỉ mình tôi mà gần như ai trong ngành này cũng vậy cả. Tôi đã hỏi những người làm ở bộ phận lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Harvard Vanguard xem trung bình một năm, mỗi bác sĩ phải xử lý bao nhiêu loại bệnh tật khác nhau. Và câu trả lời khiến tôi thật sự kinh ngạc: khoảng 250. Đó là chưa kể bệnh nhân còn gặp thêm khoảng 900 vấn đề sức khỏe khác cũng cần được quan tâm. Và trung bình mỗi bác sĩ kê toa khoảng 300 loại thuốc, yêu cầu hơn 100 loại xét nghiệm khác nhau, đồng thời thực hiện khoảng 40 quy trình khám chữa bệnh, từ tiêm ngừa cho đến phẫu thuật chỉnh hình. Trên thực tế, các số liệu ghi lại công việc hàng ngày tại bệnh viện cũng chưa thể thống kê hết mọi căn bệnh. Một trong những chẩn đoán mà các bác sĩ thường ghi chú là “Bệnh khác”. Khi bạn quá bận rộn, còn bệnh nhân đang sốt ruột ngồi đợi đến lượt khám, bạn có thể không đủ thời gian để nhập dữ liệu nhằm có kết quả chẩn đoán chính xác. Nhưng ngay cả lúc bạn có thời gian thì đôi khi bạn vẫn không tìm thấy dữ liệu nào trong hệ thống máy tính liên quan đến căn bệnh mà bệnh nhân của bạn đang mắc phải. Trong những năm gần đây, phần mềm lưu trữ tại các bệnh viện ở Mỹ đã không thể ghi lại tất cả các loại bệnh được phát hiện và phân loại. Có lần tôi khám cho một bệnh nhân bị u thần kinh ganglioneuroblastoma (một loại u ở tuyến thượng thận hiếm gặp) và một người khác mắc bệnh di truyền (hội chứng Li-Fraumeni) khiến cho tất cả các bộ phận trong cơ thể đều hình thành khối u ác tính. Cả hai loại bệnh này đều không có trong phần mềm lưu trữ. Và lúc ấy tôi chỉ biết ghi chú là “Bệnh khác”. Hầu như mỗi tuần, các nhà khoa học đều cập nhật những phát hiện mới về bệnh di truyền, các kiểu biến chứng của bệnh ung thư và cách chẩn đoán, chưa kể đến nhiều phương pháp điều trị mới. Những dẫn chứng trên cho thấy tính chất công việc của ngành y ngày càng phức tạp, đến mức máy tính không theo kịp. Tuy nhiên, không chỉ có khối lượng và quy mô kiến thức khiến cho y học trở nên phức tạp, mà ngay cả việc áp dụng chúng vào thực tế cũng khá rắc rối. Thực tế cho thấy nhiệm vụ của các nhân viên y tế tại bệnh viện là hết sức khó khăn. Công việc tại khu săn sóc đặc biệt, nơi cô bé sắp chết đuối đã trải qua hầu hết thời kỳ phục hồi, là một ví dụ điển hình. Thuật ngữ săn sóc đặc biệt nghe có vẻ khó hiểu. Nhiều chuyên gia trong ngành thích sử dụng cụm từ cấp cứu, nhưng cách gọi đó vẫn chưa chính xác. Thuật ngữ hỗ trợ sự sống nghe gần gũi hơn, nhưng lại không mấy liên quan đến lĩnh vực y tế. Trong cuộc sống hàng ngày, con người có thể gặp phải những mối nguy hiểm đáng sợ như tai nạn, bỏng, đứt động mạch chủ, vỡ ruột kết, đau tim dồn dập, bệnh truyền nhiễm hoành hành... Nếu trước đây những ai mắc các bệnh này đều không qua khỏi thì giờ đây, việc cứu sống họ đã dễ dàng hơn. Đó là nhờ vào sự hỗ trợ đắc lực của những trang thiết bị y tế hiện đại ở các khu săn sóc đặc biệt. Điển hình là sự phát triển các công nghệ tiên tiến như máy hô hấp hay ống mở khí quản khi phổi bị suy, máy thông động mạch chủ bằng phương pháp bơm bong bóng khi tim ngừng đập, máy thấm tách máu trong trường hợp thận ngưng hoạt động... Nếu bạn bất tỉnh và không thể ăn, bác sĩ sẽ dùng một ống thông bằng silicon để đưa thực phẩm được pha chế theo công thức vào thẳng dạ dày hay ruột của bạn. Và nếu ruột của bạn cũng bị tổn thương nặng, các loại dung dịch axit amin, axit béo và đường glucose sẽ được tiêm thẳng vào mạch máu. Số liệu báo cáo cho thấy chỉ trong một ngày trên toàn nước Mỹ đã có đến 90.000 người được đưa vào các khu săn sóc đặc biệt (Intensive Care Unit - ICU). Trong một năm, con số này ước tính lên đến năm triệu và phần lớn trong chúng ta cũng đã hoặc sẽ một lần ở trong đó. Hàng loạt thành quả của y học hiện đại phụ thuộc vào hệ thống dịch vụ mà các khu ICU cung cấp, chẳng hạn như chăm sóc trẻ sinh non; chăm sóc nạn nhân bị thương, đột quỵ, và đau tim; chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật não, tim, phổi hay các mạch máu chính. Năm mươi năm trước có rất ít các khu ICU, nhưng bây giờ, bất cứ khi nào ghé thăm bệnh viện nơi tôi làm việc, bạn sẽ nhận ra luôn có khoảng 155 trong tổng số 700 bệnh nhân của bệnh viện đang được điều trị tại khu săn sóc đặc biệt. Tính trung bình, mỗi bệnh nhân ở đó bốn ngày và khả năng sống sót khoảng 86%. Nếu bạn đang gặp nguy hiểm đến tính mạng, nhưng được tiếp nhận vào khu ICU và sau đó được các nhân viên y tế gắn máy hô hấp vào người với nhiều ống xung quanh, thì bạn có thể hy vọng. Nhưng đó cũng sẽ là những ngày mà cuộc sống của bạn mong manh nhất. Gần đây, nhóm nhà khoa học người Israel công bố một nghiên cứu về hoạt động chăm sóc bệnh nhân tại các khu ICU trong vòng 24 giờ liên tục. Họ nhận thấy một bệnh nhân trung bình cần được thực hiện 178 thao tác riêng lẻ, từ cấp phát thuốc cho đến hút dịch phổi, và mỗi thao tác như vậy đều ẩn chứa những nguy cơ cho chính bệnh nhân. Đáng lưu ý là các nhân viên y tế chỉ mắc lỗi khoảng 1% trong tổng số các thao tác thực hiện, tức là khoảng 2 lỗi trong một ngày đối với một bệnh nhân. Trong khi đó, việc điều trị tại khu ICU chỉ thành công khi số người làm đúng nhiều hơn hẳn số người mắc lỗi. Điều này quả là rất khó, bởi ngay cả khi bệnh nhân chỉ nằm bất động trên giường vài ngày thì nguy hiểm vẫn có thể xảy ra. Chuyện gì vậy? Các cơ bắp teo lại, xương nhũn ra, các vết loét hình thành và máu bắt đầu vón cục. Thế thì bạn phải duỗi thẳng và xoa bóp các chi của bệnh nhân mỗi ngày để tránh bị co cứng; bạn phải tiêm chất chống đông máu ít nhất hai lần mỗi ngày; trở mình bệnh nhân sau vài giờ; tắm rửa cho họ và thay khăn trải giường mà không làm tuột các ống hay dây dẫn; chải răng cho họ hai lần một ngày để phòng ngừa viêm phổi do vi khuẩn tích tụ trong miệng... Rồi bạn còn phải sử dụng máy hô hấp, máy thấm tách máu và chăm sóc các vết thương đang để hở. Khó khăn chồng chất khó khăn. Câu chuyện về Anthony DeFilippo, bệnh nhân của tôi, là một ví dụ. Anh ta 48 tuổi, làm nghề lái xe tại thành phố Everett, Massachusetts, bị xuất huyết trong ca phẫu thuật sỏi mật. Các bác sĩ đã cầm máu, nhưng gan của DeFilippo bị tổn thương nghiêm trọng. Vài ngày sau, anh ta cứ yếu dần đi mà các thiết bị tại đó không thể hỗ trợ gì thêm. Anh ta được chuyển đến bệnh viện nơi tôi đang làm việc. 1 giờ 30 phút sáng Chủ nhật, bệnh nhân được đưa đến khu ICU với mái tóc bờm xờm, trán đẫm mồ hôi, toàn thân run rẩy và nhịp tim 114 lần/phút. DeFilippo nói lảm nhảm vì sốt cao, co giật và khó thở. - Để tôi đi! Để tôi đi! - Anh ta vừa la hét vừa khóc lóc, trong khi luôn cào xé tấm áo choàng, mặt nạ dưỡng khí và tấm vải phủ trên vùng bụng bị thương. - Tony, mọi chuyện sẽ ổn thôi mà. Anh đang ở trong bệnh viện và chúng tôi sẽ giúp anh. - Y tá nói. Nhưng gã tài xế to con xô ngã cô y tá và cố vùng ra khỏi giường. Chúng tôi giữ chặt tay anh ta, cho thở oxy và tiếp tục trấn an. Rốt cuộc, DeFilippo cũng kiệt sức và để cho chúng tôi lấy máu đi xét nghiệm, rồi tiêm một liều kháng sinh. Kết quả xét nghiệm cho thấy DeFilippo bị suy gan và bạch cầu tăng đột biến. Đây là các dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị nhiễm trùng. Bàng quang rỗng chứng tỏ bệnh nhân đã bị suy thận. Sau đó vài giờ, anh ta có những triệu chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, khó thở và có chiều hướng chuyển từ lơ mơ sang trạng thái mê man. Tất cả các bộ phận trên cơ thể DeFilippo, kể cả bộ não, bắt đầu lịm dần. Tôi gọi điện báo tình hình cho chị gái DeFilippo, là người thân gần gũi nhất của bệnh nhân, và nhận được lời đề nghị khẩn thiết: - Bác sĩ hãy làm tất cả những gì có thể để cứu sống cậu ấy. Chúng tôi lập tức bắt tay vào việc. Đầu tiên, chúng tôi tiêm thuốc mê. Một bác sĩ thực tập đưa ống thở vào cổ họng bệnh nhân, trong khi bác sĩ thực tập khác bắt đầu gắn các loại dây vào người anh ta. Bác sĩ luồn cây kim mỏng dài khoảng 5 cm và ống thông qua cổ tay phải đang lật ngửa rồi chích thẳng vào động mạch quay, sau đó nhẹ nhàng khâu đường dây vào da. Tiếp đến, cô luồn một sợi dây nhỏ dài hơn một gang tay vào tĩnh mạch cảnh phía bên trái cổ. Sau khi khâu đường dây thứ hai vào đúng vị trí, và tia X định vị điểm tiếp theo - phía bên trong tĩnh mạch chủ ngay cổng tim - cô tiếp tục đưa cái dây thứ ba, dài hơn một chút, dùng để thấm tách máu, qua ngực trên bên phải vào thẳng tĩnh mạch dưới xương đòn. Tiếp theo, bệnh nhân được nối ống thở với máy hô hấp và cài đặt nhịp thở với tần số 14 lần/phút và oxy tối đa. Sau đó, bác sĩ điều chỉnh lực thở và khí, thao tác hệt như các kỹ sư làm việc với bảng điều khiển, cho đến khi đạt được nồng độ oxy và cacbonic trong máu như mong muốn. Chúng tôi theo dõi các số đo huyết áp biến động liên tục để điều chỉnh lượng thuốc tiêm vào người bệnh nhân nhằm giữ mức huyết áp cần thiết. Còn lượng dịch truyền vào tĩnh mạch thì được điều chỉnh theo số đo áp suất từ dòng tĩnh mạch cảnh. Cuối cùng là dòng tĩnh mạch dưới xương đòn nối bệnh nhân với máy thấm tách máu, và cứ vài phút toàn bộ máu của bệnh nhân được lọc qua máy chạy thận nhân tạo rồi quay lại cơ thể. Bằng cách điều chỉnh chỉ số thông qua các máy được gắn vào người bệnh nhân, chúng tôi có thể thay đổi nồng độ potassium, bicarbonate và muối trong người anh ta. Và như vậy, chúng tôi có thể xử lý các tình huống một cách dễ dàng. Nhưng thực tế lại hoàn toàn khác. Thật ra, cấp cứu bệnh nhân không đơn giản như việc ngồi vào xe, vặn vô lăng rồi cứ thế chạy, mà giống như bạn trèo lên chiếc xe 18 bánh đang lảo đảo như sắp lao xuống vực. Với trường hợp của DeFilippo, để giữ cho huyết áp của anh ta ở mức bình thường, chúng tôi phải liên tục truyền đạm vào tĩnh mạch và sử dụng nhiều loại thuốc. Bệnh nhân được thở máy gần như tối đa. Nhiệt độ cơ thể đã lên đến 40°C. Theo số liệu thống kê, chưa đến 5% số bệnh nhân ở vào tình trạng của DeFilippo có thể qua khỏi. Và chỉ một sơ suất nhỏ của ê kíp thì có thể làm tan biến mọi cơ hội vốn đã hết sức mỏng manh. Tuy nhiên, sau mười ngày điều trị, tình hình của DeFilippo đã có những tiến triển khả quan. Vấn đề chủ yếu của anh ta là gan bị tổn thương từ đợt phẫu thuật trước đó. Ống dẫn chính từ gan bị đứt làm mật chảy ra gây tình trạng ăn mòn – mật làm tiêu mỡ trong thức ăn của người bệnh khiến bệnh nhân bị suy nhược từ bên trong. Hiện tại, DeFilippo còn quá yếu nên các bác sĩ không thể tiến hành phẫu thuật ngay. Vì vậy, sau khi giúp anh ta ổn định trở lại, chúng tôi quyết định thực hiện một phương án tạm thời là với sự trợ giúp của thiết bị chụp CT, các bác sĩ sẽ đặt ống dẫn lưu xuyên qua thành bụng đi vào ống mật bị đứt để rút chỗ mật bị chảy ra ngoài. Nhưng chúng tôi phát hiện lượng mật chảy ra quá nhiều, đến mức phải sử dụng thêm ba ống dẫn lưu nữa: một cái đặt trong ống mật, hai cái xung quanh đó. Khi mật được rút hết ra ngoài, bệnh nhân bắt đầu hạ sốt. Nhu cầu oxy và đạm cũng giảm, huyết áp đã trở về mức bình thường. DeFilippo từng bước hồi phục. Tuy nhiên, đến ngày thứ 11, khi chuẩn bị dừng thở máy, bệnh nhân bỗng nhiên sốt cao, huyết áp giảm và nồng độ oxy trong máu lại tụt. Chân tay anh ta lạnh ngắt và thỉnh thoảng xuất hiện những cơn rùng mình ớn lạnh. Chúng tôi không hiểu chuyện gì xảy ra. Có lẽ anh ta bị nhiễm trùng. Nhưng kết quả chụp X- quang và CT lại không thể cho biết bệnh nhân bị nhiễm trùng ở đâu. Mặc dù được tiêm thêm bốn liều kháng sinh, nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt. Mỗi lúc lên cơn sốt, nhịp tim anh ta lại rối loạn. Y tá nhấn nút báo động xanh. Ngay tức thì, các bác sĩ, y tá lao đến và nhanh tay thực hiện hô hấp nhân tạo bằng phương pháp kích điện. Tim bệnh nhân đập bình thường trở lại. Phải hơn hai ngày sau, chúng tôi mới biết nguyên nhân sự việc. Sau khi nghĩ đến khả năng là một trong các đường dây nối vào người bệnh nhân đã bị nhiễm trùng, chúng tôi thay bộ dây mới và đưa dây cũ đi cấy vi sinh. 48 tiếng sau, chúng tôi có câu trả lời chính xác. Và đúng như nhận định - tất cả các đường dây đều đã bị nhiễm trùng. Nguyên nhân có thể bắt nguồn từ một dây nào đó bị nhiễm khuẩn rồi lan ra các dây khác theo đường máu trong quá trình chúng được gắn vào người bệnh. Kết quả là bệnh nhân bị nhiễm trùng, sốt và suy yếu nhanh. Ví dụ trên đây phản ánh thực tế công việc tại khu săn sóc đặc biệt: bất kỳ lúc nào, chúng ta cũng có thể bị sai sót. Nhiễm trùng đường dây phổ biến đến mức người ta xem đó chỉ là rắc rối thường ngày. Thống kê trên toàn nước Mỹ cho thấy mỗi năm, các khu ICU gắn khoảng năm triệu các loại dây vào người bệnh nhân và trung bình khoảng 4% trong số đó bị nhiễm trùng sau mười ngày, tức là một năm có khoảng 8.000 người bị nhiễm trùng đường dây. Thống kê cũng cho thấy có khoảng từ 5 đến 28% trong số đó sẽ không qua khỏi, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe ban đầu của họ. Và những người qua khỏi cũng phải mất trung bình hơn một tuần nằm trong khu săn sóc đặc biệt. Tuy nhiên, đây chỉ là một trong nhiều rủi ro mà họ gặp phải. Cũng tại Mỹ, một số liệu thống kê khác cho thấy có khoảng 4% bệnh nhân bị nhiễm trùng bàng quang sau mười ngày sử dụng ống thông tiết niệu tại khu ICU; hay khoảng 6% bị viêm phổi do nhiễm khuẩn sau mười ngày thở máy, và nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra cái chết cho khoảng 40 đến 45% người trong số đó. Nói chung, khoảng một nửa số bệnh nhân điều trị ở khu ICU sẽ gặp phải một rắc rối nghiêm trọng nào đó khiến cơ hội sống sót của họ giảm đi đáng kể. Trở lại câu chuyện của bệnh nhân DeFilippo. Qua tuần sau, anh ta đã phục hồi đủ để ngưng thở máy và xuất viện hai tháng sau đó. Nhưng do sức khỏe không được như trước nên anh ta không thể tiếp tục công việc lái xe. DeFilippo chuyển đến sống cùng chị gái. Cái ống rút mật vẫn còn lòng thòng bên bụng. Tôi dự định khi DeFilippo khỏe hơn sẽ phẫu thuật làm lại ống mật chính cho gan. Nhưng quan trọng là anh ta đã sống. Hầu hết những người rơi vào tình trạng đó đều không qua khỏi. Và giờ đây, bài toán đặt ra cho công tác chăm sóc y tế hiện đại là: nếu bạn có một bệnh nhân đang gặp nguy hiểm và để có cơ hội cứu anh ta, bạn vừa phải nắm vững kiến thức đồng thời vừa phải đảm bảo thực hiện đúng 178 thao tác mà mỗi bệnh nhân cần đến, dù màn hình cảnh báo không hoạt động, bệnh nhân ở giường bên cạnh đang kêu la ầm ĩ, còn y tá đang gọi cuống quít nhờ trợ giúp. Giữa muôn vàn khó khăn ấy, ngay cả khi công việc đã được chia nhỏ, bạn vẫn cảm thấy không đảm đương nổi. Vậy bạn sẽ làm gì? Câu trả lời là chuyển từ chuyên môn hóa sang chuyên môn hóa cao hơn nữa. Trường hợp của bệnh nhân DeFilippo là một ví dụ: cứ như thể tôi chỉ chăm sóc cho một mình anh ta vậy. Và như thế mới thực sự là một chuyên viên săn sóc đặc biệt (những người làm việc ở ICU thích được gọi như thế). Là một bác sĩ phẫu thuật tổng quát, tôi luôn muốn giải quyết hầu hết các trường hợp bệnh lý mà mình gặp phải. Nhưng vì công việc săn sóc điều trị ngày càng phức tạp nên trách nhiệm đó dần chuyển sang những người có chuyên môn sâu hơn. Bằng chứng là khoảng mười năm gần đây đã xuất hiện rất nhiều chương trình đào tạo chuyên gia cấp cứu hồi sức ở hầu hết các thành phố lớn của Mỹ và châu Âu, và một nửa các khu ICU ở Mỹ đang trông cậy vào những chuyên gia được đào tạo từ các chương trình đó. Có thể nói sự am hiểu chuyên môn của đội ngũ bác sĩ sẽ quyết định thành công của y học hiện đại. Vào đầu thế kỷ 20, chỉ cần tốt nghiệp cấp ba và có chứng chỉ một năm học y khoa là bất kỳ ai cũng có thể hành nghề y. Nhưng đến cuối thế kỷ, tất cả các bác sĩ phải có bằng cao đẳng, chứng chỉ y khoa bốn năm và thêm từ ba đến bảy năm thực tập trong một lĩnh vực chuyên khoa như nhi, phẫu thuật, thần kinh hay các chuyên khoa khác. Tuy nhiên, bước sang những năm đầu của thế kỷ 21 thì chừng đó thời gian chuẩn bị vẫn chưa đủ để một bác sĩ có thể ứng phó với sự phức tạp của y học. Hiện tại, hầu hết các bác sĩ trẻ sau thời kỳ thực tập sẽ tiếp tục làm nghiên cứu sinh, nghĩa là thêm từ một đến ba năm đào tạo chuyên ngành hẹp, ví dụ như phẫu thuật nội soi, rối loạn chuyển hóa ở trẻ em, siêu âm vú, hay cấp cứu hồi sức. Các bác sĩ ngày nay không thể khởi nghiệp nếu chưa được chuẩn bị kỹ như thế. Đôi khi xã hội vẫn gọi họ là bác sĩ trẻ, nhưng thật sự họ đã không còn trẻ - trung bình cũng phải ngoài 30. Thời đại chúng ta đang sống hội tụ nhiều chuyên gia cao cấp. Họ là những thầy thuốc đã dành nhiều thời gian miệt mài rèn luyện chỉ trong một lĩnh vực hẹp cho đến khi họ có thể làm tốt hơn bất kỳ ai. Họ có hai lợi thế so với các chuyên gia bình thường là sự am hiểu vấn đề và khả năng uyên bác để xử lý các tình huống phức tạp trong công việc. Tuy nhiên, sự phức tạp cũng có nhiều cấp độ, y học và những lĩnh vực khác dù đã có những bước tiến xa và ngay cả khi chúng ta đã được chuyên môn hóa cao, thì cũng khó có thể tránh được các lỗi thông thường. Trong y học hiện đại, có lẽ không lĩnh vực nào được chuyên môn hóa cao như ngành giải phẫu học. Phòng mổ luôn được xem là một khu săn sóc đặc biệt vô cùng năng động. Tại đây, chúng tôi có các bác sĩ gây mê chỉ phụ trách việc giảm đau và ổn định tình trạng bệnh nhân. Nhưng nhóm này lại tiếp tục được chia ra làm nhiều bộ phận khác nhau, ví dụ như bác sĩ gây mê khoa nhi, bác sĩ gây mê khoa tim mạch, bác sĩ gây mê khoa sản, bác sĩ gây mê khoa giải phẫu thần kinh… Tương tự, chúng tôi cũng phân công nhiệm vụ của các y tá phụ mổ ra nhiều bộ phận nhỏ cho từng trường hợp cụ thể. Và đương nhiên sẽ có nhiều bác sĩ phẫu thuật ở các chuyên khoa khác nhau. Họ được chuyên môn hóa cao đến nỗi người ta hay nói đùa là có bác sĩ chuyên phẫu thuật tai phải và bác sĩ chuyên phẫu thuật tai trái. Tôi được đào tạo để làm bác sĩ phẫu thuật tổng quát, tuy nhiên tôi không phải xử lý tất cả mọi tình huống cần phẫu thuật, trừ khi tôi về công tác ở một vùng nông thôn hẻo lánh nào đó. Và thực tế cũng cho thấy là bạn không thể nào làm được tất cả. Tôi quyết định tập trung vào chuyên ngành phẫu thuật ung thư. Nhưng như thế vẫn còn quá rộng. Vì vậy, dù đã cố gắng học hỏi tất cả các kỹ năng phẫu thuật, đặc biệt là trong các ca cấp cứu, cuối cùng tôi lại chuyên về phẫu thuật ung thư tuyến nội tiết. Trong vài thập niên gần đây, nhờ sự chuyên môn hóa đó mà y học đã có những cải tiến kỳ diệu trong lĩnh vực giải phẫu và đạt được nhiều thành tựu xuất sắc. Tuy trước đây, tỷ lệ tử vong phẫu thuật luôn ở mức hai con số; ngay cả với những ca tiểu phẫu, bệnh nhân cũng phải trải qua thời kỳ hồi phục kéo dài và thậm chí có thể bị tàn tật; nhưng ngày nay, phẫu thuật đã trở thành chuyện đơn giản, thông thường. Dù ngày nay có rất nhiều ca phẫu thuật thành công, nhưng con số thương vong vẫn còn lớn. Thống kê y khoa tại Mỹ cho thấy trung bình một người phải trải qua bảy lần phẫu thuật trong suốt cuộc đời, như vậy các bác sĩ sẽ phải thực hiện khoảng 50 triệu ca mổ mỗi năm. Nhưng hàng năm, chúng ta vẫn có hơn 150.000 ca tử vong sau phẫu thuật - gấp ba lần số người chết do tai nạn giao thông. Nhưng vấn đề ở chỗ ít nhất một nửa số ca tử vong và các trục trặc khác là hoàn toàn có thể tránh khỏi. Dù đã được trang bị kiến thức sâu rộng thông qua quá trình đào tạo bài bản và thực hiện chuyên môn hóa cao, chúng ta vẫn còn bỏ sót nhiều thao tác. Chúng ta vẫn phạm sai lầm. Vậy đó. Bên cạnh những thành công rực rỡ, y học hiện đại cũng không ít lần thất bại. Điều này đặt ra cho chúng tôi một thách thức mới: Bạn sẽ làm gì khi kinh nghiệm chuyên môn mà bạn có vẫn chưa đủ, hay ngay cả khi các chuyên gia cấp cao cũng thất bại? Chúng tôi đã tìm thấy câu trả lời, nhưng lại từ một lĩnh vực khác, không liên quan gì đến y học. Chương 2DANH MỤC KIỂM TRA Ngày 30 tháng 10 năm 1935, tại Căn cứ Không quân Wright ở thành phố Dayton, Ohio, không quân Mỹ tổ chức cuộc thi giữa các nhà sản xuất để chọn loại máy bay ném bom tầm xa thế hệ mới. Nhưng người ta lại không nghĩ đây thực sự là một cuộc thi. Ngay từ đầu, chiếc máy bay làm bằng hợp kim nhôm sáng bóng kiểu 299 của hãng Boeing được đánh giá cao hơn hẳn các thiết kế của hai đối thủ cạnh tranh là Martin và Douglas. Chiếc máy bay này có khả năng chuyên chở gấp năm lần số lượng bom mà quân đội yêu cầu, đồng thời bay nhanh hơn và đạt tầm xa gấp hai lần so với những chiếc máy bay ném bom trước đó. Chỉ vừa thoáng nhận ra chiếc máy bay mới khi nó đang bay thử nghiệm qua thành phố Seattle, một nhà báo ở đây liền gọi đó là “pháo đài bay”, và cái tên ấy ngay lập tức gắn liền với loại máy bay đó. Theo nhà sử học quân sự Phillip Meilinger, cuộc thi này thực chất chỉ mang tính hình thức, bởi quân đội Mỹ đã lên kế hoạch đặt mua của hãng Boeing ít nhất 65 chiếc. Đoàn quân nhạc, đại diện không quân Mỹ và các nhà sản xuất cùng hồi hộp theo dõi khi chiếc máy bay thử nghiệm kiểu 299 chạy trên đường băng. Trông nó thật đẹp và ấn tượng với sải cánh hơn 30 mét, bốn động cơ nhô ra ngoài cánh thay vì chỉ có hai như vẫn thường thấy ở các kiểu khác. Chiếc máy bay rú ầm ầm, lao đi trên đường băng rồi nhẹ nhàng cất cánh và vút lên cao đến hơn 100 mét. Nhưng ngay sau đó, chiếc máy bay dường như mất điều khiển. Nó rơi tự do, đâm sầm xuống đất tạo ra một tiếng nổ vang trời và bốc cháy. Hai trong số năm thành viên đội bay tử nạn, kể cả viên phi công Major Ployer P. Hill. Ủy ban điều tra cho biết nguyên nhân vụ nổ không phải do hỏng hóc động cơ, mà xuất phát từ “lỗi của phi công”. Được thiết kế phức tạp hơn nhiều so với các thế hệ trước, chiếc máy bay ném bom tầm xa kiểu 299 đòi hỏi phi công phải điều khiển cùng lúc bốn động cơ, mỗi động cơ lại sử dụng hỗn hợp nhiên liệu khác nhau. Bên cạnh đó, anh ta còn phải kiểm soát bộ phận hạ cánh, cánh phụ, bộ phận điều khiển cân bằng trọng tải, cánh quạt được điều chỉnh bằng hệ thống thủy lực để máy bay ngóc lên hoặc chúc xuống, và nhiều tính năng khác nữa. Lúc đó, Major Hill đã quên không mở khóa bộ phận điều khiển bánh lái độ cao và cánh đuôi đứng. Lập tức, báo chí cho rằng thiết kế mới của Boeing có quá nhiều bộ phận, khiến việc điều khiển trở nên phức tạp. Sau đó, không quân Mỹ thông báo sẽ mua kiểu máy bay của hãng Douglas. Còn Boeing suýt nữa thì phá sản. Tuy nhiên, quân đội Mỹ vẫn quyết định đặt vài chiếc kiểu 299 của Boeing, vì có người tin rằng loại máy bay này có thể phục vụ tốt cho nhiệm vụ của không quân. Do đó, một số phi công chuyên lái máy bay thử nghiệm đã nhóm họp và đưa ra phương án tối ưu để điều khiển chiếc 299. Quyết định họ đưa ra khá bất ngờ. Họ không yêu cầu các phi công phải có số giờ bay nhiều hơn, bởi thật khó tin rằng một ai đó sẽ có kinh nghiệm dày dạn hơn Major Hill – chỉ huy trưởng phi đội lái máy bay thử nghiệm của không quân Mỹ. Thay vào đó, họ đưa ra một giải pháp rất đơn giản nhưng khôn ngoan: Lập danh mục những việc phi công cần làm. Vào thời kỳ đầu, việc làm cho một chiếc máy bay cất cánh có thể khiến chúng ta cảm thấy căng thẳng. Nhưng việc này hầu như không quá khó, chỉ như lái một chiếc xe ra khỏi bãi đậu, nên chẳng ai cần đến tờ giấy ghi chú làm gì. Nhưng lái chiếc 299 thì khác: nó rắc rối đến mức không ai có thể nhớ hết, ngay cả khi đó là một chuyên gia. Các phi công chuyên lái máy bay thử nghiệm đã lập một danh sách gói gọn trong một tờ giấy ghi chú, với đầy đủ trình tự các bước cần kiểm tra khi cất cánh, bay, hạ cánh và chạy trên đường băng. Có thể nói đây chính là những công việc mà bất kỳ viên phi công nào cũng biết, như kiểm tra để chắc chắn đã thả phanh, cài đặt các máy móc thiết bị, đảm bảo cửa chính và cửa sổ đã được đóng, hay bộ phận điều khiển bánh lái đã mở... toàn là những việc đơn giản. Bạn có thể nghĩ bản danh mục này chỉ là trò vớ vẩn và sẽ chẳng mang lại lợi ích gì. Nhưng nhờ có danh mục này mà chiếc 299 tiếp tục bay hơn 3 triệu km mà không có một vụ tai nạn nào xảy ra. Kết quả là quân đội Mỹ đã mua tổng cộng gần 13.000 chiếc và đặt cho nó tên mới là B-17. Và khi tìm ra cách điều khiển “con chim sắt” khổng lồ này, quân đội Mỹ đã giành được ưu thế trên không trong Thế Chiến thứ hai. Thậm chí, B-17 còn là trợ thủ đắc lực trong chiến dịch dội bom đánh phá Đức quốc xã. Ngày nay, chúng ta cũng đang lâm vào tình huống tương tự như khi điều khiển chiếc máy bay B-17 vậy. Nghĩa là công việc của các kỹ sư phần mềm, giám đốc tài chính, nhân viên cứu hỏa, cảnh sát, luật sư hay bác sĩ đều quá phức tạp và họ không thể thực hiện hoàn hảo mọi công việc, nếu chỉ dựa vào trí nhớ của mình. Nói rộng hơn, rất nhiều lĩnh vực trong xã hội hiện đại không khác việc điều khiển chiếc máy bay đó là mấy. Nghĩa là có quá nhiều việc phải làm! Tuy nhiên, mọi việc sẽ trở nên dễ dàng nếu chúng ta nắm được bí quyết đơn giản như danh mục kia. Quả là chúng ta hay mắc lỗi, thậm chí là những lỗi rất tai hại, nhưng ai cũng biết rằng công việc mà chúng ta đang làm quá phức tạp và rất khó tóm lược vào trong một bản danh sách. Chẳng hạn như các loại bệnh tật - chúng còn phong phú, đa dạng và phức tạp hơn cả máy bay B-17. Theo một nghiên cứu trên 41.000 người bị chấn thương tại Pennsylvania thì đã có đến 1.224 loại vết thương khác nhau, tương ứng với 32.261 quy trình chẩn đoán. Như thế nghĩa là sẽ phải có 32.261 loại máy bay khác nhau mà các viên phi công cần học cách điều khiển. Chính vì thế, việc sắp xếp các bước thực hiện theo một trình tự hợp lý cho mỗi trường hợp sẽ là rất khó. Các bác sĩ điều trị còn nghi ngờ rằng một mẩu giấy nhỏ lại có khả năng giải quyết những vấn đề quan trọng trong ngành y. Tuy vậy, chúng ta vẫn còn đôi chút hy vọng. Chẳng hạn, nếu không thể lập một danh sách những việc cần làm thì mỗi bệnh viện sẽ dựa vào các triệu chứng nào để đánh giá thể trạng của bệnh nhân? Đó là dựa vào bốn đặc điểm sinh lý: nhiệt độ cơ thể, mạch, huyết áp và nhịp thở. Và chỉ cần bỏ qua một dữ liệu cũng vô cùng nguy hiểm. Vì nếu bạn nhận thấy ba trong số bốn dấu hiệu kia bình thường và trông bệnh nhân có vẻ ổn, bạn sẽ nói: “Ồ, cô ấy khỏe và có thể về nhà được rồi”. Nhưng nếu yếu tố thứ tư là cô ấy bị sốt, huyết áp thấp hoặc nhịp tim tăng nhanh, thì việc bỏ qua dấu hiệu thứ tư của bạn rất có thể phải trả giá bằng chính mạng sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cho dù bác sĩ lâm sàng nào cũng đều biết rằng việc kết hợp bốn triệu chứng đó lại với nhau sẽ giúp họ đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân chính xác hơn, nhưng họ vẫn không làm thế. Trong môi trường làm việc ngày càng phức tạp, các chuyên gia thường phải đối mặt với hai trở ngại chính. Đầu tiên, họ dễ phạm sai lầm do không nhớ và thiếu chú ý. Điều này thường xuyên xảy ra, ngay cả khi đó là những công việc hàng ngày. Nhưng khi rơi vào tình huống căng thẳng, họ lại dễ dàng bỏ sót các chi tiết. (Ví dụ, lúc bệnh nhân của bạn bị nôn và người nhà của họ giận dữ căn vặn lý do, bạn sẽ quên mất rằng bạn chưa kiểm tra mạch cho anh ta). Quên và xao nhãng trong công việc là những nguyên nhân vô cùng nguy hiểm trong quá trình mà các kỹ sư gọi là “tất cả hoặc không có gì”: cho dù đó là chạy ra cửa hàng mua nguyên liệu làm bánh, chuẩn bị cho máy bay cất cánh, hay đánh giá sức khỏe người bệnh. Chỉ cần bỏ sót một chi tiết quan trọng nào đó thì mọi công sức của bạn xem như vô ích. Trở ngại thứ hai, rất khó nhận biết, là con người tự cho phép bỏ qua các bước, ngay cả khi họ vẫn nhớ. Vì suy cho cùng, trong các quy trình phức tạp, chắc chắn vẫn có những bước không quan trọng. Chẳng hạn như bộ phận điều khiển bánh lái độ cao máy bay luôn được mở và việc kiểm tra gần như là vô nghĩa. Hay trong số 50 bệnh nhân chỉ có một bệnh nhân thực sự cần phải kiểm tra đồng thời bốn triệu chứng nói trên. Mà chúng ta thì thường nói “Từ trước đến giờ có vấn đề gì đâu”. Nhưng rồi một ngày, “vấn đề” sẽ xảy ra. Danh mục kiểm tra có thể giúp ngăn ngừa những lỗi trên bằng cách nhắc chúng ta nhớ các bước cần thiết tối thiểu, đồng thời làm cho các bước ấy trở nên rõ ràng, dễ hiểu. Ngoài ra, hành động này còn giúp người thực hiện tuân thủ kỷ luật làm việc nhằm đạt được hiệu quả cao nhất. Nghĩa là các bác sĩ luôn phải kiểm tra đầy đủ bốn triệu chứng của bệnh nhân, mặc dù họ có thể không tin vào danh mục kiểm tra. Trước đây, việc ghi lại bốn triệu chứng trên chưa được đưa vào quy định. Mãi đến những năm 60, các y tá mới nhận ra tầm quan trọng của chúng. Thế là họ lập biểu đồ và bảng biểu để ghi lại các triệu chứng của bệnh nhân, nhưng chủ yếu là giúp họ tự kiểm tra công việc. Bằng cách ghi lên đó tất cả những việc y tá phải làm trong một ngày, từ phát thuốc, băng bó vết thương cho đến khắc phục sự cố, biểu đồ này đảm bảo cứ mỗi sáu tiếng, hoặc ít hơn tùy vào đánh giá của mình, các y tá sẽ kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở và nhờ vậy biết được chính xác tình trạng của bệnh nhân. Hiện nay, ở hầu hết các bệnh viện, y tá lại thêm vào một triệu chứng nữa là cơn đau, được bệnh nhân mô tả mức độ từ một đến mười. Ngoài ra, họ còn đưa ra sáng kiến lập bảng tóm tắt kế hoạch chăm sóc và lịch phát/tiêm thuốc cho mỗi bệnh nhân. Chẳng ai gọi chúng là danh mục kiểm tra, nhưng về bản chất thì đúng là như thế. Và dù được sử dụng rộng rãi trong hoạt động điều dưỡng, danh mục kiểm tra vẫn chưa được các bác sĩ áp dụng trong quá trình điều trị. “Biểu đồ và bảng kiểm tra, ồ, đó là công việc của điều dưỡng. Chán ngắt! Các bác sĩ như chúng ta, vốn được đào tạo nhiều năm và chuyên môn hóa sâu, sẽ chẳng cần những thứ đó làm gì”, họ nghĩ vậy. Đến năm 2001, cuối cùng thì Peter Pronovost – một chuyên gia săn sóc điều trị tại Bệnh viện Johns Hopkins – cũng quyết định cho các bác sĩ thử nghiệm phương thức này. Ông không cố gắng đưa ra một danh mục có thể bao quát tất cả những việc cần làm trong một ngày tại khu ICU, mà ông chỉ hướng đến việc khắc phục một trong hàng trăm sự cố có thể xảy ra. Đó là khả năng nhiễm trùng hệ thống đường dây trung tâm của máy hô hấp nhân tạo – nguyên nhân suýt làm chết Anthony DeFilippo. Trên một tờ giấy trắng, Pronovost vẽ sơ đồ các bước bác sĩ cần thực hiện để tránh gây nhiễm trùng trong quá trình nối hệ thống dây trung tâm vào người bệnh nhân. Đó là: (1) rửa tay bằng xà phòng, (2) sát trùng da bệnh nhân bằng chlorhexidine, (3) đắp tấm vải vô trùng lên toàn thân người bệnh, (4) mang khẩu trang, nón, áo choàng vô trùng và găng tay, (5) đắp miếng vải vô trùng lên vị trí gắn các đường dây với người bệnh ngay khi hoàn tất. Kiểm tra kỹ từng bước một. Đây là những việc dễ dàng và người ta đã biết rõ từ lâu, nên có vẻ ngớ ngẩn nếu cứ phải rà soát nhiều lần những gì đã quá rõ ràng. Còn nữa, Pronovost yêu cầu các y tá trong khu ICU, trong vòng một tháng, quan sát khi bác sĩ nối hệ thống dây với người bệnh, sau đó ghi lại xem họ có thường xuyên thực hiện các bước trên hay không. Kết quả cho thấy các bác sĩ đã bỏ qua ít nhất một bước đối với hơn một phần ba bệnh nhân. Sau một tháng, ông cùng nhóm dự án thuyết phục Ban giám đốc Bệnh viện Johns Hopkins ủy quyền cho các y tá được phép ngăn bác sĩ lại nếu phát hiện họ bỏ qua một bước nào đó trong danh mục trên. Đồng thời, mỗi ngày y tá phải hỏi bác sĩ xem cần thay đường dây nào không, bởi việc sử dụng quá lâu cũng dễ gây nguy hiểm. Đây thật sự là một cuộc cách mạng. Và các y tá luôn có cách để thuyết phục bác sĩ thực hiện đúng những điều đã được yêu cầu, từ thái độ nhẹ nhàng (“Hình như bác sĩ quên mang khẩu trang?”) đến những biện pháp cứng rắn hơn (Chính tôi đã bị một y tá nhắc nhở khi cô ta cho rằng tấm vải tôi đắp chưa phủ hết người bệnh). Nhưng nhiều y tá vẫn băn khoăn liệu họ có đủ thẩm quyền, hay chính họ cũng tự thắc mắc: “Có cần thiết đắp vải lên chân không, khi bác sĩ chỉ nối dây vào ngực bệnh nhân?”. Vậy thì quy định mới đã giải tỏa thắc mắc đó: ban giám đốc ủy quyền cho y tá can thiệp kịp thời trong trường hợp bác sĩ không thực hiện đúng các thao tác theo quy định. Một năm sau, Pronovost và đồng nghiệp cùng kiểm tra lại kết quả. Thật không thể tin nổi: tỷ lệ nhiễm trùng đường dây sau mười ngày sử dụng giảm từ 11% xuống bằng 0. Họ quyết định tiếp tục theo dõi bệnh nhân thêm 15 tháng nữa. Kết quả là chỉ có hai trường hợp bị nhiễm trùng đường dây được ghi nhận. Và họ thống kê rằng chỉ riêng tại bệnh viện này, danh mục kiểm tra đã giúp tránh được 43 trường hợp bị nhiễm trùng, tám ca tử vong và giảm hai triệu đô-la chi phí. Ông lại tiếp tục kêu gọi các đồng nghiệp thử áp dụng danh mục kiểm tra cho một số công việc tại khu ICU thuộc Bệnh viện Johns Hopkins. Một trong số chương trình đó nhắm đến mục tiêu đảm bảo rằng các y tá sẽ theo dõi cơn đau của bệnh nhân ít nhất mỗi bốn giờ và sử dụng thuốc giảm đau kịp thời. Nhờ vậy mà từ 41%, số bệnh nhân phải chịu đau không được chữa trị đã giảm còn 3%. Các bác sĩ còn xây dựng danh sách kiểm tra cho bệnh nhân thở máy, ví dụ, đảm bảo bác sĩ kê thuốc antacid ngừa loét dạ dày, đầu giường bệnh được điều chỉnh nghiêng ít nhất 300 nhằm chặn dịch tiết trong miệng đi vào khí quản. Kết quả là tỷ lệ bệnh nhân không được chăm sóc kịp thời giảm từ 70% xuống còn 4%, các ca nhiễm bệnh viêm phổi cũng giảm đến 25%, số ca tử vong so với năm trước giảm 21 người. Các nhà nghiên cứu nhận thấy nhờ danh sách những việc cần làm trong ngày do các bác sĩ và y tá lập ra mà khả năng chăm sóc bệnh nhân được cải thiện đến mức số ngày một bệnh nhân lưu lại trong khu săn sóc đặc biệt đã giảm một nửa. Pronovost quan sát thấy, cũng tương tự như những nơi khác, danh mục kiểm tra đã đem lại cho bệnh viện những kết quả tích cực, bởi nó giúp chúng ta nhớ lại và sắp xếp các bước thực hiện công việc cần thiết tối thiểu thành một quy trình. Ông lấy làm ngạc nhiên khi nhận ra rằng ngay cả những người giàu kinh nghiệm đôi lúc cũng không đánh giá đúng tầm quan trọng của việc phòng ngừa. Trong một khảo sát đối với các nhân viên làm việc tại ICU trước khi giới thiệu cách sử dụng danh mục kiểm tra tại khu thở máy, ông nhận thấy một nửa trong số họ không nhận thức rõ mức độ quan trọng của thuốc làm giảm độ axit trong dạ dày ở những bệnh nhân thở máy. Ông thấy nhờ lập danh mục kiểm tra mà hiệu quả công việc được nâng lên rõ rệt. Thế nhưng trông các danh mục kiểm tra đó lại có vẻ đơn giản đến buồn cười. Nhiều đồng nghiệp còn giễu Pronovost là “một người tài ba”, “thú vị”, “một thiên tài”. Ông có bằng bác sĩ y khoa và học vị tiến sĩ ngành y tế công cộng của Bệnh viện Johns Hopkins. Ngoài ra, ông còn được đào tạo về gây mê, cấp cứu hồi sức, có kiến thức sâu rộng về các loại thuốc điều trị dùng cho bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch. Ai mà chẳng biết cần phải liệt kê những việc cần làm. Liệu có phải cần đến tất cả những kiến thức trên mới hiểu được điều mà người ta đã biết từ lâu lắm rồi không? Có thể là có đấy. Mặc dù những kết quả ban đầu của Pronovost là rất khả quan nhưng vẫn rất ít người quan tâm và làm theo. Ông đã đi khắp nước Mỹ để thuyết trình về vai trò của danh mục những việc cần làm cho các bác sĩ, y tá, công ty bảo hiểm và chủ công ty, hay bất kỳ ai sẵn sàng lắng nghe. Trung bình mỗi tháng ông đến bảy thành phố để diễn thuyết. Nhưng không mấy ai hưởng ứng ý tưởng của ông. Ở đây có rất nhiều nguyên nhân. Một số bác sĩ điều trị cảm thấy khó chịu về lời đề nghị này. Số khác thì nghi ngờ về tính xác thực của những bằng chứng Pronovost đưa ra. Họ lập luận rằng cho đến thời điểm đó, những kết quả tốt đẹp mà danh mục kiểm tra mang lại chỉ được kiểm chứng tại một nơi duy nhất là Bệnh viện Johns Hopkins - nơi có các khu ICU hoàn hảo, thiết bị và cơ sở vật chất hiện đại, nhân viên y tế đông, còn Peter Pronovost thì luôn đi dọc hành lang để đảm bảo rằng ý tưởng mà ông đưa ra được thực hiện nghiêm túc. Vậy còn những nơi khác thì sao - nơi các khu ICU lúc nào cũng thiếu người, y tá, bác sĩ thì tối mắt tối mũi vì số lượng bệnh nhân quá đông? Đã thế lại còn phải điền thêm vào một mẩu giấy gì đó nữa! Tuy nhiên, đến năm 2003, Hiệp hội Bệnh viện và Sức khỏe Michigan đã gặp Pronovost. Họ đề nghị áp dụng thí điểm ý tưởng của ông trong các bệnh viện toàn tiểu bang. Quả là một nhiệm vụ to lớn, nhưng đó sẽ là cơ hội để Pronovost xác định liệu ý tưởng của ông có thực sự hiệu quả khi được áp dụng rộng rãi hơn hay không. Vài năm sau, tôi có dịp ghé thăm Bệnh viện Sinai-Grace nằm trong khu phố cổ Detroit, và chính nơi đây, tôi đã thấy những khó khăn mà Pronovost phải đối mặt trong quá trình triển khai dự án. Sinai- Grace là một bệnh viện cũ kỹ ở phía Tây thành phố, tọa lạc trong khuôn viên các tòa nhà xây từ thế kỷ trước, cạnh đó là những ngôi nhà bị bỏ hoang, vài cửa hàng nhỏ và dăm tiệm bán tóc giả. Vào thời điểm đó, bệnh viện có 800 bác sĩ điều trị, 700 y tá và 2.000 nhân viên với sứ mệnh chăm sóc sức khỏe cho khu vực dân cư có thu nhập thấp nhất nước Mỹ. Hơn 250.000 dân không có bảo hiểm và 300.000 người thuộc diện được hỗ trợ. Điều đó có nghĩa là khó khăn về tài chính đã trở thành bệnh kinh niên. Nhưng Sinai-Grace vẫn chưa phải là bệnh viện thiếu thốn nhất thành phố. Từ năm 2000 đến 2003, Sinai Grace và tám bệnh viện khác trong thành phố còn buộc phải cắt giảm một phần ba số nhân viên, và chính quyền bang phải đứng ra can thiệp với gói cứu trợ tài chính 50 triệu đô-la nhằm ngăn chặn tình trạng vỡ nợ. Bệnh viện Sinai-Grace có năm khu săn sóc đặc biệt dành cho người lớn và một khu dành cho trẻ sơ sinh. Giám đốc khu ICU, Hassan Makki, thuật lại cho tôi nghe tình hình năm 2004 khi Pronovost và Hiệp hội Bệnh viện bắt đầu gửi thư và có những cuộc họp qua điện thoại nhằm giới thiệu chương trình lập danh mục kiểm tra dành cho các bệnh nhân thở máy và bệnh nhân được gắn đường dây trung tâm. Ông nói: “Lúc đó tinh thần mọi người rất kém. Chúng tôi vừa sa thải khá nhiều nhân viên, còn các y tá được giữ lại cũng không chắc liệu họ có được làm việc lâu dài hay không”. Nhiều bác sĩ đã nghĩ đến chuyện rời khỏi bệnh viện. Trong khi đó, đội ngũ y bác sĩ phải đối mặt với khối lượng công việc nặng nề hơn vì những quy định mới đã hạn chế thời gian làm việc liên tục của các bác sĩ thực tập. Vậy thì họ lấy đâu ra thời gian để điền danh sách công việc hàng ngày vào mấy tờ giấy kia theo yêu cầu của Provonost? Tom Piskorowski, một bác sĩ điều trị tại khu ICU, cho tôi biết phản ứng của ông lúc đó. Ông gần như quát lên: “Quên mớ giấy lộn ấy đi. Tập trung chăm sóc bệnh nhân trước đã”. 7 giờ sáng, tôi theo nhóm trực đến thăm một trong các khu ICU phẫu thuật lúc đó có 11 bệnh nhân: Bốn người bị thương do súng bắn; năm bệnh nhân bị xuất huyết não; một bệnh nhân ung thư đang hồi phục từ ca phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi; và một người vừa trải qua ca phẫu thuật chữa trị chứng phình mạch não. Các bác sĩ và y tá trong ca trực thận trọng di chuyển bệnh nhân từ phòng này qua phòng tiếp theo, nhưng công việc của họ cứ liên tục bị gián đoạn bởi một bệnh nhân lại bắt đầu xuất huyết dù trước đó họ nghĩ là bệnh nhân đã ổn định; bệnh nhân khác mới được tháo máy thở lại khó thở và phải lập tức gắn máy hô hấp trở lại. Thật khó tưởng tượng rằng họ có thể tách mình ra khỏi hàng loạt rắc rối thường ngày như vậy để chú tâm vào những chi tiết vụn vặt trên một danh sách kiểm tra nào đó. Nhưng họ đã làm được điều đó. Và hầu hết là nhờ các y tá. Mỗi buổi sáng, y tá trưởng cầm tập hồ sơ trên tay, đi dọc khu ICU để kiểm tra chắc chắn giường của mỗi bệnh nhân thở máy đã được chỉnh đúng góc, bệnh nhân đó được phát đúng loại thuốc cũng như được thực hiện đủ các xét nghiệm cần thiết. Bất cứ khi nào bác sĩ tiến hành gắn đường dây trung tâm vào người bệnh, một y tá sẽ kiểm tra để đảm bảo danh mục kiểm tra đã được điền đầy đủ, sau đó kẹp tờ giấy đó vào hồ sơ theo dõi bệnh nhân. Lúc xem lại các hồ sơ trong bệnh viện, tôi nhận ra họ đã làm công việc này một cách chính xác và liên tục trong suốt ba năm qua. Bản thân Pronovost từng rất dè dặt khi bắt đầu chương trình này. Trong những lần tiếp xúc đầu tiên với ban giám đốc bệnh viện, ông không yêu cầu họ sử dụng danh mục kiểm tra cho việc gắn đường dây trung tâm, mà chỉ đề nghị họ thu thập số liệu về tỷ lệ nhiễm trùng đường dây tại bệnh viện. Vào đầu năm 2004, tỷ lệ nhiễm trùng đối với các bệnh nhân điều trị trong khu ICU ở các bệnh viện thuộc bang Michigan cao hơn hẳn so với tỷ lệ bình quân trên toàn nước Mỹ. Sinai-Grace có tỷ lệ nhiễm trùng đường dây trung tâm cao hơn 75% các bệnh viện khác. Hội chữ thập đỏ bang Michigan đã đồng ý chi một khoản tiền nhỏ nhằm khuyến khích các bệnh viện tham gia dự án của Pronovost. Thế là lập danh mục kiểm tra bỗng trở thành yêu cầu đơn giản và là việc hợp lý, nên làm. Trong chương trình mà sau đó được phổ biến dưới cái tên là “Sáng kiến quan trọng” này, mỗi bệnh viện sẽ chỉ định một giám đốc dự án phụ trách việc lập danh mục kiểm tra, đồng thời tham gia các cuộc họp qua điện thoại hai lần mỗi tháng với Pronovost để thảo luận tìm cách tháo gỡ những vướng mắc nảy sinh. Ngoài ra, Pronovost cũng yêu cầu các bệnh viện phân công mỗi người trong ban giám đốc phụ trách một bộ phận - người này có trách nhiệm đến thăm bộ phận đó tối thiểu một tháng một lần để lắng nghe ý kiến của nhân viên và giúp họ giải quyết vấn đề. Ban đầu, các vị lãnh đạo bệnh viện cũng khá lưỡng lự. Công việc thường ngày của họ là ở văn phòng với các cuộc hội họp, là hoạch định chiến lược và các khoản ngân sách. Họ cảm thấy không thoải mái nếu mạo hiểm bước chân vào các khu điều trị. Thậm chí, họ từng vấp phải sự phản đối. Dường như họ không thuộc về nơi đó. Tuy nhiên, chính sự tham gia của họ lại mang tính quyết định đến thành công của chương trình. Trong tháng đầu tiên, ban giám đốc nhận thấy chưa tới một phần ba các khu ICU có xà phòng sát khuẩn - vốn rất hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường dây. Đây là vấn đề chỉ họ mới giải quyết được. Chỉ vài tuần sau đó, mỗi khu ICU tại Michigan đều được cung cấp xà phòng. Các bác sĩ cũng phản ánh rằng những tấm vải vô trùng không đủ lớn để che phủ toàn thân bệnh nhân mỗi khi thực hiện gắn các đường dây vào người bệnh theo như danh mục yêu cầu. Đây cũng là việc của các nhà quản lý. Sau đó, ban giám đốc đã bàn bạc với Arrow International, một trong những nhà sản xuất các đường dây trung tâm lớn nhất, và công ty này đảm bảo sẽ cung cấp những bộ dụng cụ có cả tấm vải phủ và xà phòng. Tháng 12 năm 2006, chương trình “Sáng kiến quan trọng” công bố kết quả trong một bài báo mang tính bước ngoặt trên tạp chí New England Journal of Medicine. Báo cáo cho biết chỉ trong ba tháng đầu tiên triển khai dự án, tỷ lệ nhiễm trùng đường dây trung tâm tại các khu ICU ở Michigan đã giảm tới 66%. Gần như ở tất cả các khu săn sóc đặc biệt, kể cả ở Bệnh viện Sinai-Grace, tỷ lệ nhiễm trùng hàng quý đã giảm xuống bằng 0. Tỷ lệ nhiễm trùng tại Michigan giảm thấp đến mức một khu ICU bình thường cũng làm tốt hơn 90% các khu ICU trên toàn nước Mỹ. Chỉ trong tám tháng đầu tiên của chương trình, ước tính các bệnh viện đã tiết kiệm được 175 triệu đô-la chi phí và cứu sống hơn 15.000 bệnh nhân. Đến nay, thành công đạt được chắc chắn còn lớn hơn nữa. Tất cả là nhờ vào danh mục nhỏ bé và ngớ ngẩn kia. Mọi người sẽ cho rằng thành công này là khá hy hữu. Hình như cách thức họ làm có cái gì đó rất đặc biệt. Vì suy cho cùng, danh mục những việc bác sĩ cần làm khi gắn đường dây vào ngực bệnh nhân không thể giúp ngăn ngừa những rủi ro khác, chẳng hạn như ống nhựa luồn vào quá sâu sẽ làm tổn thương phổi, hoặc làm đứt mạch máu. Nghĩa là danh mục này chỉ có tác dụng giúp hạn chế nhiễm trùng. Thật vậy, nếu các bác sĩ cố gắng thực hiện những bước căn bản như rửa tay, mang găng tay và áo choàng vô trùng… thì một danh mục kiểm tra lại tỏ ra rất hiệu quả. Nhưng vì còn vô số công việc các bác sĩ lâm sàng phải thực hiện cùng vô số rủi ro kèm theo, nên người ta cho rằng thành công này chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên. Danh mục những thao tác cần tuân thủ chưa chắc đã hiệu quả trong mọi tình huống. Tuy nhiên, khi tìm hiểu kỹ hơn thì tôi bắt đầu kinh ngạc. Trong thời gian nghiên cứu các kết quả dự án của Pronovost, tôi đã nói chuyện với Markus Thalmann, bác sĩ phẫu thuật tim và là tác giả chính của bài báo viết về ca cấp cứu ngoạn mục cô bé chết đuối ở Áo. Điều làm tôi ngạc nhiên là chuyện đó xảy ra tại một bệnh viện công bình thường, chứ không phải là trung tâm y tế danh tiếng nào đó. Bệnh viện này nằm ở Klagenfurt, một tỉnh nhỏ nước Áo trên dãy núi Alps, gần nơi cô bé gặp nạn. Tôi hỏi Thalmann làm thế nào mà một bệnh viện nhỏ lại có thể làm được những công việc phức tạp đến thế. Thalmann cho biết tính đến thời điểm cô bé được đưa vào viện, ông đã làm việc tại Klagenfurt được sáu năm. Tim cô bé ngừng đập sau khi bị ngưng thở và thân nhiệt giảm. Nhưng đây không phải là trường hợp đầu tiên mà ông và đồng nghiệp cố gắng cứu sống. Mỗi năm, bệnh viện đều tiếp nhận từ ba đến năm trường hợp với tình trạng tương tự, hầu hết là nạn nhân gặp tuyết lở, một số chết đuối và cả vài người cố tự tử bằng cách uống thuốc quá liều rồi đi lang thang trong rừng phủ đầy tuyết cho đến khi bất tỉnh. Ông kể, trong một thời gian dài, dù cho đội ngũ y tế đã cố gắng hết sức nhưng họ vẫn không thể cứu sống được ai. Đa số bệnh nhân đều thiếu oxy trong khoảng thời gian quá lâu trước khi được tìm thấy. Tuy tin chắc rằng một số bệnh nhân vẫn có khả năng vượt qua, nhưng ông và đồng nghiệp luôn luôn thất bại. Thalmann nghiên cứu lại các hồ sơ bệnh án và nhận ra vấn đề chủ yếu nằm ở khâu chuẩn bị. Một ca cứu người thành công cần có đầy đủ thiết bị và một nhóm nhân viên luôn trong tư thế sẵn sàng. Đó là các bác sĩ sơ cứu, một bác sĩ gây mê khoa tim, một người truyền dịch chuyên khoa tim, các y tá phụ mổ và săn sóc điều trị, các điều dưỡng viên. Nhưng gần như ngày nào cũng xảy ra tình trạng thiếu một ai đó, hoặc một cái gì đó. Ông thử dùng cách thông thường là kêu gọi mọi người hãy cùng nhau phối hợp. Nhưng kết quả không đổi. Họ vẫn không thể cứu được bệnh nhân nào cả. Cuối cùng, ông và đồng nghiệp quyết định làm một điều mới mẻ: lập danh sách việc cần làm. Họ đưa danh sách này cho tất cả những người cùng tham gia, từ nhân viên đội cứu thương đến người trực tổng đài điện thoại của bệnh viện, và yêu cầu mỗi người nắm rõ chi tiết công việc của mình. Theo đó, khi có một ca cấp cứu nào, đội cứu thương sẽ báo để bệnh viện chuẩn bị tim nhân tạo và thiết bị làm ấm cơ thể bệnh nhân. Và nếu có thể, họ phải báo ngay trước khi đến hiện trường, vì lúc này thời gian chuẩn bị là yếu tố mang tính sống còn. Còn người trực tổng đài thì gọi cho những người còn lại thông báo chuẩn bị mọi thứ và tất cả được đặt trong tư thế sẵn sàng. Nhờ danh sách này mà họ đã có được thành công đầu tiên: cứu sống cô bé ba tuổi đã bị ngưng tim nửa giờ. Sau đó ít lâu, Thalmann chuyển sang một bệnh viện khác ở thủ đô Vienna. Nhưng các đồng nghiệp cũ của ông vẫn tiếp tục áp dụng danh mục đó và họ đã cứu sống ít nhất thêm hai trường hợp tương tự. Trường hợp đầu tiên là người đàn ông bị đông cứng và mất mạch sau khi cố tự tử. Trường hợp thứ hai là một người mẹ và đứa con gái 16 tuổi gặp tai nạn khi chiếc xe của họ bay qua rào chắn an toàn, văng ra khỏi vách núi, rơi xuống sông. Người mẹ chết ngay, còn cô con gái bị mắc kẹt trong chiếc xe chìm dưới làn nước lạnh buốt. Cô bị ngưng thở khá lâu trước khi đội cấp cứu đến. Cũng kể từ giây phút đó, mọi việc diễn ra nhanh chóng và chuẩn xác như một cái máy. Ngay khi đội cứu thương tiếp cận được cô gái và bắt đầu thực hiện hồi sức tim phổi, bệnh viện đã được thông báo. Ê kíp phẫu thuật đưa cô tới thẳng phòng mổ và tức tốc gắn máy hô hấp nhân tạo. Các thao tác được thực hiện đầy đủ và theo đúng trình tự cần thiết. Và nhờ đó mà cô gái có cơ hội trở lại cuộc sống. Khi cơ thể ấm dần, tim cô gái bắt đầu đập trở lại. Nằm trong khu săn sóc đặc biệt, được thở máy, truyền dịch và tiêm thuốc vào tĩnh mạch, cô gái đã có những bước tiến triển tốt, trong khi các bộ phận cơ thể khác phục hồi từng ngày. Ngày hôm sau, các bác sĩ có thể tháo hệ thống dây ống. Một ngày sau, cô đã có thể ngồi dậy và chuẩn bị về nhà. CHƯƠNG 3 KỶ NGUYÊN MỚI CỦA NGÀNH XÂY DỰNG ể từ danh mục kiểm tra đầu tiên dành cho ngành hàng không đến nay đã có bốn phiên bản khác nhau được đưa vào sử dụng. Thực tế đã chứng minh rằng việc sử dụng danh mục kiểm tra đã giúp con người tránh được thất bại trong nhiều lĩnh vực. Các danh mục này được ví như một dạng “lưới tri thức”, bởi chúng giúp con người loại bỏ các lỗi cố hữu như hay quên, không tập trung hoặc bất cẩn. Và bởi chúng mở ra những khả năng mà con người không ngờ đến. Tuy nhiên, các danh mục kiểm tra cũng có những hạn chế. Vì thế, quan trọng là chúng ta cần xác định rõ trong trường hợp nào danh mục kiểm tra thực sự có ích, và trường hợp nào thì không. Hai giáo sư chuyên nghiên cứu về phạm trù phức tạp, Brenda Zimmerman của Đại học York và Sholom Glouber thuộc Đại học Toronto, đã phân loại các vấn đề con người gặp phải trong cuộc sống thành ba mức độ khác nhau: đơn giản, phức tạp và vô cùng phức tạp. Ví dụ, theo họ, nướng bánh là một việc đơn giản. Công thức nướng bánh đã có sẵn. Chỉ cần học một vài kỹ thuật căn bản thì ai cũng có thể làm được. Chúng ta chỉ cần thuần thục mọi thao tác, rồi tiến hành từng bước theo công thức ấy là chắc chắn sẽ thành công. Phóng tên lửa lên mặt trăng thì phức tạp hơn, nhưng người ta có thể đơn giản hóa những việc phức tạp đó bằng cách chia nhỏ chúng thành nhiều công đoạn khác nhau. Tuy nhiên, chúng ta lại không hề có một công thức cụ thể nào cho việc đó, vậy nên muốn thành công đòi hỏi phải có nhiều người, nhiều đội nhóm và nhiều chuyên gia chung tay thực hiện. Đó là chưa kể những sự cố bất ngờ vẫn thường xuyên xảy ra. Trong những tình huống đó, tính thời điểm và khả năng phối hợp nhịp nhàng phải được quan tâm hàng đầu. Còn các vấn đề vô cùng phức tạp thì được so sánh với quá trình nuôi dạy một đứa trẻ. Một khi bạn đã biết cách phóng tên lửa lên mặt trăng, bạn có thể làm lại và làm một cách thành thạo, vì tên lửa này cũng giống như tên lửa khác. Nhưng nuôi dạy một đứa trẻ thì khó khăn hơn nhiều, bởi chúng hoàn toàn khác nhau. Kinh nghiệm bạn có được từ quá trình nuôi đứa trẻ này chưa chắc đã áp dụng được cho đứa trẻ khác. Đồng ý là kiến thức chuyên môn rất có ích, nhưng như thế vẫn chưa đủ. Trong thực tế, cách nuôi dạy đứa trẻ này có thể khác so với đứa trẻ kia. Có một đặc điểm chung khi giải quyết những vấn đề quá phức tạp là chúng ta không thể biết chắc chắn về kết quả sau cùng. Ai cũng biết rằng nuôi dạy một đứa trẻ nên người là điều có thể. Chỉ là quá phức tạp thôi. Nghĩ lại những câu chuyện về cách ngăn chặn tai nạn máy bay hồi năm 1935, hay ngăn ngừa tình trạng nhiễm trùng đường dây trung tâm của máy hô hấp nhân tạo giai đoạn 2003, hoặc cách cứu sống nạn nhân chết đuối hiện nay, tôi nhận thấy mặc dù có nhiều yếu tố cùng tác động, nhưng về cơ bản chỉ có một vấn đề chính và vấn đề này lại khá đơn giản. Trường hợp thứ nhất: phải tập trung chú ý vào cánh đuôi đứng và bánh lái độ cao; trường hợp thứ hai: đảm bảo vô trùng; và trường hợp cuối cùng: chuẩn bị tim nhân tạo. Như vậy, tất cả đều phải tuân theo cái mà các kỹ sư gọi là “quy định đơn giản”, tức là giải pháp tương đối dễ dàng, chỉ đòi hỏi con người tuân thủ những thao tác cần thiết, một giải pháp tương tự như danh mục những việc cần làm. Bao quanh chúng ta là những vấn đề đơn giản. Chẳng hạn, trong y học là việc bác sĩ quên mang khẩu trang lúc nối đường dây trung tâm vào người bệnh, hay không nhớ rằng một trong mười nguyên nhân làm bệnh nhân ngừng thở là sử dụng potassium quá liều. Trong lĩnh vực pháp lý là việc luật sư không nhớ tất cả các bằng chứng có lợi nhằm biện hộ cho một vụ kiện, hoặc đơn giản là không trình diện đúng hạn theo giấy triệu tập của tòa án. Hay việc cảnh sát không hướng dẫn nhóm nhân chứng một cách đầy đủ, quên nói với nhân chứng rằng thủ phạm có thể không nằm trong nhóm nhận diện, hoặc quên lấy lời khai của một người nào đó mà vô tình đây lại là người có thể cung cấp thông tin về kẻ tình nghi. Danh sách những việc cần làm có thể giúp chúng ta tránh khỏi những lỗi cơ bản như thế. Tuy nhiên, hầu hết những công việc có tính quan trọng lại không hề đơn giản. Nối hệ thống dây trung tâm chỉ là một trong 178 thao tác mà ê kíp làm việc tại ICU cần phối hợp và thực hiện mỗi ngày. Vậy thì liệu chúng ta có thể lập danh mục kiểm tra cho từng thao tác ấy không? Nghe có thực tế chút nào không? Chẳng có một phương pháp chăm sóc bệnh nhân nào nằm trong khu ICU là đơn giản cả. Lúc nào cũng cần có rất nhiều người cùng phối hợp với nhau để xử lý những tình huống khác nhau – những tình huống không thể kiểm soát bằng các quy định đơn giản. Hơn nữa, không giống như tên lửa, con người là những cá thể rất phức tạp. Không bao giờ có hai bệnh nhân viêm phổi giống hệt nhau. Cho dù hai người cùng nhiễm một loại vi khuẩn, cùng bị ho và thở gấp như nhau, nồng độ oxy thấp và dùng chung loại kháng sinh, nhưng người này có thể lành bệnh, còn người kia thì không. Một bác sĩ phải sẵn sàng ứng phó trước những biến chuyển bất ngờ, khi các danh mục kiểm tra hoàn toàn không phù hợp với thực tế. Ngành y bao gồm hàng loạt vấn đề rất đa dạng – cả đơn giản, phức tạp lẫn vô cùng phức tạp – và rất thường xuyên, các bác sĩ lâm sàng chỉ kịp thực hiện những gì họ cho là cần thiết. “Quên mớ giấy lộn ấy đi! Tập trung chăm sóc bệnh nhân trước đã!”. Tôi cứ nghĩ mãi về điều này. Tôi muốn trở thành một bác sĩ giỏi. Và tôi tự hỏi khi nào nên hành động theo nhận định chủ quan, khi nào cần tuân theo quy định, nghĩa là tôi sẽ chọn cách hoàn thành tốt công việc hay là nên theo đuổi một việc nào khác khó khăn hơn. Nhưng cũng có lúc bạn muốn người khác đồng thời thực hiện cả hai yêu cầu trên. Với những vấn đề đơn giản, lợi ích của danh mục kiểm tra đã quá rõ ràng. Nhưng nếu gặp phải các vấn đề quá phức tạp thì sao? Tôi tình cờ tìm được câu trả lời trong một lần xuống phố. Đó là một buổi sáng tháng Giêng đẹp trời năm 2007. Khi đang đi bộ dọc theo lề đường từ bãi đỗ xe đến cổng chính vào bệnh viện, tôi chợt để ý một tòa nhà đang được xây dựng cho trung tâm y tế của chúng tôi. Lúc này, tòa nhà mới chỉ là một bộ khung với nhiều dầm sắt, nhưng đã cao đến 11 tầng, trông rất bề thế. Tôi quan sát anh công nhân đang đứng cheo leo trên một thanh xà để hàn bản lề ở tầng bốn, ngay phía trên chỗ tôi đang đứng. Và tôi tự hỏi: Làm thế nào anh ta cùng những người khác biết rằng họ đang làm đúng cách? Họ lấy gì để đảm bảo rằng tòa nhà sẽ không sập xuống? Tòa nhà này không quá lớn và sau khi xây xong sẽ có 150 phòng bệnh riêng và 16 phòng mổ mới. Nhìn trên tổng thể thì không có gì lạ và tôi đoán là có rất nhiều tòa nhà lớn hơn thế đang được xây dựng trên khắp nước Mỹ. Tuy nhiên, theo lời người quản lý cơ sở vật chất của bệnh viện thì đây hoàn toàn không phải là một công việc đơn giản. Ông cho biết diện tích sử dụng của tòa nhà này khoảng 100.000 mét vuông, có tất cả là 11 tầng cộng với ba tầng hầm. Công trình này cần 360 triệu đô-la và 3.885 tấn sắt, 13.000 mét khối bê tông, 19 hệ thống điều hòa không khí trung tâm, 16 thang máy, một cột tháp làm lạnh và một máy phát điện dự phòng. Công nhân phải đào 100.000 mét khối đất và lắp đặt 21.000 mét ống đồng, 75.000 mét ống dẫn và 145.000 mét dây điện. À, tôi tự nghĩ, thế thì nó sẽ không thể nào đổ được. Tôi nhớ lại năm 11 tuổi, lúc đang sống tại thành phố Athens, bang Ohio, tôi quyết định sẽ tự đóng cái tủ sách. Được mẹ cho mười đô-la, tôi đạp xe đến cửa hàng bán dụng cụ gần đó. Người bán hàng chọn giúp tôi bốn tấm ván bằng gỗ thông, một hộp sơn màu, một hộp sơn bóng, vài tờ giấy nhám và một hộp đinh. Tôi đem tất cả về nhà và đặt trong ga-ra. Sau đó, tôi cẩn thận đo kích thước chiếc tủ cần làm, cưa cắt rồi đóng hai tấm ván ngắn vuông góc với hai tấm ván dựng. Thế là xong. Trông cái tủ sách thật hoàn hảo. Tôi tiếp tục đánh bóng bề mặt các tấm gỗ, quét sơn rồi phủ một lớp sơn bóng. Rồi tôi đem nó vào phòng mình, đặt chồng sách lên. Lập tức, cái tủ nghiêng sang một bên rồi đổ xuống như một gã say rượu. Hai tấm ván ở giữa bung hẳn ra. Tôi gia cố lại bằng vài cây đinh nhỏ rồi dựng nó lên. Nó lại đổ sang hướng khác. Tôi nện thêm vài cái đinh lớn nữa vào một góc của cái kệ sách. Tôi nghĩ là sẽ thành công. Nhưng vẫn không được. Cuối cùng, tôi đóng thẳng cái kệ vào tường. Và từ lúc đó, tôi bắt đầu có khái niệm về trụ chống và thanh giằng. Còn tòa nhà này sẽ phải đứng vững ngay cả khi có động đất. Tôi thầm nghĩ không biết các công nhân làm thế nào để biết rằng công việc họ đang thực hiện không có sai sót. Tôi nhận thấy ở đây có hai vấn đề chính: Làm sao họ chắc chắn là mình có đầy đủ những kiến thức cần thiết, và làm sao họ biết rằng họ đang áp dụng những kiến thức đó một cách phù hợp? Cả hai đều là những vấn đề nan giải. Khi thiết kế một tòa nhà, các chuyên gia phải tính toán một loạt yếu tố như kết cấu địa chất, độ cao của mỗi công trình, sức bền vật liệu, hình dáng… cùng nhiều yêu cầu khác. Nhưng khi gấp bản vẽ để đi vào thực tế, có thể họ sẽ phải đối mặt với những vấn đề khó khăn, phức tạp nhằm đảm bảo rằng tất cả công nhân lành nghề và máy móc thực hiện công việc của mình thật chuẩn xác, theo đúng quy trình, trong khi vẫn có thể linh hoạt điều chỉnh khi xuất hiện sự cố hay những thay đổi bất ngờ. Nhưng các chủ thầu xây dựng vẫn thành công đó thôi. Họ đã dựng lên hàng triệu ngôi nhà trên khắp thế giới. Tất cả đều an toàn. Và họ làm được điều đó bất chấp một thực tế là ngành xây dựng trải qua bao thập kỷ đã trở nên vô cùng phức tạp. Hơn thế nữa, họ vẫn thành công khi phải quản lý một đội ngũ lao động ở nhiều vị trí quan trọng, mà mỗi người chỉ quan tâm đến công việc riêng của họ - từ khâu đóng cọc đến lắp đặt hệ thống điện nước - cũng giống như cách nghĩ của nhiều bác sĩ, giáo viên và các chuyên gia khác khi cho rằng đó là lĩnh vực chuyên môn của họ, người khác không nên can thiệp vào. Tôi đến thăm Joe Salvia, kỹ sư kết cấu phụ trách phần cánh của tòa nhà mới. Tôi nói với ông rằng tôi muốn tìm hiểu về công việc xây dựng. Thật may là tôi đã tìm đến đúng người. Công ty của ông, McNamara/Salvia, chuyên thi công kết cấu cho hầu hết các bệnh viện lớn ở Boston kể từ cuối thập niên 60, đồng thời chiếm thị phần đáng kể trong lĩnh vực xây dựng khách sạn, cao ốc văn phòng và căn hộ cao cấp. Chính công ty này đã thi công lại phần kết cấu của sân vận động Fenway Park, là sân bóng chày chứa 36.000 chỗ ngồi của đội chủ nhà Red Sox thuộc thành phố Boston, kể cả Green Monster, là bức tường cánh trái ngăn cú đánh dài, cao hơn mười mét. Lĩnh vực hoạt động của công ty là thiết kế xây dựng các công trình lớn, phức tạp và cao tầng trên khắp nước Mỹ. Các kỹ sư của McNamara/Salvia đã làm việc trên 50 đến 60 dự án mỗi năm, trung bình cứ một tuần lại có một dự án mới. Và chưa có tòa nhà nào đổ cả. Ngồi trong văn phòng của công ty ngay tại trung tâm Boston, tôi hỏi Salvia làm thế nào ông chắc chắn rằng những căn nhà công ty ông nhận thầu được thiết kế và xây dựng đúng cách. Ở tuổi 61, đầu gần như hói và giọng nói đậm âm sắc Boston, Joe Salvia tiếp tôi bằng thái độ từ tốn, chậm rãi, không giống một kỹ sư theo hình dung của tôi. Ông kể cho tôi nghe về dự án đầu tiên ông phụ trách: thiết kế phần mái của một trung tâm mua sắm nhỏ. Lúc ấy, ông vừa mới tốt nghiệp đại học và là một thanh niên 23 tuổi xuất thân từ thành phố East Cambridge - một vùng đất bình thường, chẳng có lắm nhân tài. Cha ông chỉ là nhân viên bảo trì, còn mẹ làm việc trong một nhà máy chế biến thịt, nhưng ông học rất giỏi và là người đầu tiên trong gia đình đỗ đại học. Ông vào trường Tổng hợp Tufts với mong muốn trở thành bác sĩ và ông chọn lớp hóa hữu cơ. Ông kể: “Người ta nói với tôi rằng phải thuộc lòng các công thức. Tôi thắc mắc tại sao lại phải nhớ, khi chúng tôi hoàn toàn có thể mở sách ra xem. Các giáo sư trả lời, ồ, nếu em muốn trở thành bác sĩ, thì đòi hỏi đầu tiên của ngành y là phải nhớ tất cả. Buồn cười thật. Với lại, tôi cũng không nhớ nổi mấy công thức rườm rà đó. Thế là tôi từ bỏ kế hoạch trở thành bác sĩ”. Nhưng Salvia rất giỏi giải quyết các vấn đề phức tạp. Ông còn giải thích cho tôi cách tính nhẩm khi giải phương trình bậc hai, dù tất cả những gì đọng lại trong tôi lúc ấy chỉ là chất giọng Boston đặc sệt của ông khi diễn đạt cụm từ “phương trình bậc hai”. Ông bảo: “Mà tôi cũng thích sự sáng tạo”. Thế là ông chuyển sang học ngành xây dựng - một lĩnh vực khoa học mang tính ứng dụng cao. Mà ông thì thích điều đó. Theo như cách ông mô tả thì ông đã học được khá nhiều thứ, từ “tĩnh học và động học cơ bản, đại loại như, lực F thì bằng khối lượng m nhân với gia tốc a” đến đặc tính hóa lý học của thép, bê tông và địa chất. Tuy vậy, Salvia chưa hề tham gia xây dựng một công trình nào cho đến khi tốt nghiệp đại học và vào làm cho công ty Sumner Shane - một công ty kiến trúc xây dựng chuyên về kỹ thuật kết cấu cho các trung tâm mua sắm. Một trong những dự án của công ty là xây dựng trung tâm mua sắm mới ở Texas và Salvia được chỉ định phụ trách phần thiết kế hệ thống mái. Với những kiến thức trong sách vở và dựa trên các quy cách thuộc ngành xây dựng, ông tin mình đã hiểu rất rõ phải làm thế nào để xây một cái mái vững chắc. Ông nói: “Trường học đã dạy tôi cách thiết kế thép kết cấu, tức là cách sử dụng kết hợp dầm và trụ”. Ngoài ra, các quy tắc của ngành cũng giải thích rõ cần phải làm gì để tăng sức bền của thép, gia cố kết cấu địa chất, tăng khả năng chịu đựng trước tác động của bão, gió và động đất. Ông phải tính đến tất cả những yếu tố này khi thiết kế công trình, trong đó ghi rõ quy mô tòa nhà, số tầng lầu, vị trí các kho hàng, các bãi bốc dỡ hàng hóa. Ông vừa nói vừa vẽ nguệch ngoạc mấy đường lên giấy. Đầu tiên, ông vẽ một hình vuông, rồi sau đó phác họa các bức tường của cửa hàng, các ô cửa, lối đi bộ. Bản vẽ bắt đầu trở nên sống động hơn. “Bây giờ, anh cần vẽ một hệ thống các điểm có thể nâng đỡ mái nhà”. Rồi ông đánh dấu những điểm có thể đặt cột trụ. “Như vậy, phần còn lại là giải bài toán đại số. Anh sẽ giải phương trình để tìm giá trị X”. Nghĩa là bạn dựa vào kích thước và bề dày của mái nhà để tính ra trọng lượng của nó, sau đó, giả sử cứ cách mười mét có một trụ thì bạn sẽ tính được đường kính và sức nặng của mỗi trụ. Bạn phải tính toán làm sao để đáp ứng được các yêu cầu kỹ thuật. Đó là những gì trường học dạy ông. Tuy nhiên, ông nhận thấy vẫn còn nhiều điều trường học chưa cho ông biết. Ông kể: “Lý thuyết hình học cho ta biết cái gì là tốt nhất, tuy nhiên không phải điều gì cũng có thể áp dụng vào thực tế”. Chi phí chẳng hạn - trường học có dạy bạn đâu. Kích thước và loại nguyên vật liệu bạn sử dụng sẽ làm thay đổi chi phí dự án. Cũng có thể là vấn đề thẩm mỹ hay yêu cầu của khách hàng khi họ không muốn có một cái trụ đứng ngay giữa sảnh hoặc làm che mất một hướng nhìn đặc biệt nào đó. Salvia nghĩ nếu cứ để cho các kỹ sư tùy ý thiết kế thì có lẽ căn nhà nào cũng sẽ ra chiếc hộp hình chữ nhật. Thế nhưng trong thực tế, mỗi căn nhà dù lớn hay nhỏ đều có những nét mới rất riêng, phong phú và đa dạng – và tất cả những điều đó không có lý thuyết sách vở nào giúp bạn giải quyết cả. Ví dụ như sau này, khi thành lập công ty riêng, ông đã nhận thầu phần kỹ thuật kết cấu của cao ốc International Place ở Boston - một cái tháp làm bằng kính và sắt, cao 46 tầng, do kiến trúc sư Philip Johnson thiết kế. Tòa nhà này đã tạo ra bước ngoặt quan trọng bởi kiểu dáng hình trụ được chia nhỏ làm nhiều hình vuông của nó chưa từng được áp dụng cho các tòa cao ốc. Salvia giải thích, theo quan điểm của kỹ thuật kết cấu thì hình trụ vốn rất khó ứng dụng. So với hình tròn thì hình vuông có độ chắc chắn cao hơn 60%, và một tòa nhà cần phải trụ vững và không oằn võng hoặc cong lệch trong trường hợp gió bão hay động đất. Nhưng theo thiết kế, tòa nhà lại có dáng của một hình trụ méo mó, nên công ty ông phải vắt óc để tìm ra cách nhằm thực hiện ý tưởng khá lạ mắt của Johnson. Phần mái của trung tâm mua sắm mà Salvia phụ trách có thể là một nhiệm vụ không quá phức tạp, nhưng vì đây là công trình đầu tiên nên ông đã gặp rất nhiều khó khăn. Không chỉ cần quan tâm đến chi phí và tính thẩm mỹ, ông còn phải xử lý các yêu cầu của nhiều bên liên quan khác, như các cấp thoát nước, điện, cơ khí - ai cũng muốn lắp đặt ống, dây dẫn, thiết bị hệ thống thông gió đúng ngay vị trí ông dự định cho xây các cột trụ. Salvia so sánh một tòa nhà như cơ thể con người - có da thịt, có khung sườn, với hệ thống ống nước được ví như các mạch máu, hệ thống thông gió là cơ quan hô hấp, còn các đường dây điện chằng chịt dọc ngang được xem như hệ thần kinh. Ông cho biết các công trình hiện đại sẽ liên quan đến khoảng 16 lĩnh vực khác nhau. Nói rồi, Salvia lôi ra bản kế hoạch thi công của một tòa nhà cao 133 mét mà công ty ông đang nhận thầu và lật trang mục lục cho tôi xem. Trong đó, mỗi lĩnh vực là một phần riêng biệt, bao gồm: hệ thống vận chuyển (thang cuốn và thang máy), hệ thống cơ khí (lò sưởi, thông gió, ống nước, điều hòa không khí, phòng cháy chữa cháy), xây cất, kết cấu bê tông, kết cấu kim loại, hệ thống điện, cửa chính và cửa sổ, hệ thống kiểm soát nhiệt độ và độ ẩm (chống thấm và cách âm), phần rui thô và phần đã hoàn thiện, hoạt động ở công trường (đào đất, thu gom nước thải và dọn tuyết) – sau khi tất cả hoàn thiện thì đến phần trải thảm, sơn phết, trồng cây cảnh và lắp đặt thiết bị chống động vật gặm nhấm. Tất cả đều phải được tính toán nhằm đảm bảo mọi chi tiết sẽ kết hợp với nhau thành một tổng thể và được thực hiện chuẩn xác. Chỉ nhìn bề ngoài thôi ta đã thấy mọi việc quá phức tạp. Vì thế, để đảm đương khối công việc khổng lồ ấy, toàn bộ ngành xây dựng buộc phải chuyển sang trang mới. Thật vậy. Hồi xa xưa, người ta thường thuê các tổng thầu xây dựng thiết kế, xây dựng và giám sát thi công toàn bộ công trình, từ khởi đầu đến kết thúc, từ mái vòm cổng cho đến hệ thống ống nước. Họ đã xây dựng nên Nhà thờ Đức Bà ở Paris, Đại thánh đường St. Peter Basilica ở Vatican, tòa nhà Quốc hội Mỹ - Điện Capitol. Nhưng đến giữa thế kỷ 20, người ta không còn thấy sự hiện diện của các tổng thầu ấy nữa. Sự phát triển đa dạng và phức tạp trong mỗi giai đoạn của quy trình xây dựng đã khiến cho một cá nhân khó có thể đảm đương nổi. Trong lần phân công lao động đầu tiên, phần thiết kế kiến trúc và phần kỹ thuật được tách riêng. Sau đó, từng bộ phận một được tách ra và chuyên môn hóa đến từng lĩnh vực riêng. Rồi các chủ thầu cũng được phân công phụ trách những gói thầu khác nhau, từ phần trục tháp đến phần mộc. Nói chung, lĩnh vực này khá giống với y học, với mức độ chuyên môn hóa cao, có sự tham gia của rất nhiều chuyên gia và cả siêu chuyên gia. Nhưng đến giờ, những người hành nghề y vẫn tiếp tục sống và làm việc trong kỷ nguyên của các tổng thầu xây dựng, tức là bác sĩ điều trị phải tự mình làm tất cả mọi việc, từ chẩn đoán bệnh, kê đơn thuốc, đến phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân. Điều đó dẫn đến một thực tế là các bác sĩ thường mắc lỗi hoặc không phối hợp với nhau, mà hậu quả là rất nhiều bệnh nhân phải khám đến lần thứ hai mới phát hiện ra bệnh. Mà mật độ sai phạm như thế lại cao đến đáng ngạc nhiên. Salvia nói rằng trong lĩnh vực xây dựng không được phép phạm những lỗi như thế. Dù công việc thiết kế phần mái khu mua sắm kia phức tạp đến mấy, ông vẫn hiểu ngay rằng công ty sẽ không có lợi nhuận nếu để xảy ra bất kỳ một sai sót nhỏ nào. Có thể sẽ có rất nhiều người thiệt mạng nếu mái nhà sập xuống dưới sức nặng của tuyết. Hay công ty phải đền bù một khoản tiền lớn sau những vụ kiện tụng không thể tránh khỏi. Nhưng dù là lý do gì thì các kiến trúc sư, kỹ sư và nhà thầu vẫn buộc phải chấp nhận một thực tế rằng mô hình tổng thầu xây dựng đã không còn tồn tại. Để minh họa cho những điều vừa nói, Salvia dẫn tôi đến thăm một trong những dự án nơi ông và đồng nghiệp đang thi công. Cao ốc Russia Wharf sẽ là một khu phức hợp văn phòng và căn hộ có tổng diện tích sử dụng 250.000 mét vuông với 32 tầng lầu. Chỉ riêng phần diện tích đất xây dựng đã gần một hecta. Lúc đó, trước mặt tôi chỉ mới là phần xây thô nhưng trông rất đẹp mắt. Russia Wharf là nơi cặp bến của các tàu buôn qua lại giữa hai thành phố St. Peterburg và Boston để trao đổi sắt, sợi gai dầu và vải bạt phục vụ cho ngành công nghiệp đóng tàu. Sự kiện Boston Tea Party(*) xảy ra chỉ cách đó một dãy nhà. Sau khi hoàn thiện, tòa nhà mới làm bằng sắt và kính sẽ đứng sừng sững ngay cạnh bến tàu với phần mặt tiền cũ bằng gạch được xây cách đây 110 năm theo kiến trúc thời kỳ Phục hưng. (*) Boston Tea Party: Một phong trào tự phát của di dân người Anh khai thác thuộc địa Mỹ năm 1773. Họ đổ trà từ một con tàu cập cảng Boston xuống biển nhằm phản đối chính sách tăng thuế trà nhập khẩu vào Mỹ của Hoàng gia Anh. Salvia liếc nhìn cái áo sơ mi xanh và đôi giày da đen của tôi rồi nói: “Ồ, đến công trường thì anh phải mang một đôi giày phù hợp hơn”. Phần bên trong tòa nhà cũ bị phá đi từ lâu và bộ khung sắt của tòa tháp mới đã được dựng gần xong, cao 14 tầng. Một cần trục tháp treo trên tầng thứ bốn. Chúng tôi đi vòng qua hai cái máy trộn bê tông, len qua đội cảnh sát điều phối giao thông và vài đống bùn xám nhão nhoẹt để vào khu vực văn phòng của công ty John Moriarty & Associates ở tầng một – tổng thầu của toàn bộ công trình. Khung cảnh hiện ra trước mắt không giống như mấy đoạn phim chiếu về các công trường mà tôi từng được xem – không có chiếc bình đựng cà phê gỉ sét, cũng không có cái radio rẻ tiền bị rè tiếng hay ông chủ vừa ngậm xì gà vừa quát tháo om sòm. Thay vào đó là các nhân viên, cả nam lẫn nữ, mang ủng cao, quần jeans và mặc áo phản quang màu vàng. Một số đang làm việc trên máy tính, còn số khác ngồi quanh bàn họp với cái máy chiếu PowerPoint. Người ta đưa cho tôi cái nón bảo hiểm màu xanh và tờ giấy cam kết để ký vào đó, rồi giới thiệu tôi với Finn O’Sullivan, người quản lý dự án. Ông là người Ai-len, cao chừng 1 mét 8, có khuôn mặt tươi tắn và giọng nói nhẹ nhàng. Tôi được biết ở đây không ai gọi những người như Finn O’Sullivan là các ông chủ công trường nữa. O’Sullivan nói rằng một ngày ông phải quản lý từ 200 đến 500 công nhân làm việc tại công trường, kể cả công nhân đến từ 60 nhà thầu phụ. O’Sullivan giải thích cho tôi nghe làm thế nào công ty đảm bảo rằng tất cả những người kia thực hiện công việc của họ một cách chuẩn xác, rằng tòa nhà sẽ được hoàn thiện cho dù có rất nhiều vấn đề cần quan tâm – và cho dù bản thân ông có thể cũng không hiểu các công việc ấy đến từng chi tiết. Tôi kinh ngạc trước khối lượng kiến thức và mức độ phức tạp trong công việc của ông - chẳng khác gì ngành y của tôi. Nhưng tôi vẫn chưa hiểu hết, cho đến khi được đưa vào phòng họp chính. Ở đó, trên các bức tường quanh cái bàn to màu trắng là những tờ giấy có kích thước bằng với cái mặt bàn nhỏ. Đó chính là danh mục kiểm tra. O’Sullivan giải thích, những tờ giấy ghim dọc theo bức tường bên phải chính là bảng theo dõi tiến độ thi công công trình. Đó là những công việc cần phải hoàn thành theo trình tự. Ví dụ, nếu đổ bê tông tầng thứ 15 vào ngày 13 của tháng, thì công việc lắp đặt khung sắt sẽ thực hiện vào ngày thứ 14. Cứ thế, kế hoạch được kéo dài qua nhiều trang giấy. Những công việc quan trọng bắt buộc phải hoàn thành trước khi thực hiện bước kế tiếp, người ta sẽ tô màu đỏ lên. Ngay khi một nhiệm vụ nào đó hoàn tất, người giám sát sẽ báo cáo cho O’Sullivan để ông ghi chú vào máy tính. Mỗi tuần, ông sẽ dán bản kế hoạch làm việc mới cho giai đoạn tiếp theo, nhưng cũng có thể thường xuyên hơn nếu các công việc ấy được thực hiện song song. Về cơ bản, bảng tiến độ thi công đó chính là một danh mục kiểm tra. Vì mỗi tòa nhà là một thiết kế mới với những đặc điểm riêng, nên các danh mục kiểm tra dành cho việc xây dựng cũng không giống nhau. Một nhóm chuyên gia đại diện cho 16 lĩnh vực liên quan sẽ cùng họp bàn để phác thảo ra danh mục đó. Chẳng hạn như trong trường hợp này, phía công ty của Salvia sẽ chịu trách nhiệm về các công đoạn kỹ thuật kết cấu sao cho chúng được sắp xếp một cách chặt chẽ, hợp lý. Sau đó, toàn bộ danh sách công việc sẽ được gửi đến cho từng nhà thầu phụ và các chuyên gia độc lập để họ kiểm tra một lần nữa nhằm bảo đảm mọi thứ đều chính xác và không chi tiết nào bị bỏ sót. Kết quả thật đáng ghi nhận: một chuỗi các bước kiểm tra theo từng ngày sẽ hướng dẫn cách thức và quy trình xây dựng, đồng thời đảm bảo khối lượng kiến thức khổng lồ được sử dụng đúng nơi, đúng thời điểm và đúng cách. Bảng tiến độ thi công dành cho cao ốc Russia Wharf được chia ra theo nhiều phân đoạn và tôi cũng không biết đó là những công việc gì, nếu không nhờ Bernie Rouillard, kỹ sư trưởng phụ trách kết cấu của công ty Salvia, dắt đi tham quan một vòng. Ở đây phải nói thêm là tôi rất sợ độ cao, nhưng tôi vẫn đội chiếc nón bảo hiểm lên đầu và đi theo Rouillard ngang qua biển báo “CHÚ Ý: KHU VỰC CHỈ DÀNH CHO NHÂN VIÊN CÔNG TRÌNH”, vòng qua một đống sắt phế thải, men theo lối đi vào tòa nhà dựng bằng các tấm gỗ để tới buồng thang máy màu cam, đi lên tầng 14. Chúng tôi bước ra ngoài, đặt chân lên sàn bê tông trống trải, rộng thênh thang. Xung quanh không có một bức tường nào cả, chỉ toàn các trụ sắt thẳng đứng cao 4 mét bao bên ngoài, ngay chính giữa là trụ bê tông hình chữ nhật đồ sộ. - Đứng đây, anh có thể nhìn thấy tất cả. Rouillard nói rồi vẫy tay ra hiệu tôi ra phía mép ngoài. Tôi rón rén bước, cố không dừng lại trước cơn gió đang quật mạnh vào người và cũng không để ý đến độ cao chóng mặt khi ông chỉ cho tôi xem các công trình ở phía dưới, dọc bến tàu. Chỉ khi quay lưng, bỏ lại các căn nhà ở phía sau, tôi mới cảm thấy dễ chịu hơn. Rouillard chỉ vào giàn kim loại thô gắn trên trần nhà giúp nâng đỡ sàn của tầng trên, rồi nói công việc tiếp theo là chống cháy. - Anh phải chống cháy cho cả kim loại sao? - Tôi ngạc nhiên. Ồ có chứ, Rouillard trả lời. Nếu gặp lửa, kim loại sẽ mềm ra và thậm chí có thể cong như sợi mì. Đó cũng là lý do khiến tòa tháp đôi của Trung tâm Thương mại Thế giới sụp đổ. Ông dẫn tôi theo lối thang bộ đi xuống tầng dưới. Ở đây, người ta đã xịt một chất chống cháy gốc thạch cao, làm cho các giàn gắn với trần nhà trở nên có màu xám mịn. Xuống thêm vài tầng nữa, ông chỉ cho tôi xem “lớp da” của tòa nhà. Cứ cách vài mét lại có một khung thép cao, gắn kính sáng bóng được bắt vít chặt vào sàn nhà bê tông. Càng đi xuống dưới lại càng có nhiều công đoạn được hoàn tất hơn. Các nhà thầu phụ đã xây bức tường bên trong lớp thép và kính. Thợ đường ống vừa lắp đặt hệ thống cấp và thoát nước. Tiếp đến là thợ cơ khí hàn các ống thông gió. Khi xuống đến tầng cuối cùng, chúng tôi thấy phần xây tô, điện, ống nước và cả những hạng mục khác tại đây như rào chắn thang bộ đã hoàn tất. Thật kinh ngạc khi bạn được tận mắt nhìn thấy toàn bộ quy trình phức tạp như thế. Dù không am hiểu lắm nhưng tôi không thể không chú ý một điều bất thường ở các tầng trên cao. Vừa có một trận mưa và ở những tầng chưa được gắn kính đều có nước đọng cùng một chỗ – gần sát vách tường của lõi bê tông. Nhìn sàn nhà bị lõm xuống trông như một cái bát, tôi hỏi Rouillard. - Ừ, các chủ đầu tư đã thấy rồi và cũng không hài lòng về việc này lắm. - Ông đáp. Ông cho rằng có thể trọng lượng khổng lồ của lõi bê tông cùng với kết cấu địa chất đặc biệt bên dưới đã làm cho lõi ổn định sớm hơn dự tính. Trong khi đó, khung sắt bên ngoài vẫn chưa chịu lực tác động lên, vì sẽ còn xây thêm 18 tầng trên đó nữa, và đó là lý do khiến sàn nhà bị võng. Một khi khung sắt có đủ lực tác động lên, sàn nhà sẽ tự bằng phẳng trở lại. Điều làm tôi quan tâm không phải là cách giải thích của Rouillard. Tôi có biết gì về kỹ thuật đâu. Nhưng tôi biết chắc chắn đây là tình huống không hề được tính đến trong kế hoạch thi công của họ. Giải pháp duy nhất là dọn sạch vũng nước và điều chỉnh lại kế hoạch. Chỉ bấy nhiêu thôi cũng đủ để làm cho tiến độ của các nhà thầu bị xáo trộn. Ngoài ra, những người liên quan phải tìm cách xác định xem liệu sàn nhà bị võng như thế có phải là vì một lỗi nghiêm trọng trong quá trình thi công hay không. Tôi tò mò muốn biết họ sẽ giải quyết vấn đề này như thế nào, vì có khi cách lý giải đó chưa chắc đã đúng. Làm sao họ biết đó chỉ là một vụ việc bình thường, rằng khi khung sắt có đủ lực tác động thì sàn nhà sẽ ngang bằng trở lại? Bản thân Rouillard cũng thừa nhận “biến cố có thể xảy ra”. Đây quả là một tình huống phức tạp thực sự. Trở lại văn phòng làm việc của công trường, tôi hỏi Finn O’Sullivan và đồng nghiệp của ông về hướng giải quyết tình trạng đó. Nhìn chung, công việc của chủ thầu các tòa nhà cao tầng là phải đối mặt với hàng ngàn khó khăn như thế này – những việc không thể đoán trước để đưa vào danh mục kiểm tra. Trong y học, nếu muốn biết bệnh nhân có lâm vào tình trạng nguy hiểm đến tính mạng hay không, chúng tôi thường dựa vào đánh giá cá nhân của một bác sĩ giỏi, giàu kinh nghiệm. Nghĩa là bạn trao cho họ quyền quyết định. Ở đây, Rouillard là chuyên gia. Và nếu công trường là bệnh viện, nhận định của ông sẽ mang tính quyết định. Nhưng O’Sullivan lại cho rằng cách giải quyết vấn đề như thế sẽ dẫn đến những sai lầm mới. Cũng giống như điều trị bệnh nhân, việc xây dựng một tòa nhà cần sự góp sức của nhiều chuyên gia thuộc 16 lĩnh vực khác nhau. Nếu ta trao quyền quyết định cho một người, mà người đó lại không am hiểu như các tổng thầu xây dựng thời xưa, thì đó chính là một thảm họa. Vì người này sẽ đưa ra một mớ quyết định không ăn khớp với nhau, cũng như dễ dàng bỏ qua các sai lầm nào đó. Một ngôi nhà vẫn mọc lên, nhưng sẽ ra sao nhỉ? Sẽ cong vẹo, nghiêng lệch. Cái này nghe giống như khi các bác sĩ chúng tôi nói về trường hợp xấu nhất vậy. - Anh định làm thế nào? - Tôi hỏi. O’Sullivan chỉ cho tôi xem một tờ giấy khác treo trong phòng họp. Trông nó cũng na ná những tờ kia, to bằng mặt bàn nhỏ và được ghim trên tường bên trái, đối diện với bảng tiến độ thi công, chỉ khác một điều O’Sullivan gọi đó là “kế hoạch kiến nghị”. Đó vẫn là danh sách những việc cần làm, nhưng không phải là các nhiệm vụ thi công mà là nhiệm vụ trao đổi thông tin. Khi gặp phải tình huống bất ngờ, ban quản lý dự án sẽ tập hợp các chuyên gia, chẳng hạn vào ngày X để cùng bàn bạc về quy trình Y. Mỗi người sẽ đưa ra ý kiến đánh giá, từ đó tất cả sẽ thảo luận hướng giải quyết vấn đề và thống nhất phương án phát triển tiếp theo. Các chuyên gia phải là người thấy trước sự cố có thể xảy ra khi nào và ở đâu. Danh mục kiểm tra này chỉ rõ ai cần nói chuyện với ai, vào ngày nào và về vấn đề gì. Cụ thể là ai sẽ cung cấp loại thông tin cụ thể nào trước khi thực hiện các bước kế tiếp. Chẳng hạn, theo kế hoạch này, vào cuối tháng, các nhà thầu, bộ phận lắp đặt và kỹ sư phụ trách phần thang máy sẽ phải kiểm tra hoạt động của các buồng thang máy từ tầng trệt đến tầng mười. Ai cũng biết buồng thang máy đã được kiểm định tại nơi sản xuất, sau đó mới được chuyển đến công trình và được các chuyên gia lắp đặt. Nhưng như thế không có nghĩa là nó sẽ vận hành trơn tru. Nghe có vẻ nghịch lý. Giả sử có chi tiết nào đó bị hỏng hóc hay bị bỏ sót trong quá trình lắp đặt. Đó là chi tiết gì? Ai biết cách xử trí? Rất phức tạp. Nhưng nếu chúng ta biết cần phải gặp ai và cùng họ thảo luận vấn đề theo nhóm, thay vì chỉ dựa trên ý kiến cá nhân, chúng ta sẽ nhanh chóng nhận diện được các vấn đề khó khăn, từ đó tìm ra cách khắc phục chúng. Như vậy, “kế hoạch kiến nghị” là để buộc mọi người cùng ngồi lại để thảo luận với nhau về một vấn đề cụ thể. Chẳng hạn, các nhà thầu sẽ bàn bạc với đội lắp đặt và kỹ sư thang máy vào ngày thứ 31. Và họ phải nói chuyện với bộ phận phòng cháy về chất chịu nhiệt vào ngày thứ 25. Còn trước đó hai tuần, họ được yêu cầu cùng với các kỹ sư kết cấu, một chuyên gia tư vấn và các chủ đầu tư phân tích về tình trạng vách tường của lõi cứng và sàn nhà các tầng trên bị võng, nơi có nước đọng. Tôi thấy người ta đã đánh dấu vào cái ô trong bản kế hoạch này. Nghĩa là nhiệm vụ đã được hoàn thành. Tôi hỏi Rouillard về diễn tiến cuộc thảo luận đó. Tốt lắm, ông nói. Mọi người đã gặp gỡ và cùng nhau xem xét các khả năng. Các chủ đầu tư và nhà thầu cũng tin rằng lập luận “sàn nhà sẽ tự ngang bằng trở lại” là có cơ sở. Các vũng nước được lau dọn, kế hoạch làm việc được chỉnh sửa đôi chút. Tất cả mọi người đều tán thành với phương án ấy. Khi cảm thấy không chắc chắn về điều gì đó, nhất là rơi vào tình huống phức tạp mà không biết rõ liệu mọi việc sẽ ổn như mong đợi hay không, các chủ thầu luôn chọn giải pháp chia sẻ và trao đổi thông tin. Với họ, sự hiểu biết của một cá nhân vẫn chưa đủ, cho dù đó là một kỹ sư giàu kinh nghiệm. Họ tin vào trí tuệ và kinh nghiệm của tập thể, bởi sẽ hiệu quả hơn khi để nhiều người cùng suy nghĩ về một vấn đề rồi cùng quyết định giải pháp khả thi. Một người có thể phạm sai lầm, nhưng nhiều người thì sẽ ít khi sai lầm. Trong một căn phòng phía sau khu vực văn phòng của công trường, Ryan Walsh, một thanh niên chừng 30 tuổi, khoác chiếc áo phản quang màu vàng, đang ngồi trước hai màn hình khá to. Công việc của anh là tập hợp tất cả kế hoạch thi công từ các bộ phận khác nhau để xây dựng mô hình phối cảnh 3D của công trình trên máy tính. Anh cho tôi xem diện mạo tầng trên cùng của tòa nhà. Ryan Walsh sử dụng con chuột để đưa người xem đi vào trong cả tòa nhà hệt như đang đi dọc hành lang vậy. Các bức tường, cửa chính, van an toàn… mọi thứ hiện ra rõ đến mức nếu có vấn đề gì đó là chúng ta có thể phát hiện được ngay, chẳng hạn như có một nơi mà chiều cao không đủ cho một người cỡ trung. Rồi tôi còn được xem phần mềm ứng dụng Clash Detective dùng để tìm ra những điểm không tương thích trong hệ thống tòa nhà. Anh giải thích: “Nếu một cái dầm kết cấu đi qua điểm treo hệ thống đèn chiếu sáng thì ứng dụng Clash Detective sẽ hiển thị cái dầm đó bằng một màu sắc khác trên màn ảnh. Anh có thể sẽ gặp hàng trăm kiểu thay đổi như thế. Còn tôi thì gặp đến hai ngàn lần”. Nhưng như thế vẫn chưa đủ. Bạn phải giải quyết ngay một khi phát hiện ra vấn đề bằng cách tập hợp tất cả những người am hiểu. Vì thế, máy tính sẽ làm động tác đánh dấu các vấn đề cần thảo luận và gửi thư điện tử thông báo các bên liên quan. Một chương trình khác có tên ProjectCenter. Chương trình này cho phép bất kỳ ai, kể cả công nhân công trường, khi phát hiện ra vấn đề nào đó đều có thể gửi thư thông báo cho tất cả các bên liên quan, theo dõi tiến độ thi công và đảm bảo đã đánh dấu vào kế hoạch thi công nhằm xác nhận mọi người đã thảo luận và giải quyết vấn đề. Lúc trở lại văn phòng công ty McNamara/Salvia, Bernie Rouillard cho tôi xem một lá thư do một công nhân gửi tới, kèm theo bức ảnh chụp một dầm thép chữ I dài 4 mét mà anh ta đang bắt bù-lông. Cái dầm không thẳng và chỉ có hai cái bù-lông là vừa khít. Anh ta muốn biết như thế có ổn không. Tất nhiên, Rouillard trả lời là không. Họ đưa ra giải pháp là hàn thẳng cái dầm đó vào cột. Bức thư Rouillard trả lời cũng được tự động gửi đến nhà thầu chính và những người liên quan. Mỗi bên có ba ngày để xem xét và xác nhận rằng giải pháp đưa ra là ổn thỏa. Đồng thời, mọi người cũng cần xác nhận là họ đã được thông báo với nhau, vì chỉ cần chút ít thời gian cho việc chỉnh sửa nhỏ này có thể làm ảnh hưởng đến toàn bộ tiến độ thi công. Trước đây, Joe Salvia từng nói với tôi rằng qua nhiều thập kỷ, khả năng theo dõi tiến độ thi công và thông tin liên lạc giữa mọi người ngày càng được hoàn thiện. Đây là sự tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực khoa học xây dựng. Nhưng đến giờ tôi mới hiểu ý ông. Ngành xây dựng có những sáng kiến thật ấn tượng nhằm sẵn sàng ứng phó với bất cứ khó khăn nào. Câu chuyện sau đây là một ví dụ minh họa. Robert McNamara, người góp vốn chung với Salvia, trước đây là một trong những kỹ sư kết cấu cho tòa nhà Citicorp (nay là Citigroup) nằm ở trung tâm Manhattan. Nóc nhà của cao ốc này có hình dáng gây nhiều tranh cãi. Theo thiết kế, tòa nhà sẽ cao hơn 300 mét, đứng trên bốn trụ như cột nhà sàn và mỗi trụ cao chín tầng lầu được đặt giữa tòa nhà, chứ không phải ở bốn gốc. Bốn trụ này được giữ bằng những trụ chống có hình dáng chữ V khổng lồ được giấu một cách khéo léo. Đây là thiết kế của William LeMessurier - kỹ sư kết cấu trưởng của dự án. Ý tưởng ngay lập tức thu hút sự chú ý của mọi người. Cấu trúc to lớn khác thường khiến tòa nhà tạo thành một điểm nhấn trên con đường đẹp nhất thành phố. Nhưng kết quả kiểm tra khí động lực trong buồng thí nghiệm thổi gió lại cho biết tòa nhà quá cao so với các căn nhà xung quanh khiến nó phải chịu nhiều tác động của gió. Việc tính toán này vốn chỉ quen thuộc với các nhà sản xuất máy bay, còn các kỹ sư kết cấu thì không. Và người ta vẫn chưa thể xác định tòa nhà bị rung động ở mức độ nào được xem là có thể chấp nhận. Vậy họ đã làm gì? Thay vì từ bỏ ý định hay thu hẹp kích thước tòa nhà, McNamara đề xuất một giải pháp mới lạ là vận dụng “hệ thống giảm chấn” nhằm làm giảm bớt rung động do gió. Họ sẽ treo một con lắc bê tông nặng 400 tấn từ hệ thống lò xo ở trên đỉnh tháp tầng thứ 59 để khi gió làm dao động tòa nhà theo một hướng, con lắc sẽ dịch chuyển theo hướng ngược lại, nhờ vậy sẽ giúp giữ vững hệ kết cấu. Giải pháp thật thông minh và tài tình. Các kỹ sư lại đưa mô hình của thiết kế mới vào buồng thí nghiệm thổi gió để thử nghiệm và kết quả rất đáng yên tâm. Tuy nhiên, đối với những dự án có mức độ phức tạp cao như thế này, khả năng sai sót và những sự cố không lường trước vẫn có thể xảy ra. Vì thế, các nhà thầu phải giảm thiểu sai sót theo cách tốt nhất mà họ biết – là đảm bảo tất cả mọi người cùng thảo luận nhóm. Nhóm này sẽ gồm có chủ đầu tư, kiến trúc sư, vài người từ cơ quan quản lý các tòa nhà của thành phố, kỹ sư kết cấu và một số người khác. Họ cùng xem xét lại ý tưởng và các tính toán theo sau đó, đồng thời xác nhận rằng tất cả những gì họ quan tâm đều đã được đưa ra bàn bạc. Cuối cùng, mọi người tán thành kế hoạch và cho tiến hành thi công. Nghĩ cũng sợ khi chúng ta cho phép thiết kế và xây dựng những tòa nhà kiểu như thế ngay giữa lòng thành phố lớn, với hàng ngàn người bên trong và hàng trăm ngàn người sống, làm việc quanh đó. Có vẻ thật mạo hiểm và thiếu thận trọng. Nhưng chúng ta vẫn đồng tình đấy thôi, vì mọi người tin rằng các chuyên gia có thể khắc phục những khó khăn ấy. Đến lượt các chuyên gia, họ lại biết cái gì sẽ tốt hơn, thay vì trông chờ vào khả năng cá nhân để mọi việc diễn ra suôn sẻ. Đó là lập ra hai bộ danh mục kiểm tra - một để đảm bảo những bước đơn giản không bị bỏ sót; và một để chắc rằng mọi người sẽ cùng nhau thảo luận, giải quyết tất cả những vấn đề phát sinh. - Trong ngành này, nguyên nhân lớn nhất dẫn đến sai sót nghiêm trọng là thiếu sự trao đổi thông tin. - O’Sullivan giải thích với tôi như vậy. Chẳng hạn, sau khi tính toán nhằm đánh giá khả năng ổn định của tòa nhà Citicorp, các kỹ sư cho biết những khớp nối ở bốn trụ chân tòa nhà cần phải được hàn lại. Tuy nhiên, công việc hàn mối đòi hỏi nhiều nhân công và cần nhiều chi phí. Công ty Bethlehen Steel là đơn vị nhận thầu xây tòa tháp này đã đề nghị chuyển sang bắt bù lông vốn không chắc bằng. Họ tính toán và cho rằng bù-lông có thể thay thế được. Tuy nhiên, báo New Yorker sau này tiết lộ rằng không hiểu sao LeMessurier không hay biết chuyện này. Người ta đã phớt lờ việc tham khảo ý kiến ông. Cũng không chắc một lần xem xét có thể giúp ông nhận ra vấn đề. Nhưng vào năm 1978, một năm sau khi khánh thành tòa nhà và trong một lần được một sinh viên kỹ thuật đại học Princeton nhắc đến, LeMessurier mới biết chuyện. Và ông nhận ra đó là một lỗi chết người: Cao ốc sẽ không thể chịu được cơn gió có vận tốc 110 km/giờ - mà theo dự báo thời tiết thì chỉ xảy ra ít nhất 55 năm một lần ở thành phố New York. Trong trường hợp này, các mối nối sẽ bị yếu và tòa nhà sẽ bị đổ sập, bắt đầu từ tầng thứ 30. Mà giờ thì toàn bộ diện tích tòa nhà đã được đưa vào sử dụng. LeMessurier liền báo tin cho các chủ đầu tư và quan chức thành phố. Mùa hè năm ấy, khi cơn bão Ella di chuyển hướng vào thành phố, một đội khẩn cấp bí mật làm việc không nghỉ để hàn các tấm thép dày 5 cm xung quanh hai trăm bù lông chính. Tòa nhà đã được cứu. Tháp Citicorp đứng vững kể từ ngày đó. Việc sử dụng danh mục kiểm tra trong ngành xây dựng không dễ giúp chúng ta phát hiện vấn đề, nhưng thành công mà nó mang lại rất đáng kể. Ở Mỹ, có khoảng 5 triệu trung tâm thương mại, gần 100 triệu nhà ở dành cho người có thu nhập thấp và chừng 8 triệu nhà ở dành cho người thu nhập cao. Và cứ mỗi năm lại có thêm khoảng 70.000 trung tâm thương mại, một triệu căn nhà được xây mới. Nhưng tình trạng hư hỏng – có thể hiểu là một phần hay toàn bộ kết cấu bị sụp – rất hiếm xảy ra, nhất là với các tòa nhà cao tầng. Theo một nghiên cứu của trường Đại học Ohio vào năm 2003, mỗi năm nước Mỹ chỉ có khoảng 20 trường hợp hư hỏng nghiêm trọng. Tính ra chưa tới 0,00002%. Và như Joe Salvia giải thích, mặc dù ngày nay các căn nhà phức tạp hơn so với trước, với tiêu chuẩn cao hơn, từ chống động đất đến tính hiệu quả trong việc sử dụng năng lượng; nhưng các kỹ sư chỉ mất hai phần ba thời gian để hoàn thành công trình so với thời kỳ ông ấy mới vào nghề. Đó là nhờ danh mục kiểm tra. Chương 4Ý TƯỞNG Trong những tình huống phức tạp, việc áp dụng danh mục kiểm tra vào ngành xây dựng còn gặp một trở ngại là cách trao quyền hạn. Nhằm hạn chế rủi ro, hầu hết các nhà lãnh đạo đều có xu hướng tập quyền và tự đưa ra quyết định. Điển hình là các danh mục kiểm tra – tức là yêu cầu công nhân thực hiện công việc theo cách chúng ta muốn. Thật vậy, danh mục kiểm tra đầu tiên trong ngành xây dựng mà tôi thấy - bảng tiến độ thi công treo trên tường bên phải trong phòng họp của chuyên viên dự án O’Sullivan - là một ví dụ. Nó giải thích chi tiết các bước để công nhân thực hiện, đồng thời cho biết cần phải làm gì, vào lúc nào nếu chỉ vướng phải những vấn đề đơn giản và thường nhật. Nói cách khác, bạn muốn đưa ra nhiệm vụ mang tính bắt buộc. Nhưng danh mục kiểm tra ở bức tường phía đối diện lại thể hiện một quan điểm hoàn toàn khác về quyền hạn, cũng như về cách người ta nên sử dụng khi gặp những vấn đề đột xuất, chẳng hạn phải làm gì khi có sự cố với tầng 14 của tòa tháp 32 tầng đang thi công, mà đây là sự cố có thể gây nguy hiểm. Theo quan điểm này, bạn sẽ mở rộng quyền hạn bằng cách tạo điều kiện cho nhiều người tham gia vào việc ra quyết định, dựa trên kinh nghiệm và chuyên môn của họ. Tất cả những gì bạn muốn là mọi người sẽ cùng thảo luận và có trách nhiệm với quyết định sau cuộc thảo luận ấy. Cách thức này khá dân chủ và O’Sullivan còn cho rằng ngày nay, nó đã trở thành chuẩn mực, ngay cả đối với việc giám sát trong ngành xây dựng. Các thanh tra viên không kiểm tra lại những tính toán về áp lực gió, cũng không quyết định các mối nối của một tòa nhà cần phải hàn hay bắt bù- lông. Bởi vì muốn xác định một kết cấu như tòa nhà Russia Wharf hay chái nhà mới của bệnh viện nơi tôi làm việc được xây dựng đúng quy cách và có thể sử dụng hay không, thì cần rất nhiều kiến thức và liên quan đến nhiều lĩnh vực mà một thanh tra viên khó có thể hội đủ. Vì thế, bên cạnh việc giám sát quá trình thực hiện ngay tại công trình, giám định viên còn nhờ các chủ thầu cùng kiểm tra công việc tại công trường và sau đó yêu cầu họ ký biên bản xác nhận rằng việc thi công đã được thực hiện đúng theo bản vẽ. Nghĩa là các giám định viên đang phân tán quyền hạn và trách nhiệm. Như thế sẽ hợp lý hơn, O’Sullivan nói. Nếu cứ phải tự làm tất cả, các thanh tra viên sẽ gặp nhiều rắc rối ngay cả khi họ chỉ giám định độ an toàn của một căn nhà hai phòng ngủ, chứ chưa nói đến những dự án lớn như thế này. Tôi cũng đoán ít ra thì những người lãnh đạo cũng nhận thấy rằng nếu không phân quyền hạn, họ sẽ thất bại. Chẳng cần nhìn đâu cho xa, hãy xem những gì đã diễn ra khi cơn bão Katrina tấn công thành phố New Orleans. 6 giờ sáng ngày 29 tháng 8 năm 2005, bão Katrina đổ bộ vào đất liền vùng Plaquemines Parish, thành phố New Orleans. Các báo cáo ban đầu làm người ta an tâm, nhưng thực tế đã diễn biến hết sức phức tạp. Các cột ăng-ten bị gãy, toàn bộ đường dây điện thoại bị đứt, điện cũng bị cắt khiến cho các kênh thông tin liên lạc bị tê liệt. Đến chiều, các con đê bảo vệ thành phố bị vỡ. Phần lớn thành phố New Orleans chìm trong nước. Những hình ảnh đó được chiếu trên truyền hình, nhưng Giám đốc Cơ quan Điều hành Khẩn cấp Liên bang (FEMA), Michael Brown, vẫn chủ quan và tại một cuộc họp báo, ông này vẫn cho rằng tình hình đang nằm trong tầm kiểm soát. Cơ quan FEMA lúc ấy dựa vào nhiều nguồn thông tin khác nhau và chỉ cử một đặc phái viên đến thành phố New Orleans. Anh này dùng chiếc trực thăng của đội Tuần duyên Mỹ bay vòng quanh thành phố vào buổi chiều hôm ấy, rồi gửi báo cáo khẩn theo đường liên lạc duy nhất là thư điện tử. Nước lũ tràn về khắp nơi, và trong thư, anh cho biết rất nhiều người bị lũ cuốn trôi và hàng trăm người mắc kẹt trên mái nhà. Cần tiếp viện ngay. Nhưng các quan chức chính phủ không sử dụng thư điện tử. Và theo thông tin từ một phiên điều trần tại Thượng viện Mỹ, chỉ đến ngày hôm sau, người ta mới hay biết về nội dung bức thư. Lúc đó, 80% thành phố đã bị ngập sâu. 20.000 người đã phải lánh nạn tại sân vận động Superdome của New Orleans, 20.000 người khác ở Trung tâm Hội nghị Ernest N. Morial, hơn 5.000 người tụ tập trên cầu vượt ở đại lộ Interstate 10, một số còn chưa được các đội cứu hộ đến đón và đa số chỉ kịp mang theo vài bộ quần áo. Các bệnh viện bị cúp điện và lâm vào tình trạng rối ren. Khi nước uống và thức ăn dần cạn, cướp bóc bắt đầu hoành hành khắp nơi. Thành phố rơi vào cảnh hỗn loạn chưa từng có. Rất nhiều quan chức địa phương và các tổ chức tự nguyện đã cố gắng liên lạc với chính quyền để kêu gọi trợ giúp, nhưng họ không thể liên lạc được với ai cả. Cuối cùng, khi đã gọi điện thoại được cho một người thì người ấy lại bảo họ chờ, rằng thế nào rồi người ta cũng sẽ gửi những gì họ yêu cầu. Mô hình ra lệnh-và-kiểm tra theo kiểu truyền thống nhanh chóng trở nên vô hiệu. Có rất nhiều quyết định cần đưa ra, nhưng lại có quá ít thông tin cho biết chính xác về địa điểm và những vật dụng cần tiếp viện. Tuy nhiên, các quan chức lại không muốn từ bỏ hình thức cũ kỹ đó. Những ngày ấy, trong khi tình hình đang xấu đi từng giờ, người ta lại ngồi tranh cãi xem ai có quyền điều phối nguồn viện trợ, còn ai sẽ ra quyết định. Chính quyền liên bang không trao quyền cho chính quyền bang. Còn chính quyền bang thì không trao lại cho địa phương. Và không ai muốn giao việc này cho khối kinh tế tư nhân. Tình trạng hỗn loạn cộng với bộ máy quan liêu đã gây ra những hậu quả thật khủng khiếp. Các nhà chức trách đã ngăn những chiếc xe tải tiếp tế nước và thực phẩm, chuyển hướng hoặc không cho đoàn xe vào vùng đang có bão, vì đây không phải là kế hoạch của họ. Trong khi hàng ngàn người bị mắc kẹt và cần phải sơ tán, thì yêu cầu trưng dụng xe buýt cũng không được thực hiện bởi vì Bộ Giao thông Mỹ chưa nhận được thư đề nghị chính thức. Còn 200 chiếc xe buýt địa phương thì đang nằm chờ ở vùng đất cao hơn gần đó. Không phải là các quan chức cấp cao vô cảm, mà vì họ không hiểu rằng khi đối mặt với những tình huống phức tạp như thế, quyền quyết định nên được phân chia càng xa càng tốt. Trong khi người dân nóng lòng chờ cứu trợ, thì các quan chức lại không thể đưa ra một giải pháp nào khả thi. Sau này, khi được yêu cầu giải thích nguyên nhân dẫn đến hậu quả thảm khốc của cơn bão Katrina, Thư ký Bộ Nội vụ Mỹ, Michael Chertoff, phân bua vì đây là một “siêu thảm họa”, một “cơn bão dữ dội”, một sự việc “vượt ra ngoài dự đoán và không thể lường trước”. Những lời giải thích không thỏa đáng chút nào! Đơn giản đó chỉ là một tình huống cấp bách. Và khi rơi vào tình huống ấy, người ta phải có cách xử lý khác với kiểu ra lệnh- và-kiểm tra quen thuộc. Điều kỳ lạ là trong số các tổ chức tham gia cứu trợ, Wal-Mart đã rất thành công khi xử lý tình huống phức tạp này. Và cách xử lý của họ đã được đưa vào một bài tập tình huống của Trường Quản lý Nhà nước thuộc Đại học Harvard. Sau khi nhận được báo cáo tóm tắt về diễn biến tình hình, giám đốc điều hành của nhà bán lẻ khổng lồ, Lee Scott, đã đưa ra một chỉ thị đơn giản. Trong cuộc họp với ban quản trị cao cấp, ông nói: “Công ty sẽ hành động theo cấp độ của thảm họa. Rất nhiều người trong số các bạn sẽ phải đưa ra những quyết định trên cả quyền hạn của mình. Tùy theo tình hình và thông tin mà các bạn có, hãy đưa ra những quyết định tốt nhất và nói chung, hãy làm những điều mà các bạn cho là đúng nhất”. Sau này, một trong những quan chức có mặt tại cuộc họp ấy kể lại: “Mọi việc đã diễn ra đúng như thế”. Lệnh được đưa xuống cho các quản lý cửa hàng và tạo ra không khí chung cho mọi người cùng hành động. Gần như ngay lập tức, Wal-Mart đóng cửa 126 cửa hàng do bị thiệt hại và mất điện. 20.000 nhân viên của Wal-Mart cùng thân nhân được sơ tán khẩn cấp. Mọi hoạt động lúc này đều tập trung vào việc cứu người. Trong vòng 48 tiếng, hơn một nửa số cửa hàng bị bão tàn phá đã hoạt động trở lại. Tuy nhiên, theo lời một nhân viên tại hiện trường, thông tin từ nội bộ các nhân viên Wal- Mart về những thiệt hại của cơn bão gây ra cho vùng dân cư trong thành phố đã tác động đến họ. Vậy là thay vì tiếp tục mở cửa hàng, nhân viên Wal- Mart chuyển sang giúp đỡ những người gặp nạn. Bằng quyền hạn của mình, các quản lý cửa hàng của Wal-Mart phân phát giấy vệ sinh, nước, sữa bột trẻ em, và cả kem cho người dân. Trong khi FEMA chưa tìm ra cách để trưng thu hàng tiếp tế thì các nhà quản lý Wal-Mart đã tạo ra hình thức cho mua chịu chỉ với tờ giấy ghi nợ sơ sài. Họ cung cấp thực phẩm, túi ngủ, vật dụng tắm rửa và còn cung cấp cả các dụng cụ giải thoát như rìu, dây thừng và giày ủng. Trợ lý cho một quản lý cửa hàng bị tàn phá bởi cơn sóng cao 10 mét đã lái chiếc xe ủi đất đi quanh kho, chất lên đó bất cứ thứ gì bà gom được rồi đem phân phát ở bãi đỗ xe. Ngay khi một bệnh viện trong vùng nói rằng họ đang thiếu thuốc, bà liền trở lại và đến thẳng cửa hàng thuốc. Hành động này đã được ban quản trị cấp cao biểu dương. Các quan chức cấp cao Wal-Mart tập trung hoạch định mục tiêu, đánh giá tình hình và giữ liên lạc với nhân viên đang hoạt động ở ngoài hiện trường cùng với các cơ quan chính quyền khi có thể. Nói cách khác, trong tình huống phức tạp kiểu như thế này, họ không đưa ra một chỉ thị cụ thể nào cả. Vì tình hình rất khó đoán và liên tục thay đổi. Họ chỉ đảm bảo rằng mọi người sẽ cùng nhau phối hợp chặt chẽ. Đội khẩn cấp của Wal-Mart còn có sự tham gia của một thành viên Hội chữ thập đỏ, trong khi chính quyền liên bang lại từ chối tham gia theo lời mời của Wal-Mart. Đội còn mở một đường dây điện thoại nóng cho nhân viên, ban đầu chỉ có tám điện thoại viên, nhưng đã nhanh chóng tăng lên 80 để có thể xử lý khối lượng công việc khổng lồ. Trong lúc ấy, với mục tiêu đặt ra là làm bất cứ điều gì có thể để giúp đỡ và phối hợp lẫn nhau, nhân viên Wal-Mart đã đưa ra nhiều giải pháp đáng kinh ngạc. Họ dựng tạm ba nhà thuốc lưu động trong thành phố và lên kế hoạch phát thuốc miễn phí tại tất cả các cửa hàng cho người dân đang di tản có nhu cầu bức thiết, ngay cả khi không có toa thuốc. Họ thậm chí còn chuyển miễn phí séc lương thành tiền mặt và miễn phí cho cả những séc khác(*). Họ mở các phòng khám tạm để trợ giúp y tế và tiêm chủng miễn phí nhằm giúp người dân chống lại những căn bệnh sinh ra do hậu quả của lũ lụt. Chỉ trong vòng hai ngày kể từ khi cơn bão Katrina đổ bộ vào thành phố, bộ phận cung ứng của công ty đã tìm cách đưa được những chiếc xe chở thực phẩm, nước và thiết bị cứu hộ vượt chướng ngại vật đi vào thành phố đang đói khát. Họ tiếp tế nước và thực phẩm cho người tị nạn và cho cả lực lượng quân đội một ngày trước khi chính phủ có thể tiếp cận được. Tổng cộng Wal-Mart đã đưa được 2.498 chuyến xe chở hàng viện trợ khẩn cấp và tặng lượng hàng hóa trị giá 3,5 triệu đô-la đến những vùng lánh nạn và các trung tâm chỉ huy. (*) Thông thường, tại các cửa hàng của Wal-Mart có quầy đổi từ séc sang tiền mặt. Người đổi sẽ phải tốn một khoản phí, ví dụ, 3 đô-la nếu đổi từ 1.000 đô-la trở xuống và 6 đô-la, nếu đổi dưới 5.000 đô-la. Aaron Broussard, quan chức cấp cao của vùng Jefferson Parish, trong một lần trả lời phỏng vấn đã nói: “Nếu chính phủ Mỹ có những bước hành động như nhà bán lẻ Wal-Mart, chúng ta hẳn đã không rơi vào cuộc khủng hoảng như thế này”. Nhưng nhiều người lại hiểu nhầm ngụ ý của câu chuyện trên. Một số cho rằng điều đó chứng tỏ khối kinh tế tư nhân xử lý tình huống phức tạp hiệu quả hơn khối nhà nước. Không phải vậy. Nếu so với Wal-Mart, đúng là có nhiều công ty lớn ở New Orleans đã không được trang bị đầy đủ để ứng phó với các tình huống phức tạp: những công ty dịch vụ chật vật phục hồi các đường dây điện và điện thoại, còn những công ty dầu khí dự trữ rất ít nguyên liệu dùng trong trường hợp khẩn cấp... Tuy vậy, nhân viên nhà nước cũng có những thành công đáng kể. Trong những ngày đầu của thảm họa, lính cứu hỏa và cảnh sát địa phương, mặc dù không được trang bị đầy đủ nhưng đã kịp thời kêu gọi sự hợp tác của một đội thể thao bang Louisiana. Họ đã dùng những chiếc thuyền có đáy bằng để giải cứu được 62.000 người bị nước cuốn hay mắc kẹt trên mái nhà. Bài học ở đây là khi gặp phải tình huống quá phức tạp, bất ngờ, vượt ra khỏi khả năng xử lý của một cá nhân, mà người nắm quyền cứ cố ra chỉ thị cho từng hành động cụ thể, thì ắt sẽ thất bại. Mọi người cần thời gian để thích nghi với hoàn cảnh và hành động. Nhưng nếu mạnh ai nấy làm thì sẽ dẫn đến tình trạng hỗn độn. Thay vào đó, để đạt được mục tiêu chung, mọi người cần kết hợp (nghe có vẻ mâu thuẫn) giữa quyền tự do hành động và nhiệm vụ phải thực hiện. Những người làm trong ngành xây dựng hiểu rõ điều đó, thậm chí họ còn hệ thống hóa mọi việc vào những danh mục kiểm tra đơn giản. Họ biến quá trình quản lý một tình huống phức tạp thành một công việc dễ dàng. Điều đó đòi hỏi sự cân bằng giữa các yếu tố: quyền tự do và quy tắc trong công việc, tay nghề của mỗi cá nhân và quy trình làm việc, khả năng cá nhân và khả năng của nhóm. Và để danh mục kiểm tra có thể giúp đạt được sự cân bằng đó, họ phải tạo ra hai bản riêng biệt và gần như trái ngược nhau. Một bản danh mục kiểm tra nhằm đảm bảo những bước đơn giản nhưng quan trọng được thực hiện cẩn trọng và tuần tự. Bản thứ hai nhằm đảm bảo mọi người cùng nhau bàn bạc, phối hợp và có trách nhiệm với quyết định họ đưa ra, nhưng mỗi người đều có quyền kiểm soát tình hình và xử lý những tình huống bất ngờ theo cách tốt nhất mà họ biết. Quan sát cơn bão Katrina và hoạt động của các nhà thầu, tôi rút ra được một nguyên lý là: khi gặp phải tình huống phức tạp, danh mục kiểm tra không chỉ mang tính hỗ trợ, mà là yếu tố cần thiết để thành công. Sau khi tìm ra nguyên lý ấy, tôi bắt đầu thấy danh mục kiểm tra có mặt khắp nơi, trên tay cả những ông bầu bóng đá và bầu ca nhạc. Lúc nghe đài, tôi tình cờ được biết tay chơi nhạc rock David Lee Roth nổi tiếng với yêu cầu rằng hợp đồng của ban nhạc Van Halen phải có điều khoản ghi rõ: các bầu ca nhạc phải chuẩn bị một chén kẹo M&M ở hậu trường sân khấu trong suốt buổi biễu diễn, nhưng không được để những viên kẹo màu nâu, nếu không buổi biểu diễn sẽ bị hủy ngay lập tức và ông bầu đó phải đền bù toàn bộ số tiền cho ban nhạc. Có một lần, ban nhạc Van Halen đã làm đến cùng. Họ kiên quyết hủy bỏ buổi biểu diễn ở Colorado khi Roth phát hiện có vài viên kẹo M&M màu nâu trong phòng thay đồ. Tuy nhiên, điều này hóa ra không phải là một ví dụ về những đòi hỏi kỳ quặc của giới ngôi sao, mà chính là một thủ thuật để kiểm soát tình hình. Sau này, trong hồi ký của mình, Roth đã lý giải hành động đó: “Van Halen là ban nhạc đầu tiên có nhiều chương trình biểu diễn quy mô lớn. Dụng cụ biểu diễn của chúng tôi chất đầy trong chín chiếc xe tải 18 bánh, trong khi bình thường người ta chỉ cần tối đa ba chiếc. Và với khối lượng thiết bị khổng lồ như vậy, rất nhiều lỗi kỹ thuật có thể xảy ra, chẳng hạn như xà nhà không chịu nổi sức nặng của thiết bị, sàn diễn bị thấm nước, hay không thể đưa các dụng cụ qua cửa ra vào... Bản phụ lục hợp đồng nhìn giống như Những Trang Vàng vì chương trình dàn dựng cần rất nhiều dụng cụ và có quá nhiều người tham gia”. Như vậy, việc đưa điều khoản 126 - quy định không có viên kẹo M&M màu nâu – vào giữa phần phụ lục sẽ giúp họ kiểm tra liệu các bầu sô có đọc kỹ bản hợp đồng hay không. Roth viết: “Khi tôi đi sau cánh gà, nếu thấy một viên kẹo M&M màu nâu, chúng tôi sẽ cho kiểm tra lại toàn bộ chương trình, đảm bảo ít nhất bạn sẽ phát hiện ra một lỗi kỹ thuật hay một vấn đề nào đó”. Câu chuyện này cho thấy đây hoàn toàn không phải là chuyện nhỏ. Vì nếu có bất kỳ lỗi nào, tính mạng con người có thể bị đe dọa. Tại buổi biểu diễn ở Colorado, ban nhạc phát hiện những người tổ chức địa phương đã không đọc kỹ điều khoản về trọng lượng quy định, khiến cho dàn đèn đổ ập xuống sàn. Nghe thấy thế, tôi liền kêu to: “David Lee Roth có danh mục kiểm tra!”. Tôi càng khẳng định thêm nguyên lý về sự cần thiết của một danh mục kiểm tra qua câu chuyện của Jody Adams, một đầu bếp và là chủ nhà hàng Rialto - một trong những nhà hàng ưa thích của tôi ở Boston. Vào những năm đầu thập niên 90, tạp chí Ẩm thực và Rượu Vang bình chọn cô là một trong mười đầu bếp mới xuất sắc của Mỹ và năm 1997, cô nhận danh hiệu Đầu bếp Xuất sắc do tổ chức James Beard Foundation trao tặng - một giải Oscar trong lĩnh vực ẩm thực! Nhà hàng chuyên phục vụ các món Ý với một hương vị đặc trưng. Điều đặc biệt là Jody Adams tự học nấu ăn. Là sinh viên ngành nhân chủng học tại Đại học Brown, cô chưa bao giờ đến dự một giờ học nấu ăn nào. “Nhưng tôi thích nấu nướng”, như cô nói, và thế là cô xin vào làm việc tại các nhà hàng, tự học từ cách băm hành cho đến tạo ra hương vị riêng cho món ăn. Tuy nhiên, trong nhiều năm làm việc ở các nhà hàng, trình độ tay nghề của cô không được cải thiện là mấy. Điều đó thật dễ làm người ta nhụt chí. Tôi tò mò muốn biết làm thế nào cô vượt qua cảm giác đó. Các cửa hàng thức ăn nhanh Burger Kings và Taco Bells chế biến thức ăn theo kiểu dây chuyền, trong khi ở những nhà hàng lớn như của Adams, thức ăn phải thường xuyên thay đổi và cần có mùi vị riêng. Họ còn phải chế biến những món thật ngon, từng ngày, từng năm, và phục vụ cho 300 khách mỗi đêm. Tôi nghĩ tôi biết cách họ thực hiện, nhưng liệu có đúng không nhỉ? Thế là Adams mời tôi ghé thăm nhà hàng của cô ấy. Suốt buổi tối thứ Sáu, tôi ngồi trên chiếc ghế đẩu trong nhà bếp dài và hẹp của nhà hàng Rialto, giữa sự hối hả, tiếng gọi nhau í ới, với một bên là cái vỉ nướng đang cháy, một bên là chảo dầu đang sôi. Trong năm tiếng đồng hồ, Adams và nhân viên của cô phải phục vụ 150 thực khách. Đêm ấy, nhà hàng phục vụ món súp cà chua nướng với hành tỏi phi; cá tuyết muối ăn kèm hoa bí và sốt tôm hùm; cá nướng rưới sốt bắp, cà chua và tiêu ngâm giấm; vịt ướp tương đậu nành đút lò; và khoảng 30 món khác. Ngồi đó quan sát, tôi thấy mọi người làm rất thành thạo. Một nửa nhân viên nhà hàng đều đã qua trường lớp học nấu ăn. Không ai có tay nghề dưới mười năm. Mỗi người phụ trách một món đặc sản riêng. Đầu bếp làm bánh, thợ phụ làm bánh, đầu bếp các món nướng, người chuyên món chiên, đầu bếp chế biến món tráng miệng, bếp phó, rồi nhân viên rót rượu… và còn bao nhiêu vị trí khác. Qua nhiều năm, họ đã trở nên thuần thục. Tôi không tài nào học được sự khéo léo của họ. Dù tôi là một bác sĩ phẫu thuật, họ vẫn không cho phép tôi lại gần mấy con dao. Jay, đầu bếp chuyên về các món mì, vừa cho tôi xem cách hâm nóng bơ, vừa hướng dẫn tôi cách luộc một loại mì Ý làm từ khoai tây sao cho vừa chín. Adams còn cho tôi xem một nhúm muối thì khoảng chừng nào. Mọi người thường chúc mừng nhau khi tìm ra một kỹ thuật hay công thức chế biến mới. Các đầu bếp ngày nay trở thành những người nổi tiếng vì các khám phá táo bạo của họ thường được giới thiệu trên truyền hình. Nhưng những gì tôi thấy ở đây chỉ là quy trình làm việc – không nổi tiếng và cũng chẳng được chiếu trên truyền hình – giúp mọi người trong nhà bếp phối hợp ăn ý với nhau. Và hơn nữa, mọi người phải tuân thủ theo đúng các quy trình này. Đầu tiên là phải có công thức – một danh mục kiểm tra cơ bản nhất, nếu muốn chế biến bất kỳ món ăn nào. Họ đánh máy công thức ấy ra, bỏ vào mấy cái túi nhựa trong, rồi dán lên tường. Adams luôn nhắc nhở nhân viên phải sử dụng chúng. Cô còn nói: “Thực hiện theo công thức là điều cần thiết nhằm đảm bảo chất lượng món ăn luôn ổn định”. Bên cạnh chỗ dán công thức các món tráng miệng có một ghi chú gắn vào bảng thông báo gọi là “Các lưu ý tại nhà bếp”. Adams nói những thông tin đó là để nhân viên biết về tình hình thực phẩm trong nhà hàng. Tin mới nhất được ghi vào lúc 12 giờ 50 đêm hôm trước. “Các món rán – cho thêm các loại thảo dược, thêm tỏi… thêm rượu mùi”. “Chú ý các sợi râu bắp! Trộn hột bắp trong dĩa hình bầu dục – không phải hình vuông! Các món nấm – thêm hẹ tây, tỏi và rượu vang đỏ. Làm theo công thức!”. Nhưng không phải lúc nào nhân viên cũng thực hiện đúng như vậy. Một khi bạn đã thuần thục với món bắp trộn, bạn sẽ không cần đến công thức nữa. Nhưng chính lúc ấy sẽ có sai sót xảy ra. Và các công thức thì không nhất thiết lúc nào giống nhau. Tôi thấy tất cả các công thức đều được ghi chú nguệch ngoạc ở bên lề, nghĩa là chúng đã được các nhân viên điều chỉnh chút ít. Mà có khi còn được sửa hàng loạt. Chẳng hạn khi nhà hàng phục vụ món mới là tôm hùm sốt rượu cognac và nước luộc cá ăn cùng con trai nhỏ và xúc xích cay. Đây là công thức Adams học từ đầu bếp nổi tiếng nước Mỹ, bà Julia Child. Tuy nhiên, trước khi đưa vào thực đơn, cô cùng với nhân viên phải làm thử vài lần. Và rắc rối đã xảy ra. Theo công thức, thịt tôm hùm được tách ra và đem áp chảo với dầu ô liu. Nhưng mỗi lần thử lại cho ra một kết quả khác nhau. Lúc thì thịt tôm chín quá, lúc lại chưa đủ chín. Ngoài ra, nhà hàng chỉ chế biến nước sốt khi khách gọi món, phải mất từ tám đến mười phút, mà như thế thì khách sẽ không hài lòng. Cô và hai đầu bếp nữa quyết định thay đổi một chút trong công thức chế biến. Họ làm nước sốt và luộc sơ tôm hùm trước. Kết quả cho ra món tôm hùm ngon tuyệt. Vậy là họ sửa lại công thức. Cũng có danh mục kiểm tra dành riêng cho mỗi khách hàng. Ngay khi khách gọi món, các món ăn sẽ được in lên một tờ giấy rồi chuyền cho nhà bếp, trên đó ghi rõ món ăn, số bàn cùng những yêu cầu đặc biệt (có thể nhà hàng đã ghi lại trong lần trước, khi khách đến ăn) như dị ứng một loại thực phẩm nào đó, miếng thịt cần nướng đến mức nào. Nếu có tiệc sinh nhật hay khách quan trọng ghé đến thì đích thân Adams sẽ ra chào hỏi. Bếp phó, người giám sát toàn bộ hoạt động trong nhà bếp, sẽ đọc các yêu cầu về món ăn ngay khi chúng được chuyển vào. - Làm nóng nấm. Làm nóng phô-mai. Thêm “lobo”. Thịt chín kỹ, không dùng bột mì, thêm. “Làm nóng” có nghĩa là hãy nấu ngay đi. “Thêm” ý là khách gọi món thứ hai. “Lobo” là tôm hùm. Miếng thịt cần nướng chín hoàn toàn và khách bị dị ứng bột mì. Phó bếp sẽ đọc lại như vậy để chắc chắn người làm bếp đã nghe chính xác yêu cầu của khách. - Làm nóng nấm. Làm nóng phô-mai. - Một người nhắc lại. - Thêm món tôm hùm. - Đầu bếp hải sản tiếp lời. - Nướng kỹ miếng thịt, không dùng bột mì, thêm một phần. - Đầu bếp món nướng nói to. Tuy nhiên, cũng như trong ngành xây dựng, không phải mọi việc đều có thể dự đoán và tổng hợp lại thành công thức. Adams cũng lập một danh mục đảm bảo mọi người nhận diện sự cố và cùng nhau thảo luận cách xử lý. Khoảng năm giờ chiều, nửa tiếng trước khi mở cửa, các nhân viên đã ngồi lại với nhau. Mọi người vào bếp để kiểm tra và thảo luận nhanh những vấn đề phát sinh trong ngày. Vào đêm tôi có mặt ở đó, họ xem lại số bàn đặt trước: có hai thay đổi trong thực đơn, một nhân viên bị ốm, và một bữa tiệc mừng sinh nhật gồm 20 khách sẽ dời lại muộn hơn. Tất cả mọi người đều có thể nêu ý kiến và bàn thảo kế hoạch thực hiện. Tất nhiên, như thế cũng chưa đủ để đảm bảo mọi thứ suôn sẻ. Vẫn có những bất ngờ và những sự việc diễn ra không vừa ý: chén súp múc ra quá sớm và bị nguội, thiếu nước sốt cho món chim cút, món cá quân nướng quá khô... Vì thế, Adams phải làm một động tác cuối cùng. Đích thân cô hoặc bếp phó sẽ kiểm tra lại món ăn trước khi mang ra cho khách. Họ phải đảm bảo mọi thứ thật hoàn hảo, đúng yêu cầu, có thể là bằng cách ngửi, hoặc nếm bằng một cái thìa sạch. Lúc ở đó, tôi nhẩm đếm thấy khoảng 5% số món bưng ra được đem trở vào. Bếp phó nói với người làm món chiên rằng: “Món mực ống cần chiên thêm một chút nữa” và “Chiên đến khi có màu nâu vàng”. Sau đó, tôi thử vài món - trái ô-liu chiên giòn, con trai nướng, món ngô đậu mùa hè và một đĩa rau trộn với nguyên liệu mua từ các nông trại trong vùng. Tôi dùng thêm món tôm hùm. Ngon không tả nổi. Tôi rời nhà hàng với cái bụng no căng và đầu óc cứ suy nghĩ mãi. Ngay tại đây, một trong những nơi đòi hỏi sự khéo léo và sáng tạo rất đặc trưng, người ta cũng sử dụng danh mục kiểm tra. Tôi thấy ở đâu cũng vậy, cùng dẫn tới một kết luận. Không có nơi nào, lĩnh vực nào mà danh mục kiểm tra không có ích. Cả ở ngành y của tôi nữa. CHƯƠNG 5 CUỘC THỬ NGHIỆM ĐẦU TIÊN uối năm 2006, tôi nhận được một cuộc điện thoại từ Geneva của một phụ nữ giọng Anh. Bà giới thiệu mình là người của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và có ý đề nghị tôi thành lập một nhóm nghiên cứu để giải quyết một vấn đề nhỏ. Những số liệu mà WHO đang có cho thấy số lượng các ca phẫu thuật trên thế giới đang tăng và tỷ lệ nhiễm trùng đáng kể trong giai đoạn chăm sóc y tế có thể trở thành mối nguy hiểm cho cộng đồng. Vì thế, họ muốn phát triển một chương trình toàn cầu với mục tiêu giảm thiểu số ca tử vong sau phẫu thuật. - Um, thế chị định tiến hành như thế nào? – Tôi hỏi. - Chúng ta sẽ tổ chức một cuộc họp. - Bà trả lời. Tôi hỏi liệu WHO sẽ chi bao nhiêu tiền cho chương trình này. - Ồ, chẳng bao nhiêu đâu. Tôi từ chối ngay. Tôi không tham gia được. Tôi đang rất bận. Nhưng bà biết mình cần gì. Bà nói: - Ồ, xin lỗi. Tôi cứ nghĩ công việc của anh là trở thành một chuyên gia về đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong khi phẫu thuật. Hóa ra tôi nhầm. Thế là tôi đồng ý giúp họ tổ chức buổi họp. Một trong những lợi ích khi làm việc cho WHO là có thể tiếp cận được những báo cáo, số liệu về hệ thống y tế từ 193 nước thành viên. Lúc xem các báo cáo về tình hình phẫu thuật, nhóm tôi nhận thấy mối quan tâm của WHO là vô cùng chính xác: số ca phẫu thuật trên toàn thế giới đã tăng rất nhanh. Vào năm 2004, các bác sĩ tiến hành khoảng 230 triệu ca phẫu thuật nguy hiểm, nghĩa là cứ 25 người thì có một người phải phẫu thuật và con số này liên tục tăng qua mỗi năm. Có thể không ai nhận ra rằng số ca phẫu thuật còn vượt cả số lượng trẻ sinh ra trên toàn thế giới – nhưng với tỷ lệ tử vong cao hơn từ 10 đến 100 lần. Mặc dù hầu hết các ca phẫu thuật đều diễn ra khá tốt đẹp, nhưng tỷ lệ biến chứng khá cao, ước chừng từ 3% đến 17%. Dù cho vết mổ ngày càng nhỏ hơn và quá trình phục hồi nhanh hơn, nhưng rủi ro vẫn còn nhiều. Trên thế giới, mỗi năm có ít nhất bảy triệu người bị tàn phế và một triệu người chết vì những nguyên nhân liên quan đến phẫu thuật, bằng số người chết vì sốt rét, lao và những căn bệnh nan y khác. Những con số biết nói này khiến tôi hiểu tại sao WHO – tổ chức tận tụy với các vấn đề y tế có quy mô lớn của nhân loại – bỗng nhiên lại quan tâm đến những tiểu tiết có vẻ rất riêng biệt và đòi hỏi công nghệ cao như phẫu thuật. Trong những thập niên qua, nền kinh tế toàn cầu phát triển đã giúp con người sống thọ hơn và nhu cầu về các dịch vụ phẫu thuật thiết yếu theo đó cũng tăng hơn, cụ thể là các dịch vụ dành cho các bệnh nhân ung thư, gãy xương và các thương tích khác, biến chứng sản khoa, dị tật nguy hiểm ở trẻ em, người bị sỏi thận hay sỏi mật và thoát vị ruột. Mặc dù còn khoảng hai tỷ người, chủ yếu là những người sống ở nông thôn, không có điều kiện để phẫu thuật, nhưng nhìn chung, hệ thống y tế ở các nước ngày nay đã triển khai rất nhiều quy trình phẫu thuật. Có thể thấy mức độ an toàn và chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế đã trở thành mối quan tâm chính trên khắp hành tinh. Vậy chúng ta có thể làm gì đây? Điều trị phẫu thuật không dễ phổ biến như điều trị những bệnh thông thường khác, như bệnh bại liệt ở trẻ em chẳng hạn. Khi cùng với các bác sĩ điều trị của WHO đi giám sát chiến dịch thanh toán bệnh bại liệt, tôi thấy chỉ riêng việc tiêm vắc-xin thôi cũng đã gặp rất nhiều khó khăn. Phẫu thuật còn phức tạp hơn thế. Tìm cách giảm thiểu thiệt hại trong một bệnh viện đã đủ khó. Tìm cách tiếp cận với từng phòng mổ trên thế giới thì đúng là một nhiệm vụ không tưởng. Với hơn 2.500 quy trình phẫu thuật khác nhau, từ sinh thiết não đến đoạn chi, gắn thiết bị điều hòa nhịp tim đến chiết lá lách, từ thủ thuật cắt bỏ ruột thừa đến cấy ghép gan - bạn thậm chí không biết sẽ bắt đầu từ đâu. Có lẽ tôi sẽ giúp WHO tập trung giảm thiểu nguy hại trong một quy trình thôi, giống như quy trình gắn đường dây trung tâm của máy trợ tim phổi, nhưng đối với một vấn đề quy mô như thế này thì không biết điều đó có giúp ích gì không? Tháng Giêng năm 2007, tại trụ sở chính của WHO ở Geneva, chúng tôi triệu tập một cuộc họp kéo dài hai ngày. Chúng tôi mời bác sĩ lâm sàng của những phòng khám hàng đầu từ các nước châu Âu, Canada và Mỹ. Tham dự buổi họp còn có cả bác sĩ phẫu thuật trưởng của Ủy ban Quốc tế - Hội Chữ thập đỏ, là người đã phái các nhóm y tế đến điều trị cho những người tị nạn đau yếu và bị thương ở khắp nơi trên thế giới, từ Somalia đến Indonesia. Đại diện bệnh nhân là người bố đến từ Zambia có cô con gái bị chết ngạt do thiếu oxy trong lúc phẫu thuật. Tại đây, mọi người cùng chia sẻ với nhau những trải nghiệm, những phát hiện của mình trong quá trình tham gia phẫu thuật ở nhiều nơi trên thế giới. Càng lúc tôi càng lo lắng: Làm sao chúng tôi có thể xử lý hết nhiều vấn đề như thế ở nhiều vùng khác nhau như thế? Một viên chức y tế trạc tuổi 40 đến từ miền Tây Ghana, một vùng đất chủ yếu sống bằng nghề trồng cây ca-cao và khai thác vàng, kể cho chúng tôi nghe về điều kiện y tế ở bệnh viện quận nơi anh ta làm việc. Không một bác sĩ phẫu thuật nào muốn làm việc ở đó cả, anh nói thế. Ghana đang bị “chảy máu chất xám” khi rất nhiều người lao động trình độ cao đã bỏ ra nước ngoài làm việc và tìm kiếm cơ hội phát triển. Anh kể rằng toàn bộ bệnh viện chỉ có ba nhân viên y tế - là các bác sĩ đa khoa chưa hề được đào tạo về phẫu thuật. Tuy nhiên, trong trường hợp có một bệnh nhân bị chảy máu sau hai ngày đau đẻ, hay sốt vì viêm ruột thừa, hoặc suy phổi sau vụ tai nạn xe máy, các bác sĩ ở đây bắt buộc phải làm một công việc mà họ hoàn toàn chưa được đào tạo. Đó là phẫu thuật. Anh nói: “Các anh có biết không, tôi làm tất cả mọi thứ. Tôi vừa là bác sĩ nhi, bác sĩ khoa sản, vừa là bác sĩ phẫu thuật”. Anh có tài liệu và cẩm nang kỹ thuật giải phẫu cơ bản. Cũng có một y tá giúp anh, nhưng người này chỉ mới biết qua vài kiến thức gây mê căn bản. Thiết bị trong bệnh viện rất nghèo nàn. Trình độ thì kém cỏi. Thỉnh thoảng lại xảy ra sự cố. Nhưng anh vẫn cố hết sức. Bệnh viện như thế đấy, nhưng thà có còn hơn không, anh bảo vậy. Một kỹ sư công nghệ sinh học người Nga lên phát biểu. Công việc chính của anh là theo dõi quá trình cung ứng và bảo trì thiết bị y tế cho các bệnh viện ở nhiều vùng khác nhau trên thế giới. Và anh kể cho chúng tôi nghe những sự cố nguy hiểm xảy ra ở những nơi được trang bị rất nghèo nàn và cả những nơi toàn các thiết bị hiện đại. Chẳng hạn, các thiết bị phẫu thuật không được bảo trì hợp lý đã phát tia lửa điện và làm giật bệnh nhân; công nghệ mới không được sử dụng đúng cách vì nhân viên y tế không được đào tạo đầy đủ; các thiết bị cứu hộ quan trọng được cất kỹ trong tủ hay bị thất lạc nên khi cần, người ta không thể tìm ra chúng… Trưởng khoa phẫu thuật của bệnh viện lớn nhất tại Mông Cổ kể lại tình trạng thiếu thuốc giảm đau. Rồi các bác sĩ khác từ châu Á, châu Mỹ và Trung Đông cũng thuật lại tình trạng tương tự xảy ra ở nước họ. Nhà nghiên cứu người New Zealand tiết lộ tỷ lệ tử vong cao khủng khiếp ở những nước nghèo vì gây mê không an toàn. Ông đặc biệt lưu ý rằng mặc dù một số vùng ở châu Phi có tỷ lệ người chết vì gây mê toàn thân ít hơn 1/5.000, nhưng những vùng khác thì lại cao gấp mười lần, theo một nghiên cứu ở Togo thì tỷ lệ này là 1/150. Một bác sĩ gây mê đến từ Ấn Độ xen vào. Bà nói hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều cho rằng nguyên nhân chính của vấn đề này là do bác sĩ gây mê. Ở Ấn Độ, các bác sĩ phẫu thuật thường hét vào mặt bác sĩ gây mê, không cho họ nói và chẳng thèm đếm xỉa gì đến những vấn đề an toàn mà đồng nghiệp của họ cảnh báo. Bác sĩ gây mê không được tôn trọng. Sinh viên y khoa nhận biết điều đó và nhất quyết không theo chuyên khoa gây mê. Kết quả là phần nguy hiểm nhất của một ca mổ – gây mê – lại do những người tay ngang phụ trách. Một y tá người Ireland tham gia cuộc thảo luận. Cô nói các y tá phải làm việc trong điều kiện tồi tệ hơn nhiều. Chẳng ai xem họ là thành viên của ê kíp, các y tá thậm chí còn bị sa thải nếu họ dám có ý kiến này nọ. Bản thân cô đã chứng kiến những trường hợp như thế, ngay cả bạn bè cô ở những nước khác cũng vậy. Thậm chí điều đó đã trở thành vấn nạn chung của những ai hành nghề y tá. Một mặt, mọi người đều nhất trí rằng giải phẫu có ý nghĩa to lớn đối với mạng sống con người và cần phát triển rộng hơn nữa. Ngay cả khi con người rơi vào tình trạng hiểm nghèo nhất, phẫu thuật cũng có thể cứu sống họ. Và ở nhiều nơi trên thế giới, tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ở mức thấp – từ 5% đến 15%. Mặt khác, lại có quan điểm cho rằng tỷ lệ trên là không thể chấp nhận. Vì suy cho cùng, mỗi phần trăm sẽ tương ứng với hàng triệu người bị tàn phế và tử vong. Các báo cáo cho biết, chỉ tính riêng ở Mỹ, có ít nhất một nửa số ca biến chứng sau phẫu thuật là có thể ngăn ngừa được. Có vô vàn nguyên nhân và yếu tố gây nên các biến chứng. Và chúng tôi cần phải làm điều gì đó. Tuy nhiên, tôi vẫn chưa hình dung được là sẽ làm gì. Một vài người đề nghị tổ chức thêm nhiều chương trình tập huấn. Ý tưởng này thật khó thực hiện. Vì mỗi nước có những vấn đề khác nhau và chắc chắn là mỗi bệnh viện cũng thế. Không có chương trình tập huấn nào đủ quy mô để bao quát tất cả các vấn đề khác nhau này. Cả về tài chính lẫn năng lực. Chúng tôi thảo luận về phương pháp khuyến khích – là kế sách thưởng theo hiệu quả làm việc. Đây là một chương trình mới được khởi động thử nghiệm tại Mỹ, theo đó, các bác sĩ lâm sàng sẽ nhận được một khoản tiền thưởng nếu họ thực hiện cam kết, chẳng hạn như cam kết chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân đau tim; và nếu họ không thực hiện đúng những gì đã cam kết, họ sẽ bị phạt một khoản tiền tương ứng. Phương pháp này tỏ ra hiệu quả, tuy rất khiêm tốn: Chương trình sử dụng phương pháp này được phát động trên toàn quốc và chỉ đạt được mức cải thiện từ 2% đến 4%. Hơn nữa, rất khó xác định khoản tiền thưởng. Người ta đánh giá dựa trên kết quả mà các bác sĩ tự báo cáo, mà các kết quả này không phải lúc nào cũng khách quan, chính xác. Kết quả còn phụ thuộc vào tình trạng ban đầu của bệnh nhân. Chương trình tốn nhiều kinh phí, mà kết quả mang lại không tương xứng, vì thế việc đưa mô hình này ra toàn cầu hoàn toàn không khả thi. Điều dễ làm nhất là lập ra một bộ các quy định về an toàn trong giải phẫu và công bố dưới cái tên của WHO. Đây là cách mà các nhóm chuyên gia tham dự hội thảo thường sử dụng. Những nguyên tắc ấy sẽ bao gồm mọi thứ, từ các biện pháp nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng trong phẫu thuật cho đến yêu cầu cần đào tạo và hợp tác lẫn nhau trong phòng mổ, sẽ được gọi là “Hiệp định Geneva về an toàn giải phẫu” hoặc “Hiệp ước Helsinki nhằm ngăn chặn tai biến trong phòng mổ”. Nhưng khi đi bộ qua các sảnh tối mờ của tòa nhà cao vút nơi WHO đặt trụ sở, tôi bắt đầu nghi ngờ kế hoạch đó. Xuống dưới tầng hầm, băng qua một lối đi tắt giữa các tòa nhà, tôi thấy nhiều dãy kệ, trên đó chất đầy những cuốn sách hướng dẫn dày chừng 200 trang của những nhóm đã được mời đến để thực hiện các nghiên cứu liên quan đến nhiều vấn đề khác nhau như biện pháp ngăn ngừa bệnh sốt rét, điều trị HIV/AIDS, kiểm soát bệnh cúm… Tất cả được gói kín cho đỡ bụi. Tôi tin rằng kiến thức trong những cuốn sách này là rất quý giá và đã được sàng lọc kỹ. Một phần trong đó chắc chắn sẽ giúp cải thiện tình hình, tuy nhiên đa số đã không được phổ biến rộng rãi. Ở các bệnh viện tại Thái Lan, Congo, Mỹ và Úc, sự thay đổi là không đáng kể. Có lần tôi hỏi một viên chức của WHO về cuốn sách hướng dẫn cách triển khai các chương trình y tế cộng đồng trên toàn thế giới. Bà ấy nhìn tôi như người ngoài hành tinh vậy. Ý tưởng dễ thương, nhưng thật ngu ngốc. Dù sao, tôi vẫn thử tìm xem. Tôi hỏi những người ở WHO về các trường hợp mà sự can thiệp của y tế cộng đồng đã mang lại kết quả nhất định - đây chính là những trường hợp mà chúng tôi có thể học hỏi được. Họ đưa ra nhiều ví dụ, như chiến dịch tiêm chủng phòng chống bệnh đậu mùa đã loại trừ vĩnh viễn đại dịch này trên toàn thế giới vào năm 1979, hay việc làm nổi tiếng của tiến sĩ John Snow trong việc phát hiện nguyên nhân gây nên đại dịch tả ở London vào năm 1854 là do nguồn nước từ một cái giếng công cộng. Mùa hè năm đó, dịch bùng phát ở ngoại ô London và chỉ trong ba ngày đầu tiên đã có 200 người chết. Ba phần tư dân cư trong vùng đã bỏ chạy trong hoảng loạn. Tuần sau đó lại có thêm khoảng 500 người chết. Người dân tin rằng thủ phạm gây bệnh là một loại khí độc nào đó. Nhưng Snow không nghĩ vậy. Ông đánh dấu lên bản đồ vị trí những người thiệt mạng từng sống và nhận thấy họ chủ yếu sống quanh một nguồn nước duy nhất là một giếng nước công cộng trên đường Soho’s Broad. Ông hỏi gia đình nạn nhân về thói quen của họ, rồi cẩn thận phân tích số liệu về những yếu tố nghi ngờ. Sau cùng, ông kết luận rằng chính nguồn nước bị nhiễm khuẩn là nguyên nhân của sự lan truyền bệnh tả. (Sau này người ta phát hiện ra rằng giếng nước được đào gần một hầm cầu bị rò rỉ). Ông thuyết phục Hội đồng Giáo phận dỡ bỏ tay bơm và người dân cũng không sử dụng nước ở đó nữa. Cách làm này đã phong tỏa nguồn lây bệnh, đồng thời tạo ra những phương pháp cần thiết nhằm tìm hiểu nguyên nhân của các đại dịch được nhiều chuyên gia bệnh truyền nhiễm sử dụng đến tận ngày nay. Cách giải quyết ở những trường hợp này có cùng một đặc điểm là khá đơn giản – tiêm vắc-xin, tháo tay bơm nước. Kết quả được đánh giá cẩn thận và có sự tác động lan truyền – trong kinh doanh, người ta thường dùng thuật ngữ “tỷ lệ hoàn vốn đầu tư”, còn Archimedes gọi là đòn bẩy. Những yếu tố này – đơn giản, định lượng được, có thể lan truyền – khiến tôi nhớ lại một trong những nghiên cứu về y tế công mà tôi khá tâm đắc. Đó là chương trình y tế công hợp tác giữa Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh Mỹ (CDC) và tổ chức HOPE – một tổ chức từ thiện ở Pakistan, nhằm đối phó với tình trạng chết yểu của những đứa trẻ sống trong khu ổ chuột ở thành phố Karachi (Pakistan). Các khu định cư bất hợp pháp mọc lên ở những vùng đất bị bỏ hoang xung quanh thành phố rộng lớn này phải chứa tới hơn bốn triệu người sống chen chúc trong cảnh nghèo khổ. Rác đầy đường. Nạn nghèo đói và thiếu lương thực khiến cho 30% đến 40% trẻ em bị suy dinh dưỡng. Hầu như mọi nguồn nước uống đều nhiễm khuẩn. Cứ mười đứa trẻ thì có một chết trước năm tuổi –