🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Khám Lâm Sàng Hệ Thần Kinh Ebooks Nhóm Zalo GS. TS. HÓ HƯU LƯ Ơ NG G IAN G -VIFN CAO CẤP KHÁM LÂM SÀNG HẸ THAN KINH N H À X U Ấ T B Ẩ N Y H Ọ C GS.TS. HỔ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP Nguyên chủ nhiệm khoa thần kinh Viện Quán y 103 - Phó chủ nhiệm bộ môn thần kinh Hoc Viện Quản y KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẨN KINH (Tái bản lần thứ hai có sửa chữa và bô sung) ĐẠI HỌC THAI NGOVtiv T8Ú N G TÂM HỌC L IỆ L NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 Khám lâm sàng thần kinh là một thủ th u ật nội khoa chính xác và thanh lịch, đòi hỏi người thầy thuốc phải luôn luôn rèn luyện thao tác để không ngừng nâng cao tay nghề, đúc kết được nhiều kinh nghiệm quý báu góp phần phát hiện triệu chứng và chẩn đoán bệnh chính xác. "Khám lâm sàng hệ thần kinh" đã được xuất bản lần đầu (1982), tái bản có sửa chữa và bổ sung lần thứ nhất (2001). Tái bản lần thứ hai này (2005) có sửa chữa và bổ sung nhiều. Nguyện vọng của tác giả là cung cấp những kiến thức cơ bản nhất và cập nhật nhất vê khám lâm sàng hệ thần kinh cho bạn đọc, đặc biệt là những kinh nghiệm nhỏ của bản thân sau 43 năm chuyên ngành thần kinh học, tích luỹ kinh nghiệm khám lâm sàng, điều trị bệnh thần kinh kết hợp giảng dạy với lòng yêu nghề, say mê và gắn bó vối chuyên ngành Thần kinh học. Hiện nay có nhiều phương pháp và kỹ th u ật khám thần kinh nhưng phải sử dụng một cách có chọn lọc và không bao giờ được sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng thaj cho việc khai thác bệnh sử và khám xét lâm sàng tỷ mỉ. Dí có những phương tiện cận lâm sàng hiện đại cũng cần kế hợp chặt chẽ với khám xét lâm sàng mới có chẩn đoái chính xác. Chúng tôi hy vọng cuôn sách này sẽ đáp ứng được phầ] t nào nhu cầu của bạn đọc, song cũng không trán h khỏi thiê ■ sót, mong bạn đọc góp ý. I Hi: VIH GS.TS. HỔ HỮU LƯƠNG 3 Chương I PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH Bệnh án là một tài liệu y học quan trọng có tính pháp lý, vì vậy cần phải chính xác, chi tiết, trình bày sáng sủa. Muôn khám bệnh tốt, trước hết người thầy thuốc phải tiếp xúc với bệnh nhân, làm cho bệnh nhân tin tưởng. Người thầy thuốc không nên khám bệnh một mình mà nên có một người phụ giúp để nâng đỡ tránh cho bệnh nhân khỏi ngã, hoặc giúp bệnh nhân mặc quần áo dễ dàng hơn nhất ỉà những bệnh nhân bị liệt. I. NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH VÀ DỤNG c ụ CẦN CÓ KHI KHÁM THẦN KINH 1. Nguyên tắc a. Khám toàn diện Nhiều trường hợp bệnh thể hiện bằng một sô' dấu hiệu của bệnh thần kinh nhưng thực chất lại là bệnh về hệ thông nội tiết hoặc một số bệnh về màu. Ngược lại có những trường hợp tưởng như thuộc về bệnh chuyên khoa (nhãn khoa, phụ khoa...) nhưng nguyên nhân chính lại là bệnh ở hệ thổhg thần kinh. Ví dụ sụp mi mắt có thể là thương tổn dây III nhưng cũng có thể là biểu hiện của bệnh nhược cơ (myasthenia). Vì vậy cần phải khám một cách toàn diện. b. Khám đầy đủ Là khám tất cả các bộ phận của cơ thể như hệ thông cơ, gân, xương, lông tóc, móng, da, niêm mạc V .V .... Ví dụ khi 5 khám một bệnh nhân (nam giới), đứng tuối bị đau nhức ỏ cột sông, liệt chi dưới, bao giờ cũng phái thăm trực tràng (toucher rectal) để xem có phải là do u ác tính ở tuyến tiền liệt không. c. Khám chính xác Nếu tìm các dấu hiệu thần kinh hoặc làm các nghiệm pháp không chính xác sẽ thu nhận được những triệu chứng sai, do đó chẩn đoán không đúng. Ví dụ: khi ta đưa nhanh tay lại gần m ắt mà bệnh nhân chớp m ắt ngay, ta vội kết luận phản xạ giác mạc còn tốt là không chính xác (vì chớp mắt đó là do phản xạ thị - mi, trong khi đó có thể phản xạ giác mạc không còn). Để xác định phản xạ giác mạc còn hay m ất thì phải khám đúng thao tác. 2. Những dụng cụ cần có để khám thẩn kinh - Búa phản xạ (Hồ Hữu Lương) đã cải tiến búa phản xạ (hình 1.1) và sáng kiến cải tiến "ông nghe kết hợp với búa phản xạ (hình 1.2). - Kim (khám cảm giác đau trên da). - Bông hoặc chổi lông (khám cảm giác xúc giác) - Âm thoa (khám cảm giác sâu và khám thính lực) - Thước dây (đo mức độ teo cơ ở chi). - Đèn pin (khám phản xạ ánh sáng của đồng tử) - Đèn soi đáy mắt (nếu có đèn soi đáy m ắt thì không cần đèn pin nữa). - Thưốc đo độ cong cột sông - Khớp kê đo độ gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sông của Hồ Hữu Lương (hình 12.5) 6 Búa phản xạ cải tiến của Hổ Hũli Lương (sáng kiến cải tiến cấp I. Quyết định số 274/NC do Trường đại học Quân y công nhận ngày 31-3-1981). 1 Chổi lông (bỏ vào ống trong thân búa) 2. Kim (đốc kim rỗng chứa nước hoa để khám khứu giác) 3. Trên cán búa có vạch từ0-15cm để đo khoảng sách schỗber. Phần cán búa có thể tháo thành hai nửa, lắp vào đầu búa để bỏ túi rấ t tiện Hì nh 1.2: ống nghe kết hợp vối búa phản xạ (Sáng kiến cải tiến cấp bệnh viện, quyết định khen thưởng số 372/NC do Thủ trưởng Học viện Quân y ký ngày 4-6-1990). II. PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH A. KHÁM BỆNH VÀ LÀM BỆNH ÁN Bệnh án thường gồm ba phần chính: phần hỏi bệnh (triệu chứng chủ quan), phần khám xét (triệu chứng khách quan) và phần kết luận. Khám và làm bệnh án thần kinh đòi hỏi người khám phải kiên nhẫn, làm theo thứ tự để tránh bỏ sót những triệu chứng thương tổn. 1. Phần hành chính Họ và tên, tuổi, giới (nam, nữ), dân tộc, nghê nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày vào viện 2. Phẩn hỏi bệnh a. Lý do vào viện Phải hỏi kỹ để biết được lý do chủ yếu khiến bệnh nhân tỏi khám và phải ghi chép triệu chứng theo đúng trinh tự của bệnh. Ví dụ: sau uống rượu, ngã, hôn mê, liệt nửa người. 8 b. Bệnh sử Bệnh sử có vai trò rất to lớn trong lâm sàng học và đóng góp không nhỏ trong chẩn đoán bệnh. Do đó thu thập bệnh sử cần tỉ mỉ, chi tiết hóa từng hiện tượng, trung thực, thận trọng, thật chính xác, thứ tự, rõ ràng, mạch lạc, nhất quán từ đầu đến cuối. Khi tư liệu thu thập không đầy đủ và thiếu chính xác cần phải kiểm tra lại. Trong quá trình hỏi bệnh không nên đặt những câu hỏi có tính chất gợi ý, gò ép làm cho bệnh nhân trả lời không đúng, đặc biệt với những bệnh nhân dễ bị ám thị. Thầy thuốc cần chính xác hóa và chi tiết hóa những lời khai của bệnh nhân trong quá trình khám xét tiếp theo sau này. Thầy thuôc cần lắng nghe những lời khai của bệnh nhân, không bao giờ có thái độ hoài nghi đối với các lời khai đó. Cuốỉ cùng thầy thuốc cần chú ý tới cường độ (mức độ) các lời khai và thái độ của bệnh nhân đôi với những lòi phàn nàn ấy. Một số bệnh nhân mô tả các cảm giác chủ quan của mình không rõ ràng, không chính xác, hoặc cường điệu, khuyếch đại các cảm giác đó không phù hợp với biểu hiện lâm sàng. Ngược lại một sô" khác lại không để ý đến những biến đổi về bệnh tật của mình hoặc không chú ý đến những chi tiết Khi khai thác bệnh sử cần chú ý: - Thời gian xuất hiện, triệu chứng đầu tiên của bệnh — Khởi phát của bệnh: đột ngột, từ từ, sau chấn thương v.v... - Tính chất và đặc điểm chính của các triệu chứng. — Trường hợp chấn thương: ghi hoàn cảnh bị thương, các triệu chứng và đặc điểm tiến triển của thời kỳ sau chấn thương. 9 — Đôi với người bị loạn thần kinh chức năng cần nêu những đặc điếm vê công tác, khả năng lao động và những lời than phiền của họ. — Trường hợp có cơn động kinh cần mô tả chi tiêt: Thời gian xuất hiện cơn: ngày, tháng, năm, giò, phút. Khởi phát: từ từ hay đột ngột Tính chất cơn co giật (bắt đầu co cứng, sau đó co giật) Ý thức (mất, còn) Mắt (mỏ hay nhắm) Vị trí nhãn cầu (quay về phía nào?) Sự bài tiết: mồ hôi, nưốc tiểu, phân, tinh dịch? Sùi bọt mép (có máu hay không có máu) Thương tổn bên ngoài (cắn lưỡi) Cơn kéo dài bao lâu? Tình trạng sau cơn (ngủ, trạng thái hoàng hôn, vận động tự động) Hỏi ngưòi xung quanh về cách bắt đầu của cơn tự nhiên hay do ảnh hưởng của những yếu tố bên ngoài (lúc đầu có hưng phấn vận động hay không, có rối loạn ngôn ngữ, có hành động không mục đích không?) — Tiến triển: sự thay đổi tuần tự của các triệu chứng, tiến triển cấp tính, mạn tính, từng đợt, tăng dần hav thoái lui. — Chẩn đoán cũ: qua các tuyến điều trị trước đã được chẩn đoán bệnh như th ế nào? — Điều trị cũ: bệnh nhân đã được điều trị ở bệnh viện nào? đã dùng thuốc gì? mức độ tác dụng của thuốc (giảm hay khỏi) giảm nhiều hay ít? 10 c. Hiện tại Những triệu chứng nào còn, những triệu chứng nào mất hoặc đd, triệu chứng nào làm cho bệnh nhân quan tâm hơn cả. d. Tiền sử Phần tiền sử sẽ bổ sung thêm vào bệnh sử đế giúp thầy thuốc hiểu rõ hơn về bệnh, về mốì quan hệ giữa bệnh hiện tại với quá trình bệnh lý cũ. * Tiền sử bản thân — Đặc điểm phát triển thòi thơ ấu: sinh có đủ tháng hay thiếu tháng, thời gian biết đi, biết nói bình thường không? Con thứ mấy trong gia đĩnh? Bắt đầu đi học từ khi nào? Kết quả học tập ra sao? Phát triển toàn thân có chậm hơn các trẻ cùng lứa tuổi không? Có bị đái dầm ban đêm không? — Khi nào bắt đầu làm việc độc lập, trước kia đã làm gì và hiện nay làm gì? — Đặc điểm nghề nghiệp có ảnh hưởng gì đến sức khoẻ, chê độ làm việc trong ngày, điểu kiện vệ sinh của công việc — Đời sông sinh dục bắt đầu từ tuổi nào? Nếu có vợ thì cưối bao giờ, có con chưa, có mấy con? — Đối với phụ nữ: bắt đầu có kinh nguyệt từ khi nào, thời gian mấy ngày, có đều không, đã chửa đẻ chưa, đẻ bao nhiêu lần? — Tiền sử bệnh tật: có bị chấn thương ở sọ não và cột sống không? Có bị nhiễm độc không (rượu, thuốc lá, thuốc lào, những chất ma tuý khác)? — Hoàn cảnh sinh hoạt và thói quen? 11 * Tiến sử gia đình Sức khoẻ của bô, mẹ, vợ, chồng, con cái thê nào? Trong gia đình có ai bị bệnh giang mai, lao, lây hoặc bị bệnh thẩn kinh - tâm thần không v.v...? 2. Phần khám xét Phần khám xét khách quan cần tỷ mỉ để phát hiện, đánh giá đúng các triệu chứng, các hội chứng; hội chứng nào là chủ yếu và trội hơn cả. Trong các hội chứng chung toàn thân, hội chứng lan toả, hội chứng thương tôn thần kinh khu trú, hội chứng nào có tính cô" định, bền vững, hội chứng nào có tinh thay đổi, hội chứng nào là kịch phát v.v... Phần khám xét thường còn được bổ sung các tư liệu của các loại xét nghiệm cận lâm sàng khác nhau. a. Khám lâm sàng Kỹ th u ật và thứ tự khám thực thể rất thay đổi Mỗi thầy thuốíc lâm sàng có cách khám riêng của mình. Song, đại đa sô các nhà thần kinh khám theo thứ tự từ đầu xuống đến chân. Theo cách đó có thể khám thần kinh cùng vối các hệ khác. Mặc dù thứ tự khám có thể khác nhau, song các kết quả khám phải được ghi lại có hệ thống và đúng quy định. * Quan sát Quan sát không phải đơn thuần chỉ có nhìn mà đòi hỏi phải biết các sai lệch có thể có và biết các biến đổi rút ra từ kinh nghiệm của bản thân. - Quan sát dáng đi: * Dáng đi lết vòng hay dáng đi như gà (demarche spasmodique hay demarche de gallinacée): píặp trong liệt cứng nửa người hoặc liệt cứng hai chi dưới: cẳng chân cứng 12 bị đẩy ra phía ngoài, bệnh nhân đi như vung lưỡi hái và bị mòn phần ngoài của đế giầy. • Dáng đi Parkinson: dáng đi vội vã, lao thân vê phía trước, bước ngắn, hai tay không vung vẩy theo bưốc đi. • Dáng đi tiểu não: dáng đi mất điều hoà (demarche ataxique) gặp trong hội chứng tiểu não. Bệnh nhân đi như người say rượu, lảo đảo, chân nọ đá chân kia. • Dáng đi tabes (demarche tabétique): gặp trong bệnh tabes, đi dạng 2 chân, nâng bàn chân lên khá cao rồi để rơi bàn chân phang xuống sàn và các đế giầy mòn đều ở toàn bộ bề mặt. Mắt luôn luôn nhìn xuống đất để bù vào sự thiếu sót cảm giác tư thế, không thế nhắm mắt bước đi được. • Dáng đi chân rũ (demarche en steppant): bàn chân bị rơi thõng, hơi quay vào trong, các ngón chân hơi gấp. Để khỏi quệt đầu ngón chân xuống sàn, bệnh nhân nâng cao chân và trước tiên đặt đầu ngón chân xuống, sau đó đặt cạnh ngoài bàn chân và cuối cùng đặt gót xuống đất. Bàn chân rũ một bên do thương tổn thần kinh hông khoẹo ngoài. Bàn chân rủ hai bên do viêm da dễ dây thần kinh. • Dáng đi kiểu múa Balett: trẻ em đi bằng ngón chân do co cứng phía sau cẳng chân hay gặp trong bệnh não trẻ em, bệnh Litle. • Dáng đi ngỗng: lưng cong lồi ra trước, đít cong lồi ra sau, đùi ở phía trước, cẳng chân ở phía sau do teo cơ vùng thắt lưng, đùi, mông. Thường gặp trong các bệnh cơ Dáng đi Hysterie: đi kiểu kéo gỗ, kéo bàn chân trên nền nhà. - Quan sát tư thê 13 • Tư thê Wernicke - Mann trong liệt nứa người đo thương tôn bó tháp. • Tư thê "cò súng" bệnh nhân nằm ngửa cổ ra phía sau, chân co, bụng lõm do màng não bị kích thích gây tăng trương lực co cứng cơ, nhất là các cơ ở phía sau cơ the. • Tư thê "duỗi cứng m ất não" (decerebrated posture): ưỡn cổ và lưng, hai chân, hai tay duỗi, khép và xoay trong, cổ tay gấp. Tư thê này gợi ý ta nghĩ tới thương tổn các đưòng vận động ở não giữa (duỗi cứng m ất não là hậu quả của tăng phản xạ kéo căng cơ do tăng tính chịu kích thích của vòng gamma) • Tư th ế "co cứng m ất vỏ não" (decorticated posture): hai tay co gấp, hai chân và toàn thân duỗi cứng (co cứng mất vỏ não do giải phóng trung tâm kề dưới vỏ, đặc biệt là các nhân xám và tổ chức lưới (hệ thống lưới ức chê không hoạt động vì không nhận được kích thích từ vỏ não) do đó tăng kích thích neuron gamma gây tăng trương lực co cứng. • Tư thê bệnh nhân Parkinson: gấp ở cổ, hông, gối và khuỷu. Khi nằm xuông bệnh nhân thường giữ đầu cao hơn gối một lúc lâu. - Quan sát nét mặt: nhiều khi giúp cho ta biết được bản chất của bệnh thần kinh hoặc gợi cho ta hướng khai thác sâu thêm bệnh sử. Ví dụ nét m ặt ít sinh động có thể là do sầu uất hoặc do giảm vận động trong hội chứng Parkinson hoặc trong quá trình hỏi bệnh sử thấy liệt m ặt tăng lên, có thể nghĩ tới bệnh nhược cơ. 14 A B C D Hình 1.3: A. Tư thế duỗi cứng mất não B,C,D: Tư thê' co cứng mất vỏ não (B: Bệnh nhân nằm thẳng: c và D: khi quay đầu về một bên thì gây phản xạ trương lực cổ làm co tay phía bên kia) — Quan sát khi bệnh nhân ngồi giơ hai tay, các ngón tay giạng, lúc đầu mở mắt sau nhắm mắt. Qua thao tác đơn giản này, các vận động không tuỳ ý ở tay được lộ rõ. Các tư thê bất thường được thấy rõ. Nêu một tay từ từ rơi xuông là chi đó bị liệt, nếu thấy run ta cần khám kỹ chức năng ngoại tháp, tiểu não. 15 Hình 1.4: Sơ đồ thoi cơ với các dây thần kinh cảm thụ và vận động A. KHÁM TOÀN THÂN - Trạng thái toàn thân: • Tư thê toàn thân: có "tư thê bắt buộc" không? • Ý thức: sáng suốt, mù mờ hay m ắt hẳn? Ngôn ngữ: rõ ràng, lưu loát hay khó khăn (nói khó, m ất ngôn ngữ) • Nét mặt: bình thản, vô tình cảm, xao xuyến, đau khổ hay nét m ặt như tượng • Hình dáng: bình thưòng hay biến dạng? (biến dạng thế nào? . Tầm vóc: cao, thấp, to lớn, vừa phải hay nhỏ bé. . Thể tạng: khỏe mạnh, trung bình hay yếu đuôi 16 vỏ não Hình 1.5: Tăng trương lực cơ thực nghiệm 1. Bóc bỏ vỏ não 2. cắt bỏ não 3. Cắt tuỷ sông 4. cắt bỏ tiểu não - Tình hình dinh dưỡng toàn thân: béo tốt hay trung bình, béo phì hay suy mòn, suy kiệt. Màu da: bình thường, xanh xao, ngăm đen, xanh tím, vàng rơm v.v... • Trên da có u không, có vết thương, vết loét, vết mủ không? Cần nêu rõ kích thước hình thể, vị trí của chúng. Phù: phù toàn thân hay phù bộ phận ĐẠI HỌCTHAI Ntìuvtix TRÙNG TÂM HỌC U Ẹ i • Niêm mạc mắt: màu hồng hay bạc màu • Lưỡi: khô, ướt, sạch hay bự. • Tuyên giáp: bình thương hay to (kích thước, hình thê bê mặt, độ chắc, tính di động và những đặc điểm khác). • Hạch lâm ba: dưới hàm, cổ, nách, bẹn và các nơi khác. Nêu sờ thấy cần nói rõ ỏ đâu, kích thước, sỏ lượng, m ật độ, độ di động, tính chất đau. - Hệ tim mạch: • Mạch quay (phải, trái): độ nẩy, tần số? • Huyết áp động mạch • Giới hạn gõ tim tương đối và tuyệt đối. Tiếng tim rõ, đanh, mạnh, mờ, tách đôi, hay có tiếng thổi.... • Trạng thái tĩnh mạch dưới da, ở chi dưới và các vùng khác của cơ thể có hiện tượng giãn tĩnh mạch hay không? — Hệ hô hấp: • Hình thái lồng ngực: bình thường, dài, ngắn, hẹp, rộng, hình thùng, không cân đôi hoặc biến dạng, tần sô" thỏ 1 phút, nhịp thở? • Tiếng gõ phổi: rõ, mờ, đục hay vang. VỊ trí, giới hạn vùng thay đổi tiếng gõ, giới hạn dưới của phổi, độ di động của các bò phổi. Nghe phổi: rì rào phế nang bình thường hay có tiếng ran: ran khô hay ướt, có tiếng lép bép hay tiếng cọ sát màng phổi? tiếng rì rào phế nang thô, tăng hay giảm (yếu) hay không nghe thấy. 18 — Hệ tiêu hóa: Bụng mềm hay đầy hơi, căng chướng, bụng có tham gia nhịp thở không? • Sờ: bệnh nhân có cảm giác đau, căng ở đâu? Gan, lách, thận có sò thấy không9 kích thước, mật độ. độ di động thê nào? Sờ có đau không? - Tiết niệu sinh dục Tiểu tiện bình thường hay có bí đái. đái dầm (thường xuyên hay từng thòi kỳ). Bộ phận sinh dục ngoài phát triển bình thường hay bất thường? — Khám chuyên khoa: tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt. - Khám tâm thần Nếu bệnh nhản kể bệnh mạch lạc và tường tận chi tiết, có thê coi chức nãng tri thức là bình thường, không cần phải khám chính thức nữa. Song nếu qua chuyện kể hoặc tư cách bệnh nhân hoặc ý kiến gia đình gợi ý là có suy giảm trí tuệ thì phải tiến hành đánh giá trạng thái tâm thần. Trong trường hợp này cần chú ý tối: • Định hướng Định hướng không gian: hỏi xem bệnh nhân đang ở đâu? Có biết nơi mình đang được khám bệnh là ở chỗ nào? Định hướng thòi gian: hỏi bệnh nhân xác định giờ đang được khám lúc đó, sáng hay chiều, ngày tháng nào? Định hướng bản thân: hỏi nghề nghiệp, tên tuổi bệnh nhân. Trí nhớ, sức chú ý và sức tập trung tư tưởng, vốn kiến thức chung và khả năng trừu tượng. 19 Người thầy thuổíc cần ghi vào bệnh án, giờ khám bệnh, mức độ tỉnh táo của bệnh nhân, bệnh nhân có hợp tác được hay không? Nếu bệnh nhân bị hôn mê, cần xác định mức độ hôn mê. - Khám hệ thần kinh • Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não. Khám vận động • Khám phản xạ • Khám cảm giác Khám dinh dưỡng Khám cơ vòng Khám hệ thần kinh thực vật Khám màng não Khám ngôn ngữ b. Khám xét cận lâm sàng Bất kể là bệnh gì cũng phải làm các loại xét nghiệm sau đây: Máu, nước tiểu và phân thường quy, chiếu X quang tim phổi. Các xét nghiệm chuyên khoa khác: chụp X quang cột sống, sọ não; xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp X quang não bơm hoi (P.E.G), ghi điện não v.v... tiến hành theo chỉ định. Nếu có hiện tượng bất thường cần ghi rõ kết quả bất thường đó vào bệnh án. 20 3. Kết luận a. Tóm tắt bệnh án — Tóm tắt bệnh sử — Tóm tắt phần khám xét b. Chân đoán — Chân đoán định khu: Dựa vào khám toàn thân, khám thần kinh và các xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán định khu vị trí thương tôn — Chẩn đoán căn nguvên Trên cơ sở đôi chiếu các tư liệu về bệnh sử, tiền sử, tiến triển lâm sàng và các kết quả khám xét bổ sung ta có thể chẩn đoán nguyên nhân của bệnh — Chẩn đoán phân biệt: loại trừ những bệnh có triệu chứng tương tự — Chẩn đoán xác định: trên cơ sở đối chiếu các yếu tố kể trên, ta có thể kết luận chẩn đoán cuối cùng — Chẩn đoán bệnh kèm theo: ngoài quá trình bệnh lý chính còn có bệnh gì khác kèm theo hay không? Ghi rõ có liên quan tới bệnh chính như thê nào, có ảnh hưởng gì đôi với quá trình bệnh chính? c. Điều trị — Mỗi khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân cần phải suv nghĩ kỹ và có lý lẽ vững chắc (như vê chê độ sinh hoạt, chê độ ăn uống, điêu trị lý liệu, phẫu thuật và các biện pháp điểu trị khác, đặc biệt thuôc nam, châm cứu...) — Kê đơn điểu trị lý liệu cần ghi rõ kỹ thuật áp dụng, liều lượng và sô lần. 21 — Kê đơn điểu trị bằng thể dục, cần nêu rõ mục đích, yêu câu cho kỹ thuật viên thể dục, nên tập động tác nào, mức độ tập luyện. - Trường hợp cần can thiệp phẫu thuật, nêu rõ chỉ định, tính chất phẫu thuật, ghi rõ nội dung cần chuẩn bị trước khi mổ. Nếu có chông chỉ định phẫu thuật cũng cần phân tích lý do tại sao. d. Tiên lượng Qua đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, giai đoạn phát triển của bệnh chính mà tiên đoán sự phát triên của bệnh, c ần nói rõ tiên lượng đối vối tính mạng bệnh nhân đối với khả năng khỏi bệnh và đối vối khả năng lao động sau này. B. BỆNH ÁN MẪU Trong thực tế lâm sàng, để giảm bớt thời gian ghi kết quả khám thần kinh trong bệnh án, từ 1965 tại khoa thần kinh Viện Quân y 4 đã sử dụng bệnh án mẫu ngắn gọn của Hồ Hữu Lương in sẵn những chữ cố định và đế trống phần ghi các triệu chứng cụ thể của từng bệnh nhân. Trong hoàn cảnh chiến tranh, bệnh án mẫu đã được in bằng cách viết nội dung bệnh án trên giấy bằng mực tím đặc rồi úp lên m ặt một khay đất sét, miết nhẹ cho chữ thấm vào đất, bóc tờ bệnh án đó ra, sau đó áp giấy vào để in bệnh án (hình 1.6). Mỗi lần có thể in được 6 đến 7 bản. Do có bệnh án mẫu in sẵn nên có thời gian một bác sĩ phải phụ trách tới 60 giường bệnh mà vẫn làm bệnh án chuyên khoa kịp thòi, có chất lượng. Từ năm 1982, bệnh án mẫu này đã được in typo và được sử dụng tại Khoa thần kinh Viện quân y 103, được công nhận là sáng kiến cải tiến cấp học viện. Quyết định khen thưởng số 981, sáng kiến cải tiên cấp học viện Quân y ngày 26-11-1988 22 JOifiM 'J ịỉỢC JJf0 \>4trrMÃtr Hftm. 4MC «Ài V * Ý At#* 'lfc-N*«t> .3» rerûrew«r pũề* 4*--' *i-%» Vy*« >4/>í V-* W f W , * •’OK v v A 'V 4- -'• --*4 . / .1» V*J yùw V* /V*. iftiH ulu'< - w «4 ' ry/ í^c«kA*'-í fJJ3y ũ b t l\M >w V > í )ỊcV IV V Í4 A0 Om dtlt ( l I V r ^ *M»»W b fc iHtà «Á,. 4 « . « .’ í .V .-■ /V>*v ^ *0/1 Hc.. *+■** '•• i.Kv 4 *'• ^ c-ễv L KtÁ fss ./Vĩ* Ả Kit t*~y J V X ^ ■ --fc«w. ( Ị f \ _* i >1 ( t B í s r i „ •¥W >»*«% (L#í 1V¥ ầfe. f 4fL>» . W** V' *-V ' ? .W H v . IX*. • r\ĩ \ Á ỨVỊ x ?-“,-(VỊy Í44C <> .V ci^y -n. '- :n*. J *r i- -V ■• fVv*y J W í " > Ị V > I •* ÃL A w At á%v*. ,w -*"V# . .& i y H ìn h 1 .6 : B ệ n h a n c u a K h o a th á n k in h V iê n q u ả n y 4 , 1 9 6 5 (in tr ẽ n đ ấ t s e t. đ â y la p h ầ n k h a m th ự c th ể c ủ a b ệ n h a n ). 23 BỆNH ÁN SỐ. Họ và tên.............tuổi.......giới........................... Dân tộc............Nghê nghiệp.............................. Địa chỉ................................................................... Điện thoại............................................................ Ngày vào viện...................................................... Lý do vào viện: Bệnh sử: Tiền sử: Bản thân: Gia đình: Hoàn cảnh sinh hoạt: KHÁM TOÀN THÂN Da và niêm Hạch ngoại Tuyến giáp: Mach: 24 Nhiệt độ: Chiều cao: Cân nặng: mạc: vi: HA: Hô hâp: Tiêu hóa: Tiết niệu, sinh dục: Tai mũi họng: Mắt: Tâm thần: ý thức, xúc cảm. trí nhớ, hành vi tiếp xúc k h á m t h ầ n k in h 1. Đầu Cột sông 2. 12 đôi dây TKSN Dây I: Dây VIII Dây II Dây IX, X: Dây III, IV, VI: Dây XI: Dây V Dây XII Dây VII 3. Vận động Chủ động Các nghiệm pháp Sức cơ các khúc chỉ Đánh giá độ liệt Trương lực cơ Phôi hợp vận động Vận động không tuỳ ý 4. Phản xạ PX gân xương: T p T p Nhị đầu 0 0 PX da bụng trên () () Tam đầu 0 () giữa () () Trâm quay 0 0 dưới () () Gối () 0 PX đùi - bìu () 0 Gót 0 0 PX hậu môn () 0 Rung giật bàn chân () 0 PX Hoffmann 0 0 Rung giật bánh chè () 0 Rossolimo chi trên () 0 Dấu hiệu ba co 0 0 Rossolimo chi dưới 0 0 PX khác Babinski () 0 PX gan tay -cầm 0 0 5. Cảm giác (hình vẽ): Nông Sâu 6. Dinh dưởng 7. Co thắt 8. Dấu hiệu m àng não: cứng gáy DH Brudzinski trên dưới DH Kernig 26 9. HC thắt lưng hông Điểm đau cột sông Điểm đau cạnh sông Điểm đau Valleix Dấu hiệu chuông bấm: TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh sử Khám xét — Chần đoán hội chứng — Chấn đoán định khu — Chẩn đoán quyết định — Chẩn đoán phân biệt KẾ HOẠCH ĐIỂU TRỊ — Xét nghiệm — Khám chuyên khoa — Thuốc — Vận động, lý liệu pháp — Chê độ ăn Dự kiến thời gian nằm điều trị: Tiên lượng KC Schỏber L)H lasègue DH Déjérine: DH W assermann Chủ nhiệm khoa BS điều trị Người làm bệnh án ký tên (Ghi rõ họ tên) 27 III. TEST BẤM HUYỆT ẤN ĐƯỜNG VÀ TEST BẤM HUYỆT NỘI QUAN TRONG CHAN ĐOÁN BỆNH HYSTERIA (HÓ HỮU LƯƠNG, 1987) 1. Đặt vấn đề Trong lâm sàng thần kinh, tâm thần cũng như trong giám định y khoa, nhiều trường hợp khó phân biệt bệnh hysteria vối bệnh thực thể. Căn cứ vào đặc điểm bệnh nhân hysteria dễ bị ám thị, Hồ Hữu Lương (1987) đã đê xuất và tiến hành nghiên cứu test bấm huyệt Ân đường và test bấm huyệt Nội quan nhằm mục đích xác định bệnh nhân có dễ bị ám thị hay không, góp phần vào chẩn đoán bệnh hysteria. 2. Đối tượng nghiên cứu Gồm 150 sinh viên Học viện Quân y (138 nam, 12 nữ) khoẻ mạnh, sinh hoạt, hoc tập bình thường và 32 bệnh nhân hysteria (23 nam, 9 nữ) đã được điều trị và theo dõi, xác định chẩn đoán tại khoa thần kinh Viện quân y 103 từ 1982 đến 1985. 3. Phương pháp nghiên cứu a. Test bấm huyệt ấn đường Huyệt ấn đường (kỳ huyệt) nằm ở điểm gặp nhau của đường nối hai đầu lông mày và sông mũi thẳng lên. Thầy thuốc dùng ngón cái của tay phải (hoặc búa phản xạ) vừa ấn mạnh vào huyệt, vừa đẩy xuống phía mũi và yêu cầu bệnh nhân nhắm nghiền hai mắt lại đồng thời thầy thuốc ám thị (giải thích thao tác như vậy thì hai mắt sẽ không mở ra được....) rồi yêu cầu bệnh nhân mở mắt ra. Nếu 28 không mỏ mát ra được nữa hoặc chỉ có thê nâng nhẹ hai mi mat trên và đưa nhãn cầu lên trên giông như dấu hiệu Charles - Bell trong liệt ngoại vi dây VII. Đó là test bấm huyệt ân đường dương tính (hình 1.7) (bệnh nhân dễ bị ám thị) Hình 1.7: Test bấm huyệt ấn đường của Hồ Hữu Lương (1987). b. Test bấm huyệt Nội quan Huyệt Nội quan: huyệt thứ 6 thuộc đường kinh Thủ quyết âm tâm bào. VỊ trí huyệt Nội quan: ở khe giữa gân cơ gan tay lớn và gân cơ gan tay bé, trên lằn cổ tay hai thôn. Thầy thuốc bấm huyệt Nội quan cho đến khi bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ tại huyệt thì yêu cầu bệnh nhân nắm chặt tay lại. Sau đó thầy thuốc ám thị (giải thích cho bệnh nhân cảm thấy bấm huyệt ấn đường thì bàn tay không mở ra được....) nếu bệnh nhân không xoè bàn tay ra được nữa thì đó là test bấm huyệt Nội quan dương tính - bệnh nhân dễ bị ám thị (hình 1.8). 29 Hình 1.8: Test bấm huyệt Nội quan của Hồ Hữu Lương (1987) 3. Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu trên 150 sinh viên bình thường đều thấy test bấm huyệt ấn đưòng và Nội quan âm tính. Kêt quả nghiên cứu hai test này trên 32 bệnh nhân hysteria có tỷ lệ dương tính cao bảng (1.1) Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu test bấm huyệt ấn đường và test bấm huyệt Nội quan Hysteria (thể bệnh) SỐBN Test Â.Đ (+) Test N.Q (+) Liệt 2 chi dưới 12 10 9 Liệt 3 chi 3 2 2 Liệt tứ chi 3 2 1 Co giật tay chân 5 4 3 Co giật cơ mặt 4 3 3 Lịm 3 3 3 Run tay chân 1 1 1 Nấc 1 1 1 Cộng 32 26 23 30 4. Kết luận - 150 người bình thường đều có test bấm huyệt An đường và test bấm huyệt Nội quan âm tính (không có đáp ứng). Trong sô 32 bệnh nhân hysteria, test bấm huyệt An đường dương tính 26/32 trường hợp (81%), test bấm huyệt Nội quan dương tính 23/32 trường hợp (27,2%). - Test bấm huyệt Ân đương và test bấm huyệt Nội quan góp phần trong chẩn đoán bệnh hvsteria. - Những trường hợp còn nghi ngò giữa bệnh hysteria hay bệnh thực thê thì hai test này có thể góp phần chẩn đoán phân biệt nhanh chóng hơn. IV. NGHIỆM PHÁP KÉO GIÃN CỘT SỐNG c ổ CỦA Hổ HỬU LƯƠNG (1995) Bệnh nhân nguồi trên ghế, hai tay đặt lên đầu gối, cô mềm mại. Thầy thuốc đứng phía sau và hơi lệch sang bên phải bệnh nhân, tay phải luồn dưới cằm, nếp gấp khuỷu đỡ cằm bệnh nhân (phần tay đỡ cằm đã được chải trước bằng một khăn mô nhỏ: champ). Bàn tay phải ôm nhẹ đầu bệnh nhân. Ngón cái và ngón trỏ tay trái đỡ dưối xương chẩm và đẩy cho đầu bệnh nhàn gấp khoảng 15 độ. Tay phải từ từ kéo xương hàm dưới lên đồng thòi tay trái đẩy xương chẩm lên với một lực khoảng 10kg và giữ nguyên trong 5 giây. Nếu các triệu chứng rễ thần kinh cổ giảm hoặc mất là nghiệm pháp dương tính (hình 1.9) Theo tác giả, nghiệm pháp kéo giãn cột sông cô (Np.KG/CSC) của Hồ Hữu Lương dương tính tới 88,8% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cô có hội chứng rễ. 31 Hình 1.9: Nghiệm pháp kéo giãn cột sống của Hồ Hữu Lương (1995) 32 Chương II KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH s ọ NÃO Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kê tiếp nhau. Các dây thần kinh sọ được chia ra: 3 đôi hoàn toàn cảm giác (I, II, VIII), 6 đôi vận động (III, IV. VI, VII. XI. XII) và 3 đõi hỗn hợp (V. IX. X). Đê khám các dây thần kinh sọ có kết quả cần nắm vững chức năng và giải phẫu cũng như mối liên quan của chúng với các tầng cao hơn của hệ thần kinh trung ương. I. DÂY I - DÂY THẦN KINH KHỨU GIÁC (NERF OLFACTIF) 1. Giải phẫu Đường khứu giác gồm: - Neuron 1: là các tê bào khứu giác lưỡng cực (tê bào Schultze) nằm ở niêm mạc phần trên của xoang mủi, từ đó các sợi trục đi qua lỗ của mảnh sàng (lame criblée) của xương sàng vào trong sọ và dừng ở hành khuỷu. - Neuron 2: từ hành khứu chạy dọc theo giải khứu và chia thành vãn khứu trong (medial olfactory stria) và ngoài (lateral olfactory stria), dừng ở tam giác khứu (olfacty trigone), tới vỏ não nằm ở móc (uncus) và hồi hải mã (trong đó có nhân hạnh nhân) 33 \ 'BóGudden '' Bó Schultie Hình 2.1: Đường khứu giác Cần nhớ là tam giác khứu liên hệ với vỏ não (móc hồi hải mã) ở cả hai bên (phần sợi sang bên đối diện đi qua mép trắng trước (commissure blache antérieur). Do đó không mất hoặc giảm khứu giác khi thương tốn trung khu khứu giác một bên 2. Khám khứu giác Mất khứu giác nhiều khi do bệnh ỏ mũi hơn là do bệnh thần kinh, vì vậy trưốc khi khám khứu giác, cần hỏi xem bệnh nhân có bị các bệnh ở mủi không và phải khám mũi Cần khám khứu giác ở từng bên mũi (hình 2.2): dùng ngón tay bịt một bên mũi bón (tôi diện lại. yêu cầu bệnh nhân nhắm mát và ngứi lan lượt tùng bôn mủi các chất có mùi (dáu đinh hương, long não. nước hoa. mùi thuốc lá. cà phê v.v....) và đê cho bệnh nhân đoán tên của các chất đó. Tránh dùng các chất kích thích hoặc cay (ví dụ: acid acetic, menton) vi chúng kích thích dây V hơn là dây khứu giác. 3. Nhận định a. Bình thường — Nhanh chóng nhận biết được chính xác chất thử hoặc: — Nhận được mùi nhưng không xác định rõ loại chất gì b. Bệnh lý — Mất khứu giác (anosmie) hoặc giảm khứu giác (hyposmie) do các nguyên nhân sau đây: • Bệnh mũi: viêm mũi cấp hoặc mạn, polip, trĩ. • Viêm xoang hàm, xoang sàng. Chấn thương nền sọ tầng trước, nhất là chấn thương lá sàng, nơi các sợi khứu mỏng manh bị căng và dễ bị đứt nhất. • u hoặc phồng động mạch (thường là động mạch thông trước) ở phẳn dưới thuỳ trán, nhất là u màng não ở rãnh khứu, và thường gây ra thương tổn cả hai dây khứu giác và thị giác. • u gần tuyến yên cũng có thể gây ra mất khứu giác hai bên ngay từ giai đoạn sốm. • Viêm màng não mạn tính ở nền sọ do lao, giang mai . Teo dày khứu giác trong bệnh tabes, bệnh đái tháo đường, bệnh phong (lèpre) V .V .... 35 — Tăng khứu giác (hvperosmie): bệnh nhãn cam thấy được một mùi hay tất cả các mùi nhưng vối mức độ quá mạnh làm cho bệnh nhân có cảm giác khó chịu, đau đáu. buồn nôn. Nguyên nhân do biến đôi sinh lý trong cơ thế (phụ nữ có thai, thời kỳ mãn kinh) rất ít khi có thương tốn thực thê (u ở trung tâm khứu giác hoặc u ở trên đường khứu giác hoặc là tiên triệu của cơn đau nửa đau (migraine). — Loạn khứu giác (parosmie): lẫn lộn về các mùi (mùi thơm nhận ra mùi thôi) và có phản ứng không chịu được. Nguyên nhân hầu hết là do tâm lý, đôi khi do u não chèn ép trung tâm khứu giác (u ỏ móc hồi hải mã, u vùng cánh bướm nhỏ) hoặc trong động kinh hoặc do dùng một vài loại thuỏc như phenytoin. — Ao khứu giác (hallucination olfactive): mũi cảm thấy những mùi mà thực ra không có (mùi cóc chết, mùi lưu huỳnh, mùi khét) thông thường là những mùi khó chịu. Nguyên nhân gây ảo khứu là do: u thuỳ thái dương: trong động kinh thái dương có cơn ảo khứu kèm theo cử động chép môi. • u phần sau thuỳ trán (gần hồi hải mã) • u màng não ở cánh bướm nhỏ • Bệnh tâm thần phân liệt Các rối loạn vế chức năng khứu giác tuy ít gặp (vì dây thần kinh khứu giác đi qua vùng ít bị chèn ép và nó có đường dân truyền hai bên), nhưng nêu trong bệnh sử có nghi ngờ thương tổn hố sọ trước cần phải khám tỷ mỉ về khứu giác. 36 II. DÂY II - DÂY THẨN KINH THỊ GIÁC (N.OPTIQUE) A. GIẢI PHẪU Đường thị giác gồm 3 neuron (hình 2.4) - Neuron 1: Neuron trong võng mạc hay tê bào lưỡng cực: • Thán tê bào nằm trong lớp hạt trong của võng mạc • Đuôi gai khớp với các tê bào thị giác. • Sợi trục khớp với neuron 2 — Neuron 2: Neuron võng mạc - não trung gian (diencéphale) hay tê bào da cực: • Đuôi gai khớp với nhiêu tê bào lưỡng cực • Thân tê bào làm thành lớp tê bào đa cực của võng mạc Lớp sắc tố Lớp nón và que Màng ngăn ngoài Lớp hạt ngoài Neuron 1 (lớp hạt trong) Neuron 2 Hình 2.3: cấu tạo của võng mạc (theo Masquin và Tretles). 37 Sợi trục làm thành sợi thị giác, khớp với neuron 3 ớ thê gói ngoài. Các sợi thị giác liên tiếp tạo thành dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, giải thị giác. Dải thị giác đi vòng quanh ngoài cuống não vào trung khu thị giác dưới vỏ (gồm có pulvinar (gối) của đồi thị, thể gối ngoài và cu não sinh tư trưốc) và kết thúc neuron 2. - Neuron 3: neuron não trung gian - vỏ não • Đuôi gai khớp với neuron 2 • Thân tê bào nằm trong thê gô'i ngoài. • Sợi trục hình thành tia thị giác Gratiolet tới vỏ não thuỳ chẩm (vùng khe cựa) Trái Phải Thị trường Hình 2.4: Sơ đổ dẫn truyền thị giác (đen: thị trường mù) 38 Trái ' " Phải 5ÍD © í ) 7€ ) © Hình 2.5: Thương tổn tla thị và thị trường mù B. KHÁM XÉT Khám thị lực, thị trường, đáy mắt và đôi khi khám sắc giác cho phép đánh giá trạng thái của dây thần kinh thị giác. 1. Khám thị lực a. Phương pháp khúm Khám từng mắt 39 cần có báng chữ cái (bảng Snellen), háng chữ E của Armaignac, bảng thị lực vòng hở của Landolt hoặc hình vẽ con chim, chìa khoá cho trẻ em, ngưòi không biết chữ v.v... Bảng chữ được chiếu đủ ánh sáng, bệnh nhán đứng cách xa bảng 5m. Tuỳ theo bệnh nhân đọc được hàng chữ nào mà đánh giá thị lực mắt ấy là bao nhiêu (bình thường thị lực là 1 (10/10) (thị lực (V) tính theo công thức Snellen: V = d/D, d là khoảng cách từ chỗ bệnh nhán đứng đến bàng chỗ có thể đọc được chữ. D là khoảng cách mắt người bình thường đọc được chữ trên bảng) Bảng 2.1. Tương quan giữa thị lực với cỡ chữ và nét chữ của bảng snellen Thi lưc Cỡ chữ(m m ) Nét chữ(m m ) 1/10 75 15 2/10 37,5 7,5 3/10 25 5 4/10 18,7 3,7 5/10 15 3 6/10 12,5 2,5 7/10 10,7 2,1 8/10 9,9 1,9 9/10 8,3 1,7 10/10 7,5 1,5 Trường hợp không có bảng đo thị lực, yêu cầu bệnh nhân đọc sách, báo. từng mắt một. Nếu không đọc được, yêu cầu bệnh nhân đếm ngón tay, nhận biết bàn tay ỏ trước mặt mình. Nếu vẫn không nhìn thấy thì bịt từng mất một và yêu cầu bệnh nhân phân biệt sáng tối. 40 Cách đánh giá thị lực khi khám bằng cách đêm ngón tay. Đêm (tược ngón tay oách: lm, thị lực tương dương là 0,02, 2m. thị lực tương dương 0,04; 3m, thị lực tương đương 0,06; 4m, thị lực tương đương 0,08; õm, thị lực tương đương là 0, 1... — Phản xạ tinh thần - mi mắt (reflex psycho -palpebral): ìưa đầu ngón tay trỏ rất nhanh vào gần mắt, bình thường sẽ gây chớp mat. Trường hợp mù do bệnh thực thể sẽ không chớp mắt, trường hợp hysteria hoặc giả vò thì vẫn chớp. D = 1 6 .6 7 { ^ o o c v = 0 '3 D = 1 2 .5 0 o o o Ov=0-4 D=10,0C o o o © v=0.5 D=8.36 o c o 9 c ©v=0.6 D = 7 ,14 © o o c o ©v=0.7 D = 6 .2 5 c 9 0 0 0 0 c v= 0.8 D =5,55 ° ° o c o 9 o v= 0.9 D = 5 ,0 c o o 3 o c o D V = 0 .1 0 D = 3 ,3 3 o o o c o o o n V— 1,5 D=2.5 •»«*••••• v=2,0 Hinh 2.7: Nguyên lý tính thị lực Landolt 41 b. Nhận định - Bình thường: thị lực 10/10 Thị lực giảm do tật khúc xạ của mắt (cận thị, viễn thị. loạn thị), đục thuỷ tinh thể. Viêm dây thần kinh thị giác. 2. Khám thị trường Thị trường là khoảng không gian mà bệnh nhân có thể nhìn thấy được khi nhãn cầu nhìn cố định vào một điểm a. Cách khám - Để bệnh nhân bịt một mắt (hình 2.8A) mắt kia cố định vào một điểm mốc cô định nào đó (nhìn vào giữa trán thầy thuốc). Sau đó ta đặt một vật (ví dụ ngón tay người khám) trước mắt bệnh nhân và từ từ di chuyển vể các phía: ra ngoài (thị trường ngoài hoặc còn gọi là thị trường thái dương), vào trong (thị trường trong hoặc thị trường mủi), lên trên và xuống dưới. 0 mỗi hướng bệnh nhân đểu phải xác định giới hạn không còn nhìn thấy được vật nữa. Các giới hạn này là ranh giới của thị trường. Có thể khám bằng cách đưa vật từ sau ra trước Chình 2.8) bảo bệnh nhân xác định thời điếm đầu tiên khi nhìn thấy vật xuất hiện. 42 Prường hợp bệnh nhân hoàn toàn không phôi hợp được lo 1'ôi loạn ý thức hoặc rỏi loạn ngôn ngữ, có thế dùng cách lua ngón tay thật nhanh vào phía mắt bệnh nhân. Kích hích đe doạ này thường gây ra phản xạ nhắm mắt nêu thị rường bình thường và không nhắm mắt nếu bị bán manh. Khi có bán manh, có thê phát hiện bằng phương pháp íơn giản như bào bệnh nhân chia đôi (chỉ điểm giữa) của một cái gậy ngắn (hoặc một sợi dây ngắn, một khăn mặt v.v...). nêu bệnh nhân chỉ chia đúng với khoảng 3/4 chiêu dài của cái gậy, (vì bệnh nhân không nhìn thấy 1/4 độ dài kia) thì đoạn 1/4 này chính là đoạn thị trường bệnh nhân bị bán manh (hình 2.9) Hình 2.9: Phát hiện bán manh - Đo bằng thị trưòng kế (périmồtre) đê có một bảng đo thị trường chính xác. Điều cần lưu ý là khi đo thị trường nên dùng các điểm sáng có kích thước to nhỏ khác nhau và dùng ánh sáng màu khác nhau (như trắng, xanh, đỏ....) vì khi bị thương tốn thì thi lưc đôi với ánh sáng màu thường bị thu hẹp sớm hơn và nhiều hớn đối với ánh sáng trắng. Bình thường, thị trường 43 đôi với màu xanh lam là rộng nhất rồi đến màu đó và hẹp nhất là đối với màu xanh lá cây. Trong bệnh hysteria có khi trái lại thị trường chỉ thu hẹp đôi với màu xanh lam. còn thị trường với màu xanh lá cây thì bình thường. Trong bảng ghi thị trường không những chỉ cần chú ý đến chu vi mà cần chú ý đến kích thưốc của điếm m ù và ám điểm (scotome) nếu có. b. Nhận định Bình thường Dùng thị trường kế Landolt, vối test trắng 3mm, thị trường bình thường có giới giạn là: Hinh 2.10: Giới hạn bình thường của thị trường Thị trường thái dương: 90° Thị trường mùi. 60° Thị trưòng trên: 60n Thị trường dưới: 70° 44 * Các hình thức mất thị trường (hình 2.4 và 2.5) Mât hoàn toàn thị truòng một bên mát (mù một mat) do thương tôn dây thần kinh thị giác cùng bên do chấn thương, viêm thị thẩn kinh, u chèn ép trực tiếp dây thần kinh thị giác. — Bán manh khác bên (hémianopsie hétéronvme): bán manh hai thái dương (hémianopsies bitemporales) bán manh hai bên mũi (hémianopsies binasales). Bán manh hai thái dương: nguyên nhân thương tôn giao thoa thị giác do u tuvến yên. u sọ hầu. u màng não. u ỏ vùng dưới đồi thị (hypothalamus), u não thất 3. u thần kinh đệm (gliome) tại giao thoa thị giác. Bán manh hai bên mủi là trường hợp ngoại lệ, có thê do u não thất 3 — Bán manh cùng bẽn (hémianopsie homonyme): thương tôn ở đoạn từ dải thị đến vùng chẩm. Thương tổn ở vùng rãnh cựa: bán manh cùng bên nhưng còn thị trường trung tâm. Nguyên nhân: tai biến mạch não, u não, chấn thương sọ não. — Bán manh một góc dưới cùng bên: Mắt một phần tư dưới thị trường cùng bên (phía đôi diện với thương tôn nguyên nhân thương tôn tia thị giác (các sợi dẫn tới vùng trên khe cựa) hoặc thương tổn phần trên của khe cựa (supra calcarine) do u não, tai biến mạch máu não. chấn thương sọ não. 45 — Bán manh một góc trên cùng bên: Mất một phần tư trên thị trường cùng bôn (phía đối diện với thương tổn nguyên nhân thương tổn tia thị giác (các sợi dẫn tối vùng dưới khe cựa) hoặc thương tôn phần dưới khe cựa (infracalcarine) do u não, tai biến mạch máu não, chấn thưdng sọ não. — Ám điểm (scơtome) trung tâm: Không nhìn đưực ở giữa thị trường do thương tổn điểm vàng hoặc thương tổn chọn lọc bó điểm vàng của thần kinh thị giác trong viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu (nérvite optique rétrobulbaire) hoặc thương tổn hai bên phần sau trung tâm thị giác ở vỏ não. — Thị trường thu hẹp: • Thu hẹp đều mọi phía, đồng tâm: viêm võng mạc sắc tô, thương tổn hai bên phần trước của trung tâm thị giác ở vỏ não. • Thu hẹp không đều: teo thần kinh thị giác do bệnh tabest. • Thu hẹp về phía mũi trong bệnh glaucoma 3. Khám đáy mắt a. Cách khám Dùng máy soi đáy mát đê khám (có hai phương pháp soi đáy mắt: soi đáy mắt hình thẳng và soi đáy mắt hình đảo ngược). Có khi phải nhỏ mắt bằng homatropin 1% cho đồng tử giãn to. 46 Bệnh nhãn nhìn tập trung vào một điếm trước mát. Phải soi đáy mắt theo một trình tụ nhất định, xem kỹ lương và toán diện võng mạc. Lần lượt xem đĩa thị, điểm ràng, võng mạc vùng trung tâm, vòng mạc chu vi các phía: phía trên, phía mũi, phía dưới và phía thái dương. — Quan sát đĩa thị: màu sắc. bờ và các biến đổi đĩa thị. Quan sát mạch máu ra vào đĩa thị. — Quan sát điểm vàng: lấy đĩa thị làm mốc thì điểm vàng ở ngoãi đĩa thị hơi thấp hơn và cách đĩa thị chừng 2 đường kinh đĩa thị. Quan sát màu sắc điểm vàng, ánh sáng trung tâm điểm vàng. — Quan sát võng mạc: màu sắc, các đám xuất tiết, các đám kết đọng cholesterol, các mạch máu và các biến đổi khác. Từ lâu người ta đã biết ước lượng các kích thước, khoảng cách của những thương tôn ỏ đáy mắt bằng cách so sánh với đường kính của đĩa thị. Ngày nay ngưòi ta đã có thể xác định chính xác các số liệu này bằng những vòng hay thước chia độ chiếu vào đáy mắt. Đê đo độ sâu hay độ lồi của một thương tổn ỏ đáy mắt, người ta đo độ chênh lệch bằng dioptry giữa các bình diện quan sát với máy soi đáy m ắt hình thẳng, 1 milimet tương đương với 3 điôp. Ví dụ nếu phải cộng 3 dioptry mới nhìn thấy rõ bờ đĩa thị ta nói đĩa thị đã lồi cao hơn bề mặt của võng mạc 1 milimet. b. Nhận định * Đĩa thị Bình thường: 47 - Hình (láng: tròn hoặc bầu dục đứng Màu sắc: hồng nhạt hơi ngả sang màu da cam, phía thái dương bạc màu hơn phía mủi. Kích thước: với máy soi đáy mắt nhìn thẩng. ta nhìn thấy đĩa thị có đường kính từ 15-20mm, có thế nhỏ hờn ỏ mắt viễn thị và to hơn ỏ mắt cận thị. Bờ đĩa thị: khá rõ, đặc biệt bờ đĩa thị phía thái dương rất rõ, phía mũi mò hơn. Mạch máu: từ giữa đĩa thị, động mạch trung tâm võng mạch chia thành 2 nhánh: nhánh đi lên và nhánh đi xuống, mỗi nhánh lại chia đôi, nhánh thái dương và nhánh mủi. Từ bò đĩa thị phía thái dương có hai động mạch điểm vàng chạy theo hướng điểm vàng. Kèm theo động mạch có tĩnh mạch. Động mạch nhỏ hơn tĩnh mạch, màu hồng tươi. Bình thường động mạch không đập và huyết áp động mạch mắt cao hơn nhãn áp, chỉ thấy động mạch đập khi có táng nhãn áp hoặc hạ huyết áp. Tình mạch to hơn, màu đỏ thẫm hơn động mạch. Bình thường có thể thấy nhịp đập của tĩnh mạch, vì huyết áp tĩnh mạch võng mạc tương đương với nhãn áp. Bình thường ta nhìn thấy cột máu trong động mạch và tĩnh mạch rất mểm mại, đường kính nhỏ dần, đểu đặn, không nhìn thấy thành mạch, chỉ khi nào có hiện tượng viêm và xơ cứng thành mạch mới nhìn thấy được tĩnh mạch trắng như sợi chỉ, nẹp hai bên thành mạch máu. - Các biến đôi đĩa thị 48 • Màu sắc Màu đỏ: do viêm đĩa thị hoặc phù đĩa thị Bạc màu: đĩa thị trắng bệch như mặt trăng tròn đáy. bò tia vàn rõ nét là hình ảnh teo đĩa đệm nguyên phát (teo nà không trải qua quá trình phù nê). Nguyên nhân hương tổn tại đĩa thị do chèn ép, chấn thương, chất độc. )ệnh thoái hóa myelin, tabes, hoặc do chấn thương vào ỊÍao thoa thị giác, u dây thần kinh thị giác hoặc một sô Dệnh có tính chất gia đình (bệnh Leber) Đĩa thị trắng bệch như mặt trăng tròn, đầy nhưng bờ đĩa thị mò. không còn nhận ra ranh giới giữa đĩa thị và võng mạch xung quanh, là hình ảnh teo đĩa thị thứ phát (teo đĩa thị sau một quá trình phù nề) do tăng áp lực nội sọ nặng và kéo dài hoặc viêm thần kinh thị giác, viêm màng bồ đào (uvéite). Đĩa thị bạc màu ỏ một góc một phần tư hoặc một nửa thái dương, thường gặp trong bệnh xơ cứng rải rác. • Phù đĩa thị (oedème papillaire): Hình ảnh phù đĩa thị: bò đĩa thị mò, nhìn đỉa thị không rõ và có khi nhạt màu, nhìn thấy màu hồng nhạt của võng mạc. Các động mạch ở đáy mắt bị co hẹp, ngược lại các tĩnh mạch bị giãn rộng (các tĩnh mạch giãn to và trường hợp phù đĩa thị nặng còn có thê thấy các đám chảy máu lấm tấm hoặc các đốm bầm tím ngay trên đĩa thị hoặc xung quanh đĩa thị hoặc xa hơn ỏ võng mạc . Cũng có thê thấy nhiều đám xuất tiết, biểu hiện bằng những vết, những đám trắng đục. 49 • Cơ chê phù đĩa thị: dây thẩn kinh thị giác phai ehui qua một cái cửa chật hẹp (ống thị giác) và được bao bọc bơi một lớp vỏ màng nhện cho đến gần nhãn cầu. Nhờ có vỏ bọc xung quanh này, dây thần kinh thị giác có liên quan đến khoang dưới màng nhện trong sọ và được cách ly khỏi ông thị giác. Trong đó có các động mạch võng mạch và các tĩnh mạch từ võng mạc chạy ra. Như vậy khi tăng áp lực nội sọ, đến khi áp lực dịch não tuỷ tăng cao hơn áp lực động mạch đi vào võng mạc thì các động mạch này sẽ có hình ảnh co hẹp lại và các tĩnh mạch sẽ không dễ dàng lưu thông từ võng mạc vào trong sọ để qua các xoang tĩnh mạch, mà chủ yếu là xoang tĩnh mạch hang, rồi theo tĩnh mạch cảnh trong để về tim phải. Hậu quả tăng thẩm thấu (các đám xuất tiết) hoặc vỡ ra (các đám xuất huyết). Do ứ đọng tuần hoàn tĩnh mạch mà có tình trạng phù nể đĩa thị. Dựa vào số liệu khi khảo sát áp lực nội sọ, áp lực động mạch trung tâm võng mạc trong quá trình hình thành phù đĩa thị, người ta đã biết: từ 8 đến 10 ngày sau khi áp lực nội sọ tăng thực sự, đĩa thị mới bắt đầu phù nề. Sau khi tình trạng áp lực nội sọ thực sự đã giảm (đã cắt bỏ u não, đã lấy áp xe não...) chỉ vài ngày sau phù nể đĩa thị đã giảm nhưng phải từ 4 đến 6 tuần sau mới hết hẳn. Riêng ỏ trẻ em và thanh niên có thể sớm hơn vì phù nề đĩa thị do tăng áp lực nội sọ chỉ do ứ nước nhiều trong các khoang kẽ, trong khi đó các sợi thần kinh vẫn nguyên vẹn, nên khi khám đáy mắt có hình ảnh phù đĩa thị rõ. mà thị lực vẫn chưa giảm. Trái lại khi bị viêm dây thần kinh thị giác, chính các sợi dây thần kinh bị thương tổn mặc dù mới phù đĩa thị rất nhẹ mà thị lực đã giảm rõ rệt và rất sớm. 50 A. Đáy mat bình thường (mắt phải người trẻ) Hình 2.11: B. Dấu hiệu Salus-Gunn (mắt phải) 5] A Mãt phải B. Mắt trái Hình 2.12: Hội chứng giả Foster - Kennedy do viêm dính giao thoa thị 52 giác với màng nhên không phải do khối u A. Tảc đông mạch trung tâm võng mạc (măt phai) B Chảy mau võng mạc (bờ trẽn ngang, bờ dưới lan tỏa - mắt) Hình 2.13: 53 Hinh 2.14: A và B. Chảy máu ỏ vùng điểm vàng (giai đoạn đầu bờ trẽn ngang, giai đoạn sau máu tiêu bớt - mắt phải) Nguvén nhãn phù đĩa thị Do tang áp lực nội sọ hất cứ nguyên nhân nào Các u hô sọ sau (gần công Sylvius, gần lỗ chắm) gảy can trơ lưu thông dịch não tuỷ nhiêu, tăng áp lực nội sọ xảy ra sớm. Hội chứng Foster - Kennedy: do u não vùng trán sau và dưới chèn ép trực tiếp lên dây thị giác gây teo đĩa thị một bên và đĩa thị bên đôi diện bị phù nê (do tăng áp lực nội sọ) Bệnh viêm não, viêm não - màng não, viêm màng não, bệnh tăng huyẽt áp phù đĩa thị ở một giai đoạn nhất định nhưng chỉ là phù đĩa thị nhẹ. nếu phù đĩa thị nặng là bệnh đã biên chứng. Ví dụ: viêm màng não đã có biến chứng viêm dính gây tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ. * Mạch máu Bình thường tĩnh mạch có kích thưóc to và đỏ sẫm hơn động mạch. Trong bệnh xơ cứng động mạch, các tĩnh mạch bị ngắt quãng khi bị các động mạch cứng đờ bắt chéo ngang qua, hậu quả là phần trên chỗ bắt chéo, tĩnh mạch to ra, phần dưới chỗ bắt chéo tĩnh mạch bé lại (dấu hiệu Salus - Gunn) * Điểm vàng: - Bình thường: điểm vàng hình bầu dục, nằm ngang, đường kính dọc l.õmm. đường kính ngang 2mm. Ranh giới không rõ. là nơi các mạch máu nhỏ dừng lại và bao vâ}T chun‘r quanh. Mầu sẫm hơn võng mạc. Chính giữa võng mạc có một chấm sáng màu vàng được gọi là ánh sáng trung tâm cua điêm vàng. - Các biên đổi của điểm vàng: . ò người trẻ. điểm vàng bao giờ cũng có ánh trung Km Ó người trên 40 tuổi, nếu thấy điểm vàng khônẹ có 55 ánh trung tám, cán phai so sánh thị lực va điếm vàng hai mát trước khi kết luận đó là tình trạng sinh lý hay bệnh lý. - Có những chấm đỏ màu hoa đào, ở điếm vàng trong bệnh ngu và mù gia đình (idiotie amaurotique familiale) do Ray - Sachs mô tả, bệnh thường gặp ở em bé, thương tổn ỏ điểm vàng, thị lực ngày càng giảm, trí tuệ kém phát triển, bại liệt rồi chết. * Võng mạc: Bình thường: võng mạc vùng gần đĩa thị và điểm vàng màu hồng, thuần nhất, ơ người trẻ, võng mạc vùng này sáng bóng. Võng mạc chu vi rất mỏng,ngoài hệ thống mạch máu võng mạc, còn nhìn thấy hệ thông mạch máu hắc mạc: những đường vân đỏ, to, càng tiến vê vùng chu vi võng mạc càng đổ hơn, màu kém thuần nhất hơn. - Các biến đôi của võng mạc: • Các đám xuất tiết do các tĩnh mạch tăng áp lực thẩm thấu. Các đám xuất huyết do các tĩnh mạch vỡ ra. Viêm võng mạc do tăng albumin. u mạch (angiome) ở võng mạc (bệnh Von Hippel Lindau) gồm có: u mạch ở võng mạc, u nguyên bào mạch (angioblastome), u nang ở tiểu não, ở tụy, ở thận. 4. Khám sắc giác a. Phương pháp khám Phương pháp dùng đèn màu: dùng trong khám sức khỏe ngành giao thông đường sắt, đường thuỷ, đường bộ, đường hàng không hoặc khi tuyên sinh vào các ngành giao thông. 56 - Phương pháp so sánh • Sợi len Holmgren: đưa cho bệnh nhân một bó sợi len đủ màu sắc và một sợi len màu ve nhạt, yêu cầu bệnh nhân lấy ra trong bó sợi những sợi len cùng màu trong thời gian là 1 phút. Nêu bệnh nhân chọn đúng là sắc giác bình thường. Nêu chọn sai (ví dụ chọn thêm màu hồng, vàng, hay xám) hay do dự suy nghĩ rất lâu (bỏ đi. lấy lại...) là sắc giác khóng bình thường. Khi đưa cho bệnh nhân một sợi len màu đỏ thẩm hay màu hồng nhạt, nếu bệnh nhân chọn đúng các sợi len màu đỏ nhưng lại chọn thêm cả màu xanh và nâu tím và loạn sắc kiểu Dalton hoặc chọn thêm màu ve và màu xám là loạn sắc kiểu Nagel. • Bảng màu sắc: gồm hình một chữ số, một chữ cái hav hình một con vật được vẽ bằng những chấm màu nối tiếp nhau, nằm trên một nền có màu gần giống nhau. Người bình thường thì nhận ra ngay còn người bị loạn sắc không nhận được. - Phương pháp quang phổ: Phương pháp này dựa trên phướng trình Raleigh: Lithium (xanh) + Thalium (đỏ) = Natrium (vàng) Tuỳ theo các loại màu sắc mà bệnh nhân hoà hợp, ta biết được bệnh nhân có sắc giác bình thường hay không. b. Nhận định - Sắc giác bình thường: mát bình thường thấy được 7 màu chính của quang phô’ (đỏ, da cam, vàng, lục, lam, chàm, tím). - Dị thường sắc giác bấm sinh: 57 • Mắt chi thấy được 3 màu cơ bán đưựt' gọi là tricromat binh thường. Nếu nhạn CỈIÍỢC 3 màu cơ bán nhưng khón£ thật đúng được gọi là tricromat không bình thường. Mắt chỉ thấy được 2 màu cơ ban được gọi là dicromat, trong đó mắt lại không nhìn thấy màu đo gọi là dicromat kiêu Dalton hoặc không nhìn thấy màu xanh lá cây gọi là dicromat kiểu Nagel (dicromat kiểu Dalton nhầm màu xám với màu đổ và màu xanh ve. còn dicromat kiểu Nagel nhầm màu xám với màng vảng - ve). • Mắt không nhận thấy màu sắc gì cả được gọi là acromat: bệnh nhân nhìn ngoại cảnh như một tấm ảnh đen trắng, thường kèm theo thị lực dưới 1/10, rung giật nhãn cầu, sợ ánh sáng; ban đêm mắt nhìn tương đối tốt hơn. Trong một sô trường hợp người ta thấy có thương tổn võng mạc, viêm hắc mạc cực sau. - Rôi loạn sắc giác mắc phải: nhìn màu sác của các vật thay đối (dyschromatopsie) hoặc nhìn vật không màu thành có màu (chromatopsie). Nhìn màu sắc của vật thay đôi: tạm thời hoặc vĩnh viễn do các nguyên nhân sau đây: Sự thay đôi các mỏi trường khúc xạ: Thuý tinh dịch bị đục hay có máu. Thê thuỷ tinh người già có màu nâu nên mắt nhận thức sai màu xanh. Xuất huyêt tiền phòng hay xuất huyết thủy tinh dịch: ngoại cảnh thành màu đó, màu ve thành màu đen. • Thương tôn ở võng mạc: bong võng mạc, thoái hoá săc tô võng mạc, võng mạc albumin niệu hay võng mạc đái tháo đường; măt nhìn sai màu vàng và nhìn mọi vật thành màu xanh. 58 • rhương tôn các đường thị <íiác đèn trung tâm thị giác. Săc giác bị rối loạn đói V(íi màu đó và màu ve. Măt còn nhận được màu vàng và màu xanh trong giai đoạn đầu. đèn giai đoạn cuòi cùng thì không nhận ra hai màu đó nữa. Thị lực giám: trong viêm hậu nhãn cầu. mắt có ám điêm trung tâm thì bát đầu vối màu ve, sau với màu dó và cuối cùng là màu trắng. Nhìn vật không màu thành có màu: Trường hợp không còn thể thuv tinh, mắt thấy màu xanh. Trong nhiễm độc mắt thấy các màu sau đây: Màu ve vàng trong nhiễm độc santonin, thuốc ngủ barbiturie, oxyd carbon. Màu vàng hay đò trong nhiễm độc rượu metvlic. Màu tím trong nhiễm độc do nấm. Bệnh động kinh, bệnh liệt toàn thê mắt cùng thấy màu ve vàng. III. CÁC DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN (DÂY III, DÂY IV, DÂY VI) A. G IẢ I PHẪU 1. Các cd ở mắt Cơ vận động tuỳ ý chính cùa mi trên là cơ nâng mi trên. Trong mạng lừới các sợi cơ của mi mắt còn có các sợi cơ vòng mi (muscle orbiculare des paupières) và cơ vận động không tuỳ ý: cơ mi (muscle palpébral). Các sợi cơ không tuỳ ý trong mống mắt có hai chức n ă n c các sợi đồng tâm họp thành cơ thắt co đồng tử. Cơ mi kh] co làm tàng đọ cong của nhân mất. Có ^áu cơ phục vụ cho vận nhãn. Mỗi khi vận nhãn toàn bô các có vận nhãn đều tham gia nhiều hay ít. song 59 mỗi cơ dam nhiệm từĩiỊí vận động riêng biệt cua mat. Trên hình 2.15. co' thaiifi ngoài là cđ hầu như duy Iihảt dưa mắt ra ngoài (giạng) C(t thắng trong đưa mắt vào trong (khép). Khi mắt ỏ tư thế giũa, cử động mát theo chiếu dọc là do chức năng của bôn cơ: cơ chéo bé và cơ thang trên đưa mắt lên trên, cơ chéo to và cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới. Các cử động đưa mắt lên trên và xuông dưới ở tư thế giữa không thế phân tách đưực tác dụng của từng cơ đó. 2. Phân bô thần kinh a. Dây III: dây vận nhản chuìig (n.moteur oculaire commun). - Thân tê bào (nhán dây III) nằm trong cuông não. - Sợi trục ra khỏi cuông não và tạo thành dây III • Dây III đi tới thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang, khe bướm, ổ mắt. • Phân bố: cơ nâng mi trên, cơ thẳng trên, cơ thẳng trong, cơ thang dưới và cơ chéo bé. - Dây III chứa những sợi điều tiết và co đồng tử (cận giao cảm). b. Dây IV: dây cảm động (n.pathétique) hay dây cơ chéo to (n.trochléris). - Thân tê bào (nhân dây IV) nằm trong cuông não, phía dưới nhân dây III. 60 ~ Sợi trục sau khi bắt chéo đường giữa, di ra khói mặt sau cuông não và tạo thành dây IV. sau khi bắt chéo đường giữa lần thú 2, dây IV đi tới thành ngoài xoang tĩnh mạch hang (sát dưới (lây III), khe bướm, ô mắt. — Phân hô: cd chéo to (đưa mắt ra ngoài và xuống dưới) c. Dây VI: dây vận nhãn ngoài (n.moteur oculaire externe) — Thán tê bào (nhân dây VI) nằm trong cuông não. — Sợi trục qua rãnh hành - cẩu và tạo thành dây VI tối xoang tĩnh mạch hang (dọc theo mặt bên), khe bướm, ổ mắt. — Phân bô: cơ thẳng ngoài. B. KHÁM XÉT 1. Khám sa mi mắt và khám đồng tử — Kham sa mi mắt (ptosis) Khe mi có hẹp không? hẹp một hoặc hai bên. Nếu sa mi: bệnh nhân nhìn lên trần nhà. lúc này mi bên bệnh không thè nào nâng lên được hoặc nâng kém hớn bên lành. — Khám đồng tử Yêu cầu bệnh nhản nhìn thảng trước mặt, quan sát hình dạng, kích thước đồng tử vả so sánh hai bên. Bình thường hai đồng tử tròn, bờ đều đặn và cùng kích thước. Độ lớn của đồng tử thay đổi tuỳ theo lượng ánh sáng của môi trường xung quanh, song thông thường đồng tử có đường kính là 3-5mm. Trong điểu kiện chiêu sáng trung bình, đường kính đồng tử dưới 3mm là đồng tử co và trên õmm là đồng tử giãn. 61 2. Các phản xạ đóng tử - Phan xạ đồng tử với ánh sáng Ta dùng đèn pin từ phía thái dương chiêu thắng vào đồng tử bệnh nhân (cũng cỏ thê khám bằng ánh sáng ban ngày, bệnh nhân ngồi trước cửa sô và ta che hai mat chừng một phút, sau bỏ một mắt ra) ta sẽ quan sát thấy co đồng tử ờ bên kích thích (gọi là phản xạ ánh sáng trực tiếp) và ớ bên đôi diện (là phản xạ ánh sáng đồng cảm), cần đánh giá tốc độ và mức độ co đồng tử ở từng bên mắt. Tuỳ thuộc vào mức độ đồng tử co nhanh, mạnh, yêu hoặc không co được mà kết luận đồng tử ro lười, yêu hoặc mất phán xạ đồng tử trực tiếp với ánh sáng. Phản xạ này là một trong những tiêu chuẩn đánh giá mức độ (giai đoạn) hôn mê. - Phản xạ đồng tử điểu tiết và hội tụ (reflex pupillaire à I'accommodation convergence): • Cung phản xạ hội tụ: từ các sợi cảm thụ bản thế (CTBT) của cơ thang trong theo dây III tới nhân thuộc não giữa của dây V, nhân Perlia, nhân (Edinger Westphal). thân dây III, hạch mi, cơ vòng mông mắt. • Cung phản xạ điều tiết: đường thị giác đến vỏ não vùng 17,19, bó chẩm - não giữa (CNG), nhân perlia, nhản Edinger VVestphal, thân dây III, hạch mi, cơ vòng mông mất. • Khám hội tụ: bảo bệnh nhân nhìn vào ngón tay của thầy thuôc, lúc đầu đặt ngón tav ở xa, sau đưa lại gần mất bệnh nhân. Bình thường: hai mắt sẽ từ từ khép vào đường giữa. • Khám điều tiết: bảo bệnh nhân nhìn một vật ở xa rồi đột nhiên nhìn vào đầu cán húa phản xạ mà thầy thuóc đặt gân mũi bệnh nhân. Bình thường đồng tử giãn ra khi nhìn xa và co lại khi nhìn gần. 62 Trái P hái Hình 2.16: Cung phản xa điều tiết và hội tụ 3. Vận động nhản cầu Yêu cầu bệnh nhân đưa mắt lèn trên, xuông dưới vào trong và ra ngoài, nhìn lên và ra phía ngoài, nhìn xuống và vào trong sau đó yêu cầu bệnh nhân đua mat theo một mục tiêu do người khám cầm và di động theo 6 hướng kể trên. Nếu nghi ngò' cỏ hạn chê vận động nhãn cầu thì sau đó cần khám thêm vận động nhãn cầu từng mắt. 4. Song thị (diplopia) HỎI kỷ bệnh nhân có thầy nhìn một hóa hai khi đưa mắt nhìn theo 6 hướng kê trên. Nếu có song thị cần hỏi xem khi mắt nhìn theo hướng nào thì các hình cách xa 63 nhát. Trong tư thô có hai hình cách xa nhau tỏi da thì hình bôn ngoài là hình giá và có liên quan tối mắt bị liệt. Có thể xác định dược thương tổn dó bằng cách che lần lượt từng 1)011 mat và hỏi bệnh nhân khi nào thì hình bên ngoài mất di. Cơ liệt là có khi bình thường có tác dụng dưa mat thường tổn vê hướng song thị. Cớ thẳng ngoài và trong dua mắt ra phía ngoài hay vào trong. Cớ thẳng trên và dưới không những đưa mắt lên trén hay xuống dưới mà còn dưa mat vào trong. ('ơ chéo to dưa mát ra ngoài và xuống dưới. Cơ chéo bé dưa mat ra ngoài và lên trên. Song thị khi nhìn sang trái (do thương tổn cơ thảng trong mắt phải): liệt dây III bên phải Song thị khi nhìn sang phải (do thương tổn cơ thảng ngoài mắt phải): liệt dây VI bên phải Song thị khi nhìn xuống dưới (do thương tổn cơ chéo to mắt phải): liệt dây IV bén phải Hình 2.17: Sơ đổ song thị (theo Lôgalepôp), ảnh thật: đen, ảnh ảo: trắng 64 \ì 1! ° 1 3 1 01 0 ũ\ do o o ID o o 10 o 1 » I D - o o o * k0 ỉ k k N lí ười ta thường dung song thị kính (diploscope), một mát kinh trắng và mat kia là kính màu đế khám song thị. Nếu có song thị, bệnh nhân mang kính đặc biệt này sè nhìn thấy một dải sáng trắng và một dái màu khi nhìn vào một ngọn nên đang cháv đê cách xa bệnh nhân 5m trong buồng tôi. A A —*A ' p Hinh 2.18: Sơ đõ giái thích song thị A. Ảnh thật A': Ảnh giả -» chỉ chiều nhìn của mắt sẽ có song thị c . NHẬN ĐỊNH 1. Sa mi Sa mi do nhiều nguyên nhân: - Thương tổn tại cơ nâng mi trên 65 Một sô bệnh C(í: hệnh nhược cơ, bệnh Stéinert (loạn trương lục co' -dystrophie myotonique). Trong bệnh nhược có. sụp mi hai hên thường không đều nhan và thay đỏi. nếu yêu cáu bệnh nhân giữ nguyên đầu nhưng ngước m at lén nhìn vào một vật cao hớn đầu, bệnh nhán phái nâng mi liên tục và một lúc sau sa mi sẽ rõ hơn. Liệt dây III: sa mi do liệt dây III thường có giãn đồng tử lác ngoài, song thị. Phải Trái 12 <0 - 0 ^ Hình 2.19: Vị trí nhãn cầu trong liệt dày III bẽn phải (1: khi nhìn thảng; 2: khi nhìn sang trái) và liệt dây VI bên trái (3 : k h i n h ìn th ả n g , 4 : k h i n h ìn s a n g trá i). - Thương tôn giao cảm cô: ít khi gây ra sa mi nặng, có thê phân biệt dễ dàng với sụp mi do liệt cơ nâng mi trên bàng cách yêu cầu bệnh nhân mở mắt. Nếu liệt cơ nâng mi trên thì bệnh nhân không mở mắt hoàn toàn được, song nêu thương tôn giao cảm cô lảm yếu cơ mi thì bệnh nhân vẫn mỡ mắt được. - Khe mi có thể mở rộng một hav hai bên do co mi trong nhiễm độc tố giáp trạng. Khe mi rộng một bên có the là do liệt cơ vòng mi bên đó trong thương tổn dây VII - Giật mi mắt: thường là một biểu hiện tâm lý, song đôi khi có thê thấy trong Parkinson. Trường hợp này ít thấy bệnh nhản chớp mất. 6 6 Hiện tu'o'ng Marcus Gunn: mớ to mắt (náng mi lén Ihì đồnịĩ thời há miệng đưa hàm dưới sang bên đôi điện) thường gặp trong sa mi mát bẩm sinh 2. Lối mắt (éxophtalmie) Thê hiện rõ khi bệnh nhân nhìn từ thấp lên cao, nhìn nghiêng đáu. - Các bệnh gây lồi mắt: • Bệnh Basedow • Tiêm thuôc vào hậu nhãn cầu • Phù nề kết mạc mắt. • Do hộp sọ kém phát triển • Lồi mắt một bên: u hốc mắt hay u hậu nhãn cầu • Lồi mắt và sụp mi, liệt dây III toàn bộ thường do u não hoặc viêm tắc xoang tĩnh mạch bên (nghe được nhịp mạch đập ở mắt bệnh nhân) 3. Lõm mắt (enophtalmie) Trong hội chứng Claude Bernard - Horner 4. Đống tử không đểu Do viêm mông mắt hay dính mông mắt hoặc bệnh liệt toàn thê tiến triển do giang mai. 5. Co đống tử Khi đường kính đồng tử dưới 3mm thì gọi là co đồng tử. Các nguyên nhân gây co đồng tử. - Các nguyên nhân ỏ não 67 Do kích thích trung tâm co đồng tú ỏ vùng dưới đồi thị (hypothalamus) . Do giam hoặc mất tác động ức chê của hệ giao cam đối với trung tám co đồng tử (khi ngủ) Thương tổn cấp ở vỏ não, các nhân xám, tăng áp lực nội sọ đột ngột, xuất huyết màng não, chấn thương sọ não. Theo Blaskeslee (1929) trong chấn thương sọ não: nếu đồng tử co kèm theo mất phản xạ đồng tử thì tỷ lệ tử vong 70%, nếu đồng tử co mà phản xạ đồng tủ vẫn bình thường thì tỷ lệ tử vong 40%. • Một sô' bệnh tâm thần: mất trí sớm, sảng rượu cấp (deliriumtremens). - Thương tổn cung phản xạ đồng tử hoặc các trung tâm của đồng tử • Co đồng tử do liệt thẩn kinh giao cảm: điên hình là hội chứng Claude Bernard - Horner: • Các bệnh của mắt gây ra co đồng tử: Thương tổn gây kích thích ỏ bán phần trước mắt như: viêm giác mạc, viêm màng bồ đào cấp.... Vêt thương xuyên thủng nhãn cầu gâv xẹp tiến phòng hay khi nhãn áp bị hạ xuống đột ngột sau khi mờ tiền phòng (mô điều trị glaucome, đục thê thủy tinh: cristallin). • Co đồng tứ do co thắt cơ vòng: Do các nhân co đồng tử Edmger - Westphall bị kích thích trong trường hợp bị u cầu não, xuất huyết cầu não, viêm não. Do dây III bị kích thích, do viêm màng não cấp. viêm tai giữa làm mủ, nhiễm khuẩn cấp tĩnh mạch xoang hang, thương tôn chèn ép ớ khe bướm. 6 8 Do chèn ép các hạch hắc mạc và do giải phóng histamin, nén các chán thương vùng mắt cũng hay gâv ra co đồng tu - Thường tốn tuỷ Bệnh tabes. - Các thuốc làm co đồng tử: Các thuốc tăng cường cận giao cảm: Dung dịch pilocarpin khi nhỏ vào mắt gây co thắt có vòng mông mắt. Eserin, DFP (difurophosphat): ức chế men cholinesterast và do đó tạo điều kiện cho acetylcholin hoạt động gây cc đồng tử. Ngộ độc morphin: đồng tử co nhỏ như đầu kim (cat thuốc phiện có 20% morphin). 6. Giãn đổng tử Khi đường kính đồng tử trên 5mm thì gọi là giãn đồnỊ tử. Đồng tử giãn có thề do thương tổn cung phản xạ đồni tử hoặc các trung tâm của đồng tử. Đồng tử giữ được thê thăng bằng nhờ hai hệ thổnÉ thần kinh cận giao cảm (dây III) gây co đồng tử và gia cảm làm giãn đồng tử). Đường thần kinh làm giãn đồng t thuộc hệ thông giao cảm có 3 neuron (hình 2.20) Neuron 1 (trung tâm) đi từ vùng dưới đồi (hypothalamu; đên trung tâm mi gai. Neuron 2 từ trung tâm mi gai đến hạch cồ trên 6 Neuron 3 tù hạch cô trôn đến cơ xoè đồng tứ. ỏ đoạn này các sợi giao cám mượn dường đi qua hạch (iasser. dây V (dây thẩn kinh mũi. (láy thần kinh mi dài) mà vào mat. Các nguyên nhân gây giãn đồng tứ: - Giãn đồng tu dơ liệt thần kinh cận giao cảm (dây III). Đưòng cận giao cam làm co đồng tử có thể bị thương tổn ó nhiếu chỗ khác nhau: Trong hội chứng khe bướm, thương tổn dây III, IV, V và V,): đồng tủ giãn, sụp mi, nhãn cầu bất động, giám cảm giác vùng V, chi phôi. Các nguyên nhân gây liệt dây III củng là nhủng nguyên nhân gây giãn đồng tử: nhiễm khuan thẩn kinh ỏ giai đoạn cuôi (viêm não virus, uốn ván, viêm màng não mủ), tai biến mạch máu não ở cuông não, phình động mạch cảnh trong, tụt kẹt não thuỳ thái dương, chấn thương sọ não, phù não. Theo Blaskeslee (1929) trong chấn thương sọ não mà đồng tử giãn to và bất động thì tý lệ chết tới 95%, nêu đồng tử giãn nhưng phản xạ đồng tử vẫn hình thường thì tv lệ tử vong là 30%. • Thương tổn ở khoảng giữa các nhân của đồng tử và hạch mi: đồng tử giãn không hoàn toàn, cơ vòng của đồng tử có khi còn co nhẹ. • Thương tốn ỏ hạch mi: đồng tử giãn cực đại • Thương tổn giữa hạch mi và mắt: đồng tử giãn cực đại. Trường hợp thương tổn ỏ hạch mi hoặc ở giữa hạch mi và mắt thì cơ vòng của đồng tử bị liệt (cơ này do dây III điều khiên). Khi ta rọi sáng vào đồng tử liệt, đồng tử bất động nhưng bên mát lành (không rọi sáng) cố phàn xạ đồng cảm. Trong hội chứng Adie: biểu hiện bất thường của 70 một hỏn đổng tu: giãn đồng tử, phán xạ ánh sáng (trực tiếp hoặc (tồng cám) mất, phán xạ điều tiết hội tụ còn nhưng chậm và co kéo dài sau khi đã thôi hội tụ, giám thị lực do giãn đồng tu, phản xạ gân xương giảm nhiều hoặc mất. Căn nguyên không rõ ràng, thường gặp ở nữ giới, tuổi trướng thành hoặc trung niên. Hình 2.20: Đường giao cảm làm giãn đồng tử 1. Trung tâm dưới đồi thị 2. Trung tâm mi gai 3. Hạch cổ trên 4. Hạch Gasser 5. Dây thần kinh mi dài - Giãn đồng tử do kích thích thần kinh giao cảm. 71 Khi hệ thông thán kinh giao cảm bị kích thích các cơ xoè đồng tứ co lại làm giãn đồng tử. Các kích thích đó có thê do: • u của tuý sống cô. u trung thất. > u máu đè vào vùng giao cảm cô Các túi phình của mạch máu vùng ngực, của quai động mạch chủ. Các thương tổn ở đinh phổi, nhất là viêm màng phổi đỉnh. - Các thuốc làm giãn đồng tử. Thuổc làm liệt thần kinh cận giao cảm: atropin, homatropin, scopolamin. Các thuốc này làm liệt sự điểu tiết. • Thuốc tăng cường hệ thống giao cảm: cocain, ephedrin, adrenalin. - Các bệnh của mắt gây giãn đồng tử. Glaucome: đồng tử giãn to, méo mó do kích thích thần kinh giao cảm. • Đụng giập nhãn cầu: đồng tử giãn to, nhiều khi đồng tử không tròn mà bầu dục. • Các bệnh đáy mắt nặng gây mù như: viêm thị thần kinh cấp, tắc động mạch trung tâm võng mạc, chấn thương đứt dây thần kinh thị giác, teo thị giác, teo thị thần kinh cũng gây giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử đối với ánh sáng. - Các trạng thái bệnh lý toàn thân khác gây giãn đồng tử. • Hầu hêt các dạng hôn mê (trừ hôn mê do urê huyết cao) • Các trường hợp ngộ độc do thuốic ngủ (gardenal. veronal, cloran....) củng như hầu hết các loại ngộ độc khác 72 (trừ ngộ độc do morphin và các thuốc khác chê từ thuôc phiện) đểu gây giãn đồng tử cả hai bên. • Trong cơn sán giật, trong trạng thái ngất, thiêu oxy. • Trong khi gây mê thấy đồng tử đột nhiên giãn rộng, cần coi chừng bệnh nhân ngất, sốic. Nếu đồng tử từ từ giãn to: bệnh nhân bị ngộ độc. • Đồng tử không đều, nhưng nếu chỉ là triệu chứng đón độc thì có thế là do bệnh của mắt. do dị dạng bẩm sinh, do phân bô không đều thần kinh giao cảm của mắt. 7. Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng - Cung phản xạ: • Đường hướng tâm (võng mạc, dây II, giao thoa thị giác): các sợi đồng tử của dây II kết thúc ở củ não sinh tư trước (trung khu phản xạ đồng tử với ánh sáng: ĐT-AS). Neuron tiếp theo từ củ não sinh tư trước tởi nhân Yacubovits (đôi nhân tê bào bé của dây III) cả hai bên, do đó có phản xạ ánh sáng đồng cảm. Neuron tiếp iheo từ nhân Yacubovits theo dây III tới hạch mi (ganglion ciliare). Neuron cuối cùng từ hạch mi tỏi cơ thắt đồng tử (sphincter pupillaire). • Đường ly tâm: dây III Bình thường vỏ não có tác dụng ức chế trung tâm co đồng tử. Khi vỏ não ngừng tác động đến trung tâm này thì đồng tử co lại (như trong giấc ngủ). Ngược lại trong một sô' trường hợp hôn mê mà vỏ não bị kích thích, trung tâm co đồng tử bị ức chế mạnh thì đồng tử giãn to. 73 - Phán xạ đồng tử với ánh sáng có thê bị giám hay mất khi các phần hướng tâm hoặc ly tâm của cung phán xạ bị gián đoạn: Thương tổn trên đường hướng tâm (dây II): mất phản xạ ánh sáng trực tiếp nhưng còn phản xạ ánh sáng đồng cảm (khi chiếu ánh sáng ở mắt đôi diện). • Thương tôn trên đường ly tâm (dây III): mất phán xạ ánh sáng trực tiếp và mất phản xạ ánh sáng đồng cảm Dâu hiệu Argyll - Robertson (1869) (do thương tốn phần hướng tâm của cung phản xạ đồng tử đổi vối ánh sáng). Đồng tử co nhỏ, không đểu, không bằng nhau, mất phản xạ ánh sáng và đồng cảm nhưng còn phản xạ điểu tiết, do thương tổn các củ não sinh tư. Nguyên nhân do: • Giang mai hệ thần kinh: bệnh tabes, liệt toàn thể tiến triển. • Các thương tổn ở não giữa (mésencéphale): các thương tốn nằm giữa thể gối trong và nhân Edinger - Westphall • Viêm não dịch tễ (encéphalite épidémique) hay viêm não ngủ lịm (encéphalite léthargique) • Khối u ở nên não. • Nghiện rượu mạn tính Xơ cứng động mạch não. • Bệnh thoái hóa thần kinh di truyền: bệnh Déjérine Sottas, hoặc bệnh đái tháo đường. • Các thương tôn của hạch mi: dấu hiệu Argyll - Robertson xảy ra sau chấn thương nhãn cầu, hõc mắt, các khôi u trong hốc mắt, zona mắt. 74 — Mất phản xạ điểu tiết và còn phản xạ ánh sáng: viêm não - thân não. — Mât phán xạ ánh sáng và điều tiết: chấn thương hoặc viêm mông mắt làm cho đồng tử không thay đối kích thước được. — Nêu cả hai mắt không còn phản xạ ánh sáng mà bệnh nhân còn nhìn bình thường là thương tổn tại trung não. — Nêu mù cả hai mắt, không còn phản xạ ánh sáng là do thương tổn đoạn từ võng mạc đến đồi thị — Phản xạ đồng tử lười (khi rọi ánh sáng vào mắt, đồng tử co chậm) gặp trong: bệnh viêm hắc võng mạc vùng điểm vàng, mờ mắt do rượu, do thuốc lá, giang mai thần kinh, bệnh thiên đầu thông (glaucome). 8. Phản xạ đồng tử với cảm giác đau — Khi có cơn đau: đau đẻ, kẹp vào da.... thì đồng tử giãn ra từ từ, sau đó đột nhiên co nhỏ hơn lúc chưa bị đau. Tiếp đó đồng tử lại giãn trong khoảng 2 phút, rồi lại co dần. Khi hết đau, đồng tử trở lại bình thường. Đồng tử bị giãn to cả hai bên có thể là do các nhánh thần kinh bị chấn thương tiết ra adrenalin, chất này kích thích hệ thông thần kinh giao cảm và do đó đồng tử bị giãn to. 9. Rối loạn vận nhãn Do các nguyên nhân sau: — Bệnh cơ (myopathie): vận động nhãn cầu có thể bị hạn chê toàn bộ 75 Bệnh co' của mắt (myopathic oculaire): khới đầu ỏ tuổi trưcing thành, thường bàng hiện tượng sụp mi. liệt từ tù các cơ vận nhãn rồi đưa đến liệt hoàn toàn. Một số thế bệnh cơ tiến triển tới các cơ thanh quản, hầu, họng, các cơ ở cổ và các cơ ở gốc chi trên. - Bệnh loạn trương lực cơ (myotonie atrophique): cùng có thể có bảng bệnh cảnh tường tự như trên. - Bệnh nhược cơ (myasthénie) Thường sa mi mắt một hoặc hai bên, có thể kèm theo triệu chứng nhìn đôi do yếu cơ thắng ngoài. Trong những trường hợp nặng, các cơ vận nhãn chung cũng bị ảnh hương, vận động nhãn cầu về mọi hưống đểu bị hạn chế. Các triệu chứng nặng thêm sau khi liên tục vận động cơ mắt, buổi chiểu nặng hơn buổi sáng. - Liệt dây III Liệt dây III hoàn toàn: sa mi, lác ngoài, song thị, giãn đồng tử và mất các phản xạ đồng tử. Liệt dây III không hoàn toàn: có thể không có rối loạn phản xạ đồng tử và không sa mi, nhưng có hiện tượng song thị. Liệt dây III hai bên: thường không hoàn toàn và phần nhiều do thương tổn não giữa, nơi hai nhân dây III rất gần nhau. Nguyên nhân liệt dây III: • Thương tôn ỏ cuông não do khôi u hay thương tổn mạch máu: Hội chứng weber do thương tổn nhân dây III: Bên thương tổn liệt dây III 76 Bĩ‘11 đói diện với thường tôn liệt nửa người. Hội chửng Bénédikt do thương tốn nhân đỏ: Bên thương tổn: liệt dây III Bên đói diện với thương tôn: run do tiểu não (trenblement cérébelleux), múa giật, múa vòn. • Hội chứng Nothnagel do thương tổn ỏ cuông não và cuông tiêu não trên: liệt dây III (một hoặc hai bên), mất điều hoà (ataxia) tiểu não. • Hội chứng thành ngoài xoang hang: liệt dây III. IV, VI, và VI (nhưng dây VI liệt muộn hơn). • Tụt kẹt (engagement) thuỳ thái dương trong khe Bichat gây ra thương tôn dây thần kinh ở thân não và xoang tĩnh mạch hang. Những sợi đồng tử bị thương tôn đầu tiên và giãn đồng tử là một dấu hiệu sớm và rất có giá trị. • Liệt dây III trong chảy máu màng não, đa sô do phình mạch (anévrysme) động mạch cảnh hay động mạch thông sau; thường không có triệu chứng giãn đồng tử, có thê là do thương tôn cả các sợi giao cảm quanh động mạch. • Ung thư vòm họng: thường liệt dây vận nhãn một bên. Hội chứng Moebius (đồng nghĩa: liệt mặt tiên thiên hai bên, liệt mát và liệt mặt tiên thiên): Do thoái triển các tê bào vận động của một số dây thần kinh sọ não (dây III. dây VI. dây VII, đôi khi cả dây IX, dây X) triệu chứng chủ yếu là không thê đưa mắt phôi hợp sang hai bên: liệt mặt cùng bên và rối loạn nuốt, đôi khi có dị dạng các chi. - Liệt (lây IV: ít khi đơn độc, do thương tổn ở cuống não Song thị dọc (diplopie verticale): hình giả ò dưới hình thật khi nhìn xuôVig dưới. Nhãn cầu hởi nhìn lên trên. - Liệt dây VI: • Song thị cùng bên (diplopie homonyme): hình giả luôn luôn ở ngoài khi nhìn vê bên thương tổn. • Lác trong (strabisme convergent) Nguyên nhân liệt dây VI: • Thường gặp thương tổn dây VI trong hội chứng tăng áp lực nội sọ do bất kỳ căn nguyên nào. • Thương tổn ở cầu não thường kèm liệt dây VII cùng bên vê các dấu hiệu tháp bên đôi diện, nguyên nhân do khôi u chèn ép, tai biến mạch máu, bệnh thoái hóa. Viêm màng não cấp hoặc mạn tính. • u nền não • Phình mạch ở động mạch não sau hay động mạch tiểu não trên. • Liệt dây VI hai bên thường gặp trong viêm màng não nền sọ do lao. 10. Sự phối hợp vận nhãn Nhờ có bó dọc sau, hai nhãn cầu bao giò cũng vận động đồng thòi và phôi hợp với nhau. Khi co bất kỳ một cơ vận nhãn nào thì đồng thời các cơ đôi vận tương ứng củng giảm trương lực. 78 Trung tâm của sự nhìn chu ý là trung tâm quay mắt quay dầu vê bên đôi diện, nằm ỏ phần sau của hồi trán 2. Các sợi từ vỏ não khi tới cầu não thì bắt chéo và kết thúc ớ gần nhân dây VI. Từ nhán dây VI, xung động đồng thời theo dây VI tối cơ thẳng ngoài và theo dây-III tới cơ thẳng trong bên kia. đảm bảo sự quay phôi hợp nhãn cầu về bên đôi diện với bán cầu đã sinh ra xung động. Do đó trường hợp liệt chức năng liếc ngang kèm liệt dây VI là hội chứng Foville cầu não hay Foville thẩng (trung điếm phôi hợp nhìn sang bên đôi diện ở cùng bên với nhân dây VI (hình 2.21). Trường hợp liệt chức năng liếc ngang kèm liệt dâv III bên đôi diện là hội chứng Foville cuống não hay Foville chéo (trung điểm phôi hợp nhìn vê bên đổi diện ỏ khác bên với nhân dây III). 1.1. Liệt chức năng nhìn a. Vận động mắt và chức năng nhìn Có ba dây thần kinh vận động nhãn cầu, dây III. dây IV, dây VI chi phôi trực tiếp các cơ vận động nhãn cầu. Hoạt động của hai mắt luôn luôn được phôi hợp nhịp nhàng, có hệ thống. Hai mắt có thể cùng nhìn lên trên, xuông dưới, sang phải, sang trái. Tất cả những động tác đó đươc sư điều khiển của các trung tâm trên nhân ỏ thân não, ở vỏ não. Đó là trung điểm Perlia (chức năng hội tụ), Darkchwitz (liếc dọc), Foville (liếc ngang), các trung tâm phản xạ (ở não giữa) với củ não sinh tư: phản xạ thính, thị giác (qua bó mái gai) với nhân tiền đình (sự phối hợp giữa tư thê và vị trí của đầu với tư thế, vị trí của đôi mắt - cắt nghĩa rung giật nhãn cầu), các trung tâm ở vỏ não: trung tam than quay mắt quay đầu ở diện 8, trung tâm thị giác quay mắt quay đầu ở gần nếp cong có liên hệ với diện 18,19, trung tâm thính giác quay măt quay đầu ở cạnh diện thính giác diện 21, các trung tâm khác ỏ diện vận động. 79 b. Liệt chức năng nhìn Liệt chúc Iiáng nhìn là liệt sự phôi họp vận động cua hai nhãn cầu. khác vỏi liệt đơn độc của các dây than kinh sọ não vận cỉộng nhãn cầu. Khi trung điểm phôi hợp vận động bị thương tôn, chức năng liếc ngang, liếc dọc hoặc hội tụ bị liệt (mặc dầu các dây thần kinh vận nhãn không bị thương tổn). Nếu ở vỏ não bị thương tổn thì những phản xạ liếc ngang, liếc dọc vần còn tốt nhưng không còn động tác kết hợp hữu ý. • Liệt chức năng nhìn ngang (hình 2.21) — Hội chứng Foville cuông não (1): Hai mắt nhìn vê bên ô thương tổn (ngắm nhìn 0 thương tôn). Liệt nửa người bên đôì diện với ố thương tôn - Hội chứng Foville cầu não trên (2): Hai mắt tránh nhìn ô thương tôn. Liệt nửa người bên đôi diện với ố thương tổn — Hội chứng Foville cầu não dưới (3): • Hai mắt tránh nhìn ổ thương tốn. • Liệt giao bên: liệt nửa người (trừ mặt) bên đôi diện với ổ thương tôn, liệt mặt bên ổ thương tôn. - Liệt chức năng liếc dọc: • Hội chứng Parinaud: • Liệt chức năng nhìn lên trên, đôi khi cả nhìn xuống dưới • Liệt chức năng hội tụ hai mắt. Hội chứng này gặp trong thương tôn ở chỏm cuống não. 80 Hinh 2.21: Hội chứng Foville - nhìn phía sau, hình ảnh minh họa lâm sàng theo Hố Hữu Lương (1998) P: bó tháp; O: đường quay mắt - quay đầu, G: bó gối; 1: Hội chứng Foville cuống não; 2: hội chứng Foville cầu não trên; 3: hội chứng Foville cầu não dưới; +: ổ thương tổn. 8 1