🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Dược Học Và Thuốc Thiết Yếu Ebooks Nhóm Zalo BỘ Y T Ế Dược HỌC VÀ THUỐC THIẾT YẾU (SÁCH DÙNG Đ Ể DẠY HỌC TRONG CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ) (Tái bản lần thứ bảy) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2006 Chịu trách n h iệm tà i liệ u TIẾN Sĩ PGS ĐỖ TRUNG PHẤN BÁC Sĩ: NGUYỄN ĐĂNG THỤ B iên so ạ n n ộ i dung GIÁO Sư: HOÀNG TÍCH HUYỂN DƯỢC Sĩ: VŨ NGỌC THÚY DƯỢC Sĩ: TRỊNH ĐỨC TRÂN DƯỢC Sĩ: DƯƠNG BÁ XẺ DƯỢC Sĩ: LÊ THỊ UYỂN DƯỢC Sĩ: TẠ NGỌC DŨNG DƯỢC Sĩ: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG P hương p h áp b iê n soạn BÁC Sĩ: NGUYỄN THƯỢNG HIỀN DƯỢC Sĩ: ĐỖ THỊ DUNG B iên tập và h iệ u dính DƯỢC Sĩ: NGUYỄN PHỪNG LAN DƯỢC Sĩ: ĐẶNG THẺ' VĨNH LỜI NÓI ĐẦU Do nhu cầu tài liệu học tập cho học sinh trung học y tế, và yêu cầu đổi mới công tác đào tạo cán bộ, nâng cao chất lượng giáo dục, hòa nhập với sự tiên bộ chung của th ế giới, Bộ Y tế chủ trương biên soạn lại tài liệu và sách giáo khoa cho hệ thông đào tạo cán bộ y tế. Vấn đề sử dụng thuôh an toàn, hợp lý và phù hợp với hoàn cảnh kinh tê xã hội được nhiều nước rấ t quan tâm . Bộ Y tế đã chọn chương trình thuôc th iết yếu là một chương trình y tế Quôh gia. Chương trìn h đã xây dựng được danh mục thuốc tôi cần và thuôc chủ yếu cho Ngành y tế từ tuyến trung ương đến cơ sở. Cuô'n sách DƯỢC HỌC và THUỐC THIẾT YÊU được soạn thảo để dùng cho tấ t cả các đối tượng học sinh trong trường trung học y tế. Khi giảng dạy, thầy giáo căn cứ vào MỤC TIÊU và NỘI DUNG của từng chương trìn h đào tạo để soạn giáo án chọn lựa và nhấn m ạnh cho thích hợp. Như vậy, cuốn sách sẽ thay cho việc chép bài trên lớp, giúp học sinh chủ động học tập, và có nhiều thời gian rèn luyện kỹ năng tay nghề. Cuôii sách đã được các giáo sư, dược sĩ đã và đang giảng dạy tại Trường đại học, Trung học và Ngành y tế soạn thảo, dựa trên cơ sỏ danh mục thuốc th iết yếu và một sô loại thuốc thông dụng hay gặp trên thị trường hiện nay. Cuô'n sách còn có thể có những sơ xuất, thiếu sót, rấ t mong nhận dược nhiều ý kiến đóng góp qúi báu của các thầy cô giáo, học sinh, các bạn đồng nghiệp và bạn đọc sử dụng cuôdi sách này. Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y T ế Dược LÝ ĐẠI CƯƠNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được những điều cơ bản về thuôc: Định nghĩa, nguồn gốc, liều lượng, quan niệm dùng thuôc, số phận của thuốc trong cơ thể, những yếu tô' quyết định tác dụng của thuôc (về phía thuốc, về phía cơ thể). 2. Trình bày được các cách tác dụng của thuôc, từ đó bước đầu hiểu được m ặt lợi, m ặt hại của sự phôi hợp thuôc. 3. Qua hai mục tiêu trên, bước đầu trìn h bày được điều cần th iết để sử dụng thuôc an toàn và hợp lý. NỘI DUNG I. KHÁI NIỆM VỀ THUỐC Thuôc là cơ sở vật chất để dự phòng và điều trị bệnh tật. Thuôc là phương tiện rấ t đặc biệt, nếu không được quản lý chặt chẽ và không sử dụng chính xác về mọi m ặt, thì sẽ gây tác hại lớn đến sức khỏe và tính m ạng con người. 1. N guồn gốc củ a thuốc. 1. ỉ. Thực vật: M orphin lây từ nhựa quả cây thuôc phiện, quinin từ vỏ th â n cầy quinquina, atropin từ cà độc dược. 1.2. Động vật: Insulin từ tụy tạng, progesteron từ tuyến sinh dục, huyết tương khô, các vacxin, các huyết thanh và globulin m iễn dịch, các vitam in A, D từ dầu gan cá thu... 1.3. Khoáng vật: Kaolin, iod, magnesi sufat... 1.4. Các thuốc tổng hợp: Sulíamid, ether, procain, cloroquin... 2. L iều lượng thuôc. Thuôc có tác dụng phòng và chữa bệnh, nhưng với liều cao vượt mức chịu đựng của người bệnh, thì thuốc trở nên độc. Giữa liều điều trị với liều độc, có một khoảng cách gọi là "phạm vi điều trị" hoặc "chỉ sô' điều trị". 3. Quan n iệm về dùn g thuốc. Thuốc không phải là phương tiện duy nhất để phòng và chữa bệnh: Nhiều bệnh không cần thuôc cũng khỏi. Thuôc nào cũng có tác dụng không mong muôn của nó (ngay với liều thường dùng); nếu dtmg liều cao, thì thuôc nào cũng độc. "Sai một ly đi một dặm", nên người thầy thuôc cần rấ t tỉ mỉ cẩn th ận trong tấ t cả mọi khâu: đọc kỹ nội dung nhãn thuôc và tờ chỉ dẫn, trá n h nhầm lẫn, trán h dùng thuôc m ất phẩm chất, quá tuổi thọ, trán h dùng sai liều lượng và khi dùng phải cân nhắc kỹ cho điều trị cụ thể từng người bệnh, chứ không chỉ đơn thuần là chữa một bệnh chung chung. Cơ chê tác động của thuốc rấ t phức tạp: khỏi bệnh là kết quả tồng hợp của thuốc cùng với săn sóc hộ lý, chế độ dinh dưỡng, môi trường xung quanh, giải trí, rèn luyện..... vì vậy muốn đạt hiệu quả cao, cần chú ý tới mọi m ặt đó, tức là phòng bệnh và điều trị toàn diện, chứ không phải cứ hễ nói đến bệnh là nghĩ ngay đến thuôc. Dùng thuốc rồi, người thầy thuốc vẫn phải "nghe ngóng" người bệnh để xem thuốc có gây trở ngại gì không? Khi thầy thuôc có tác dụng phụ đặc biệt, cần phản ánh ngay lên tuyến trên để xử lý kịp thời. II. SỐ PH ẬN CỦA THUỐC TRONG c ơ THE Vào cơ thể, thuôc tâ t yếu phải đi qua các quá trìn h hấp thu, phân phôi, chuyến hóa, tích lũy, thải trừ. 1. Hấp thu. 1.1. Qua da: Thuôc dùng ngoài da (thuốc mỡ, cao dán, thuôc xoa bóp...) có tác dụng nông tại chỗ như thuôc sát khuẩn, nhưng có khi thấm qua hàng rào biếu bì đế vào sâu bên trong, ví dụ tinh dầu... Da lúc thường là ' chiếc áo bảo hộ", có bã nhờn, mồ hôi chông chọi với tác nhân lý hóa bên ngoài. Lớp sừng giúp cho hàng rào biểu bì vững chắc, lớp sừng cũng dự trữ được một số thuốc, ngay cả sau khi tắm rửa, ví dụ bôi thuốc mỡ chứa hydrocortison. Nhưng có thuốc hấp thu được qua da để phát huy tác dụng toàn thân và gây độc, khi dùng cần lưu ý, ví dụ iod, much kim loại nặng, tinh dầu, rượu, thuôc diệt côn trùng (lân hữu cơ, DDT, lindan...). Xoa bóp mạnh sau khi bôi thuôh sẽ làm tăng tốc độ hâ'p thu thuôc, như sau khi bôi cồn xoa bóp, metyl salicylat... Da tổn thương (m ất lớp sừng) như bỏng, vết thương diện rộng sẽ làm cho thuôc và chất độc dễ xâm nhập, tạo tác dụng toàn thân. Da trẻ sơ sinh có lớp sừng mỏng manh, tính thấm mạnh, dễ gây ngộ độc thuốc, ví dụ cồn xoa bóp không dìmg cho trẻ sơ sinh. 1.2. Dạ dày: Hấp thu thuôc ở dạ dày bị hạn chế vì niêm mạc ít được tưới máu. Thuôc nào hấp thu được sẽ hấp thu dễ khi đói (dạ dày rỗng). Nếu uống thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày, thì nên dùng trong bữa ăn, như aspirin, paracetamol, sắt sulfat... 1.3. Ruột n.m: Niêm mạc ruột non có bề m ặt rộng lớn, được tưới máu nhiều. Nhu động ruột thường xuyên giúp nhào nặn, phân phôi thuốc đều trên diện tích rộng lớn đó. Vì vậy ruột non là nơi hấp thu thuốc rấ t tô't. Tăng lượng máu (nằm yên) giúp thuôc dễ hâ'p thu. Ngược lại với ở dạ dày, tác động nào làm giảm năng lực vận động ruột sẽ kéo dài thời gian tiếp xúc giữa thuôc với niêm mạc ruột, làm cho ruột hấp thu thuốc tốt hơn. Ngược lại, thuốc nhuận tràng, thuốc tẩy làm giảm hấp thu thuốc, thúc đẩy tàng thải những thuôc khác. 1.4. Ruột già: Khả nàng hấp thu thuốc ở đây kém, vì diện tích ruột già hẹp. Nếu đặt thuốc vào trực tràng (như dạng thuốc đạn), thì do trực tràn g chứa ít dịch, nên nồng độ thuốc sẽ đậm đặc và thuốc hấp thu với lượng đáng kể, có khi m ạnh hơn khi uống. Ta dùng dạng thuốc đạn để chữa bệnh tại chỗ, như khi viêm trực - kết tràng, trĩ, táo bón..., cũng dùng đế đạt tác dụng toàn thân, như đặt viên đạn chứa thuốc ngủ, thuốc hạ sốt giảm dau... Với thuôc khó uống, mùi vị khó chịu hoặc khi không uô'ng được (như hôn mê, co th ắt thực quản, nôn, tắc ruột....) thì đặt thuôc vào trực tràng rấ t tô't, n h ất là cho trẻ em. c ầ n chú ý ở trẻ em, đặt thuôc dễ gây ngộ độc, vì chóng đạt nồng độ cao trong máu, cũng cần trán h dùng nhầm thuôc đạn của người lớn mà lại dùng cho trẻ em. 1.5. Đường dưới da: Tiêm dưới da, thuôc qua mô liên kết, thâm qua nội mô mao mạch và đạt tác dụng toàn thân. Có thể làm tăng tác dụng thuốc, nếu tiêm dưới da kết hợp với thuôc co mạch, ví dụ kéo dài tác dụng gây tê của procain (novocain) bằng cách trộn với adrenalin (làm co mạch tại'chỗ); hoặc làm giảm tính tan trong nước của thuôc, ví dụ phức hợp penicilin - procain không tan khi tiêm dưới da, phức hợp này sẽ hấp thu chậm và penicilin được phân tán dần dần vào cơ thể. 1.6. Qua cơ (tiêm bắp thịt): Tuần hoàn máu trong cơ vân được đặc biệt phát triển. Khi cơ hoạt động, lòng mao mạch giãn rộng, khiến diện tích trao đổi và lưu thông máu lúc ấy tăng lên hàng trăm lần để đáp ứng như cầu cần cho hoạt động chức năng của cơ; vì vậy thuôc hấp thu qua cơ nhanh hơn khi tiêm dưới da. Cơ ít sợi cảm giác hơn ở dưới da, nên tiêm bắp ít đau hơn tiêm dưới da, dùng cho dung dịch nước, 4ung dịch dầu. Tuyệt đôl không tiêm bắp những chất gây hoại tử như calci clorid, ouabain. c ầ n lưu ý khi tiêm bắp có thể chọc phải tĩnh mạch, n h ất là khi tiêm dung dịch dầu. 1.7. Qua đường tĩnh mạch: Qua tĩnh mạch, thuốc hấp thu nhanh, hoàn toàn, tác dụng nhanh (sau khi tiêm 15 giây), liều dùng chính xác, kiểm soát được, vì có thể ngừng tiêm ngay nếu người bệnh có phản ứng bất thường. Còn có thể tiêm tĩnh mạch những chất không dùng dược bằng đường khác (như các chất thay th ế huyết tương) hoặc chất gây hoại tử khi tiêm bắp. ■ Cấm không tiêm tĩnh mạch dung môi dầu, vì sẽ gây tắc mạch phổi, cũng cấm tiêm chất làm tan máu hoặc độc với cơ tim. Tiêm tĩnh mạch quá nhanh có thể gây rối loạn tim và hô hấp, giảm huyết áp, trụy tim mạch do nồng độ tức thời quá cao của thuôc ở cơ tim, phổi, động mạch. 2. P hân phôd thuốc. 2.1. Gắn thuốc vào protein ■ huyết tương: Sau khi hấp thu, thuôc vào máu, nhiều thuôc lúc đó gắn được vào protein - huyết tương. Ý nghĩa là: Khi còn đang gắn vào protein - huyết tương, thì thuôc chưa có tác dụng; chỉ dạng tự do (không gắn vào protein - huyết tương) mới có tác dụng; - Protein - huyết tương là "tổng kho" dự trữ thuôc; - ơ trẻ sơ sinh (nhất là trẻ thiếu tháng), khả năng gắn thuôc vào protein - huyết tương còn kém nên trẻ dễ nhạy cảm với nhiều thuôc (như theophylin, phenylbutazon, rifampicin, lincomycin, quinin, diazepam, erythromycin...) - Khi dự trữ protein - huyết tương giảm (như trong những bệnh cấp tính, có thai, xơ gan, chấn thương, bỏng, suy kiệt, hội chứng th ận hư, trẻ sơ sinh thiếu tháng, người có tuổi...), thì dạng thuôc tự do tăng lên, độc tính của thuốc tăng theo. 2.2. Phân phối thuốc qua rau thai: Bề m ặt hâ"p thu của rau thai lớn (50 m2), lưu lượng máu của tuần hoàn rau thai rấ t cao, cho nên hầu h ết mọi thuôh đều qua được rau thai để vào thai với tô'c độ nhanh chậm khác nhau. Trong 12 tuần đầu (qúy I) của thời kỳ có thai, mẹ dùng một số thuốc có thế làm cho phôi ngộ độc hoặc gây quái thai. Trong những tháng sau của tuổi thai, hiện tượng gây quái thai giảm đi, nhưng nhiều thuôc vẫn độc với thai. Đến khi sinh đẻ, rau thai biến chất, để lọt nhiều chất thấm ồ ạt, trong khi đó thai chưa đủ khả nàng chuyển hóa và th ải thuốc; chính lúc trở dạ mà dùng thuôc cho mẹ rấ t có thế gây độc cho trẻ sơ sinh, làm rôi loạn cơ thể trẻ nhiều giờ, nhiều ngày sau khi ra đời, ví dụ sau khi mẹ dùng thuốc mê, chế phẩm thuôh phiện, diazepam (Seduxen), cloram phenicol, sulíamid, aspirin, reserpin. * M ột số thuốc cấm dùn g cho m ẹ khi có thai: Bactrim (Co - trimoxazol; Biseptol), phenytoin, cloramphenicol, rượu ethylic, các hormon, kali oidid, dẫn xuất chứa iod, mebendazol (Vermox), nietronidazol (Plagyl), quinin, quinidin, sultamid, tetracyclin, thuôc lợi niệu loại thải kali, thuôc lá, thuốc lào, thuôh chông thụ thai, íurosemid (Lasix), thuôc chông đái tháo đường, streptom ycin, gentamicin, thuôc chông sô’t rét, thuôc chông ung thư và ức chế m iễn dịch, nhiều thuôc chông nôn... * M ột sô thuốc cần d ù n g th ận trọn g khi có thai: Aldomet, diazepam, thuôc lợi tiểu, dẫn xuất của thuốc phiện, theophylin, thuôc nhuận tràn g m ạnh, phenobarbital (luminal), rifampicin... Tóm lại, tô't n h ất là không dùng thuôc trong khi có thai, trừ khi th ậ t cần. 2.3. Tích lũy thuốc: Khi được phân phối, thuốc có thể "nằm lỳ" ở một bộ phận dặc biệt của cơ thể. Thạch tín, chì và những kim loại nặng khác nằm ở sừng, lông tóc. Chì gắn m ạnh vào xương, da. Tetracyclin gắn nhiều vào sụn, răng trẻ em. Cloroquin tích lũy ở mắt, tai, da, tóc. Griseofulvin tích lũy lâu ở lớp sừng dưới da và uống dể chông nấm ngoài da.... 3. C huyển hóa thuốc. Có thuôc vào cơ th ể rồi th ải nguyên vẹn, không qua chuyển hóa. Có thuôc khi uô'ng bị trung hòa ngay ở dịch vị. Nhưng nhiều thuôc, sau khi hâ'p thu, phải được chuyển hóa rồi mới th ải được khỏi cơ thể. Thông thường qua chuyển hóa, thuôc sẽ m ất tác dụng và h ết độc. Gan giữ vai trò quan trọng n h ất trong chuyển hóa thuôc, cho nên với người có gan bệnh lý, cần dùng với liều lượng thuôc th ận trọng. 4. Thải trừ thuốc. 4.1. Qua thận: Phần lớn những thuôc tan trong nước sẽ thải qua nước tiết, hoặc lọc qua mao mạch tiểu cầu thận, hoặc thải qua biểu mô ô'ng lượn gần. Nước tiểu acid giúp những chất kiềm nhẹ dễ th ải qua nước tiểu, như khi ngộ độc quinin, morphin, atropin... ta toan hóa nước tiểu bằng uôhg amoni clorid hoặc acid phosphoric để giải độc. Nước tiểu kiềm giúp những chất là acid nhẹ dễ th ải qua nước tiểu, ví dụ khi ngộ độc luminal, streptom ycin, sulíamid, tetracyclin, ta kiềm hóa nước tiểu bằng uôhg (hoặc tiêm truyền) natri bicarbonat để giải độc. Thiểu năng th ận ngăn cảií thài thuốc qua nước tiểu, làm tàng độc tín h của thuôc, ví dụ người suy th ận dễ bị điếc do dùng streptom ycin, gentam icin, hirosemid (Lasix)... * M ột sô thuốc k h ôn g đưỢc d ù n g khi suy thận: Streptomycin, gentamicin, penicilin G, nitroíurantoin, lidocain, cloraraophenicol, gly cosid trợ tim (như digoxin, digitoxin), sulíamid chống đái tháo đường, furosemid (Lasix), dẫn xuất chứa thủy ngân, chế phẩm chứa bisraut, sulíamid kìm khuẩn, succinycholin... 4.2. Qua mật: Có nhiều thuốc th ải được từ gan, qua m ật, rồi theo đường tiêu hóa ra ngoài. Có thuốc thải được qua nước tiểu và qua phân. Có thuốc qua m ật, xuôhg ruột non, lại bị chuyển hóa ở ruột, rồi qua tĩn h mạch cửa để trở lại gan, đó là "chu kỳ gan - ruột", giúp thuôc tồn tại lâu trong cơ thể, ví dụ cloramphenicol, tetracyclin, morphin, quinin, sulíamid chậm... Uống thuôc kháng sinh, sulfamid sẽ gây rối lóạn tiêu hóa, làm giảm lượng tạp khuẩn có ích cho chuyển hóa thuốc khác ở ruột. 4.3. Qua sữa: Thải thuôh qua sữa phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như: a) Về phía người niẹ: Liều thuốc dùng, số lần dùng thuôc trong ngày, con đường dùng (uống, tiêm...); b) Về phía đứa trẻ đang thời kỳ bú: Lượng bú, liên quan giữa giờ bú với thời diểm mẹ dùng thuốc và giờ lên sữa, thời gian, khôi lượng và khoảng cách những đợt bú, khả năng hấp thu, chuyển hóa, thải trừ thuôc; c) Sinh lý tuyến vú: Lưu lượng máu ở vú, thời điểm lên sữa. * M ột sô" thuốc cấm m ẹ d ù n g trong thời kỳ cho con bú: Metronidazol (Plagyl), cimetidin (Tagaraet), reserpin, thuôc chông thụ thai, tetracy clin, cloramphenicol, hormon sinh dục... * M ột sô" thuốc m à mẹ d ù n g đưỢc, như ng cần theo dõi tác dụn g phụ ở trẻ bú: Các sulfamid, diazepam, phenobarbital (luminal), aspirin, thuô'c lá, thuô'c lào, theo phylin, thuôc phiện, rượu ethylic, isoniazid, dapson, vitam in A liều cao, vitam in D liều cao, cortisol, dexamethason, cloral hydrat... ĐÁNH GIÁ 1. Quan niệm về dùng thuôc th ế nào cho đúng? 2. Đặc điểm của hấp thụ thuôc: Qua dạ dày, ruột non, ruột già. 3. Những điều cần biết về đặt thuôc qua trực tràng. 4. Phân biệt lợi hại giữa: Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. 5. Ý nghĩa của gắn thuôc vào protein - huyết tương. 6. Ý nghĩa của phân phôi thuôc qua rau thai. Nêu một số ví dụ về thuôc cấm mẹ dùng khi có thai. 7. Ý nghĩa của chuyển hóa thuốc qua gan. 8. Ý nghĩa của thải trừ thuốc qua thận. Nêu một sô” ví dụ về thuốc cấm dùng khi suy thận. 9. Nêu một số ví dụ về thuốc cấm dùng hoặc phải theo dõi cẩn th ận ở người mẹ trong thời kỳ cho bú. III. CÁC CÁCH TÁC DỤNG CỦA THƯỐC 1. Tác dụn g tại chỗ và toàn thân. Tác dụng tại chỗ, như thuốc sát khuẩn bôi trên vết thương, thuốc làm săn da (như bôi tanin). Tác dụng toàn thân, như sau khi tiêm dưới da morphin, thuốc vào máu, rồi có tác dụng giảm đau, ức chê hô hấp. Cần chú ý khi dùng thuôc tại chỗ: Nếu dùng nhiều, ở diện rộng và nếu da tổn thương (bỏng, chàm, vết thương diện rộng, da vẩy nến...), thì có thể xảy ra tác dụng toàn th ân và gây độc, ví dụ rượu ethylic lúc thường hấp thu kém ở da nguyên vẹn, nhưng có thể tăng hấp thu lên hàng trăm lần khi da tổn thương. Thuôc mỡ lidan (666) bôi diện rộng sẽ gây ngộ độc. Gội đầu trừ chấy băng chất diệt côn trìm g (như Wofatox) có thể làm chết người. 2. Tác dụng chính và phụ. Aspirin, indomethacin dùng chữa thấp khớp (tác dụng chính), nhưng có tác dụng phụ là gây tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng. Gentamicin, streptom ycin là kháng sinh diệt khuẩn (tác dụng chính), nhưng có thể có tác dụng phụ là gây điếc và suy thận. Trong điều trị, cần tìm cách giữ tác dụng chính (là điều cố đạt được) và giảm tác dụng phụ (là điều không mong muốn): Ví dụ trong viêm loét dạ dày - tá tràng, dùng hydroxyd nhôm cùng hydroxyd megnesi, cả hai thuôc này đều là thuôc bọc chông toan ở dạ dày (tác dụng chính), nhưng hydroxyd nhôm gây táo bón, ta "sửa" tác dụng phụ này bằng hydroxyd magnesi nhuận tràng. Cần luôn nhớ là thuốc nào cũng có những tác dụng không mong muôn (học viên sẽ học tiếp ở các bài sau). 10 3. Tác dụng hồi phục và kh ôn g h ồi phục. Procain gây tê, dây th ần kinh cảm giác chỉ bị ức chế n hất thời; Đó là tác dụng có hồi phục. Không hồi phục: Uô'ng tetracyclin tạo phức bền với calci trong răng trẻ nhỏ, làm vàng răng và hỏng răng. 4. Tác dụn g chọn lọc. Thuốc ảiah hưởng tới nhiều cơ quan khác nhau, nhưng gọi là chọn lọc vì tác dụng xuất hiện và sớm n h ất với một cơ quan, ví dụ codein ức chế đặc biệt trung tâm ho ở hành não, morphin ức chế trung tâm gây đau, isoniazid (INH) tác dụng đặc hiệu với trực khuẩn lao. 5. Tác dụng đối kháng. Ví dụ nalorphin đối kháng với morphin, diazepam đối kháng với caíein trên thần kinh trung ương; than hoạt hoặc tanin làm kết tủa và làm giảm tác dụng của quinin, strychnin ở ông tiêu hóa; sữa tạo phức với tetracyclin ở ống tiêu hóa làm cho tetracyclin khó hấp thu; pilocarpin nhỏ m ắt làm co đồng tử, còn atropin làm giãn đồng tử. 6. Tác dụng h iệp đồng. Adrenalin làm co mạch ngoại biên tại chỗ, trộn adrenalin với procain tiêm dưới da để kéo dài tác dụng gây tê của procain, vậy adrenalin hiệp đồng với procain. Aminazin phối hợp với diazepam hoặc rượu ethylic gây ngủ gà, ức chế m ạnh thần kinh trung ương, cấm phôi hợp những thuôc này khi lái xe, làm việc trên cao hoặc khi sứ dụng máy móc nguy hiểm. ĐÁNH GIÁ 1. Nêu các cách tác dụng của thuôc và cho những ví dụ khác với những ví dụ ở bài giảng. Tài liệu đọc thêm ; "Tương tác thuốc" ở phần phụ lục. IV. NHỮNG YẾU TÔ QUYÊT ĐỊNH TÁC DỤNG CỦA THUỐC 1. v ề phía thuôc. 1.1. Độ tán nhỏ: Thuôc càng mịn, bề m ặt tiếp xúc với dung môi càng tăng, tô"c độ hòa tan càng lớn, thì thuôc hấp thu càng nhanh, hoạt tính càng cao. 1.2. Dạng tinh thế: Thuôc rắn có thể ở dạng vô định hình hoặc tinh thể, dạng vô định hình dễ tan hơn dạng tinh thể. Do ảnh hưởng của thời tiết, của sấy khô hoặc bảo quản, của điều kiện kết tinh, có những biến đổi từ dạng nọ sang dạng kia, từ đó làm thay đồi đáp ứng sinh học. Nhiều thuốc ở cả hai dạng khan hoặc ngậm nước, dạng khan dễ tan, tiếp thu sinh học dễ hơn ngậm nước. Tăng nhiệt độ lên vài độ khi sấy khô thì thuốc có thể chuyển từ dạng ngậm nước sang dạng khan, từ đó ảnh hưởng đến liều lượng dùng và tiếp thu sinh học. 11 Sản xuất viên nén, nếu nén càng m ạnh, viên nén sẽ càng làm khó khăn cho sự tan vỡ và hòa tan, tác dụng điều trị sẽ tới chậm. 1.3. Bảo quản thuốc: - Thuốc bột cần sấy khô bằng chất hút ẩm m ạnh, gắn nút chặt vào chai, h ết sức tránh đóng gói lẻ và cấp phát càng nhanh càng tốt; - Thuốc viên cần nút chặt vào chai, đóng gói lẻ dùng cho một đợt điều trị, trán h ánh sáng, độ ẩm, độ nóng. - Thuôc tiêm phải bảo quản đúng chế độ; vacxin, huyết thanh phải bảo quản lạnh; đa sô thuốc tiêm phải giữ chỗ mát. 1.4. Thời hạn bảo quản và bảo hành: - Trong bảo quản, việc theo dõi hạn dùng và thời gian bảo hành của chế phẩm đóng vai trò hết sức quan trọng. Người thầy thuốc cần dự trữ cho chính xác đế luôn dùng thuốc còn thời hạn sử dụng. - Về bảo quản, thì độ ẩm quá cao, độ nóng quá lớn, nâm mốc, sâu bọ, chuột... là những kẻ thù mà ta phải tìm mọi biện pháp để loại trừ chúng. 2. v ề phía người bệnh. 2.1. Tuổi: a) Trẻ em; "Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại" vì ở chúng có nhiều đặc điểm mà khi dùng thuôc cần lưu ý. ớ đây, nhấn m ạnh đến trẻ sơ sinh, n h ất là sơ sinh thiếu tháng. - Hấp thu: Khi mới ra đời, trong 24 giờ đầu, trẻ thiếu acid dịch vỊ cho đến ngày thứ 10. Độ acid của dạ dày chỉ đạt giá trị của người lớn khi trẻ đã 20 - 30 tháng tuổi đời. Thời gian tháo sạch của dạ dày kéo dài, và không đều, chỉ đạt tiêu chuẩn của người lớn sau 6 - 8 tháng. Nhu động ruột thâ't thường, niêm mạc ruột chưa trưởng thành, chức năng m ật chưa phát triển đủ. Vì những lẽ trên nên hấp thu thuốc qua ống tiêu hóa trẻ sơ sinh rất th ất thường: Tăng hấp thu penicilin, ampicilin, erythromycin..., nhưng làm chậm hấp thu paracetamol, rifampicin... Hấp thu qua đường trực tràng rấ t tốt, ví dụ đặt thuốc đạn chứa diazepam đạt nồng độ trong máu của trẻ sơ sinh ngang với tiêm tĩnh mạch. Lưu lượng máu ở cơ vân khi mới sinh còn kém, co bóp cơ vân kém, lượng nước nhiều trong khối lượng cơ vân, sự co mạch phản xạ nhanh, do đó nhiều thuôc khi tiêm bắp cho trẻ sẽ hấp thu chậm và th ất thường (như gentamicn, diazepam...) Cần chú ý khi bôi thuôc ngoài da trẻ sơ sinh: Lớp sừng mỏng, da nhiều nước, nên dễ bị kích ứng, dễ hấp thu thuốc để gây độc toàn thân, như khi xoa bóp ngoài da cho trẻ băng rượu ethylic, bôi acid salicylic, long não, iod, neomycin, xanh methylen, thuôc đỏ, DDT, lindan (666), Wofatox ... Nhỏ vào niêm mạc mũi cũng phải cẩn thận, như nhỏ mũi tinh dầu, naphazolin, hơi amonicac có thế’ gây tử vong do làm tăng phản xạ gây ngừng tim, ngừng thở. 12 - Phân phôi thuôc: ớ trẻ sơ sinh, lượng nước của cơ thể nhiều và ở ngoại bào nhiều hơn ở nội bào. Tỉ lệ gan/thể trọng và não/thể trọng cao hơn so với ở người lớn. Nhiều thuốc gắn kém vào protein - huyết tương của trẻ sơ sinh, do hàm lượng protein - huyết tương ở chúng giảm về số lượng và kém về chất lượng. Vì vậy, nhiều thuốc tăng tác dụng, tàng độc tính, như theophylin, aminophylin, phenylbutazon, luminal (gardenal).v.v... Tỉ lệ não/thể trọng ở trẻ sơ sinh cao hơn ở người lớn, tế bào th ần kinh chưa biệt hóa đầy đủ, não trẻ sơ sinh chứa nhiều nước so với não người lớn, hàng rào máu - não chưa phát triển đủ, lưu lượng máu não ở trẻ sơ sinh cao hơn ở nưgời lớn. Vì lẽ trên, thuốc vào th ần kinh trung ương của trẻ nhanh hơn, nhiều hơn ở người lớn, tác dụng và độc tính của những thuốc đó tăng lên. - Chuyển hóa thuốc: Gan trẻ sơ sinh chưa đủ enzym chuyển hóa thuôc, nên thuốc dễ tích lũy, tác dụng và độc tính thuốc sẽ tăng lên. - Thải qua thận: Lúc mới ra đời, th ận chưa làm đủ chức năng thải trừ thuốc, lượng máu qua thận còn yếu, nên nhiều thuôc sẽ chậm thải và gây độc cho trẻ, ví dụ strepto mycin, gentamicin, aspirin, sulfamid, penicilin, paracetamol, luminal... - Những điểm khác: Trẻ không chịu được thuốc làm giảm nước và thay dổi chất điện phân (như các thuôc nhuận tràng, tẩy, long đờm, gây nôn, lợi niệu...) T ránh dùng tetracyclin khi răng đang phát triển. Tuyệt đôl không dùng mọi chế phẩm, hoạt chất của thuôc phiện (morphin, pethidin..) cho trẻ. b) Người có tuổi; Trong thực tế, tai biến do dùng thuôc ở lứa tuổi 60 - 70 thường gấp đôi so với tuổi 30 - 40, đó là do những tổn thương dằng dai của những quá trìn h bệnh lý kéo dài lê thê trong suốt cuộc đời đã dẫn đến giảm sút những tế bào có hoạt tính, làm cho người có tuổi dễ nhạy cảm với độc tính của thuôc. Kê một đơn thuôc nhiều vị là điều cố tránh, gễ gây nguy hiểm cho người già, vì có thể tạo tương tác thuốc bất lợi và do đó, những tác dụng không mong muôn của thuốc cũng tăng lên. Đối với người già, phải có y tá, th ân nhân trực tiếp hướng dẫn dùng thuôc, dù bất kỳ với dạng bào chế nào. Khuynh hướng chung ở người già là thuốc chậm hấp thu ở ống tiêu hóa, gắn kém vào protein - huyết tương, gan "già cỗi" nên khó chuyển hóa thuốc, th ận cũng "hóa già" nên kém thải thuốc. * Vì nhữ ng lẽ trên, n gu yên tắc ch u n g dùn g thuốc ở người có tuổi là: - Đề phòng và chữa bệnh, có nhiều biện pháp, nếu cho kết quả tôT mà không cần thuôc thì là biện pháp tôT; không nên cứ nói đến bệnh là nghĩ ngay đến thuôc. - Nếu n hất th iêt phải dùng thuốc mới chữa được bệnh thì dùng càng ít loại thuốc càng tôt, chọn thuôc ít độc, có "chỉ sô điều trị" rộng mà hiệu lực cao, nên chọn con đường dùng thuôc an toàn nhất mà vẫn bảo đảm công hiệu, ví dụ, nếu khó ngủ có th ể điều trị toàn diện (xoa bóp, thể dục liệu pháp, điều chỉnh giờ giấc làm việc sinh hoạt, hạn chế dùng thuốc là hóa chất mà dùng thức ăn - thuôc, như thuốc nguồn gốc cây cỏ: h ạt sen, cùi nhãn, lạc tiên, vông nem...). 13 - Chọn liều thích hợp, tôi ưu, bảo đảm vừa an toàn, vừa công hiệu, phải tính đến trạng thái cơ thể, bệnh tật, khả năng giải độc của gan và thải trừ của thận; luôn nhớ ' khi chữa bệnh này lại có thể gây tác hại cho cơ thể do có thêm bệnh khác. - Khi dùng thuốc nhiều ngày trong một thời gian dài, đối với người có tuổi, phải thực hiện đủ chế độ theo dõi kiểm tra, sơ kết nhận định kết quả từng thời gian và điều chỉnh khi cần. Người có tuồi thường gặp nhiều bệnh m ạn tính, phải dùng thuôc có khi trong nhiều tháng, nhiều năm, dùng từng đợt, dài hoặc ngắn tùy bệnh, tùy thuốc hoặc tùy kết quả chữa bệnh, ta nên thu xếp có những khoảng thời gian nghỉ thuôc xen kẽ. Trong những hoàn cảnh trên, dễ gây ra tai biến do thuôc nếu dùng thuốc tùy tiện. * M ột sô thuốc cần dùn g cẩn th ận ở người có tuổi: Morphin, pethidin (Doỉosal; Dolargan), lidocain, paracetamol, papaverin, streptomycin, gentamicin, các tetracyclin, saccharin (đường hóa học!), turosemid (Lasix), quinidin, etham - butol, aspirin và các salicylat, diazepam (Seduxen), phenylbutazon , cim etidin (Ta ganiet), rượu ethylic, các loại penicilin, các thuốc chông lao, các thuốc làm dịu an th ần gây ngủ, mọi chê phẩm của thuôh phiện, thuôh giảm đau chôhg viêm... 2.2. Quen thuốc và nghiện thuốc: a) Quen thuôc là: - Muôn tiếp tục dùng thuốc (nhưng không bắt buộc), vì dùng có cảm giác dễ chịu. - Râ't ít khuynh hướng tăng liều, - Thuôc làm thay đối một phần về tâm lý, nhưng khi bỏ thuốc, không có nhiều rô’i loạn về sinh lý. b) Nghiện thuốc lá: - Thèm thuồng m ãnh liệt, xoay sở mọi cách để có thuốc dùng. - Có khuynh hướng tăng liều rõ rệt. - Thuốc làm thay đổi về tâm lý và thể xác rõ rệt, nô lệ hoàn toàn vào thuôc; khi cai thuốc, có rối loạn m ạnh về tâm lý và sinh lý; - Có hại cho bán thân và xã hội. Quen thuốc như luminal, diazepam, cafein, nicotin, cocain... Nghiện thuôc như rượu ethylic, mọi chê ohẩm của thuốc phiện... Người thầy thuôc cần đặc biệt thận trọng khi cho người bệnh dung thuôc có thể gây quen hoặc nghiện và phải tuân theo nghiêm ngặt mọi quy chế dược chính. 2.3. Chế độ dinh dưỡng: a) ảnh hưởng của thức ăn tới tác dụng thuốc: Thuốc sẽ thay đổi hấp thu tùy theo độ acid của dạ dày, ví dụ trong bữa ăn no, dạ dày sẽ ít toan hơn lúc đói, nên aspirin giảm hấp thu ở dạ dày. Khi no, sự tháo sạch của dạ dày chậm đi, thuôc sẽ nằm lâu ở dạ dày và do đó sẽ chậm hấp thu ở ruột. - Chế độ ăn thiếu đạm, thiếu mỡ làm cho thuốc chậm chuyển hóa ở gan. Thuôc nào gây nôn sẽ bớt tác dụng phụ này khi uống cùng với sữa hoặc uống trong lúc no. 14 * M ột số thuốc chậm hấp thu do thức ăn: Amoxicilin, một sô cephcdosporin, các sulíamid, aspirin, paracetamol, digoxin, íurosemid... * M ột sô thuốc tăn g hấp thu nhờ thức ăn: Qriseofulvin, vitam in Be, spironolacton, hydroclorothiazid, nitrofurantoin... b) Ánh hưởng của nước và chất lỏng tới tác dụng thuốc: - Nước: Nước giúp thuốc chóng tới tá tràng là nợi thuôc dễ hấp thu. Nếu uô'ng thuốc với quá ít nước hoặc nuốt thuốc mà không dùng nước, uô'ng thuốc viên ở tư th ế nằm, thì thuôc lưu lại thực quản lâu, dễ gây loét tại chỗ, ví dụ: Với chế phẩm chứa sắt, muối kali, theophylin, lincomycin, aspirin, phenylbutazon, doxycyclin.v.v... Nước còn cần khi chữa nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hoặc giúp tăng thải thuôc qua đường tiết niệu, ví dụ các sultamid, bactrim, íansidar Nước hoa quả, nước canh chua làm tăng phân hủy erythromycin, ampicilin. - Sữa: Sữa chứa calci, tạo được phức hợp làm giảm tác dụng của nhiều thuốc (tetracy clin, muối sắt, lincomycin...) Không được hòa tan thuốc trong bình sữa cho trẻ bú, vì có thể trẻ không bú hết lượng sữa trong bình hoặc thuốc có thế dính vào thành bình, vào vú cao su. Sữa làm chậm hấp thu penicilin V, theophylin, aminophylin..., sữa làm giảm kích ứng dạ dày của một số thuốc. - Cà phê, nước chè, cacao, chocolast: Một số thuốc dùng cùng các chất trên (những chất này chứa tanin), nên thuôc sẽ kết tủa và giảm hấp thu qua ô'ng tiêu hóa, ví dụ dùng papaverin, atropin, ephedrin, chê phẩm chứa sắt. Do làm lợi niệu, nên cà phê, chè, cacao giúp nhiều thuôc tăng thải. Thuôc hạ sô't giảm đau (aspirin, paracet.amol) sẽ táng tác dụng khi uống cùng chè, cà phê. Cimetidin ức chê chuyển hóa của caíein (trong chè, cà phê) nên làm tăng độc tín h của cafein (như m ất ngủ, bồn chồn, mê sảng). Cafein kích thích thần kinh trung ương, nên đôl kháng với thuốc ngủ, an th ần (như khi uô'ng cà phê cùng Seduxen sẽ làm m ất tác dụng gây ngủ của Seduxen). - Rượu ethylic: Liều cao rượu gây co th ắ t hạ vị, làm chậm sự tháo sạch của dạ dày, nên làm giảm tôc độ hấp thu penicilin V, diazepam, các vitamin. Rượu kích thích ống tiêu hóa, làm tăng tính thấm của một số thuốc mà lúc thường rấ t khó thấm , như khi uống rượu cùng streptomycin hoặc thuôc chông giun sán. Nghiên rượu làm protein - huyết tương sút kém, nên nhiều thuôc sẽ khó gắn vào protein - huyết tương và tăng tác dụng, tăng độc tính, ở người nghiện rượu, cần trán h mọi thuôc nguy hiểm cho người động kinh, suy gan, người loét dạ dày - tá tràng. * Một sô thuốc cần dùn g thận trọn g ở người n g h iện rưỢu: Thuôc ngủ, an thần, thuôc chông dị ứng, isoniazid, tetracyclin, cloramphenicol, am picilin, các sulíamid, phenytoin, ía n s id a r, bactrim , metronidazol (Flagyl), các cepha losporin, tolbutamid, clopropamid.v.v... 15 2.4. Di ứng thuốc: Một số thuốc có thể dị ứiig ở một số người bệnh và có đặc điểm sau: - Nghiêm trọng, có thể tử vong - Tác động đến số lớn cơ quan và chức phận của cơ thể - Tính đa dạng về biểu hiện lâm sàng, không có đặc hiệu Dị ứng thuôc không phải là tai biến do dùng thuốc quá liều hoặc do tác dụng phụ của thuốc. * N hững b iểu h iện củ a dị ứ ng thuô*c: a) Loại I (tức thì, loại phản vệ) - Tại chỗ ở da: Mày đay, ban đỏ, đỏ da tróc vẩy, ngứa sẩn, chàm, ghẻ nước, viêm da bọng nước, phù, ban xuất huyết; - Hô hấp; Viêm mũi, viêm xoang, hen phế quản; - Tiêu hóa: Viêm miệng, viêm lưỡi, viêm và chảy máu ông tiêu hóa; - Toàn thân: Gay go n h ất là choáng phản vệ (lo lắng, cảm giác bô'c hỏa, đau xương ức, khó thở, trụy mạch). Một sô' thuôc gây dị ứirg loại I: Procain, luminal, các loại penicilin, aspirin, huyết thanh, vacxin, streptomycin, gentam icin, neomycin, các sulfamid, theophylin, glafenin, vitamin BI (tiêm tĩn h mạch...). b) Loại II (tức thì, loại hủy tế bào) - Hủy hoại tê bào, thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu. - Một số thuôc gây dị ứng Iqại II: Analgin, quinin, quinidin, cortisol, dexamethason... c) Loại III (bệnh huyết thanh): - Sốt, lách to, tổn.thương ngoài da, viêm thận, đái ít, viêm mạch... Một sô' thuôc gây dị ứng loại III: Procain (novocain), luminal, huyết thanh, các vacxin, streptomycin, gentamicin, neomycin, các sulíamid, cortisol... d) Loại IV (chậm đến): - Viêm da do tiếp xúc, đỏ da, ban đỏ... Một sô' thuôc gây dị ứng loại IV: Cortison, hydrocortisOl, dexam ethason, procain, luminal, các sulíamid... ĐÁNH GIA 1. Đặc điểm của trẻ em đôi với hấp thu, phân phô'i, chuyển hóa và th ải thuôc. Hây nêu ví dụ minh họa. 2. Nguyên tắc chung dùng thuôc ở người có tuổi, giải thích vì sao cần làm như vậy? Nêu ví dụ một sô' thuôc phải dùng cần th ận ở người già. 16 3. Phân biệt quen thuốc và nghiện thuôc 4. Ảnh hưởng của thức ăn và nước uông, chất lỏng tới tác dụng thuôc. 5. Đặc điểm của dị ứng thuôc 6. Về phía thuôc, cần chú ý những điểm gì để bảo quản thuôc cho tốt. QUI CHẾ THUỐC ĐỘC MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này học viên có khả năng: 1. Trình bày đúng cách phân loại thuốc độc. 2. Thực hiện đúng chế độ bảo quản và kê đơn, quản lý sử dụng thuôc độc. 3. Trình bày đúng cách sử dụng 5 th àn h phẩm độc A - B qui định cho tuyên cơ sở. 4. Thực hiện nghiêm túc chế độ sổ sách báo cáo theo định kỳ ở đơn vị, cơ sở y tê (trạm y tế xã). NỘI DUNG Qui chế thuốc độc là một văn bản qui định các chế độ về bảo quản, kê đơn, pha chế, dự trìi, đóng gói, giao nhận, vận chuyển, lập sổ sách báo cáo và xuất nhập khẩu thuốc độc dùng trong phòng và chữa bệnh cho người, do Bộ Y tê ban hành theo quyết định sô' 278 BYT/QD ngày 9 tháng 3 năm 1979, nhằm quản lý và sử dụng tốt các thuốc độc, ngăn ngừa không để xảy ra ngộ độc nguy hại tới tính m ạng và sức khỏe người bệnh, đồng thời ngăn chặn và hạn chê các vụ lợi dụng thuốc độc vào mục đích không chính đáng gây ảnh hưởng xấu đến việc bảo vệ an ninh xã hội. Nội dung qui chế thuốc độc gồm 9 mục với 51 điều. I. QUY ĐỊNH CHUNG (Gồm các điều từ 1 đến 5) có các điểm chính sau: 1. Tùy theo mức độ độc và phức tạp trong sử dụng, các thuôc độc được chia thành hai bảng: Thuốc độc "bảng A" và thuôc độc "bảng B" (có danh mục kèm theo qui chế". Trong bảng A có nhóm thuôc dễ gây nghiện gọi là thuôc độc bảng A gây nghiện (có thể gọi tắ t là "A nghiện"). a) Thuốc độc nguyên chất bảng A, B - "Bảng ”: ví dụ: Adrenalin, atropin, digitalin, pethidin, papaverin, morphin, mã tiền, phụ tử... T2- DH&TTY 17 - "Bảng B"; Ví dụ: Bạc n itrat, calomel, santonin, iod, novocain, thuôc ngủ loại bar bituric, mã tiền, phụ tử chế... b) Thành phẩm có chứa thuốc độc "bảng A, B" - Những thành phẩm có chứa thuốc độc "bảng A, B" có nồng độ hoặc hàm lượng nhỏ hoặc bằng nồng độ hoặc hàm lượng ghi ở cột 3, 4 của bảng giảm độc kèm theo qui chế thì xếp vào loại thành phẩm "Giảm độc". Ví dụ: + "Giám độc A": Adrenalin 1 ml có 0,001 g adrenalin Atropin sulfat tiêm 1 ml có 0,25 mg atropin sulfat Strychnin sulfat tiêm 1 ml có 0,001 g strychnin sulfat Opizoic 1 viên có 0,005 g cao Opi 20% morphin + "Giảnm độc B": Santonin viên 0,01 g Streptomycin lọ 1 g Coramin dung dịch 25% lọ 10 ml - Những thành phẩm có chứa thuốc độc "bảng A, B" lớn hơn mức qui định đó thì xếp vào loại thành phẩm "Độc". Ví dụ; + Thành phẩm "độc A": Apomorphin tiêm, 1 ml có 5 mg apomorphin Ouabain tiêm 1 ml có 0,25 mg ouabain Dolargan tiêm 1 ml có 0,10 g pethidin hydroclorid Morphin tiêm, 1 ml có 0,01 g m orphin hydroclorid + Thành phẩm "Độc B" - Gardenal viên 0,1 g, 0,01 g - Prednisolon viên 5 mg - Coramin lọ 50 ml - Những thành phẩm có chứa thuốc độc "bảng A, B" với nồng độ hoặc hàm lượng quá nhỏ, hoặc chất độc đã chuyển thành chất ít độc hoặc không độc thì xin phép Bộ Y tế xét để xếp vào loại "miễn độc" (miễn chấp hành qui chế). Ví dụ: - Dầu cá các loại - Polyvitamin 1 viên có 250 đv vitamin D - Rượu canhkina chai 250 ml và 500 ml - Siro brocan loại 100 ml theo công thức của Bộ Y tế - Siro broma loại 100 ml 2. N hãn thuốc độc bảng A, B chấp hành theo qui chế nhãn hiện hành. 18 3. Đo lường thuốc "Độc bảng A, B" phải dùng loại dụng cụ cân, đong đúng qui định và sử dụng đúng kỹ thuật. Đơn vị đo lường thống n h ất trong việc ghi sổ sách, đơn, phiêu qui định như sau; + Khối lượng: Dùng đơn vị gam (viết tắ t là g) + Thể tích: Dùng đơn vị m ililit (viết tắ t là inl) + Nếu khôi lượng lớn thì dùng đơn vị là kilogam (viết tắ t là kg) và thế tích lớn thì dùng đơn vị là lít (viết tắ t là 1). + Nếu sô lượng nhỏ hơn một miligam và một m ililit thì dùng cách viết thập phân (không viết phân sô). Ví dụ 0,25 mg, 0,5 ml + Nếu dùng đơn vị giọt thì số lượng viết bằng chữ hoặc số La mã: Ví dụ: Hai mươi giọt hoặc XX giọt. II. QUY ĐỊNH CÁN BỘ GIỮ THUỐC ĐỘC (gồm điều 6, 7, 8) 1. Đơn vị có dược sĩ thì dược sĩ giữ thuốc độc. 2. Nếu khôirg có dược sĩ (hoặc có dược sĩ nhưng chưa đủ điều kiện để giữ thuôc độc, thì thủ trướng đơn vị có thể chỉ định bằng văn bản các cán bộ sau đây giữ thuôc độc: Kỹ thuật viên dược trung học, dược tá, bác sĩ, y sĩ, y sĩ sản, nữ hộ sinh. Cơ sô thuôc độc mà các cán bộ này giữ do thủ trưởng đơn vị (đôi với đơn vị trực thuộc Bộ) và sở, ty y tế (đôi với các đơn vị địa phương) cán cứ nhu cầu thực tế của đơn vị, cơ sớ để qui định. Riêng trạm y tế xã (hoặc tương đương) trong cơ sô chỉ được có tối đa là năm (5) ống morphin hydroclorid 0,01 g và một số thuốc khác. 3. Khi người giữ thuốc độc đi vắng, thì thủ trưởng đơn vị chỉ định băng văn bản cho người khác thay. Nếu đi vắng ít ngày thì chỉ giao một số thuốc đủ cấp phát (bán) trong thời gian đi vắng. Khi về phải nhận lại ngay (có biên bản ký giao và nhận). III. CHẾ ĐỘ BẢO QUẢN THUỐC ĐỘC: (Gồm các điều từ 9 đến điều 18) 1. Thuôc độc bảng A nguyên chất và thành phẩm độc bảng A phải để trong tủ, kho có hai lần cánh cửa, hai lần khóa chắc chắn (không dược dùng tủ kính, tủ lưới sắt). M ặt ngoài cánh cửa trong phải có dấu hiệu đầu lâu hai xương chéo mầu đen trên nền trắng. Mặt ngoài cảnh cửa tủ ngoài phải có chữ "A" mầu đen trên nền trắng với kích thước tương xứng. Trong tủ, kho thuốc độc báng A phải có ngăn hoặc tủ riêng dể thuôc dễ gây nghiên và ghi chữ "A nghiện" màu đen trên nền trắng ở ngàn hoặc tủ đó. 2. Thuôc độc bảng B nguyên chất và th àn h phẫm độc bảng B phải để trong tủ, kho có khóa chắc chắn. M ặt ngoài cánh cửa phải có chữ "B" mầu đỏ máu trên nền trắng. Nếu có ít acid thì đế riêng ngăn, riêng tủ. Nếu nhiều acid phải để kho riêng. 3. Trong khi sản xuất, phơi sấy, xử lý dược liệu độc phải có biện pháp bảo vệ và có người trông giữ (kể cả ngoài giờ làm việc). 19 4. Thành phẩm giảm độc bảng "A, B" không được để lẫn với thuốc thường. Khu vực để thành phẩm giảm độc "Bảng A" phải có biển ghi "giảm độc A" màu đen trê n nền trắng. Thành phẩm giảm độc "bảng B" phải có biển ghi "giảm độc B" mầu đỏ máu trên nền trắng. 5. Chìa khóa tủ, kho thuôc độc phải được bảo quản cẩn thận, không được giao cho người không có trách nhiệm giữ. H ết giờ làm việc chìa khóa phải có tổ chức quản lý. Nếu gửi người bảo vệ thì cửa tủ, kho thuôc độc phải có băng, xi bảo đảm. 6. Thành phẩm độc "Bảng A, B" của tủ trực và cấp cứu của các khoa phòng lâm sàng có thể để chung trong tủ, một lần khóa nhưng phải có 1 ngăn để thuốc độc "Bảng A", một ngăn để thuốc độc "Bảng B" và có khóa riêng của 2 ngăn này (không chung với khóa bảo quản thuôc giảm độc, thuôc thường). 7. Hàng tháng người giữ thuôc độc phải kiểm kê toàn bộ thuốc độ "Bảng A, B" nguyên chất và thành phẩm độc. Nếu có thừa, thiếu so với sổ phải báo cáo ngay với thủ trưởng đơn vị để có biện pháp giải quyết kịp thời. Nếu thừa, thiếu trong quyền hạn cho phép (hợp lý) thì thủ trưởng đơn vị ký duyệt cho điều chỉnh sổ và lập biên bản lưu lại đơn vị. Nếu thừa thiếu vượt quyền hạn của đơn vị thì phải lập biên bản và báo cáo với cơ quan y tê cấp trên trực tiếp xét và giải quyết. 8. Các đơn vị có nhiều thuốc độc "Bảng A, B" đặc biệt là thuôc "A nghiện" phải có tổ chức bảo vệ, canh gác ngoài giờ làm việc và giữ bí m ật về số liệu, kế hoạch sản xuất, lưu thông, phân phối và bảo quản. 9. Các đơn vị có nhiều thuốc độc "Bảng A, B" loại đông dược phải nghiên cứu qui định và kiểm tra thực hiện tỷ lệ hư hao hợp lý trong quá trình bảo quản, bào chế, phơi sấy. 10. Tủ thuôc độc phải để nơi kín đáo, cửa, tường trần nhà kho phải chắc chắn, cửa sổ phải có chấn song sắt. Nội qui ra vào kho phải nghiêm ngặt đối với tấ t cả mọi người. IV. CHÊ ĐỘ KÊ ĐƠN THUÔC ĐỘC (Gồm các điều từ 19 đến 25) 1. Y, bác sĩ được phân công khám chữa bệnh được phép kê đơn thuốc độc "Bảng A, B". Lương y có giấy phép hành nghề được kê đơn thuôc độc (đông dược) trong phạm vi giây phép hành nghề đó. Đơn vị, cơ sở không có y, bác sĩ thì y tá được phép chỉ định dùng thuôc th àn h phẩm giảm độc "Bảng A, B". 2. N ội dung đơn thuôc độc. - Ghi rõ họ, tên (nếu người bệnh dưới 6 tuổi phải ghi thêm tên bô' mẹ sau tên người bệnh), tuổi (nếu người bệnh dưới 2 tuổi phải ghi rõ sô' tháng). - Địa chỉ chi tiế t của người bệnh. - Chẩn đoán bệnh. - Ghi rõ tên thuôc, nồng độ hoặc hàm lượng. - Sô' lượng thuôc và cách dùng. - Ngày, tháng, học vị, họ tên và chữ ký người kê đơn. Đóng dấu của đơn vị. 20 . 3. Chữ v iết trên đơn. - Phải viết bằng bút mực, bút bi rõ ràng, dễ đọc, không viêt tắt, viêt ngoáy, không viết công thức hóa học và phải viết đúng tên phiên âm thuật ngữ (có thể theo tên in trong danh mục thuốc thống n h ất toàn ngành của Bộ Y tế). - Số lượng thuốc độc "Bảng A" và thuốc ngủ loại barbituric phải viết bằng chữ, chữ dầu phải viết hoa. - Đơn viết sai phải xóa đi, viết lại và ký xác nhận bên cạnh, không viết chồng lên trên. - Muốn kê đơn dùng quá liều tối đa, phải ghi rõ "Tôi cho liều này" và ký xác nhận bên cạnh. 4. Qui định số lư ợng thuốc độ "Bảng A, B" tô i đa củ a 1 lần kê đơn. Nguyên tắc chung: Không kê đơn cho số lượng thuôc độc "Bảng A, B" dùng quá mười (10) ngày. Các trường hợp riêng: - Người bệnh "mất ngủ" không được cho số lượng thuốc ngủ các loại barbituric dùng quá ba (3) ngày. - Người bệnh tâm thần và th ần kinh được chỉ định dùng thuốc ngủ dài ngày theo số (mẫu số 7). - Không được cho thuốc độc "Bảng A" nghiện với số lượng dùng quá bảy ngày và phải kê đơn riêng (một đơn 2 bản) để lưu lại ở nơi (phát) bán 1 bản. Nếu người bệnh có y bạ thì có thể viết 1 đơn. Thời gian nghỉ dùng thuôc -giữa 2 đợt điều trị do thầy thuôc căn cứ vào tình trạng người bệnh mà quyết định. Trường hợp cần cho dùng liên tục 7 ngày phải do bệnh viện trưởng quyết định sau khi đã hội chẩn hoặc kiểm tra đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh viện chuyên khoa lao hay ung thư cấp. Cấm việc kê đơn cho dùng thuôc độc "Bảng A, B" không nhằm mục đích chữa bệnh (như kê đơn cho người nghiện). Trường hợp người bệnh m ạn tính như suy tim, viêm loét dạ dày, hen, đau m ắt và một số bệnh nội tiế t cần chỉ định dùng thuôc độc "Bảng A, B" thì có kê đơn cho sô' lượng thuốc dùng không quá một tháng (30 ngày). Nếu một dơn thuốc kê hai thứ thuôc độc có tác dụng khác nhau thì số lượng thuốc độc được tính riêng cho mỗi thứ. 5. Đơn thuốc dộc "Bảng A" phải in typo (mẫu sô' 6). Tập đơn in phải do phòng y vụ bệnh viện quản lý, có đánh sô' từng tập và từng tờ để phát cho người được phân công khám, chữa bệnh sử dụng. Tập đơn đã dùng hết phải nộp lại tập gô'c đơn cho phòng y vụ quản lý (lưu). 6. Người bán (phát) thuôc có trách nhiệm kiểm tra dơn thuôc trước khi giao thuôc, nếu đơn không đúng qui chê thì không được thực hiện, đồng thời hướng dẫn cho bệnh nhân gặp người kê đơn để giải quyết. Nếu không giải quyết được thì tìm cách báo cáo cho thủ trưởng của người kê đơn biết để giải quyết kịp thời, phục vụ người bệnh. 21 Đơn của bệnh viện (hoặc phòng khám bệnh) nào mua thuôc tại hiệu thuốc phục vụ bệnh viện (phòng khám bệnh) đó theo qui định của sở, ty y tế. 7. Qui định việc sử dụng th àn h phẩm có chứa Opi (thuốc phiện) để chữa bệnh cho trẻ em như sau: - Được bán và kê đơn cho trẻ em từ 12 tháng trở lên dùng siro Diacod (20 g siro có 0,01 g cao Opi). - Đối với các thành phẩm khác có chứa Opi thì chia ra 3 trường hợp sau: a) + Y, bác sĩ kê đơn cho điều trị ngoại trú và các hiệu thuôc chỉ được bán cho trẻ em từ 60 tháng (5 tuổi) trỏ lên dược dùng thành phần có chứa Opi. b) + Y, bác sĩ kê đơn điều trị nội trú (có sự theo dõi chu dáo) có th ể chỉ định cho dùng các thành phẩm có chứa Opi cho trẻ em từ 30 tháng trở lên. c) + Trường hợp th ậ t cần thiết, y, bác sĩ có thể chỉ định cho người bệnh ít tháng hơn qui định ở điểm b, dùng thuốc th àn h phần có chứâ Opi nhưng phải ghi rõ là "Tôi cho liều này" vào đơn và ký tên thêm đế xác nhận bên cạnh. - Trên đơn hướng dẫn sử dụng và nhãn thuôc của các sơ sở sản xuất ra các thành phẩm có chứa Opi phải ghi đậm n ét dòng chữ "cấm dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi". V. CHẾ ĐỘ PHA CHẾ THUỐC ĐỘC (Gồm các điều từ 26 đến 29) 1. Phải là dược sĩ mới được pha chê thuôc độc "Bảng A, B". Nếu thiếu dược sĩ, thủ trưởng đơn vị chọn và chỉ định kỹ th u ật viên trung học dược, dược tá, công nhân kỹ thuật dược bậc 4 trở lên pha chế thuôc độc "Bảng B". Pha chế sản xuất hàng loạt th àn h phẩm có chứa thuôc độc "Bảng A, B" phải theo công thức của Bộ. 2. Phải là lương y có giấy phép hành nghề hoặc cán bộ dược trong biên chế nhà nước đã được học về bào chế đông dược mới được pha chế đông dược độc "Bảng A, B”. Bào chế hàng loạt đông dược "Bảng A, B" phải theo phương pháp qui định (kèm theo qui chế). Nếu muôn bào chế theo phương pháp khác thì phải được cơ quan y tê cấp trê n trực tiếp cho phép. Sau khi bào chế, sản xuất nếu có dư phẩm ph ế liệu (bã) còn độc thì phải dược xử lý chu đáo, đảm bảo an toàn cho người và súc vật xung quanh. 3. Người pha chế thuôc phải đọc kỹ đơn thuôc và phương pháp pha chế. Khi pha chế phải th ận trọng trong việc tính toán công thức, cân đong pha trộn. Cấm dựa vào trí nhớ để pha chế. Đối với trường hợp sản xuất hàng loạt, phải có một cán bộ chuyên môn về dược kiểm soát, tính toán công thức, cân đong pha trộn. Không được pha nhiều thứ thuôc độc cùng một lúc, một nơi. 4. Các cơ sở sản xuất hàng loạt theo dây truyền, nếu sản xuất thuốc độc "Bảng A, B" ra thành phẩm độc phải chấp hành nghiêm túc phiếu luân chuyển sản phẩm qua 22 mỗi khâu của dây truyền. Có thể dùng ký hiệu riêng để giữ bí m ật tên thuốc độc trong sản xuất. Cơ sở sản xuất cao Opi phải có nội qui bảo m ật và bảo vệ nghiêm ngặt, nội qui này do thủ trưởng đơn vị ban hành. VI. CHÊ ĐỘ D ự TRỮ VÀ ĐÓNG GÓI THUỐC ĐỘC (Gồm các điều từ 30 đến diều 37). Có các điểm chính sau: 1. Dự trù mua, lình thuốc độc "Bảng A, B" nguyên chất và thành phẩm độc phải: - Lập bảng dự trù riêng - Báo cáo số liệu nhập, xuất, tồn kho, của kỳ trước. - Do thủ trưởng đơn vị y tế (là cán bộ chuyên môn y dược) ký và đóng dấu - Được thủ trưởng cơ quan y tế cấp trên trực tiếp ký duyệt và đóng dấu. 2. Dự trù lĩnh thuốc độc trong nội bộ đơn vị do thủ trưdng đơn vị duyệt và đóng dấu. Các khoa lâm sàng lĩnh thuốc độc "Bảng A" và thuôc ngủ barbituric bằng phiếu (mẫu số 5) và do trưởng khoa ký dự trù để lĩnh thuôh ở khoa dược (không phải ký duyệt của bệnh viện trưởng). 3. Các cơ sở điều trị phải đóng gói thành phẩm độc "Bảng A" và thuốc ngủ barbituric cho từng người bệnh, thuốc này phải do y tá trở lên trực tiếp cho người bệnh uôiig, không giao cho người bệnh tự uôhg lấy. 4. Các hiệu thuôh phải đóng gói thuốc thành phẩm độc "Bảng A, B" cho mỗi người bệnh và phải thực hiện đúng những qui định cơ bản của qui chế nhãn hiện hành. VII. CHÊ ĐỘ GIAO NH ẬN VÀ VẬN CHUYẾN THUỐC ĐỘC (Gồm các điều từ 38 đến điều 42) vởi các điểm chính sau đây: 1. Các hiệu thuôc có dược sĩ bán thuốc độc "Bảng A, B" theo đơn của thầy thuôc và dự trù đã được cơ quan y tế có thẩm quyền xét duyệt. Sau khi bán phải đóng dâh "đã bán" và ký tên vào dơn, phiếu. Mỗi lần. được bán thuốc th àn h phẩm giảm độc "Bảng A, B" có khôi lượng thuôc độc nguyên chất nhỏ hơn hoặc bằng mức qui định của cột 5 của bảng giảm độc cho người bệnh trên 15 tuổi, không cần đơn của thầy thuôh. 2. Người giao thuôc phải đọc kỹ đơn thuôh, dự trù. Nếu chưa rõ phải hỏi lại người dự trù, kê đơn, không giao thuôc khi không rõ nội dung yêu cầu. 3. Người đi nhận thuôc độc theo dự trù của đơn vị phải có giấy giới thiệu hoặc ủy quyền đi nhận thuốc độc kèm theo chứng minh thư, phải là cán bộ chuyên môn y, dược và chịu trách nhiệm về sô’ thuôc đã nhân từ khi nhận đến khi bàn giao lại cho người có trách nhiệm của đơn vi mình. 23 VIII. CHÊ ĐỘ SỔ SÁCH VÀ BÁO CÁO THUỐC ĐỘC (Gồm các điều từ 43 đến điều 48) có các điểm chính sau: 1. Các đơn vị cơ sở : Hiệu thuôc, phòng khám bệnh, kho thuôc, phòng bào chế phải treo bảng liều tôl đa của các loại thuôc độc thường dùng. 2. Sổ, đơn, phiếu ghi chép thuôc độc đều phải viết bằng bút mực, hoặc bút bi rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, không viết chồng, không để quãng trắng, nếu còn giấy thì phải gạch chéo. Nếu viết sai phải dùng mực đỏ viết lại và ký xác nhận bên cạnh. SỔ, đơn, phiếu ghi chép thuôc độc đều phải đánh sô' trang, có chữ ký xác nhận của thủ trưởng đơn vị và đóng dâu giáp lai (riêng mẫu sô' 5 và sô' 6 thì đóng dâu vào chỗ nôi giữa phần dơn, phiếu và gô'c đơn, phiếu). 3. Các đơn vị cơ sở có xuất, nhập và sử dụng thuôc độc (trừ tủ thuôc trực và cấp cứu của khoa lâm sàng) đều phải mở sổ ghi chép lượng thuôc độc xuất, nhập, tồn theo mẫu qui định. 4. Các khoa, phòng lâm sàng phải có tập phiếu lĩnh thuô'c độc "Bảng A" và thuô'c ngủ barbituric (mẫu sô' 5). Các thuô'c th àn h phẩm "Bảng B" khác nếu dùng thuô'c này thì được ghi sô' lượng tổng cộng. Các khoa phòng lâm sàng và bệnh viện điều trị người bệnh tâm th ần và th ần kinh lĩnh thuôc ngủ thì được ghi sô' lượng tổng cộng. 5. T ất cả các chứng từ, dơn thuôc độc phải lưu ít n h ất 3 năm kể từ khi đưa vào hồ sơ lưu của đơn vị. Khi hết thời hạn cần hủy phải liệt kê' sô' chứng từ, sổ sách, đơn phiếu định hủy và lập biên bản trước khi hủy. Biên bản này do thủ trưởng ký và lưu lại đơn vị. 6. Báo cáo đột xuất khi có trường hợp : - Ngộ độc thuôc - Mâ't thuôc độc - Kho thuốc bị th iệt hại do th iên tai, hỏa hoạn, địch họa. - P hát hiện thuôc độc lưu hàn h trá i phép ở thị trường. Đơn vị phải xử trí ngay và báo cáo lên cơ quan y tê' cấp trên chậm nhất sau 2 giờ kể từ khi phát hiện. Sau khi xử trí xong phải báo cáo chi tiết sự việc xảy ra lên đến Bộ. 7. Khi có thuôc độc kém hoặc m ất phẩm chất hoặc nghi ngờ về chất lượng, đơn vị phải tiến hành kiểm nghiệm (nếu cần) đồng thời báo cáo lên cơ quan y tê' câ'p trê n trực tiếp xin thanh lý. Nếu được sự đồng ý mới được hủy. IX. CHẾ ĐỘ XUẤT NHẬP KHAU THUỐC ĐỘC BẢNG "A NGHIỆN" (Gồm điều 49, 50, 51). Có nội dung sau: Các cơ quan, tập th ể muôn xuất, nhập khẩu thuốc độc bảng "A nghiện" nguyên liệu hay th àn h phẩm, sô' lượng ít hay nhiều đều phải có giấy phép của Bộ Y tê' cấp và phải làm đầy đủ thủ tục xin xuất hoặc nhập khẩu thuôc độc bảng "A nghiện". 24 ĐÁNH GIÁ 1. Cho biết các thuốc độc dùng trong phòng và chữa bệnh cho người được chia thành mấy loại. 2. Trình bày cách bảo quản và sử dụng các loại thuốc độc đó như thê nào? - ơ tủ thuốc trực và cấp cứu của các khoa phòng lâm sàng các thuôc thành phẩm độc bảng A, B được bảo quản như th ế nào? 3. Cho biết: - Qui định số lượng thuôc độc "Bảng A, B" tôi đa cho 1 lần kê đơn. - Qui định sử dụng thành phẩm có chứa Opi (thuốc phiện) đế chữa bệnh cho trẻ em. QUI CHẾ NHÃN THUỐC VÀ NHÃN HIỆU HÀNG HÓA CỦA THUỐC MỤC TIÊU * Kể và phân biệt được nội dung các loại nhãn thuốc thành phẩm theo đúng qui định chê độ nhãn thuôc. NỘI DUNG Qui chế nhăn thuốc và nhãn hiệu hàng hóa của thuôc là một văn bản được ban hành kèm theo quyết định sô' 706 BYT/QĐ ngày 11 tháng 6 nàm 1992 của Bộ Y tế. Qui chế này gồm 4 chương 35 điều nhằm giúp người dùng phân biệt được thuôc của các cơ sở sản xuất khác nhau, nhận biết và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, trán h nhầm lẫn gây nguy hiểm cho sức khỏe của người bệnh. N hãn hiệu hàng hóa của thuốc sau khi đăng ký được nhà nước bảo hộ độc quyền để chông hiện tượng cạnh tran h bất lương, chông làm hàng giả. Chương I: QUI ĐỊNH CHUNG (Gồm các điều từ 1 đến 9) có các điểm chính sau: 1. Nhãn thuốc là một yếu tô trong tiêu chuẩn chất lượng của thuôc. N hãn thuôc phải chính xác, trung thực, rõ ràng và đầy đủ nội dung giúp người dùng nhận biết được thuôc, sứ dụng an toàn hợp lý trán h nhầm lẫn gây nguy hiểm. Phải có nhăn trên đơn vị đóng gói nhỏ nhất. 2. Đơn vị đóng gói nhỏ nhất: Là dạng đóng gói, nếu chia nhỏ thì sẽ m ất sự nguyên vẹn của bao bì gôc. 25 3. Nhãn thuôc là nhãn in hoặc dán trực tiếp trên đơn vỊ đóng gói nhỏ nhất, nhãn in hoặc dán trên các bao bì gián tiếp và bản hướng dẫn dùng thuôc kèm theo. 4. Nhãn hiệu hàng hóa của thuôc là những dấu hiệu riêng dùng dể phân biệt thuốc của các cơ sỏ sản xuất khác nhau và được độc quyền sau khi đăng ký theo pháp lệnh bảo hộ độc quyền sở hữu công nghiệp. 5. Tên thuôc ghi trên nhãn là do cơ sở sản xuất đặt ra bằng tiếng Việt. Có thế theo danh pháp thông dụng quốc tê (Denomination Coinmune Internationale; D.C.I) có thế dùng tên Latin, tên khoa học, tên gốc, tên biệt dược; nếu dùng tên biệt dược thì bên dưới tên biệt dược phải ghi thêm tên theo danh pháp thông dụng quốc tê (D.C.I) với kích thước bằng 2/3 tên biệt dược. 6. Tên biệt dược là do cơ sở sản xuất nghiên cứu đặt ra lần đầu tiên, không được trùng với bất cứ tên biệt dược nào đã đăng ký bảo hộ độc quyền hợp pháp và công bố trên các tài liệu trong và ngoài nước có giá trị pháp lý về bảo hộ nhãn hiệu hàng hóa. 7. N hãn thuôc sản xuất và lưu hành trong nước, trên nhãn bắt buộc phải ghi bằng tiếng Việt những nội dung chính của nhãn nói trong chương II của qui chê này. Có thế ghi thêm tiếng nước ngoài (tiếng Latin, tiếng Anh hoặc Pháp), song tý lệ kích thước phần tiếng nước ngoài phải nhỏ hơn phần tiếng Việt. 8. Đơn vị đo lường ghi trên nhãn: - Khối lượng: Dùng đơn vị gam (viết tắt là g), miligam (mg), microgam (mcg) hoặc pg) - Thể tích: Dùng đơn vị m ililit (viết tắ t là ml) - Khôi lượng lớn hơn thì dùng đơn vị kilogam (viết tắ t là kg) và thể tích lớn dùng đơn vị lít (viết tắ t là 1) - Nếu khôi lượng nhỏ hơn 1 miligam (mg) và thể tích nhỏ hơn 1 m ililit (ml) thì viết tắ t dưới dạng sô thập phân) 0,25 mg; 0,1 ml), không viết phân sô. 9. Phân loại nhăn thuôc a) Nhãn nguyên liệu - Nguyên liệu thường - Nguyên liệu độc bảng A - Nguyên liệu độc bảng B. b) Nhãn thuốc thành phẩm: - Thành phẩm thuôc thường. - Thành phẩm thuôc độc bảng A - Thành phẩm thuôh độc bảng B - Thành phẩm thuôh dùng ngoài - Thành phẩm thuôc tra m ắt - Thành phẩm thuôc nhỏ mũi - Thành phẩm pha chế theo đơn c) Nhãn bán thành phẩm, nhãn trung gian và nhăn dùng trong quá trìn h bảo quản và vận chuyển. 26 d) Bản hướng dẫn dùng thuôc: Ghi những nội dung chính, cần th iết để hướng dẫn cho người sử dụng thuốc sử dụng an toàn hợp lý (theo hồ sơ đã được duyệt). Chương II. NỘI DUNG NH ÃN VÀ NHÃN HÀNG HÓA CỦA THUỐC PHẨN 1: NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH CỦA CÁC LOẠI NHÃN (Gồm các diều từ 10 đến 27). Có các điểm chính sau 1. N hân n gu yên liệu . a) Nhãn nguyên liệu thường: - Tên cơ quan sản xuất, kinh doanh - Tên nguyên liệu - Khối lượng hoặc thế tích - Nồng độ, hàm lượng hoặc tỷ lệ hoạt chất - Sô kiểm soát - Số đăng ký đã được cấp - Hạn dùng, điều kiện bảo quản (nếu có) - Dấu hiệu để làm nhãn hàng hóa (nếu có) b) Nhãn nguyên liệu dộc A, B: Có đầy đủ nội dung như nhãn nguyên liệu thường, nhưng: - Với nguyên liệu độc bảng A: N hãn có khung màu đen, góc trên bên phải có hình tròn trắng mang chữ ''Độc A" màu đen, góc trên bên trái có hình tròn trắng mang dâu hiệu "Đầu lâu đặt trên hai xương chéo" màu đen. - Với nguyên liệu độc bảng B: N hãn có khung mầu đỏ, góc trên bên phải có hình tròn trắng mang chữ "Độc B " màu đỏ. Bán kính của đường tròn và chiều rộng của đường khung bằng 1/6 cạnh ngắn của nhãn. c) Nhãn của các dung dịch đậm đặc (dung dịch mẹ), cao, cồn bán thành phẩm có chứa thuôc độc bảng A hoặc bảng B được thực hiện như nhăn nguyên liệu. 2. N hãn thành phẩm . a) Nhãn thành phẩm thuốc thường: Có nội dung ghi lần lượt: - Tên cơ quan sản xuất, kinh doanh. - Tên thuôc - Dạng bào chế, qui cách đóng gói - Công thức hoặc thành phần cấu tạo chính - Nồng độ, hoặc hàm lượng - Công dụng và cách dùng 27 - Chông chỉ định (nếu có) - Số kiểm soát - Số đăng ký đã được cấp - Hạn dùng và điều kiện bảo quản - Dấu hiệu dể làm nhãn hiệu hàng hóa của thuôc (nếu có) bj N hãn thuốc thành phẩm có chứa thuốc độc "Bảng A, B": - Có đầy đủ nội dung như nhãn thành phẩm thuốc thường. - Thêm dòng chữ "không dùng quá liều chỉ địiứi" đậm nét (mầu đen đối với thành phẩm có chứa thuốc độc bảng A, mầu đỏ đối với thàiứi phẩm có chứa thuốc độc bảng B). c) N hãn thuốc thành phẩm tra mắt: - Có đầy đủ nội dung như nhãn thành phẩm thuôc thường - Có hình con m ắt ở góc trên bên phải của nhãn - Thêm dòng chữ "thuốc tra mắt" đậm nét - Đôi với thành phẩm có chứa thuốc độc Bảng A thêm vạch đen, với th àn h phẩm có chứa thuốc độc Bảng B thêm vạch đỏ dưới dòng chữ "thuốc tra mắt" (bề rộng ciìa vạch bằng 1/3 chiều cao của chữ "thuốc tra mắt". d) Nhãn thuốc thành phẩm nhỏ mũi: - Có đầy đủ nội dung như nhãn thành phẩm thuôc thường - Thêm dòng chữ "thuốc nhỏ mũi" đậm nét đ) Nhãn thuốc thành phẩm pha chế theo đơn ghi lần lượt: - Tên cơ sở pha chế - Tên thuốc - Dạng bào chế, qui cách đóng gói - Nồng độ hoặc hàm lượng - Ngày pha chế - Hạn dùng và điều kiện bảo quản - Pha chế theo đơn hoặc công thức sô': e) Nhãn trên đơn vị đóng gói nhỏ nhất: - Nhãn in, dán trực tiếp trên chai, lọ, ống, tuýp, hộp thuốc không có nhãn trung gian phải in các nội dung chính của nhãn thuốc nguyên liệu hoặc thành phẩm đã ghi ở trên. - N hãn in trực tiếp trên vỏ phải có: + Tên cơ quan sản xuất + Tên thuôc + Nồng độ hoặc hàm lượng + Sô' đăng ký + Sô' đăng ký đã được cấp 28 + H ạn dùng (nếu có) + Dấu hiệu để làm nhãn hiệu hàng hóa (nếu có) - Nhãn in trên ống tiêm: + Tên cơ quan sản xuất, kinh doanh (có thể viết tắt) + Tên thuôc, nồng độ hoặc hàm lượng + Thể tích hoặc khối lượng + Đường đưa thuôc được ghi khi cần thiết; Tiêm bắp (tb), tiêm dưới da (td), tiêm tĩnh mạch (tm). + Sô kiểm soát + Hạn dùng + Dấu hiệu để làm nhãn hiệu hàng hóa (nếu có) 3. Một số ghi chú cần th iết. - Trên nhãn những thuốc chỉ dược dùng cho người lớn phải in thêm dòng chữ "cấm dùng cho trẻ em" dậm nét (ở nơi dễ nhận thấy). - Trên nhãn thuốc uống đóng ống phải in thêm dòng chữ "không được tiêm" đậm nét (ở nơi dễ nhận thấy) 4. Khi nhãn mờ, rách. - Phải thay th ế nhãn mới (khi nhãn cũ là của đơn vị mình) - Nếu là nhãn của đơn vị khác thì dán thêm nhãn mới có đầy đủ nội dung như nhãn gốc nhưiag phải bảo quản nhãn gốc (nhãn của cơ sở sản xuất) cho đến khi hết thuôc. PHẨN II. NHÃN HIỆU HÀNG HÓA CỬA THUỐC (Gồm các điều 28, 29, 30), có những điểm chính sau: 1. Các dấu hiệu có thể được sử dụng để làm nhân hiệu hàng hóa: - Các chữ có khả năng phát âm như một từ ngữ có nghĩa hoặc không có nghĩa, được trình bày dưới dạng chữ viết hoặc chữ in thông thường. - Chữ hoặc tập hợp chữ được trình bày dưới dạng hàng hóa. - Hình vẽ hoặc ảnh chụp - Chữ hoặc tập hợp chữ kết hợp với hình vẽ hay ảnh chụp Các dấu hiệu trên được thể hiện bằng một hay nhiều màu sắc dưới dạng hình phẳng hay hình khối. 2. Tất cả các tên thuôc, tên thông dụng quô'c tế (D.C.I), tên khoa học, tên Latin, tên gốc không được dùng để đàng ký làm nhãn hiệu hàng hóa của thuôc. 3. Nhãn hiệu hàng hóa của thuốc có thể là toàn bộ nhãn (nếu nó mang tính phân biệt cao), có thể là một bộ phận nàm trong nhãn thuốc hoặc có thể trình bày tách rời nhãn thuốc. Số đàng ký của "giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu hàng hóa” do Cục sáng chế Bộ KHCN và Môi trường cấp không thay th ế số đăng ký (SDK) thuốc do Bộ Y tế cấp. 29 Chương III. XÉT DUYỆT NH ÃN THUỐC VÀ ĐẢNG KÝ NHÃN HIỆU HÀNG HÓA CỦA THUỐC (gồm các điều 31, 32, 33) với các điểm chính sau: 1. Xét d u yệt nhăn thuốc. - Xét duyệt nhãn thuốc là một bộ phận của hồ sơ xin phép sản xuất và lưu hàiứi thuốc. - Bộ Y tế xét duyệt các loại thuốc lưu hành trong nước và xuất khẩu. Sở Y tế tỉnh, thành phố dược Bộ Y tê ủy quyền xét duyệt những loại thuôc sản xuất lưu hành trong địa phương mình. - Khi thay đổi mẫu nhãn đối với thuốc đã đăng ký, cơ sở sản xuất kinh doanh thuôc phải nộp hồ sơ xin thay đổi mẫu nhãn. 2. Đ ăng ký nhãn h iệ u h à n g h óa củ a thuốc. - Tất cả các cơ sở sản xuất kiirh doanh có quyền và nghĩa vụ đăng ký nhãn hiệu hàng hóa của thuốc tại Cục sáng chế phát minh - Bộ KHCN và Môi trường đôi với các loại thuốc đã được Bộ Y tê cho phép lưu hành trong cả nước hay xuất khẩu. - Sau khi được cấp "Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu hàng hóa" các cơ sở sản xuất kinh doanh thuốc phải gửi bản sao "Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu hàng hóa" về Bộ Y tế để quản lý và theo dõi cùng với hồ sơ của thuôc. Chương IV. THANH TRA, KIỂM t r a v à x ử l ý VI PHẠM (Gồm điều 34 và 35) 1. Các cơ sở sản xuất, kinh doanh thuôc có trách nhiệm áp dụng các biện pháp đế quản lý bảo vệ nhãn thuôc và nhãn hiệu hàng hóa của mình chông lợi dụng và giả mạo. 2. Tất cả các cơ sở và cá nhân sản xuất, kinh doanh thuốc không được phép lưu hành nhãn thuôc và nhãn hiệu hàng hóa của thuôc khi chưa được xét duyệt, chịu sự thanh tra, kiểm tra Nhà nước về dược và bị xử lý theo pháp luật hiện hành. ĐÁNH GIÁ 1. Ngoài những nội dung chính qui định chung cho các nhãn thuốc th àn h phẩm; - Nhãn thuôc tra m ắt có thêm nội dung gì? - Nếu là nhãn thuốc th àn h phẩm tra m ắt có chứa thuốc độc "Bảng A, B" thì có thêm dấu hiệu gì để thể hiện? 2. Trình bày nội dung nhãn thuôc th àn h phẩm dùng ngoài, nhãn thuôc th àn h phẩm nhỏ mũi. - Nếu thành phẩm dùng ngoài có chứa thuôc độc A, B thì nhăn có gì khác so với thành phẩm thuôc thường dùng ngoài không? 3. Cho biết các ghi chú cần th iết trên các nhãn thuôc chỉ dược dùng cho người lớn và những nhãn thuôc uống đóng ống? 30 THUỐC THIẾT YẾU MỤC TIÊU 1. Sử dụng thuốc th iết yếu đúng chỉ định, an toàn và hợp lý 2. Thực hiện nghiêm túc các quy chế, chế độ về thuốc 3. Giáo dục nhân dân dùng thuốc an toàn, hợp lý I. ĐẠI CƯƠNG - Sử dụng thuốc là một vấn đề quan trọng trong công tác phòng bệnh chữa bệnh. Việc kê đơn, chỉ định, sử dụng thuốc cho người bệnh là công việc thường ngày của thầy thuốc, và đòi hỏi thầy thuốc phải xem xét cẩn thận để làm sao có hiệu quả tô't n h ất cho người bệnh và phù hợp với hoàn cảnh của đất nước. - Trong thời gian qua, nhiều nước có xem xét việc dùng thuôc cho người bệnh đều thấy có lãng phí và không hợp lý, không kinh tê trong việc chỉ định dùng thuốc và một sò trường hợp không phù hợp với hoàn cảnh kinh tế về y học. Tổ chức Y tế Thế giới cũng nhặn thức vấn đề này và đã có nghị quyết về vấn đề dùng thuôh hợp lý nhằm phục vụ lợi ích cho người bệnh mà khả nàng kinh tê kỹ thuật ở các nước có điều kiện tiến hành. -Thuôh ở các nước trên thê giới hiện nay ngày một nhiều, có nhiều biệt dược thực ra tác dụng tương tự nhau. Việc đưa ra thị trường nhiều tên thuốc chỉ vì lợi nhuận. Cũng vì vây, để đảm bảo nhu cầu thuốc cho công tác phòng bệnh, chữa bệnh ở các nước đang phát triển mà khả năng tài chính có mức độ, Tố’ chức Y tế Thế giới có một chương trìn h hành động về thuốc th iết yếu nhằm hướng dẫn các nước lựa chọn các thuốc cần th iết cho công tác phòng bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn cho thầy thuốc sử dụng thuốc điều trị cho người bệnh có hiệu qủa sau khi đã có chẩn đoán tốt. II. NỘI DƯNG THUỐC THIÊT YẾU 1. Cơ sở lựa chọn. Hiện nay trên th ế giới người ta đang sử dụng hệ thông V.E.N để lựa chọn các ưu tiên về sử dụng thuôc trong khi các nguồn kinh phí còn hạn hẹp. Hệ thông đó sắp xếp các thuốc theo ba loại như sau: V: Thuốc tôi cần (vital drugs) , nếu không có chúng thì không có th ể cứu được tính mạng người bệnh, vì làm cho việc điều trị phải ngừng trệ. E: Thuôc chủ yếu ( essentialdrugs) là những thuôc có hiệu qủa đôì với bệnh thông thường (ít nặng hơn) nhưng không kém phần quan trọng. N: Thuốc không chủ yếu (no-essential drugs) dùng cho các bệnh nhẹ hoặc thuốc có hiệu qủa còn ngờ vực hoặc giá của nó cao mà lợi ích đem lại chỉ có ở bên lề việc điều 31 trị. Căn cứ vào định hướng đó và mô hình bệnh tậ t ở nước ta, đồng thời để hòa nhập vào qũy đạo hoạt động chung của Tổ chức Y tế Thế giới, Bộ y tế đã chọn danh mục thuôc thiết yếu là một trong các Chương trìn h Y tế Quốc gia. Nội dung thuôc th iết yếu bao gồm thuôc tôl cần và thuôc chủ yếu (V+E). 2. Đ ịnh nghĩa. Thuôc th iết yếu là danh mục các loại thuôh cần th iết nhất được lựa chọn trong danh mục thuôc thôhg n hất toàn nghành là những loại thuôc ưu tiên để đảm bảo cho công tác phòng bệnh, chữa bệnh và bồi dưỡng sức khỏe của nhân dân phù hợp với đường lôi y tế Việt Nam và phương hướng dùng thuôh của Ngành. 3. T iêu chuẩn lựa chọn các thuốc th iế t yếu. 3.1. Thuốc được lựa chọn phải đảm bảo hiệu lực chắc chắn, an toàn, ít dộc hại, dễ sử dụng; riêng thuốc từ dược liệu trong nước cũng phải có hiệu quả một chứng mực nhất định. 3.2. Chú ý chọn lựa thuôc ở dạng, nồng độ, hàm lượng, liều lượng từ dược liệu để thực hiện thày tại chỗ, thuôc tại chỗ phù hợp hoàn cảnh cơ sở địa phương, thuôh nhập ngoài thì phải quan tâm đến thị trường có những điều kiện thuận lợi. 3.3. Giảm nhẹ dược chi phí của ngân sách N hà nước và địa phương, chú ý thuôh có hiệu quả chữa bệnh và giá cả chấp nhận được. 3.4. Thuốc phải đảm bảo kiểm tra chất lượng trước khi lưu hành sử dụng, ổn định. 4. Phân b iệt thuốc th iế t y ế u và chủ yếu . Thuốc chủ yếu: Là các thuốc cơ bản n h ất trong danh mục thuôc th iết yếu để phục vụ yêu cầu chăm sóc sức khỏe đa số nhân dân, dùng phổ biến cho tuyến huyện và xã, trong nước ta, phù hợp hoàn cảnh kinh tế bệnh tậ t trong nước. 5. Danh m ục thuôc th iế t yếu . Theo mô hình bệnh tậ t của nước ta và việc phân chia bậc thang điều trị ra làm 4 tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện, xã, ở mỗi tuyến cần có một danh mục thuôc th iết yếu thích hợp, Bộ Y tế đã có quyết định sô' 130/BYT - QĐ ngày 23-2-1985 ban hành danh mục thuôc th iết yếu của cả nước và danh mục thuôc chủ yếu của tuyến huyện và tuyến xã từ nay đến những năm 1990 (Xem phụ lục kèm theo). Nhưng danh mục này không phải là cố định, mà cần phải tổ chức định kỳ soát xét sửa đổi bổ sung cho thích hợp trong từng giai đoạn phát triển của việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân và điều kiện kinh tế của đất nước. Bộ Y tế sẽ có thông báo khi có quyết định thay đổi, bổ sung. 6. H oạt động, Chương trình thuốc th iết yếu bao gồm nhiều nội dung hoạt động. Từ điều tra xây dựng danh mục, tiếp nhận, sản xuất, tàng trữ, bảo quản, phân phối, đến sử dụng, quản lý. Song đối với các thầy thuốc, cán bộ y tế phụ trợ thầy thuốc có trách nhiệm chủ yếu trong khâu sử dụng phải gắn chặt với việc kê đơn dùng thuốc thường ngày một cách hợp lý và an toàn để góp phần thực hiện có hiệu quả chương trìn h này. 32 6.1. Hợp lý an toàn thuốc: Hợp lý an toàn thuốc là một vấn đề quan trọng mà Ngành ta đã đưa ra th àn h một cuộc vận động lớn, rộng rãi trong Ngành đã hơn 10 năm qua nhằm nâng cao chất lượng điều trị, an toàn cho người bệnh và đạt hiệu quả chuyên môn, kinh tê. Sử dụng thuôc hợp lý không còn đóng khung trong phạm vi riêng của nước ta mà đã trở thành một vấn đề quô"c tế đặc biệt với các nước đang phát triển hiện đang phải chi phí các khoản tiền lớn cho thuôc trong khi ngân sách có hạn về y tê mà n h ất định phải giành một phần cho chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nghị quyết của Đại hội đồng Tổ chức Y tê Thế giới lần thứ 37 về sử dụng thuôc hợp lý đã nêu: Đại hội đồng nhận thấy: - Có vấn đề kê đơn không phù hợp và quá nhiều thuốc. - Cần nghiên cứu thêm về dược lý lâm sàng đế thực hàiứi kê đơn được tốt hơn, lứiất là về tác dụng, các phản ứng có hại và có thể vấn đề tác dụng tương hỗ (tương tác) của thuốc. - Có yêu cầu về huấn luyện cho cán bộ y tế để dùng thuốc thích hợp. - Có sự cần thiết về thông tin rõ ràng và đầy đủ về các loại thuốc cho cán bộ y dược. - Nhiều nước thành viên có tổ chức ú y ban điều tra (kiểu như Hội đồng thuốc) và yêu cầu có sự hợp tác giữa các nước để sử dụng thuôc hợp lý hơn, trong đó có yêu cầu về thông tin và tăng cường khả năng đế’ các nước lựa chọn và sử dụng đúng các thuốc thực sự cần thiết cho dất nước m ình và cả vấn đề sản xuất trong nước và đảm bảo chất lượng thuôc. Đẩy m ạnh việc đưa ra và thi hành một chính sách sử dụng thuốc hợp lý. Những việc này có việc ta đã làm, có việc phải tiếp tục dẩy m ạnh hơn nữa. Do đó, ta thấy rằng việc kê đơn dùng thuôc hợp lý không chỉ là một vấn đề có tính chất chuyên môn, mà còn là một vấn đề kinh tế, một vấn đề xã hội và đang là một vấn đề thời sự quốc tế. 6.2. Kê đơn pháp lý: Trước mọi người bệnh, thầy thuôc cần xem; - Người bệnh có thực sự cần dùng thuốc không? hay có thể dùng các phương pháp khác không cần thuốc? - Thuốc gì dùng có kết quả n h ất cho người bệnh mà mình có thể có trong tay? - Dùng thuốc này có phù hợp với người bệnh không? (sức khỏe, cơ địa?). Liều dùng thì có thể có phản ứng thuốc th ế nào với người bệnh? Cách xử trí? Hay là dùng một thuôc khác an toàn hơn mà cũng có kết quả? - Thuôc này có tốn kém nhiều cho người bệnh không? Có thuôc nào rẻ hơn, hoặc có thế tìm kiếm được mà có kết quả tương tự cho người bệnh? Có khi ta phải chấp nhận một thứ thuôc có hiệu quả n h ất định, không bằng một thuốc khác nhưng đắt gấp 10, gấp 100 lần. Có nước đánh giá là khoảng 10% người bệnh vào nằm viện là do thuôc và tác dụng không mong muốn của thuôc gây ra. Với điều kiện của ta, điều tố t n h ất là cần xem người bệnh có cần thuôc không? thuôc ưu tiên được chọn lựa là các thuốc sản xuất trong nước nhất là các thuốc có khả năng T3- DH&TTY 33 tự túc nguyên liệu từ hóa dược và cây thuốc Việt Nam kế cả các bài thuốc dân tộc đã được tín nhiệm, phố’ biến. Trong các thuốc cần lưu ý đặc biệt đến sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn cứu mạng người và đảm bảo cho sức khỏe, môi trường, dời sống con người về lâu dài trán h việc phát sinh các chủng vi khuẩn mới kháng lại kháng sinh và là một sự đe dọa lớn đối với con người. M ặt khác cần trán h khuynh hướng hay thị hiếu sai lầm lạm dụng vitam in như đối với pyridoxin (vitamin B6) hiện nay và cả thiam in (vitamin B l) vừa tốn kém, đòi hỏi chi tiêu ngoại tệ mà không cần th iết đến như vậy. Đứng trước những người bệnh bị nguy kịch, cần cứu mạng, ta không bao giờ đặt vấn đề tính toán chi phí tô’n kém, song với việc khám bệnh thông thường hàng ngày, cần lưu ý các thuốc có hiệu lực đỡ tốn kém cho người bệnh. Thực tế có một số ít do có khó khàn, hoặc không được căn dặn dầy đủ nên không mua đủ thuốc cho bản th ân hoặc con cái cần th iết cho một liệu trình điều trị. Vì vậy, cùng với việc chỉ định thuốc, phải giáo dục để người bệnh biết m ình muôn khỏi bệnh phải thực hiện đúng y lệnh của thầy thuốc. Tránh kê đơn những thuốc có hại cho người bệnh như những thuốc giảm đau, hạ sốt dẫn chất pyrazolon gây m ất bạch cầu h ạt gây chết người, gây suy tủy, có khả năng gây ung thư mà nhiều nước đã cấm sử dụng và thay th ế bằng các thuốc hiệu quả chắc chắn, tác dụng nhẹ hơn nhưng không tai biến, c ầ n chú ý các thuốc từ dược liệu, có thế cả các bài thuốc dân tộc, không riêng gì các thuôh sản xuất ở xí nghiệp. Mới đây, ngay trong tài liệu sử dụng các thuôh th iết yếu năm 1985 của TCYTTG đã có ghi một vị thuôh có thể dùng dạng bào chế cổ truyền. Cũng không nên nghĩ phải kê đơn các thuốc đắt, lạ, mới đế tăng lòng tin của người bệnh, mới mau khỏi và nâng cao uy tín nghề nghiệp của bản thân. 6.3. Chất lượng thuốc: C hất lượng thuôh là một vấn đề quan trọng vì thầy thuốc tài giỏi mà chất lượng thuôc không đảm bảo thì cũng làm hỏng h ết mọi nỗ lực tập th ể cán bộ y tế đã giành cho người bệnh. Đặc biệt nước ta ở vùng khí hậu nóng ẩm, nên dễ có ảnh hưởng xấu đến chất lượng thuốc, ớ một số nước thấy có nhiều thuôc mâ't chất lượng dần trên đường vận chuyển đến hiệu thuôc, bệnh viện; vì vậy cần lưu ý việc đảm bảo thực hiện quy phạm sản xuất, quy trìn h kiểm tra trong sản xuất, kiểm nghiệm đánh giá sán phẩm cuôì cùng tại xí nghiệp cũng như theo dõi sự bền vững, ổn định của thuôc trong thời gian lưu hành sử dụng, c ầ n h ết sức chú ý đảm bảo thực hiện các yêu cầu bảo quản, tồn trữ thuôh. Nếu có vấn đề về chất lượng thuốc, hoặc nghi ngờ về tác dụng, tai biến của thuôh đề nghị báo cáo về Bộ Y tế (Vụ quản lý dược) để xem xét nghiên cứu cách giải quyết. Đây là một việc làm đã thành nếp ở nhiều nước. Thí dụ: Thầy thuốc điều trị, dược sĩ phân phối thuốc, người bệnh dùng thuôc có thể báo cáo về Bộ Y tế các sai sót về chất lượng thuôh (ví dụ: ô'ng tiêm, chai thuôh có vật lạ, đục, không kín, nhãn sai..., uô'ng vào đau bụng..) hoặc phản ứng thuốc khi uống, tiêm... Thí dụ: Có nước đã thu thập dược trên 2000 báo cáo về phản ứng của thuốc acid acetylsalicylic (aspirin) nhưng vẫn được đánh giá là có hiệu lực an toàn và vẫn trong danh mục thuôc th iết yếu 34 cùa Tố chức Y tế th ế giới sau 4 lần xem xét lựa chọn. Ngược lại có thuôh khác thì bị loại bỏ, đầu tiên do hệ thông báo cáo này, tiếp tục được thử nghiệm đánh giá và Bộ Y tê xem xét cân nhắc có quyết định cuối cùng, nhờ đó trán h được bao tác hại cho người bệnh khác. 6.4. Giáo dục người bệnh: Việc giáo dục, hướng dẫn chỉ bảo cho người bệnh hiểu và lự giác chấp hành đầy đủ đơn thuốc của bác sĩ là một yếu tô quyêt định đên chất lượng điều trị. Tồ chức Y tê Thê giới và nhiều nước đã nhận thức được vai trò quan trọng của công tác này. Vì vậy, các phòng khám bệnh các khoa phòng điều trị, các hiệu thuốc, các cán bộ y, dược cần nâng cao nhận thức và có kế hoạch cụ thế của đơn vị trong việc giáo dục, hướng dẫn người bệnh. Chú ý dặn dò người bệnh uông thuốc, tiêm thuôc, theo đúng y lệnh vì lợi ích sức khỏe của bản thân đồng thời bảo quản thuôc cẩn thận, không để thuốc nơi mà trẻ nhỏ có thế lấy được gây tác hại cho các cháu. Việc ngăn chặn đẩy lùi các thị hiếu sai lầm trong việc tự chỉ định dùng thuôc hoặc yêu cầu thầy thuốc kê đơn, hoặc tìm kiếm mua các thuôh đó với giá cao chỉ có hiệu lực từ nhận thức và việc làm của các cán bộ y tế n h ất là các thầy thuốc khám bệnh, kê đơn và khuyên bảo người bệnh. III. CÂU H Ỏ I ÔN T Ậ P (Học viên tự đánh giá) 1. Mô tả định nghĩa thuôc th iết yếu là như th ế nào, dựa trên cơ sở nào mà người ta lựa chọn thuốc th iết yếu? Phân biệt thuôc th iết yếu và thuốc chủ yếu. 2. Giải thích rõ quan niệm về tiêu chuẩn lựa chọn thuôc thiết yếu? 3. Vận dụng việc sử dụng thuốc th iết yếu đúng chỉ định hợp lý và an toàn thì cần chú ý những điểm gì? Và giải thích rõ, vì sao? 4. Liên hệ và tìm một sô' thí dụ chứng minh việc sử dụng thuôc không hợp lý, an toàn mà anh, chị đã gặp trong thực tế công tác hàng ngày. PHỤ LỤC: DANH MỤC TH UỐC T H IÊ T YÊU Tên thuôc Đơn vi Phân loai Ghi chú 1. T h u ô c tê mê 1.1. Thuốc mê và ôxy - Ether mê 120 ml lọ Ci - Oxygen 10 lít - 40 lít bình Ci - Thiopental 1 g ống C4 - Dinitơ oxyd bình B4 35 Tên thuốc Đơn vi Phân loai Ghi chú 1.2. Thuốc tê - Lidocain (xylocain) 0,04 g/ml ống C3 - Kelen 30 ml ống C4 - Procain 1 - 2 - 3% ống D3 2. Thuốc giảm đau; hạ sốt 2.1. Không có Opí - Aspirin 0,1 và 0,3 g viên D3 - Paracetamol 0,1 g và 0,3 g viên D3 - Khung chỉ hay Bạch địa càn viên Di i1 - Cao xoa hay dầu xoa lọ Di Ị 2.2. Có Opi ỉ1 - Morphin HCl 0,01 g/1 ml ống Di - Pethidin (Dolargan) 0,10 g/ 2 ml ống C4 2.3. Chữa tê thấp - Indometacin 0,25 g viên B3 - Cao phong tê thấp, cao hy thiên hoặc rượu Di rắn 3. Thuốc chống dị ứng i - Clophenamin 4 mg viên B3 - Dimedrol 0,01 g/1 ml 0,01 g ống C3 - Promethazin 25 mg, 15 mg viên - Siro tiêu độc viên D3 - Sirô Promethazin chai Di ỉ chai D3 4. Chống độc - Calci lolinat 5 mg/5 ml ống Ả4 - Dicaptol 0,1 g/ 2 ml ống B4 - Glutylen 10 ml ống C2 - Protam in sulfat 50 mg/5 ml ống B4 - PAM (Pralidoxim) 0,5 g/ 20 ml ống C4 - N atri h^posulíĩt 2 g/ 10 ml ống Ci - Rượu hội 30 ml lọ Di 5. Chống động kỉnh - Ethosuximid 0,25 g (Suxilep) viên B4 - Gardenal (Phenobarbital) 0,1 g, 0,01g viên; viên C3 gardenal 0,2 g/ 2 ml ống - Sodanton 0,1 g viên B3 6. Thuốc chống nh iễm khuẩn ■ 6.1. Chống giun sán -Levamisol (Vinacor; Decaiis) 0,15g, 0,05g và 0,03g viên D3 36 Tên thuốc Đơn vi Phân loai Ghi chú - Nang tinh dầu giun hoác tẩy 30 ml lọ D3 - Niclosamid (Yomesan) 0,5 g viên C4 - Piperazin 0,3 g (hoặc sirô Piperazin) lọ D3 - Tetraclorethylen (Didaken) viên C4 6.2. Chổng Aniip - Holanin viên Bi - Metronidazol (Klion, Plagyl) 0,25g viên C3 - Dehydroemetin diclohydrat 0,03g/lml ống C3 6.3. Chổng nhiễm khuẩn: 6.3.1. Penicilin - Ainpicilin 0,25 g và 0,5 g viên C3 - Ainpicilin 0,50 g lọ - Benzathin penicilin 1,2 tr. đvqt lọ D4 - Penicilin 200.000, 500.000, 1.000.000 đơn vị ống, lọ D3 - Penicilin V 200.000, 400.000 đơn vị viên D3 - Methicilin 1 g hay Oxaciliii 0,25 g lọ B4 - Cloxacilin lọ - Penicilin Procain 1 triệu dơn vị lọ C4 6.3.2. Các thuốc kháng khuẩn khác - Cloramphenicol 0,25 g viên C3 - Cloramphenicol 1 g lọ B4 - Erytromycin 0,25 g lọ C3 - Gentamicin 40 mg/2 nil lọ B4 - Sulfadimidin hoặc Sulfadiazin 0,5 g viên D3 - Trimazol (Sullatrim) (Cotrimoxazol) (Sulfainethoxazol = 0,4g và Trimethoprim 0,08g) viên C3 - Tetracylin 0,25 g viên C3 - Tetracyclin tiêm TM (IV) lọ - S.M.P (Sulfametoxypyridazin) 0,5 g viên D3 - Nitroíurantoin 0,1 g viên B4 - Sâm đại hành viên Dl 6.3.3. Thuốc chống phong - D.D.S 0,05 g viên C3 6.3.4. Thuốc chống lao - Ethambutol 0,5 g - 0,1 g viên B3 - Rimiíon (INH) 0,05 g viên D3 - Pyrazinamid 0,5 g viên B4 - Riíampicin (Riladin) 0,15 g - 0,30g viên B4 - Streptomycin 1 g lọ D4 6.4. Thuốc chống giun chỉ - Notezin (dietvlcarbamazin) 0,05 g viên C4 37 Tên thuôc Đơn vi Phân loai Ghi chú 6.5 Thuốc chống nấm - Aphotericin B 50 mg lọ A4 - Griseofulvin 0,125 g viên B4 - Nystain 500.000 đơn vỊ viên B4 6.6. Chống sốt rét - Cloroquin 0,25 g viên D3 - Fansidar (sulíadoxin + Pyrim etam in) viên D3 - Primaquin phosphat 0,015 g viên D3 - Quinin clohydrat 0,5 g ống D3 - Quinin sulfat 0,25 g viên D3 - Quinoserum ống D3 7. C h ữ a đ a u n ử a đ ầ u (A n tim ig rain e) - Ergotainin ta rtra t 2 mg viên B4 8. C h ữ a u n g th ư - Cyclophosphamid (Endoxan) 25 mg 500 mg viên B4 - Eluorouracil 0,25 g/ 5 ml lọ - 6 - mercaptopurin 0,05 g ống B4 - M ethotrexat 2,5 mg viên B4 - M ethotraxat 50 mg viên B4 - Procarbazin (Natutan) 50 mg lọ - Vincristin 0,5 mg viên Ả4 lọ A4 9. C h ống P a rk in s o n - Trihexiphenidyl 5 mg viên B4 - Levodopa 250 mg viên A4 10. T h u ố c tá c d ụ n g đ ế n m á u 10.1. Chống thiếu máu - Sắt sulfat viên Di - Acid folic 1 mg viên B4 - H ydroxocobalam in hay v itam in B12 100 ống C3 mcg/ml 10.2 Chống đông và đối kháng - Heparin 25.000 đv/5 ml lọ B4 - Dicoumarin (neo - dicumarin) 0,10 g viên - Acid amino - caproic (EAC) 4 g/10 ml ống B4 - Ergometrin 0,2 mg/1 ml ống D4 - Eta (cao nhọ nồi) lọ C4 - Ergotamin 0,5 mg ống C4 - Menadion (Vĩtamin K) 0,01 g/lm l ống C3 38 Tên thuôc Đơn vi Phân loai Ghi chú 11. Sản phẩm m áu và thay th ế m áu - Dextran 6% 500 ml chai C3 Huyết tương khô - Normal human plasm a 250 ml chai B4 12. Thuốc tim m ạch 12.1. Chống đau thắt ngực - Nitroglycerin (glycerin trin itrat) 0,5 mg viên C4 - Nitropenton (Pentaeritrityl tetranitrat) 0,01 g viên B4 - Isosorbid dinitrat 5 mg viên A4 12.2. Chống loạn nhịp - Ajmalin (Tachmalin) 0,05 g/ 2ml ống A4 - Isoprenalin (Isuprel) 15 mg viên B4 - Lidocain ống Đã có ở mục 1.2 - Procainamid 0,25 g 0,5 g/ 5 ml viên B4 - Hydroquinidin 0,2 g ống B4 12.3 Chống cao huyết áp - Hydralazin 25 mg viên B4 - Hypothiazid (Hydroclorothiazid) - Propranolol 25 mg viên, ống B4 - Metyldopa (Aldomet) 0,25 g viên B4 - Ba gạc hay Reserpin 0,1 mg, 0,25 mg viên C4 - Reserpin 1 mg viên B4 12.4. Glycosid trợ tim - Digitoxin 0,5 mg/2 ml hay Isolanid 0,4 g/2 ml ống B4 - Lanatosid c 0,25 mg viên B4 - Digoxin 0,25 mg hay Neriolin 0,1 mg viên Cl - D -Strophantin 0,5 mg/2 ml ống Cl - Uabain 0,25 mg/1 ml ống C3 12.5. Chống sốc phản vệ - Adrenalin 1 mg/1 ml ống D3 - Dopamin 40 mg/5 ml lọ A4 12.6. Các thuốc khác - Pervincamin hoặc Cavinton ống A4 - Prodectin (Pyricarbat) và viên ngưu tấ t lọ A4 13. Thuôc n goài da 13.1. Thuốc chống nấm - Cồn hắc lào (Benzoic salicylic iod) hay lọ D2 - Mỡ hắc lào (crysophanic) hộp D2 - Cồn ASA (Aspirin, salicylat) lọ D2 13.2. Chống nhiễm khuẩn - Mỡ Tetracyclin 1% ___ _______ D3 Đã có ở mục lợi tiểu 39 Tên thuôc Đơn vị Phân loai Ghi chú 13.4. Chữa ghè - D.E.P hay dung dịch lưu huỳnh 30 ml lọ Di 13.3. Chống viêm - Mỡ Plucinar (hay Synalar) ống B4 (Auocinolon acetonid) 0,25% (8 - 15 g) 14. C h ẩn đ o á n , c ả n q u a n g - Orabilix viên A4 - Biligraíìn (hoặc adipiodon) 0,25 % iod/20 ml ống C4 - Bari sulfat 120 g gói C4 - Visotrast 150, 270, 390 ống B4 - Metrizamid (Amipaque) lọ A4 15. S á t k h u ẩ n , tẩ y u ế - Cloramin B (hoặc T) 0,05 g viên C3 - Cồn 90 và 70 độ lọ Di - Cồn iod lọ D2 - Cresyl 500 ml chai D2 - Tinh dầu sả lọ Ci - Thuôh đỏ, thuốc tím (gói) lọ, gam D3 16. Lợi tiể u Và một số huyện - Purosemid (Lasix) 0,04 g viên B4 0,02 g/ 2ml - Thuôc dược liệu: râu ngô, râu mèo, cỏ tranh Di - Hypothiazid 50 mg - 25 mg viên C4 (Hydroclorothiazid) 17. Dạ d ày, ru ộ t 17.1. Chổng acid, chống loét - Alumin hydroxyd (Alusi) 50 rag gói Di - Kavet viên Di - Melamin (nghệ m ật ong) viên Di - Dạ cẩm chai Di 17.2. Chống nôn Đã có ở mục - Prometazin 10 mg; 25 mg viên thuốc chống dị ứng 17.3. Chống co thắt - Atropin sulfat 0,5 mg/1 ml ống C3 - Papaverin 0,04 g/1 ml 17.4. Tẩy nhuận tràng - Magnesi sulíat 30 g gói D3 17.5. Chống ỉa chảy 17.5.1. Chữa triệu chứng - Mộc hương, Berberin, Codanxit, chiêu liêu viên Di (Terminalia) 40 Tên th u ố c_____ __ - M angostana (măng cụt) - Opizoic 17.5.2. Dung dịch thay thê - O.R.S (Oresol, oral rehydration salts) 18. Horm on 18.1. Corticoid - Dexamethason 0,5 mg (Dectancyl) hay Prednisolon (Hydrocortancyl) 5 mg - Hydrocortison hemisucinat 25 mg Đ ơn vỊ P h â n loại G hi chú _ lọ Di v iê n DI gói D2 1 v iê n C3 và một sô tỉnh cần ' ốn g C4 - ACTH 25 UI hay Synacthen depot 18.2. Androgen Ống Ị A4 Ị 1 i - Testosteron propionat 25 mg 18.3. Estrogen - Ethinyl estradiol 0,05 ing 18.4. Insulin và các dồn chất chữa đái tháo dường khác i j ố n g B4 ị v iê n B4 - Insulin 400 đv - InsLilin protamin zinc hay Glibenclamid (Maninil 5 ing) 18.5. Progesteron - Hydroxyprogostoron 150 mg - Ich mẫu hay điều kinh (viên, cao) 18.6. Tuyến giáp và kháng giáp - Levothyroxin .50 - 100 mcg (muối natri) - Kali iodat 0.00 g - lodotamin - Propylthiouracil 50 mg (hoặc M.T.U) 19. M iễn dịch 19.1. Huyết tlưrih và globulin - Gamma globulin - Huyết thanh kháng dại - Huyết thanh kháng nọc rắn - Huyết thanh kháng bạch hầu - Huyết thanh kliáng uốn ván - Giải độc tô b.ich hầu lọ B. Ị lọ B4 ốn g A4 lọ Di v iê n B4 C3 v iê n B4 ốn g B4 ốn g A4 ốn g B4 ốn g B4 ốn g Bi ốn g Bi - Giải độc tô Lion ván 19.2. Vacxiìì 19.2.1. Theo chương trình tiêm chủng md rộ 1 ốn g [ị ' Bi - Vacxin B.C.G - Vacxin pliòng bạch hầu, ho gà, uốn ván - Vacxin phòng bạch hầu, uốn ván - Vacxin phòng sới - Vacxin phòng bai liêt ốn g Di ốn g D4 ố n g D4 ố n g D4 i ố n g Di 41 Tên thuôc Đơn vi Phân loai Ghi chú 19.2.2. Các loại khác - Vacxin phòng dại ống Ci - Vacxin phòng tả - TAB ống Di - Vacxin phòng dịch hạch 20. Giãn cơ và ức chê ch olin esteraza ống D4 - Prostigmin 0,5 mg/ 1 ml ống C3 - Galamin triethiodid (Plaxedy) 2 ml hay Pan curonium, pipecurinum - Suxamethonium (Myo - relaxin) 0,1 g/ 2 ml 21. Mắt 21.1. Chống nhiễm khuẩn ống B4 ỉ ống B4 - Thuốc nhỏ mắt: Argyrol 3% lọ D3 - T huôc nhỏ m ắ t S ultacylum 10% (Sul lacetamid) lọ D3 - Thuốc nhỏ m ắt Cloramphenicol 4% lọ, ống Ds - Thuôc nhỏ m ắt Tetracyclin 1% (mỡ mắt) 21.2. Chống viêm - Mỡ m ắt hydrocortison hoặc thuôc nhỏ m ắt Cortison 21.3. Tê tại chỗ - Thuôc nhỏ m ắt dicain 0,5% hoặc dionin 1% 21.4. Co đong tử - Thuốc nhỏ m ắt Pilocarpin 2 - 4 % 21.5. Thuúc giãn đồng tử Thuốc nho m ắt homatropin bromhydrat 2‘"c 21.6. Thuốc khác - Acetazolamid (Ponurit, Diamox) 0,25 g ! 22. Thúc đẻ - Oxytocin 5 UI/ Iml 23. Thuốc tâm thần, an thần ống D3 ống C3 lọ C3 lọ C3 lọ C3 viên C4 ống C4 - Amitriptylin 25 mg viên B4 - Clopromazin (Aminazin) 25 mg- - Clopromazin (Aminazin) 25 mg/2 ml - Diazepam (Seduxen, Valium) 5 mg - Diazepam (Seduxen, Valium) 10 mg/2 ml viên ống viên ống C3 C3 - Sirô lạc tiên hay viên sen vông (có tetrahy dropalmatin) viên Dl - Fluphenazin enantat (Moditen chậm) 25 mg ống A4 - Haloperidol 1 ,5 - 2 mg viên B4 - Lithi carbonat 300 mg viên B4 42 Tên thuốc Đơn vi Phân loai Ghi chú 24. T h u ố c tá c d ụ n g tr ê n đ ư ờ n g h ô h ấ p 24.1. Trợ hô hấp - Niketamid lọ, ống C4 24.2. Chống hen - Aininophylin 0,24 g/ 10 ml (Syntophylin) - Theophylin 0,10 g ống C4 - Ephedrin 0,01 g viên Ds - Ephedrin 0,01 g ống D3 - Isopenalin (Novodrin) hoặc Salbutamol, Dypsne-inhal bình phun A4 Aerosol 24.3. Chữa ho - Cao bách bộ 250 ml chai Di - Siro benzo hay khuynh diệp: sirô hương trần bì hay bổ phế, mạch môn chai Di - Terpin codein hoặc dextrom ethorphan hoặc narcotin, ho long đờm viên D2 25. D ung d ịch đ iề u c h ỉn h n ư ớ c Điện giải và rối loạn toan kiềm 25.1. Uống - O.R.S gói đă có ở mục trên - Kali clorid lọ 25.2. Tiêm - Amino - acid (Alvesin 500 ml) chai B4 - Lactat Ringer 1000 ml chai Ci - Glucosa 5% và 30% ống Ci - Intralipid 500 ml lọ A4 - Kali clorid dung dịch tiêm Ci - Manitol tiêm (pha chê bệnh viện) chai B3 - Natri clorid 9%o ống, chai Di - Nước cất ống Di - Natri bicarbonat 1,4% ống Ci 26. V itam in và b ổ vô cơ - Vitamin c 0,05 g viên C3 - Vitamin c 0,10 g/2 ml ống - Vitamin p p 0,05 g viên C3 - Vitamin B6 0,025 g viên C3 - Vitamin A 50.000 đơn vị viên C3 - Vitamin AD viên D4 - Vitamin BI 10 mg viên C3 43 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Tên thuôc Đơn vị Phân loại Ghi chú - Vitamin BI 25 mg ống - Cốm canci 100 g và cốm phytin 100 g chế phẩm từ men bia gói Di 27. Tai m ũi họng - Côm huyền sâm 50 g gói Di - Nước oxy già 12 vol lọ C3 - Naphazolin 1% hoạc Sunfarin 1% lọ, ống D3 28. Răng - Dentoxit lọ Di 29. Bổi dưỡng 1 - Bổ thận âm, bổ thận dương lọ Di ; - Bồ khí huyết lọ Di 1 - Phì nhi hoàn, cô'm trẻ em lọ Dl ị 30. Gan m ật 1 - Actiso hoặc nhân trần lọ Di Ghi chú: Thuốc phân phối A: Phân phôi cho tuyến trung ương B: Phân phôi cho tuyến tỉnh C: Phân phôi cho tuyến huyện D; Phân phôi cho tuyến xã 44 Thuốc sản xuất: 1. Nguyên liệu trong nước 2. Nguyên liệu ngoài nước 3. Nguyên liệu phải nhập 4. T hành phẩm nhập DANH MỤC THUỐC CHỦ YẾU CHO TUYẾN HUYỆN (Ngoài các danh mục chủ yếu ở xã, huyện được câ'p thuôc chủ yếu sau đây) Số TT Tên thuốc, hàm lượng Đơn vị Nguồn gốc Ghi chú 1 2 3 4 5 Thuốc tê mê oxy 1 Ê ther mê 120 ml lọ 1 2 Oxygen 10 lit; 40 lít bình 1 3 Thiopental 1 g; 0,5 g ống 4 4 Lidocain 1%, 2% ống 3 Có thể pha chế tại bệnh viện để gây tê bề m ặt Thuôíc giảm đau 5 Pethidin 0,1 g/ 2 ml ống 4 (Dolosal, Dolargan) Thuốc ch ốn g dị ứ ng 6 Dimedrol 0,01 g/1 ml ống 3 (Diphenhydramin) Thuốc ch ốn g độc 7 Glutylen 10 ml ống 2 8 P.A.M 0,5 g/20 ml ống 4 9 Natri hyposulPit 2 g/10 ml ống 1 Thuốc chống động kỉnh 10 Phenobarbital 0,1 và 0,10 g viên 3 Có thể có dạng nước cho Phenobarbital 0,2 g/2 ml ống 4 trẻ em Thuôc ch ốn g Amip 11 Dehydroemetin 0,03 g/1 ml ống 3 12 Metronidazol 0,25 g viên 3 (Klion, Elagyl) Thuốc khán g sinh 13 Ampicilin 0,25 g viên 3 Ampicilin 0,50 g lọ 4 14 Ị Benzyl procain Peniclin hay lọ 4 Có thể nhập nguyên liệu i Benzathin penicilin nếu dùng nhiều 15 Cloramphenicol 0,25 g viên 3 16 Erytromycin 0,25 g viên 3 17 Sultaprim 0,48 g và 0,12 g viên 3 (Bactrim, Eusaprim, (Trimazon) Cotrimoxazol) 18 Tetracyclin 0,25 g viên 3 Thuốc chống đông và đối kháng 19 Vitamin K 10 mg/1 ml ống 3 Eta (cao nhọ nồi) ống 1 20 Dexatran (Macrodex) 500 ml chai 4 45 ---- 1 1 2 3 4 5 Thuốc tim m ạch Ba gạc hay Reserpin viên 1; 4 21 22 D-Strophantin, Uabain, Isolanid ống 2; 3 23 Neriolin hay Digoxin viên 1; 4 Thuốc chẩn đoán Bari sulfat 120 g gói 1 24 Thuốc sá t khuẩn tẩy u ế Cresyl 500 ml chai 2 25 26 Cloramin, Clorua vôi chai, viên 4 27 Tinh dầu sả lít 1 Thuốc lợi tiểu Hypothiazid 25 ing viên 4 28 29 Kurosemid 40 mg viên 4 Thuốc ch ốn g co thắt Atropin sulfat 0,5 mg/1 ml ống 3 30 31 Papaverin 0,04 g/ml ống 3 Corticoid, Horm on Prednisolon hay Dexametason viên 3 32 33 Hydrocortison hemisucinat 25 mg ống 4 34 Clopropamid hay Glibenclanid viên 4 Thuốc ức chê ch olin esterase 35 Prostigmin 0,5 mg/ Iml ống 3 Thuốc m ắt 36 Thuôc mỡ m ắt Cortison hay thuôc ống 4 nhỏ m ắt 37 Acetazolamid 0,25 g viên 4 Thuốc thúc đẻ 38 Oxytocin 5 UI ống 4 Thuốc tâm thần 39 Aminazin 25 mg viên, ông 3 40 Diazepam hoặc sen vông viên, ông 1; 4 Thuốc ch ôn g hen, hô hấp 41 Aminophylin 0,25 g ống 4 42 Novodrin hay loại tương tự lọ, ống 4 43 Niketamid lọ, ống 4 Vitam in 44 Vitamin A viên 4 45 Vitamin BI 0,025 g/ 1 ml viên, ông 3 46 Vitamin c 0,1 g viên, ống 3 47 , Vitamin D viên 3 46 ' Thuốc răng hàm m ặt 48 Deiitoxit 2 ml Thuôc tai m ũi h ọn g 49 Côm huyền sầm 1^50 Nước oxy già 12 tt Trong danh mục này không ghi: 3 lọ gói lọ 1 ị 3 - Các vacxin theo chương trìn h tiêm chủng mở rộng và vacxin chữa bệnh, serum, sẽ có kê hoạch cung cấp theo lịch và theo dự trữ. - Các thuốc tự pha chế trong bệnh viện để dùng như các thuôc nhỏ m ắt, dicain, pilocarpin, nước oxy già, thuốc tiêm truyền... phải đảm bảo nhu cầu. - Các bệnh lưu hành ở địa phương, giun chỉ, sốt rét sẽ cung cấp theo yêu cầu. 47 DANH MỤC THUỐC CHỦ YÊU CHO TUYÊN XÃ Số Tên thuốc Đơn vỊ Phân loại Ghi chú TT 1 Sản Sử i------- xuất dung 1 2 3 4 5 6 Thuôc tê a = thuôc chữa bệnh 1 Novocain 1%; 2%; 3% ống 3 thông thường Thuôc hạ số t giảm đau b = th u ô c th ô n g 2 Aspirin, Paracetamol viên 3 a dụng 3 Thuôc cảm sốt, phong thấp từ dược liệu (Bạch địa căn, khung chỉ cao hy 1 a Có th ể tự chê từ thiên) dược liệu 4 Dầu xoa, cao xoa hộp 1 b 5 Morphin clohydrat 0,01 g/1 ml Thuôc dị ứng 6 Prometazin và sirô tiêu độc, chè tiêu độc Thuôc ch ốn g giun sán 7 Levamisol, Piperazin hay Nang tinh dầu giun, Dầu tẩy giun Thuôc ch ốn g nhiễm khuẩn ống 1 Sô lượng hạn chê viên, lọ 3 viên 2 a 8 Penicilin G 500.000 đv, 1.000.000 đv lọ 3 Kèm nước cất tiêm 9 Penicilin V 200.000 đv và 400.000 đv viên 3 (2) Có thế cấp cho 1 Sâm dại hành viên 1 số xã Tetracyclin viên 10 Sulfamid các loại viên 3 0,25g th eo chương trìn h chông nhiễm khuẩn quốc gia Thuôc ch ốn g lao 11 INH 0,05 g - 0,1 g viên 3 Có thêm vitamin B6 12 Stretomycin 1 g Thuốc ch ôn g th iếu m áu 13 Sắt sulfat, oxalta Thuốc tim m ạch lọ 4 viên 2 14 Adrenalin 1 mg/2 ml ống 3 Chông sôc Penicilin Thuôc n goài da là chủ yếu 15 Cồn BSI; ASA lọ 2 a 16 DEP hay dung dịch lưu huỳnh lọ 2 a 1 17 Mỡ tetracyclin tuýp 3 48 1 2 3 4 5 6 r ^ —rThuốc sá t khuẩn 18 Cồn 70°, cồn lod lọ 2 a 19 Thuốc đỏ hay thuốc tím lọ Thuốc lợi tiểu 20 ỊìThuôc từ dược liệu: râu ngô, râu mèo, cỏ tranh, mã đề.. Thuốc dạ dày, đường ruột 21 Thuôc chông acid: K avet, A lusi, nghệ, m ật ong, dạ cẩm 3 b 1 viên 1 a 22 Thuôc chông ỉa chảy, lỵ: Berberin viên 1 a Một sô' xã có thể cấp mộc hương, chiêu liêu, m ăng cụt M etronidazol v iên Holanin, Codanxit 0,25 g 23 Thuôc bù nước điện giải ORS Thuốc phụ nữ gói 2 a 24 Ergometrin m aleat 0,2 mg/ Iml ống 4 Cho cấp cứu sản khoa 25 ích mẫu, điều kinh Thuốc m ắt 26 Argyrol, sulfacylun»,clorocid hay kẽm sulfat và mỡ m ắt tetracyclin Thuốc an thần 27 Siro lạc tiên hay viên sen vông Thuốc ho, hen 28 Thuốc ho người lớn và trẻ em từ dược liệu (sirô mạch môn, hương trầ n bì, cao bách bộ, ho long đờm, bổ phế) 29 Ephedrin hoặc theophylin V itam in và bồi dưỡng lọ 1 a lọ 3 b lọ 1 1 a viên 3 30 Vitamin AD hoặc dầu cá lọ 1; 4 31 Côm calci, phytin: cốm bổ trẻ em lọ Thuốc tai m ũi h ọn g 32 Thuôc nhỏ mũi (sulfarin hay Naphazolin) Thuốc gan m ật 1 b ống, lọ 3 b 33 Actiso, nhân trần lọ 1 - Trong các thuôc chủ yếu ở xã, phải phấn đấu thường xuyên đủ các thuôc thông dụng và thuốc chữa bệnh thông thường cho nhân dân, một số xã có thể cấp tetracyclin 0,25'g và metronidazol 0,15 g - Một số xã có các bệnh lưu hành d địa phương như bướu cổ, giun chỉ, sô't ré t thì được cung cấp thêm các thuốc đặc hiệu để chữa bệnh. - Các vacxin thuộc chương trình tiêm chủng mở rộng thì sẽ có kế hoạch riêng. T4- DH&TTY 49 - Danh mục thuôh chủ yếu ở xã phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh và điều trị tại trạm y tế cho nhân dân trong xã; ngoài ra căn cứ lực lượng thuốc có, hiệu thuôc huyện có thể phân phôi thêm một số thuốc cho xã nếu xã yêu cầu, tuyệt đôl không được bắt ép, bắt mua kèm thứ nọ mới bán thứ kia. - Việc chỉ định dùng kháng sinh, vitam in ở xã cần trán h lạm dụng. Chỉ cho đơn khi thấy cần th iết và cần được quản lý tô't về số lượng cũng như chất lượng. THUỐC GÂY MÊ VÀ TÊ MỤC TIÊU 1. Trình bày được đại cương về thuốc gây mê và tê. 2. Nêu được đúng cách sử dụng thuôc tiêm procain để gầy tê tại chỗ. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG Thuôc gây mê tác động đến th ần kinh trung ương (cụ thể là vỏ não) làm cho người bệnh m ất ý thức ở mức độ nông hay sâu tùy theo liều lượng dùng. Thuôh tê chỉ tác động đến đầu dây th ần kinh ở một vùng n h ất định của cơ thể, làm m ất cảm giác (trong đó có cảm giác đau) ở vùng đó, còn người bệnh vẫn tỉn h như bình thường. Có nhiều cách dùng thuốc mê và thuôc tê do thầy thuôh chuyên khoa ngoại sử dụng để tiến hành phẫu thuật. Dựa vào đường đưa thuôc vào cơ thể, người ta sắp xếp các thuốc mê và tê như sau: 1. Thuôh mê bôh hơi (dùng để hít). Có 2 loại: - Khí trong bình như nitơ protoxyd; cyclopropan - Chất lỏng dễ bay hơi: Ête, cloroíorm, tricloroetylen, halothan, etyl clorid 2. Thuôc mê tiêm tĩnh mạch như: Thiopental, ketam in 3. Thuôc tê tác dụng trực tiếp trên đa và niêm mạc như: Cocain, tetracain, etyl clorid 4. Thuốc tê tiêm: Như lidocain, procain, bupivacain.. II. MỘT SÔ THUỐC TÊ VÀ THUỐC MÊ THÔNG DỤNG 1. Ête mê. TK; Aether pronarcosi, Anesthesic ether DT; Lo 150 ml 50 TD: Gây mê, do ức chê hoạt động tế bào th ần kinh; có ưu điểm so với cloroíorm là ít gây tổn thương ở gan và ít xảy ra triệu chứng ngất. CĐ: Gây mê trong các trường hợp: N ắn xương gãy, các phẫu thuật nhỏ (thời gian không quá 1 giờ 30); phẫu thuật ở trẻ em; phẫu thuật ở bụpg (thời gian dưới 2 giờ và phối hợp với thuốc mê đường tĩnh mạch). LD: Mỗi lần gây mê dùng từ 60 đến 150 ml. Nếu tiêm kèm một loại thuốc làm mềm giãn cơ thì lượng ete dùng có thể giảm đi từ 1/3 đến 1/2 CCĐ: Phẫu thuật ở ngực; phẫu thuật lớn kéo dài quá 1 giờ 30 (nêu gây mê đơn thuần); phẫu thuật dùng đến dao điện hoặc ở nơi dâ chiến phải dùng đèn dầu (vì dễ gây ra hỏa hoạn) Tránh dùng: Nếu có bệiứi cấp tính đường hô hấp, tăng huyết áp khá cao hoặc tăng áp lực nội sọ; suy tim mất bù; bệiứi nặng ở gan và thận; dái tháo đường, nhiễm acid - huyết. Chú ý: Có thể dùng ête phôi hợp với dẫn chất barbituric (như thiopental) nitơ protoxyd và oxy. - Gây mê bằng ête có thể gây ra kích ứng đường hô hấp, làm tăng huyết áp, nhịp nhanh và glucoza - huyết trong chôc lát BQ: Lọ 100 hoặc 150 ml bằng thủy tinh, miệng nhỏ, nút th ật khít (bằng thủy tinh hoạc li-e bọc giấy thiếc hoặc nhôm, hoặc giấy không có chất hòa tan vào ête). Chú ý không dùng nút cao su. Lọ ête cần đế chỗ m át, xa ngọn lửa và trán h ánh sáng trực tiếp, c ầ n lưu ý đến thời hạn sử dụng (trung bình thường là 6 tháng). Khi đã mở ra dùng lọ ête mê phải được dùng hết trong ngày. 2. L idocain hydroclorid TK: Lignocaine; Xylocine hydrochloride BD: Alocaine; Astracaine; Leostesin, Maricain; Solcain; Xycainum; Xylocard, Xylotox DT: Ống tiêm dung dịch 0,5% - 1% và 2% TD: Thuôc tê tổng hợp có tác dụng nhanh, m ạnh và rộng hơn so với procain dùng với nồng độ bằng nhau. CD: Gây tê tiêm thấm (tiêm dưới da hoặc quanh dây thần kinh); gây tê dẫn truyền, gây tê ngoài hoặc trong m àng cứng tủy sông, gây tê bề m ặt (tiếp xúc niêm mạc). rHình thức gây tê Nồng độ Liều dùng Gây tê tiêm thấm 0,25 - 0,5% Phẫu thuật nhỏ: 2 - 50 ml dd 0,5% Phẫu thuật lớn tới 100 ml Tôl da: 3 mg/ kg cơ thể Gây tê dẫn truyền 1 - 2% Có thể tới 50 ml (1%) Gây tê ngoài màng cứng 0,5 - 2% 20 - 30 ml (1,5%) Gây tê trong màng cứng 2 - 5% 0,5 - 2,5 ml (2%) Gây tê bề m ặt 1 - 2% Tôì đa 3 mg/kg cơ thể 51 , CCĐ: - Tuyệt đối: Mần cảm với thuôc; tổn thương nặng ở niêm mạc, mô bị nhiễm khuẩn; sôc, blôc nhĩ th ất - Tương đối: Nhiễm khuẩn nặng, cao huyết áp; trẻ em dưới 30 tháng. Chú ý: - Có thể dùng phôi hợp với adrenalin (nồng độ 1: 120.000 hoặc 1: 200.000) để kéo dài thời gian gầy tê và khi đó có thể dùng gấp đôi liều kể trên. Nhưng trán h dùng phối hợp này khi gây tê gần ngón tay và ở quy đầu vì có thể gây ra hoại thư. 3. P rocain hydroclorid TK: Novocain, Allocaine, Syncaine.... BD: Anesthocaine; ơenacaine, Neocaine, Pancaine,... DT: Ống tiêm 1 - 2ml dd 1 - 2 và 3% TD: Thuôc tê tác dụng ngắn và yếu không có tác dụng bề m ặt, vì thuôc gây giãn mạch. So với lidocain, tác dụng gây tê của procain chỉ bằng một nửa, nếu có thêm adrenalin thời gian gây tê sẽ kéo dài hơn. CĐ: Gần đây, do xuất hiện nhiều loại thuôc tê tốt hơn và cũng ít độc hơn, nên procain càng ít được dùng để gây tê. Để gây tê tại chỗ, có thể dùng dung dịch 1%. Đế gây tê vùng (như phóng bế đám rôl th ần kinh cánh tay, gây tê ngoài màng cứng đuôi ngựa), phải dùng đến dung dịch 3%, nhưng cần lưu ý vì nồng độ cao dễ gây ra tai biến. III. MỘT SÔ THUỐC THAM KHẢO 1. B upivacain hydroclorid BD: Marcaine, Carbostesin DT: Ông hoặc lọ thuôc tiêm dùng dung dịch 0,25 và 0,5% CD; Gây tê m ạnh hơn lidocain gấp 3 - 4 lần CĐ: Gây tê tiêm thấm , phong bế th ần kinh tại chỗ, gây tê ngoài m àng cứng (liều duy lứiất). LD: Tiêm thấm : Dùng tới 60 ml dd 0,25% hoặc 30 ml dd 0,5%. Phong bế dây th ần kinh: 10 - 40 ml dd 0,25%, gây tê ngoài màng cứng: 10 - 20 ml dd 0,5% CCĐ: Chứng nhược cơ nặng, bệnh ở não và tủy sống (với gây tê ngoài m àng cứng). 2. Etyl clorid - TK: Chlorure d’éthyle, Kélène DT: Ống thủy tinh dầy, ở đầu có một vòi nhọn (khi dùng cưa đi) để xì hơi gây tê. CĐ: Khi xì thuôc này vào vùng da để mổ, thuốc làm lạnh và m ất cảm giác đau, dùng để chích nhọt và các ápxe nhỏ. Còn dùng để gây mê trong mổ tai mũi họng như cắt amidan, hoặc để khởi mê rồi duy trì mê bằng ête. 52 ĐÁNH GIÁ 1) Vì sao ête còn được sử dụng ở nước ta để gây mê hơn là cloroíorm? 2) Vì sao lidocain được sử dụng thay cho novocain để gây tê? 3) Nếu không sẵn có lidocain, thì sử dụng novocain như thê nào? THUỐC HẠ SỐT, GIẢM ĐAU MỤC TIÊU 1. Trình bày được đại cương về thuốc hạ sốt, giảm đau. 2. Trình bày đúng cách sử dụng thuốc aspirin, paracetamol, bạch địa căn, khung chỉ làm thuôc hạ sốt. 3. Hướng dẫn dũng cách dùng dầu xoa, cao xoa để chữa cảm lạnh. 4. Chỉ định đúng và th ận trọng thuốc morphin làm thuôc giảm đau thực thể. NỘI DUNG I. ĐẠ I CƯƠNG 1. Đ ịnh n g h ĩa. Những thuốc này vừa có tác dụng đến trung khu điều hòa th ân nh iệt (làm hạ nhiệt độ cơ thể bị tăng do gây giãn mạch ngoại vi và ra nhiều mồ hôi); vừa có tác dụng giảm đau, làm cho trung khu tiếp nhận cảm giác đau ở não không thu nhận được kích thích từ các dây th ần kinh cảm giác đưa về não. Các thuôc này dùng trong một số trường hợp như cảm sôT, nhức đầu, đau dây th ần kinh, đau răng, đau thấp khớp.... 2. P h â n lo ại. Tùy theo cấu trúc hóa học, có thể sắp xếp các thuôc hạ sốt giảm đau th àn h những nhóm sau đây: a) Dẫn chất salicylic như: Acid acetylsalicylic, natri salicylat, metyl salicylat... b) Dẫn chất pyrazolon như aminophenazon, phenazon hiện nay rấ t ít dùng đến vì có thể gây ra chứng giảm hoặc m ất bạch cầu hạt. Trong nhóm này, chỉ còn dùng có vài chất như metamizol (thường gọi là analgin). c) Dẫn chất aminophenol như phenacetin, paracetamol Trong y học dân tộc, có một số vị thuốc dùng để giải cảm và chỉ thống (giảm đau) như bạch chỉ, cát căn, địa liền, xuyên khung, bạc hà, cúc hoa; tía tô, kinh giới, hương nhu... 53 3. N guyên tắc sử dụng. - Chỉ nên dùng thuốc hạ sô't, giảm đau khi th ậ t cần th iết (sốt cao hoặc kéo dài, đau cấp hoặc dai dẳng), c ầ n lưu ý là khi có sô't xuất huyết, nên trán h dùng aspirin hoặc các thuốc hạ sô't quá m ạnh, dễ gây ra tai biến giảm th ân nhiệt quá nhanh. M ặt khác, cần nhớ là dùng thuốc giảm đau có thể gây trở ngại cho việc chẩn đoán và theo dõi bệnh, thí dụ đau do viêm ruột thừa. Trường hợp không có thầy thuốc chỉ định dùng, nên sử dụng các thuôh y học dân tộc ít gây ra những tác dụng phụ khó chịu cho người bệnh. - Thuốc hạ sốt giảm đau chỉ là những thuôc chữa triệu chứng (làm giảm sốt và m ất đau trong thời gian sử dụng) chứ không trị được nguyên nhân gây bệnh. - Với các chứng đau ở các cơ quan nội tạng (như đau dạ dày, đau do co th ắ t đường ruột, đường tiết niệu..., cơn đau do ung thư...), phải dùng đến các thuốc giảm đau chống co th ắt như atropin, hoặc thuốc giảm đau m ạnh gây ngủ như morphin... II. NHỮNG THUỐC THƯỜNG DÙNG 1. Acid a cetysalicylic. TK: Aspirin BD: Acesal, Acetysal, Acylpycin, Aspro, Rhodine... DT: Viên nén 100 - 300 và 500 mg Thuốc đạn 50 và 150 mg TD: Hạ sốt, giảm đau, chông viêm thấp khớp CĐ: Các chứng cảm sô't, đau ở mức vừa phải như: Nhức đầu, đau răng, đau dây th ần kinh, viêm thấp khớp. LD: Người lớn: giảm đau và hạ sô't, cứ 4 giờ uống 1 liều từ 300 đến 500 mg (có thể tới 3 - 4 g/24 giờ). Trị viêm thấp khớp, dùng liều thấp như trên, sau tăng dần đến liều 4 - 8 g/24 giờ, chia làm 4 - 6 lần. Trẻ em dưới 36 tháng: 30 - 90 mg/ngày, chia 3 lần. Từ 3 đến 6 tuổi; 100 - 150 mg/ngày chia 3 - 4 lần. Từ 7 - 10 tuổi: 150 - 200 mg/ngày chia 3 - 4 lần. Từ 11 - 15 tuổi 300 - 450 mg/ngày chia 3 - 4 lần. - Nếu không uô'ng được, nạp thuôc đạn theo liều: Trẻ em ngày 2 - 3 viên loại 50 mg; người lớn ngày 3 - 4 viên loại 150 mg. CCĐ: Mần cảm với các salicylat; loét dạ dày tá tràng; rô'i loạn về quá trìn h đông máu; hen. TDP: Rôi loạn đường tiêu hóa như đầy bụng, buồn nôn, chảy máu dạ dày - ruột (muôli giảm các rối loạn này cần uống vào lúc no). - Phản ứng m ẫn cảm với thuôc (các salicylat nói chung) như m ẩn ngứa ngoài da, mày đay, cơn hen, chóng mặt. Chú ý: Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai (nhất là 3 tháng cuối, vì có thể kéo dài thời gian thai nghén và lúc trở dạ đẻ dễ bị băng huyết nhiều hơn). 54 - Người bị suy thận, người lao hay ra mồ hôi cũng cần theo dõi khi dùng thuôc này. - Không dùng cho trẻ em dưới 12 tháng nếu không có chỉ định cần th iêt vì có thể gây ra hội chứng Reye (thường gặp ở trẻ em dưới dạng bệnh cấp ở não kèm thoái hóa mỡ ở gan). 2. Paracetam ol. TK; Acetaminophen; viết tắ t là APA hoặc PCM BD: Aíeradol và Akindol (Pháp); Andol (Mỹ); Claradol (Pháp); Doliprane, EíTeralgan (Pháp); Pacemol; Pandol; Servigesic (Thụy Sĩ); Sinpro - N (Đức); Tylenol (Mỹ).v.v... DT: Viên nén 100 - 125 - 300 - 325 và 500 mg (hoặc nang trụ). Dung dịch uống 10%; sirô 120 mg/5 ml. Thuốc đạn 60 - 250 và 500 mg; gói thuốc bột 80 và 150 mg. TD: Giảm đau và ha sôt. So với aspirin, có một số ưu điểm như: Tác dụng giảm đau mạnh hơn, xuất hiện nhanh hơn và cũng kéo dài hơn; hạ nhiệt êm dịu hơn; còn có tác dụng như roãi cơ; dung nạp tô't hơn (ít gây ra tai biến do dị ứng và không gây kích ứng ơ dạ dày). CĐ: Các chứng đau dây th ần kinh, dau khớp mạn, hư khớp, viêm quanh khớp, nhức đầu, các chứng đau cơ và gân như: Đau m ình mẩy, đau lưng vẹo cổ, đau do chấn thương như bong gân, gẫy xương... - Hạ nhiệt, trị các chứng sô't không kể nguyên nhân, như khi bị nhiễm khuẩn ở tai mũi họng, phê quản - phổi và niệu đạo, sốt do tiêm chủng vacxin; chứng say nắng; sô"t có phát ban ở trẻ em. LD: Người lớn: Trung bình, ngày uống t ừ 1 - 3 lần X 0,2 đến 0,5 g. Trẻ em dìing liều: 20 - 30 mg/kg/24 giờ chia làm 3 - 5 lần CCĐ: Bệnh nặng ở gan và thận. TDP: Dùng liều cao và kéo dài, gây tổn thương ở gan. Chú ý: Với người suy th ận dùng liều giảm đi 3. M etam izol. TK: Analginum; Analgin; Dipyron; M ethampyron, Noramidopyrine m ethanesulfonate de sodium BD: Algopyrin; Bonpyrin; M etapyrin; Novalgin, Novapyrin, Pyralgin, Sulprin... DT: Viên nén 0,50 g - ông tiêm 1 và 2 ml dung dịch 2,5 và 5% TD; Giảm đau, hạ sô't m ạnh hơn aminophenazon. Còn có tác dụng chông co th ắ t và chông thấp khớp. CĐ: Các chứng dau do nguyên nhân khác nhau như: Đau quặn bụng do sỏi m ật hoặc sỏi thận; đau do co th ắ t ở dạ dày, ruột, niệu đạo, đau sau mổ hoặc do vết thương, đau thấp khớp cấp hoặc mạn; đau dây th ần kinh, đau lưng. - Còn dùng để hạ sốt (trường hợp cảm cúm) LD: Người lớn: ngày uô'ng 1 - 3 lần X 0,3 - 0,5 g. Liều tôi đa 1 lần: 1 g, 24 giờ: 3 g Trẻ em từ 24 tháng đến 15 tuổi: ngày uống 1 - 3 lần X 0,05 - 0,20 g tùy theo tuổi. 55 Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: Người lớn: ngày 1 - 2 lần X 0,5 - 2 ml (dung dịch 5%). Trẻ em và người già: Ngày 1 - 2 lần X 0,5 - 1 ml (dung dịch 2,5%). CCĐ: Phụ nữ có thai (3 tháng đầu); m ẫn cảm với chất pyrazolon Chú ý: Tránh dùng liều cao và trong thời gian dài (quá 10 ngày) vì có thể gây tai biến giảm, hoặc m ất bạch cầu hạt. 4. M orphin hydroclorid DT: Ống tiêm 1 ml = 0,01 g TD: Là một alcaloid chiết xuất từ nhựa quả thuốc phiện, có tác dụng giảm đau m ạnh, do ức chế th ần kinh trung ương, nhưng dùng quen dễ gây ra nghiện thuôc. CĐ: Các cơn đau nặng như đau quặn do sỏi m ật hoặc sỏi thận, đau do chấn thương hoặc ung thư. Còn dùng để giảm đau trong khoa sản và để phối hợp trong tiền mê ở khoa ngoại. LD: Người lớn: Tiêm bắp hoặc dưới da, ngày 1 ống Liều tối đa: 1 lần: 0,02 g; 24 giờ: 0,05 g Trẻ em từ 3 đến 15 tuổi: Ngày tiêm từ 1/5 đến 1 ống thủy theo tuổi. CCĐ: Viêm ruột thừa cấp, nghi viêm m àng bụng, suy th ận kèm phù nề, hen phế quản đơn thuần, phù phổi cấp ở giai đoạn nặng; các tai biến về não. TDP; ứ c chế hô hấp, táo bón, buồn nôn. Chú ý: Phải trán h dùng m orphin cho người già và trẻ em dưới 36 tháng, vì dễ m ẫn cảm với tác dụng ức chế th ần kinh trung ương của morphin. - Thận trọng khi dùng cho người bị tổn thương ở sọ não kèm tăng áp lực nội sọ, cũng như người bị suy hô hấp mạn. - Tránh dùng đồng thời với các thuốc an thần, gây ngủ, và thuôc có rượu vì làm tăng tác dụng ức chế hô hấp. Bảo quản: Thuôc độc bảng A (gây nghiện). 5. A tropin sulfat. TK: d-1 - Hyoscyamine Sulíate BD: Atroíar; Antispasmodic DT: Ống tiêm 1 ml 0,25 mg và 0,5 mg TD: Alcaloid chiết xuất từ lá cây Beladon, Atropa belladona - Solanaceae, có tác dụng liệt đôi giao cảm, chống tiế t cholin và chống co th ắ t cơ trơn. CĐ: Các cơn đau do co th ắ t ở đường tiêu hóa và tiế t niệu. LD: Người lớn: Tiêm dưới da 0,25 - 0,5 mg chia 2 lần trong 24 giờ. Liều tôì đa 1 làn: 1 mg; 24 giờ: 2 mg Trẻ em: Dưới 30 tháng: tiêm dưới da 0,1 - 0,15 mg, chia làm 3 lần trong 24 giờ. Từ 30 tháng đến 6 tuổi: 0,1 dến 0,25 mg/24 giờ. Từ 7 đến 15 tuổi 0,25 - 0,5 mg/24 giờ. CCĐ: Mạch nhanh, glôcôm, tắc ruột do liệt, rôl loạn di tiểu, phì đại tuyến tiền liệt. 56 TDP: Khô miệng, nhìn không rõ, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp. Chú ý: Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai và người có bệnh tim mạch. Bảo quản: Thành phẩm độc bảng A (0,5 mg) và giảm độc A (0,25 mg). 6. Thành phẩm giả i cảm tron g y học dân tộc 6.1. Thuốc cảm cúm bạch địa căn DT: Gồm có: Bạch chỉ: 50 g; địa liền: 20 g và cát căn: 50 g, đem tán bột rồi đóng gói 5 g hoặc rập viên nén hàm lượng 0,25 g CĐ: Trị cảm sốt, nhức đầu LD: Người lớn, ngày uông từ 1 đến 2 gói chia 2 lần, hoặc 2 - 3 lần, mỗi lần từ 2 đến 5 viên. 6.2. Viên khung chỉ DT; Viên nén có: 0,2 g bột xuyên khung; 0,2 g bột bạch chỉ và 0,12 g calci carbonat CĐ: Giảm đau, hạ sốt, chữa cảm sô"t, nhức đầu, thường dùng trong trường hợp sô't xuất huyết. LD: Ngày uống 2 - 3 lần: Mỗi lần người lớn 8-10 viên, trẻ em 1- 6 viên, tùy theo tuổi. Chú ý: Còn có dạng gói khung chỉ, công dụng như viên trên, ngày uống từ 2 đến 4 gói chia 2 lần, chiêu với nước. - Thuôc tương tự: Viên cảm xuyên hương, cũng bào chế từ xuyên khung, bạch chỉ, có thêm cam thảo, hương phụ. 6.3. Cao xoa sao vàng (hoặc dầu nước như dầu gió Trường sơn.v.v...) DT: Cao xoa bào chế từ một số tinh dầu như tin h dầu bạc hà, long não, khuynh diệp, hương nhu và mentol. CĐ: Nhức dầu, chóng m ặt, cảm lạnh, cảm cúm, say tàu xe, nhiễm lạnh, đau bụng... ngã té bị tụ máu LD: Xoa 2 bên thái dương, sau gáy để chữa cảm, nhức dầu, xoa vào các vết muỗi đốt, chỗ tụ máu. Xoa gan bàn chân, bàn tay chữa cảm lạnh. CCĐ: Trẻ em dưới 24 tháng, vì bôi vào niêm mạc mũi do có mentol, dễ gây ra ức chê hô hấp. III. NHỮNG THUỐC KHÁC ĐỂ THAM KHẢO Thuốc phôi hợp: 1. A .p.c gồm có:" Aspirin 0,20 g Phenacetin 0,5 g Caíein 0,018 g trong 1 viên, ngày uống 2 - 3 lần, mỗi lần 1 - 2 viên CCĐ: Như đôi với Aspirin (Acid acetylsalicylic) 57 2. Sê đ a (XNDP TW2) gồm có: Pyramidon 0,20 g Phenacetin 0,10 g Cafein 0,01 g Cao vỏ sữa 0,01 g trong 1 viên, ngày uống 2 - 3 lần, mỗi lần 1 - 2 viên 3. A n k itam o l (XNLH Dược Hà Nội) gồm có: Bạch chỉ - Canhkina - Paracetamol Ngày uống 3 lần mỗi lần 2 viên Xu hướng hiện nay, người ta hay phối hợp thuốc hạ sốt giảm đau với thuốc chống dị ứng (thường là Clorpheniram in m aleat (Clorphenamin) để trị các triệu chứng cảm cúm có hắt hơi sổ mũi do dị ứng, hoặc với Vitamin c (acid ascorbic) để tăng sức đề kháng của cơ thể, chông mỏi mệt. ví dụ: P a m in (XNDP Hậu Giang) gồm có: Paracetam ol 400 mg Clorpheniram in m aleat 2 mg Dùng cho người lớn, ngày uô'ng 2 - 3 lần mỗi lần 1 viên B abym ol (XNDP Bình Định) gồm có: Acetaminophen Thiamin clohydrat 10 mg Clorpheniramin m aleat 2 mg Lactose, N atri bicarbonat Gói thuốc bột thơm dùng cho trẻ em A sp irin e - V itam in c eíĩerv. UPSA (Pháp) Gồm có: Aspirin 0,330 g + Vitamin c 0,200 g trong 1 viên sủi. E ffe ra lg a n - V itam in c eíĩeer (UPSA - Pháp) Gồm có: Paracetamol 0,330 g + Vitam in c 0,200 g trong 1 viên sủi. ĐÁNH GIÁ 1. Vì sao hiện nay paracetamol lại được dùng rộng rãi hơn aspirin để làm thuôc giảm đau, hạ sốt. 2. Trường hợp nào mới dùng đến thuôc giảm đau morphin? 3. Cơn đau do co th ắ t cơ trơn thì dùng thuôc gì? 58 THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ, CHốNG co GIẬT MỤC TIÊU 1. Trình bày được đại cương về thuốc an thần, gây ngủ, chống co giật. 2. Nếu được đúng cách sử dụng cao lạc tiên, viên sen vông để làm thuôc an th ần và diazepam đế chữa m ất ngủ thường. 3. Chú trọng quản lý sử dụng thuốc ngủ chặt chẽ. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC AN THẦN, g â y n g ủ , CHỐNG c o g i ậ t 1. Tác dụng. Các thuốc này tác động đến hệ thần kinh trung ương, giảm kích thích và quá trình hưng phấn ở vỏ não, tùy theo mức độ và phạm vi tác động. Có thể phân biệt: 1.1. Thuốc an thần: giảm tính chịu kích thích gây ra hưng phấn quá mức. - Mạnh; Nhóm các thuốc an th ần kinh dùng trong khoa tâm thần (trị các bệnh tâm thần phân liệt, hoang tưởng, thao cuồng kích động...) như clorpromazin, haloperidol... - Vừa và nhẹ: Nhóm các thuôc trấ n tĩnh hoặc bình thản (trị các chứng lo âu, bồn chồn...) như diazepam. 1.2. Thuốc gây ngủ: Có tác dụng phát triển quá trình ức chế ở vỏ não và tạo ra giấc ngú gần như giấc ngủ sinh lý bình thường; như các dẫn chất barbituric (hiện nay rấ t ít dùng vì độc tính khá cao): nitrazepam và một sô" dẫn chất benzodiazepin, cloral hydrat • V .V ... 1.3. Thuốc chống co giật: Giảm kích thích ở các cơ, làm m ất các cơn co giật trong bệnh động kinh hoặc cơ co cứng ở bệnh uốn ván. 2. N guyên tắc sử dụng. Các thuốc hóa dược có tác dụng an thần, chông co giật, gây ngủ dều xếp vào những thuốc độc bảng B, nên chỉ cấp phát theo đơn và phải bảo quản theo chế độ đã qui định. Với các trường hợp nhẹ, nên dùng các thuốc về y học dân tộc như cao lạc tiên, viên Sen vông. - Không được dùng các thuôc này trong thời gian dài (trừ với thuôc chông co giật để trị bệnh động kinh và các thuốc an th ần kinh trị một sô' bệnh tâm thần) để trán h hiện tượng quen thuộc hoặc lạm dụng thuôc. - Dùng thuôc trị động kinh, không được ngừng thuôc đột ngột, để trán h xảy ra cơn động kinh nặng. 59 II. NHỮNG THUỐC THƯỜNG DÙNG 1. Dỉazepam . BD: Seduxen (Hungari); Sibazol (Nga); Servizepam (Thụy sĩ); Valium (Pháp). DT: Viên nén 2 - 5 và 10 mg - Sirô 0,4 mg/ml Thuốc giọt (10 mg/ml tương ứng 30 giọt) Ông tiêm 2 ml = 10 mg. TD: Dẫn chất benzodiazepin có tác dụng an thần, gây ngủ, chông kinh giật và gây thư giãn cơ. CĐ và LD: Uống trong các trường hợp khó ngủ, lo lắng. Người lớn; Ngày 5 - 20 mg chia 3 - 4 lần. Trẻ em: Nên hạn chế dùng, nếu cần th iết dùng liều 0,5 mg/kg/24 giờ. Cụ thể là từ 12 tháng đến 6 tuổi: 1 - 6 mg/ngày chia 3 làn. Từ 7 đến 15 tuổi: 6-10 mg/ngày chia 2 - 3 lần. - Tiêm tĩnh mạch chậm: Cơn động kinh nặng; người lớn 1 - 2 lần X 10 mg/24 giờ. Bệnh uốn ván 20 - 30 mg/24 giờ/ngày chia 2 - 3 lần. Trẻ em: 2 - 5 mg/ngày có thế tiêm bắp nếu không tiêm được tĩnh mạch. CCĐ: Trạng thái sốc hoặc hôn mê; th ần kinh trung ương bị ức chế; nhược cơ; phụ nữ có thai (3 tháng đầu) và phụ nữ đang nuôi con bú. Chú ý: - Chỉ dùng thuốc này trong những trường hợp th ậ t cần th iết và đúng chỉ định, trán h lạm dụng (dễ dẫn đến tình trạng quen thuôc và phụ thuộc vào thuôc). - Kiêng rượu trong thời gian dùng thuốc. - Người lái xe hoặc vận hành máy không dùng thuốc này khi đang làm việc vì dễ gây buồn ngủ. 2. Phenobarbital. TK: Acid phenyl etyl barbituric; Phenemalum BD: Gardenal (Pháp); Lepinal (Đức)... DT: Viên nén 10 - 50 hoặc 100 mg ỏ n g tiêm 40 hoặc 200 mg TD: Dẫn chất barbituric có tác dụng chông co giật và gây ngủ. CĐ: Bệnh động kinh (tác động chủ yếu đến cơn lớn) hiện nay ít dùng để gây ngủ (vì độc tính khá cao so với diazepam) và chỉ còn dùng trong tiền mê. LD: - Uô'ng: Người lớn từ 50 đến 400 mg/ngày chia 2 - 3 lần. Trẻ em dưới 30 tháng: từ 20 đến 50 mg/ngày chia 2 - 3 lần. Từ 30 tháng đến 15 tuổi: Từ 50 đến 100 mg/ngày chia 2 - 3 lần. 60 - Tiêm bắp; Người lớn 1 - 2 ông 200 mg/ngày. Trường hợp cấp, mới tiêm tĩnh mạch (cần pha loãng vào dung dịch glucose 5% và tiêm th ậ t chậm). Trẻ em từ 12 tháng dến 30 tháng tiêm 1/4 đến 1/2 ống 40 mg/ngày. Từ 30 tháng đến 15 tuổi: 1/2 đến 1 ống 40 mg/ngày. CCĐ: Mẫn cảm với thuốc này. Chú ý: - Kiêng rượu trong thời gian dùng thuốc này. - Tránh dùng cho người lái xe hoặc vận hành máy khi đang làm nhiệm vụ. - Cân nhắc thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. - Không được dừng thuốc đột ngột; khi nghỉ thuôc phải giảm dần liều dùng. 3. Cao lạc tiên. DT; Lọ 100 ml cao lỏng (cứ 1 lít cao này bào chế từ 500 g lá lạc tiên, 100 g lá dâu và 300 lá vông). CĐ: An thần, trị các chứng khó ngủ, lo phiền, hồi hộp. LD: Người lớn: ngày 1 - 2 lần X 2 thìa canh, trước khi đi ngủ. - Trẻ em: 1 - 3 tuổi: 1 thìa cà phê/ngày 4 - 7 tuổi; 2 thìa cà phê/ngày 8-15 tuổi: 3 thìa cà phê/ngày 4. V iên sen vông (XNDP 2). DT: Viên bao chứa 50 mg cao khô lá sen, 60 mg cao khô lá vông và 30 mg tetra hydropanmatin. CĐ: M ất ngủ do nguyên nhân th ần kinh, còn dùng làm thuôc an thần, trị hội chứng suy nhược thần kinh. LD: Người lớn: Ngày uông 2 - 4 viên, buổi tối trước khi đi ngủ. Đợt dùng 10 - 15 ngày. 5. Sirô Brocan. DT: Lọ 100 ml Sirô gồm có: 0,30 g cloral hydrát; 1,70 g calci bromid; sirô đơn vừa đủ 100 ml CĐ: Trẻ em khó ngủ, hay quấy khóc, giật mình. LD: Ngày uô'ng từ 1 - 3 thìa nhỏ (chia 3 lần) tùy theo tuổi. 6. Sirô tribrom id (Sirô tribromure) DT: Lọ 150 ml sirô gồm có: 5 g kali bromid; 5 g natri bromid; 5 g calci bromid; sirô đơn vừa đủ 150 ml CĐ: Người lớn bị m ất ngủ, th ần kinh bị kích thích. LD: Ngày uống 2 - 3 lần, mỗi lần 1 thìa canh, sau bữa ăn và buổi tối khi đi ngủ. 61 III. MỘT SỐ THUỐC THAM KHẢO 1. C arbam azepin. BD; Tegretol (Pháp - Thụy sĩ) DT: Viên nén 100 và 200 mg CĐ: Trị động kinh LD: Người lớn ngày 2 lần X 200 - 300 mg 2. P henytoin. TK: Diphenylhydantoin BD: Dihydan (Pháp); Sodanton (Tiệp Khắc) DT: Viên nén 100 mg CĐ: Trị động kinh (nhâ't là với cơn lớn) LD: Người lớn: Ngày 3 viên chia 3 lần. Trẻ em; 3 - 8 mg/kg/ngày. ĐÁNH GIÁ 1. Phân biệt thuôc an thần kinh với thuôc trâ n tĩnh (an th ần nhẹ), cho thí dụ. 2. Trong sô những thuôc sau đây, thuốc nào có tác dụng chông co giật trị động kinh: Clorpromazin, diazepam, haloperidol, meprobamat, sen vông. THUỐC TIM MẠCH MỤC TIÊU 1. Trình bày được đại cương về thuôc tim mạch. 2. Trình bày đúng cách sử dụng uabain hoặc cafein, long não nước để sơ cứu. 3. Trình bày đúng cách sử dụng adrenahn để chống sốc penicihn 4. Hiểu biết thêm một sô' thuôc hay dùng để điều trị các thể bệnh tim mạch phổ biến. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế lớn nhâ't trên th ế giới hiện nay và chiếm một tỷ lệ khá cao n h ât là ở những người đứng tuổi và người già. 62 Bệnh tim mạch biểu hiện dưới các thể khác nhau như suy tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp, đau th ắ t ngực, rối loạn tuần hoàn não, tăng lipid - huyết.v.v... ‘ 1 Những năm gần đây trên thê giới đã tìm ra được rấ t nhiều thuôc mới để điều trị bệnh tim mạch bên cạnh những tiến bộ đáng kể như sô'c diện, phẫu thuật tim - mạch, tim - phổi nhân tạo.v.v.. Vì vậy để cho dễ nhớ và dể các thày thuôc dễ lựa chọn cần phân biệt các thuôc tim mạch thành mâV loại chủ yếu như sau: - Thuốc điều trị suy tim - Thuốc hạ huyết áp và lợi niệu - Thuốc chông loạn nhịp - Thuốc chông đau th ắ t ngực Điều trị suy tim cổ điển và chủ yếu là dùng các glucosid trợ tim như digoxin, uabain, d-strophantin. Đối với bệnh tăng huyết áp, các thuôc phong bế th ần kinh giao cảm và th ần kinh trung ương như reserpin, metyldopa đều có tác dụng hạ huyết áp. Các thuốc lợi tiểu như hydroclorothiazid và furosemid thường được dùng điều trị cả suy tim lẫn tăng huyết áp có k ết quả tôT. Chông dau th ắ t ngực, do các bệnh mạch vành, có thể dùng chủ yếu là các loại thuôc giãn mạch vành cể điển như các dẫn chât nitrat: nitroglycerin; hoặc nifedipin hiện nay được coi là thuôc có nhiều triển vọng nhât. Đối với rôi loạn nhịp, có nhiều thuôc điều trị song cần chẩn doán chm h xác các kiểu loạn nhịp bằng điện tâm đồ sau đó lựa chọn thuốc cho thích hợp. Đối vái tuyến cơ sở, cần nắm vững những thuôc chủ yếu để điều trị sơ cứu những ca bệnh nhân trụy tim mạch, sô'c do penicilin, do truyền huyết thanh, suy tim câ'p, thí dụ adrenalin, uabain hoặc cafein, long não nước, sau đến các thuốc để điều trị bệnh tim mạch phổ biến khác như tăng huyết áp (reserpin, vinca, ba gạc), suy tim (digoxin, d strophantin...) Nhìn chung các thuôc tim mạch là những thuôc độc, m ạnh xếp vào bảng A hoặc bảng B, do đó cần thận trọng theo đúng các chỉ định và chông chỉ định, liều lượng và cách dùng để sử dụng thuôc hợp lý và an toàn cho người bệnh. II. NHỮNG THUỐC THƯỜNG DÙNG 1. A drenalỉn. T K Epinephrin DT: Ong tiêm 1 ml chứa 1 mg adrenalin hydroclorid TD: Co mạch nhanh, tăng nhịp tim, tăng huyết áp, làm giãn cơ trơ n phế quản, táng glucose - huyết. CĐ: Sô'c do penicilin, tai biến khi tiêm truyền huyết thanh - Trạng thái sốc do dị ứng, giảm huyết áp câ'p. 63 - Ngất do nghẽn nhĩ th ất - Tim ngừng đập (kết hợp với xoa bóp trực tiếp ở tim, hô hâp nhân tạo). LD: Tiêm dưới da hoặc bắp th ịt Người lớn tuổi mỗi lần tiêm từ 0,2 đến 0,5 ml Liều tôl đa: 1 lần: 1 ml (1 ô'ng) - 24 giờ: 2 ml (2 ống) Tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch. Xem thêm về cách sử dụng adrenalin chông sô'c dị ứng (sốc phản vệ) ở "bài học thêm", cuô'i bài "thuốc chông dị ứng". CCĐ: Tim ngừng dập ở người bị điện giật có triệu chứng rung tim thất; ưu năng tuyến giáp, suy tim, đau th ắ t ngực, tăng huyết áp kèm xơ cứng mạch, đái tháo đường ở người già và trẻ em. TDP: Trạng thái lo hãi, hồi hộp, chóng mặt, nhức đầu, khó ngủ, loạn nhịp ở người có bệnh tim. Bảo quản: Thuốc giảm độc bảng A. Tránh ánh sáng. 2. Uabain. TK; Ouabain, strophantin - G DT: Ống tiêm 1 ml chứa 0,25 mg hoạt chât TD: Là một glucosid lấy từ h ạ t cây Strophantus gratus có tác dụng cường tim, làm tăng tâm thu, ít tác dụng đến nhịp tim, tăng huyết áp. So sánh với digitalin, tác dụng của uabain xuât hiện sớm hơn (sau từ 3 đến 5 phkhi tiêm tĩnh mạch), thuốc gây tích lũy trong cơ thể. CĐ: Điều trị câ'p cứu một sô trường hợp suy tim, chủ yếu là suy tâm th ấ t câp hoặc mạn tính, viêm cơ tim, rung tâm nhĩ kịch phát, cơn tim đập nhanh ngoài tâm thát. LD: Tiêm th ậ t chậm và cẩn thận vào tĩnh mạch (tránh không để m ột giọt thuôc nào chảy ra ngoài mạch); mỗi lần tiêm 1/4 mg (1 ông), mỗi ngày 1/2 mg (2 ô"ng) cách 12 giờ tiêm 1 lần. Ltd: 1 lần 2 ông (0,5 mg) - 24 giờ : 4 ông (1 mg) CCĐ: Viêm m àng trong tim cấp, nhồi máu cơ tim, đã điều trị bằng digitalin (trong khoảng 2 tuần lễ trước). TDP: Đôi khi bệnh nhân có th ể buồn nôn, chóng mặt, mạch chậm, tim đập nhanh, trụy tim mạch, ngất... do đó phải rấ t thận trọng. BQ: Thuốc độc bảng A, trán h ánh sáng. 3. Cafein. DT: Ống tiêm 1 ml chứa 0,07 g cafein TD: Kích thích hệ thần kinh trung ương, gây hưng phân trung khu hô hấp và vận mạch ở hành não, tăng sức co bóp của tim, giãn mạch ở da, tim, não; ngoài ra cafein còn có tác dụng lợi niệu, tăng trương lực và khả năng hoạt động của cơ vân. 64 CĐ: Một sô trường hợp trụy tim mạch, suy cấp trung khu hô hâp, có th ắt ở mạch não. - Mệt mỏi về tâm thần và thể lực, nhức đầu, nhiễm độc thuôc gây mê gây ức chê thần kinh trung ương. LD: Tiêm dưới da. Người lớn ngày tiêm từ 1 đến 3 lần, mỗi lần 1 đên 3 ống, nêu cần th iết trong 24 giờ có thể tiêm tới 15 - 20 ô'ng. CCĐ: Bệnh tăng huyết áp, chứng khó ngủ hoặc m ât ngủ, xơ cứng động mạch, tổn thương thực thể ở hệ tim - mạch. BQ: Tránh ánh sáng 4. Long nâo nước TK; N atri camphosullonat DT: Ống tiêm 2 ml chứa 0,20 g hoạt châ't TD: Trợ tim; tác dụng xuât hiện nhanh hơn và tiện dùng hơn dầu long não. CĐ: Cấp cứu trong một sô trường hợp trụy tim mạch, suy tim, khó thở, sôt cao. LD: Tiêm dưới da hoặc bắp th ịt Người lớn ngày tiêm từ 1 đến 3 ống (có thể tiêm tới 5 ống trong 24 giờ nếu cần thiết). Trẻ em dưdi 30 tháng; ngày tiêm từ 1/4 đến 1 ống. - Từ 30 tháng đến 15 tuổi; ngày tiêm từ 1 đến 2 ông. 5. R eserpin. BD: Rausedyl, Serpasil DT: Viên 0,1 mg và 0,25 mg. ố n g tiêm 1 ml chứa Im g hoặc 2,5 mg hoạt chất. TD: Alcoloid chứih của cây ba gạc Rauwolfia serpentina có tác dụng đặc hiệu hạ huyết áp, an thần và làm chậm nhịp tim. Tác dụng này là do ảnh hưởng ức chế đến thần kinh trung ương đặc biệt là tới hệ giao cảm. Dùng liều cao, reserpin có tác dụng trấn tĩnh, điều trị một số bệnh tâm thần. CĐ: Các thể bệnh tăng huyết áp, an thần cho người bị cưèmg giáp và một số ca tâm thần. LD: Tùy theo từng bệnh nhân và tùy chứng bệnh. Trung bình ngày uông 1 - 2 lần, mỗi lần từ 0,1 mg đến 0,25 mg. Trong cơn tăng huyết áp có thể tiêm tĩnh mạch chậm 1 - 2 mg (cần theo dõi huyết áp sau 15 - 30 phút). CCĐ: Ngộ độc do thuốc ngủ, trạng th ái hôn mê CY; Người bị loét dạ dày - tá tràng, suy tim dùng phải th ận trọng. BQ: Thuôc độc bảng B, các dạng viên bao để chỗ mát. 6. V iên Vinca. DT: Viên bọc đường chứa 0,003 g alcaloid toàn phần của cây dừa cạn Vinca rosea. TD: Giãn mạch và hạ huyết áp. CĐ: Bệnh tăng huyết áp, có thể dùng cho những bệnh nhân không dùng được reserpin vì bị loét dạ dày - tá tràng, một sô trường hợp rối loạn tuần hoàn não, tăng bạch cầu. 65 T5- DH&TTY LD: Ngày uông 4 - 6 viên chia làm 2 lần, trưức bữa ăn, dợt dùng 1 tháng, nghỉ 1 - 2 tuần rồi lại dùng tiếp. CCĐ: Đang ỉa chảy BQ: Để nơi khô, mát. 7. H ydroclorothiazid. BD: Hypothiazid (Hungari) DT: Viên nén 25 mg hoặc 100 mg TD: Lợi tiêu, dùng phôi hợp với các thuôc hạ huyết áp trợ tim, thuôc này có tác dụng hiệp đồng. CĐ: Phù nề do suy tim, hội chứng viêm thận, xơ gan và nhiễm độc huyết khi thai nghén. Bệnh tăng huyết áp nhẹ và trung bình. LD: a) Phù nề: Khởi đầu uông 2 đến 4 viên loại 25 mg trong 1 ngày tùy theo tình trạng người bệnh. Nếu cần điều trị kéo dài nên dùng liều duy trì: Mỗi tuần uông 2 - 3 ngày, mỗi ngày 2 - 4 viên. b) Tăng huyết áp: Khởi đầu là 4 viên loại 25 mg trong 1 ngày, sau đó dùng liều duy trì ngày 2 - 3 viên. Nếu dùng phối hợp với thuôc hạ huyết áp khác, cần giảm liều của thuốc hạ huyết áp di. CCĐ; Suy thận nặng, tổn thương ở gan. Chú ý: Nếu dùng liều cao và thời gian dài cần cho bệnh nhân uô'ng thêm 3 - 5 g kali clorid mỗi ngày, hoặc ăn thêm 2 - 4 g muối ăn nếu lượng natri clorid trong máu giảm nhiều. III. CÁC THUỐC KHÁC ĐỂ THAM KHẢO 1. D igoxin. Là một glucosid chiết xuất từ lá cây Digitalis lanata TD: Cường tim DT: Viên 0,25 mg - ô'ng tiêm 2 ml: 0,5 mg CĐ: Suy tim vái hều lượng thấp, nhất là khi có kèm rung nhĩ, các rối loạn trên thất. LD: Người lớn, liều tân công 2 - 4 viên/ngày chia làm 2 - 3 lần, liều duy trì; ngày 1 viên. Tiêm th ậ t chậm tĩnh mạch ngày 1 - 2 ông, sau tiêm bắp 1/2 - 1 ống/ngày rồi chuyển sang thuốc uô'ng. CCĐ: Mạch nhanh và rung thâ't, blôc nhĩ th ấ t độ II và III, bệnh cơ tim gây nghẽn. BQ: Thuốc độc bảng A. 2. D -Strophantin TK; Divaricosid, Divarin (XNDP TW1) DT: Ống tiêm 2 ml : 0,25 mg 66 '1'D: Glucosid cường tim chiết xuất từ h ạ t cây sừng dê Strophantus divaricatus, tương tự như uabain, có thể dùng thay uabain tuy có kém hơn. CCĐ và CĐ: Như aubain LD: Tiêm tĩnh mạch chậm ngày 1 - 2 ông, tôi đa 8 ông/ 24 giờ. 3. M etyldopa. BD: Aldomet (Pháp, Mỹ), Dopegyt (Hungari) - Viên 250 mg CĐ: Các thể táng huyết áp vừa hoặc đã dùng reserpin mà ít có k êt quả; các thể tăng huyết áp nặng. LD: Người lớn bắt đầu ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 1 viên 250 mg, sau uống tăng dần đến liều tôi đa 3 g/24 giờ. CCĐ: Trầm cảm nặng, viêm gan cấp hoặc nặng, xơ gan, thiếu máu tan huyết, mẫn cảm với thuôc. 4. Purosem id. BD: Lasix, Lasilix (Anh, Pháp, Mỹ) DT: Viên nén 20 và 40 mg * TD: Làm hạ huyết áp ở người bị cao huyết áp, lợi tiểu. CD và LD: Cao huyết áp, ngày 20 - 80 mg Phù nề do suy tim, thận, xơ gan cổ trưđng: Người lớn 20 - 60 mg/ngày; trẻ em 0,5 - 1 mg/kg/24 giờ. CCĐ: Mẫn cảm vđi sulíamid, hôn mê do xơ gan, có chưáng ngại ở đường tiế t niệu, suy thận cấp kèm bí đái, phù nề và cao huyết áp khi thai nghén. 5. Propranolol. BD: Inderal (Pháp, Mỹ), Obsidan (Đức) DT: Viên 25 mg và 40 mg. Ong tiêm 2 ml = 1 mg và 5 mg TD: Thuốc chẹn bêta, làm giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp, chông đau th ắ t ngực và loạn nhịp. CĐ và LD: Tăng huyết áp: 200 mg/ngày chia 2 lần, trước bữa ăn. - Đau th ắt lưng: Ngày 2 lần X 20 - 120 mg - Loạn nhịp: Tiêm tĩnh mạch rấ t chậm 1 - 5 mg/ngày CCĐ: Hen, suy tim kèm sung huyết, blôc nhì - th ấ t độ II và III, mạch chậm (dưới 50 nhịp/phút). 6. N iíedipin. BD; Adalate (Mỹ, Pháp), CorinCar (Đức) DT: Viên nén hoặc nang 5 và 10 mg CĐ và LD: Phòng cơn đau th ắ t ngực, uống ngày 3 lần X 10 mg 67 Điều trị cấp cứu ccfn cao huyết áp: Đ ặt dưới lưỡi khi bệnh nhân vẫn tỉnh 1 viên 10 mg, sau đó 60 phút 1 viên nữa. Khi bệnh nhân b ât tỉnh: tháo viên thuốc ở viên nang rồi đặt thuốc vào dưđi lưỡi. CCĐ: Phụ nữ có thai và cho con bú, nhồi máu cơ tim, sôc nguyên nhân ở tim. 7. N itroglycerin. TK: Glyceryl trin itrat, trin itrin BD: Lenitral (Pháp) DT; Viên 2,5 mg - 7,5 mg (uô'ng); 0,5 mg (đặt dưđi lưỡi) TD: Giãn mạch vành, làm m ất cơn đau th ắ t ngực. CĐ và LD: Câ'p cứu cơn đau th ắ t ngực, ngậm 1 viên 0,5 mg đ ặt dưđi lưỡi, sau 30 phút có thể ngậm 1 viên nữa, tôi đa 8 viên/24 giờ. - Suy mạch vành trừ cơn đau câp: Ngày 2 - 3 lần X 1 viên loại 2,5 mg CCĐ: Chảy máu não, tặng áp lực sọ não, nhũn não, huyết khôi mạch vành cấp, giảm huyết áp, m ẫn cảm với thuôc. BQ: Thuôc độc bảng A. ĐÁNH GIÁ 1. Hãy phân biệt mấy th ể bệnh tim mạch chủ yếu và các loại thuôc điều trị tương ứng vái các thể bệnh đó. 2. Cho biết cách sử dụng các thuôb chủ yếu để sơ cứu trong các trường hợp trụy tim mạch hoặc sốc (adrenalin, uabain hoặc cafein, long não nưđc). 3. Nói sơ qua về m ột vài thứ thuôc trị bệnh tim mạch như thuốc trợ tim, thuôc hạ huyết áp, thuôc lợi tiểu, thuôc giãn mạch vành... THUỐC KHÁNG SINH MỤC TIÊU 1. Trình bày dược cách phân loại các nhóm thuôc kháng sinh. 2. Trong từng nhóm thuôc, trìn h bày được các thuôc cụ th ể, trìn h bày được dược động học, tác dụng, chỉ định, liều lượng, ta i biến và chông chỉ định của các thuôc đó. 68 NỘI DƯNG I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa. Kháng sinh là chất do vi nâ'm tạo ra hoặc là chát hóa học tổng hợp có tác dụng điều trị đặc hiệu vđi liều thấp do ức chê một sô quá trình sống của vi sinh vật. Kháng sinh có thể làm thay đổi hình dáng của vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn, kìm hãm sự tạo vách vi khuẩn. Có kháng sinh kìm khuẩn, cũng có kháng sinh diệt được vi khuẩn. Ngược lại, m ột sô vi khuẩn có thể kháng với kháng sinh, thường do tạo được các men hủy kháng sinh. 2. P hân loại. Được sắp xếp theo những nhóm chính như sau: - Beta - lactamin: Như các penicilin, cephalosporin - Aminoglycosid (hay Aminosid): Như streptomycin, gentamicin, neomycin - Macrolid: Như erythromycin, oleandomycin, spiramicin - Phenicol: Như cloramphenicol, thiamphenicol - Cyclin: Như tetracycin, rifampicin - Lincosamid: Như hncomycin - Kháng sinh chống nâm: Như nystatin, griseoíulvln - Thuôc tác dụng như kháng sinh: Như metroni idazol, các sulfamid 3. N guyên tắc sử d ụ n g k h án g sin h. - Trong bệnh nhiễm khuẩn, phải dùng kháng sinh th ậ t sám vì lúc đó vi khuẩn đang phát triển và chịu tác dụng của kháng sinh nhiều nhất. Nhưng trưđc khi có chẩn đoán, nêu không th ật cấp bách, thì chưa dùng kháng sinh vì thuôc sẽ làm cho cấy máu âm tính, từ đó làm cho chẩn đoán và diều trị khó khăn về sau. - Nếu câ'p tính, trước h ết lây h ế t các tiêu bản dể xét nghiệm, rồi dùng ngay kháng sinh. - Dùng ngay liều có hiệu lực cao, để trán h hiện tượng quen thuôc, kháng thuôc, trán h dùng liều thâp rồi tăng dần. - Phải dùng kháng sinh liên tục cho đến h ết sô't, trừ khi có tai biến do thuôc gây nên; trong khi bệnh giảm, không nên giảm liều dần dần, vì nó tạo điều kiện để vi khuẩn quen thuôc. Khi nhiệt độ trở về bình thường, thì tùy loại bệnh, có thể dùng thuôc kéo dài thêm 3 - 4 ngày, rồi ngừng thuôc. 4. N hững n gu yên n h ân gâ y th ấ t bại trong v iệ c d ù n g k h á n g sin h - Chân đoán sai - Liều lượng hoặc thời gian diều trị không đủ. - Không theo dõi điều trị tôt 69 - Nôn sau khi uống thuốc. - Tương tác thuôc làm giảm hấp thu thuôc. - Kháng sinh không vào tói nơi bị nhiễm khuẩn. - Trộn nhiều loại thuôc cùng với kháng sinh trong cùng một chai dịch truyền làm m ất tác dụng của kháng sinh. - Bảo quản không tô't làm thuốc biến chât. - Vi khuẩn kháng thuôc II. NHÓM BETA - LACTAMIN 1. Tác dụng. Trên vi khuẩn đang phát triển mạnh, beta - lactam in làm mâ't tạo vách vi khuẩn, cản trở sinh trưởng của vi khuẩn; đó là giai đoạn kìm khuẩn, nếu diều trị đúng và đủ liều, thì thuốc có thể diệt khuẩn: Giai đoạn này dến muộn. Vi khuẩn có thể kháng thuôc và quen thuôc: Khi khuẩn quen thuốc, thì beta - lactam in chỉ kìm khuẩn và nếu muôn có hiệu lực cao, cần phải phôi hợp kháng sinh; ví dụ: dùng penicilin cùng gentamicin (hoặc streptomycin) dể chữa khuẩn tụ cầu hoặc cầu khuẩn ruột. 2. P hân loại 2.1. Các peníciỉin: - Benzyl penicilin (penicilin G) kalium hoặc natrium - Benzyl penicilin procain - Benzathin benzyl penicilin - Phenoxymetyl penicilin (penicilin V) - Ampicilin, amoxicilin - Oxacilin, cloxacihn, methicilin 2.2. Các cephalosporin: - Thê hệ 1: Ceỉalexin, Cefalotin, cefaloridin - Thê hệ 2: Celaclor, Cetadrin - Thê hệ 3: Ceỉotaxin, ceítriaxon, cefatazidin 3. N hững thuôc thư ờng dùng. 3.1. B em yl penicilin: TK; Peniclin G (muôi kah hoặc natri) DT: Ống hoặc lọ thuốc bột 200.000, 400.000, 500.000, 1.000.000, 2.000.000 đv qt CĐ: Nhiễm khuẩn đường hô hấp (bệnh T.M.H, viêm phổi) nhiễm khuẩn não - m àng não, viêm màng trong tim, bệnh hoa liễu (lậu, giang mai), nhiễm khuẩn phần mềm (viêm quầng, viêm cân hoại tử). Còn dùng để phòng bệnh: Thâ'p khớp cấp, viêm m àng trong tim, bội nhiễm vết thương. CCĐ: Mẫn cảm vái penicilin 70 LD: Người lớn tiêm bắp ngày 500.000 đến 1.000.000 đvqt chia 2 - 3 lần, bệnh nặng dùng liều cao tới 20 - 30 triệu đv/24 giờ (viêm màng trong tim). Trẻ em: 50.000 dv/lvg/24 giờ, chia 2 - 3 lần. Phải thử phản ứng trước khi tiêm. 3.2. Bem athin peniciỉin: TK: Benzathin benzyl penicilin (penicilin đào th ải chậm). DT: Lọ thuôc bột hoặc dung dịch treo trong dầu 300.000 + 600.000, 1.200.000, 2.400.000 đvqt. CĐ: Nliư penicilin G, n h ất là phòng cơn tái phát thấp khớp và viêm m àng trong tim nhiễm khuẩn. CCĐ: Như các loại penicilin khác. LD: Tiêm bắp, cứ 3 - 7 ngày (hoặc xa hơn) tiêm 1 liều từ 600.000 đến 2.400.000 đvqt. 3.3. Phenoxymetyipenicilin: TK: Penicilin V BD: Vegacilin (Hungari), Ospen (Ô-strây-lia), Oracilin DT: Viên nén 200.000, 400.0Ỏ0, 500.000, 1.000.000 đvqt CĐ: Như penicilin G trong các thể nhiễm khuẩn nhẹ và cho trẻ em (để khỏi phải tiêm). Phòng thấp khớp cấp tái phát. LD: Người lớn ngày uống 1 - 10 triệu đv, trẻ em và trẻ sơ sinh ngày 10.000 - 50.000 đv/líg, chia làm 3 - 4 lần uống xa bữa ăn (1 giờ trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn). CCĐ: Như các loại penicilin 3.4. Ampicilin: BD: Ulcapen, Rosampline (Pháp), Semicilin (Hungari), Servicilin (Thụy Sĩ). DT; Viên nén, nang trụ 125, 250, 500 mg; gói thuốc bột 250 mg cho trẻ em, cốm pha sirô (5 ml = 125 hoặc 250 nig), lọ thuốc tiêm 0,25 g, 0,50 g và 1 g. CĐ: Nhiễm khuẩn đường hô hâ’p, dẫn m ật, tiêu hóa, tiế t niệu; bệnh ngoài da như viêm bì có mủ, áp xe, đầu đinh, viêm m àng não có mủ do Hemophilus, viêm tai, viêm màng trong tim.v.v... CCĐ: Mẫn cảm với thuốc. LD: người lớn ngày uô’ng 1,5 g - 2 g chia làm 4 lần. Tiêm bắp: Cứ 4 - 6 giờ tiêm 1 liều 0,50 g - 1 g. Trẻ em ngày uô”ng 25 - 100 mg/kg/24 giờ chia 4 lần. 3.5. Amoxicilin: BD: Clamoxyl, A-Gram (Pháp), Bristamox (Anh) DT: Nang trụ 250, 375, 500 mg; Gói thuôc bột 125 mg, 250 mg cho trẻ em. CĐ: Như với ampicilin CCĐ: Như với các penicilin, tăng bạch cầu đơn thuần nhiễm khuân 71 LD: Thấp hơn so với ampicilin vì hấp thụ nhiều hơn, th ải trừ ít hơn (ampicilin, hấp thụ 40%, thải trừ 60%; amoxicilin hấp thụ 80 - 90%, th ải trừ 10 - 20%) đó là ưu diểm của amoxicilin so vói ampicilin. Người lớn ngày 3 lần X 250 - 375 mg Trẻ em 5 - 15 tuổi: Ngày 3 lần X 125 - 250 mg Trẻ dưới 5 tuổi: Ngày 25 mg/kg chia 3 lần. 3.6. Cefodexin: BD: Keflex (Mỹ), Pyassan (Hungari) DT: Nang trụ hoặc viên nén bao 250 mg và 500 mg; gói thuôc bột 125 mg. CĐ: Nhiễm khuẩn dường hô hâp, tiế t niệu, các mô mềm và ngoài da đường sinh dục... n hất là bệnh do tụ cầu khuẩn đã nhờn với các penicihn. CCĐ: Mẫn cảm vái penicilin và các cephalosporin LD: Người lán ngày uô'ng 1 - 4 g chia 3 - 4 lần. Trẻ em: Ngày 25 - 50mg/kg/24 giờ chia 3 - 4 lần. 3.7. Cefotaxin (muối Natrỉ): BD: Claíoran (Pháp) DT; Lọ thuốc bột tiêm kèm theo dung môi: 1 g tiêm bắp 1 g tiêm tĩnh mạch; 0,50 g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. CĐ: Nhiễm khuẩn đường hô hâ’p, tiế t niệu, sinh dục, bệnh lậu. CCĐ: Dị ứng với các cephalosporin, tiêm bắp cho trẻ dưới 30 tháng. LD: Đường hô hâ'p, người lớn ngày tiêm bắp 2 - 4g trong 5 ngày, bệnh nặng có thể tiêm tĩnh mạch 3 - 6 g/ngày. - Đường tiết niệu, tiêm bắp 1 - 2 g, tiêm tĩnh mạch 1 - 2 g tới 4 g ngày. Riêng bệnh lậu mái phát, chỉ cần tiêm bắp 1 g. 4. Tai biên. - Phản ứng do nhạy cảm: Dị ứng do beta - lactam in thuộc bô'n loại (xin đọc ở phần "Dược lý đại cương". - Tai biến ở tạng: Đi lỏng khi uô'ng thuôc, do hủy tạp khuẩn bình thường ở ruột, làm tăng hoạt tính những mầm bệnh (dễ gặp với ampicilin, amoxicilin); bệnh não cấp gặp sau khi truyền lượng lớn penicihn G, oxacilin, cloxacilin, dễ gặp khi suy thận vì thuốc vào não nhanh (triệu chứng: Rôi loạn ý thức, co cơ b ắt đầu từ m ặt, tăng phản xạ gân, co giật hôn mê); chảy máu sau khi dùng liều quá cao penicihn G. - Ban đỏ dát sần: Khi dùng ampicilin, amoxicilin, không phải do dị ứng; phát ban dạng sởi lan rộng dần, xảy ra chậm. - Sau khi dùng procain - penicilin, có th ể phản ứng phản vệ giả, biểu hiện loạn tâm thần cấp như lo chết, ảo giác thính giác hoặc thị giác, chóng m ặt, đánh trông ngực, kích động vật vã. - Với các cephalosporin: Tai biến như trên. 72 III. NHÓM AMINOGLYCOSID (AMINOSID) 1. Tác dụng. Thuôc diệt khuẩn, có tác dụng chủ yếu trên khuẩn Gram âm, tác dụng vừa phải vói tụ cầu. Các aminosid không thâm qua ông tiêu hóa, dùng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch để chữa các bệnh không phải đường tiêu hóa. Có thể dùng tại chỗ đường phúc mạc, bàng quang, khí dung nhưng trán h dùng neomycin, ữam icetin theo các đường này vì nhiều độc túih. Vi khuẩn có th ể kháng các aminosid do giảm tính thâ'm của thuốc vào tế bào vi khuẩn hoặc do vi khuẩn tiế t ra men hủy hoại aminosid. 2. N hững thuôc thường dùng. 2.1. Gentamycin (fidfat) BD: Gentamycin (Bungari), Servigenta (Thụy Sĩ), Garamycin (Nga - Mỹ). DT: Ong tiêm 1 và 2 ml dung dịch 4% (40 mg và 80 mg); có loại lọ bột tiêm CĐ: Các nhiễm khuẩn ở phế quản - phổi, đường tiế t niệu, tiêu hóa, xương mô mềm, ngoài da. CCĐ: Mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh. LD: Thận bình thường, người lớn ngày 2 - 5 mg/kg chia 2 lần tiêm, nếu suy thận nên tiêm cách xa 12 giờ 1 lần với liều ít hơn. Trẻ em: 1,2 - 2,4 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần. Tiêm bắp, không tiêm tĩnh mạch. 2.2. Streptomycin (sidfat) DT: Lọ thuốc bột tiêm 0,50 g và 1 g CĐ: Chủ yêu các thể lao (thường không dùng đơn độc mà phối hợp với các lao khác), bệnh dịch hạch, bệnh do Brucella, nhiễm khuẩn huyết, viêm m àng trong tim do liên cầu (phôi hợp với penicilin hoặc ampicihn, amoxicilin). Dùng hạn chế do hiện tượng kháng thuôL ngày càng trầm trọng. CCĐ: Mẫn cảm vứi thuôb, viêm dạ dày, viêm dây thần kinh thính giác, rôi loạn ở bộ phận ôc - tiền đình, suy thận, nhược cơ nặng, phụ nữ có thai (có thể gây diếc cho trẻ sơ sinh), điếc không hồi phục. LD: Người lớn tiêm bắp 0,50 g - 2 g/ngày Trẻ em: 20 - 40 mg/kg/ngày Mỗi đợt tiêm 1 đến 3 tháng. 2.3. Spectinomycỉn (dihydroclorid) BD: Trobicin (Pháp, Mỹ) DT: Lọ thuôc bột 2 g kèm dung môi CĐ: Bệnh lậu không có biến chứng n h ất là dã kháng hoặc dị ứng với penicilin. 73 CCĐ; Mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh. LD: Nam giới liều duy n h ất 2 g tiêm bắp. Nữ giới Uều duy n h ất 4 g tiêm bắp chia làm 2 nơi tiêm. 3. Tai biến. 3.1. Rối loạn thính giác: Tiền đình bị nhiễm độc trước ô'c tai, có chóng mặt, mâ't điều hòa, rung giật nhãn cầu. Rô'i loạn ốc tai nghiêm trọng hơn, xảy ra trong quá trình dùng AG hoặc, sau khi ngừng thuốc vài tuần, vài tháng: Trước đó là ù tai, r'ôi m ât thính lực, tổn thương không hồi phục. Độc tính sẽ tăng nếu dùng liều cao hàng ngày, diều trị dài ngày (quá 10 ngày) hoặc trước đó đã dùng một loại AG hoặc thuôc độc với thính giác như (furosemid) hoặc khi dùng ở người có tuổi, suy thận, có thai (vì AG độc vái thai) hoặc dã có tiền sử về thính giác. 3.2. Độc với thận: Dễ gây bệnh ống th ận - kẽ cấp tính, tích lũy m ạnh ở vỏ thận, độc tính này dễ xảy ra ở người có tuổi, hoặc phụ thuộc liều dùng, sô' ngày dùng. Với hều một ngày, nêu dùng một lần duy n h ất sẽ ít độc hơn là chia làm nhiều lần trong ngày; tiêm truyền liên tục dễ gây độc. Độc tính cũng tăng khi cơ thể m ất muối hoặc dùng cùng một sô thuôc khác, như turosemid... Vậy chỉ dùng AG khi nhiễm khuẩn nặng, phải hạn chê liều dùng hàng ngày (nhât là gentamicin), hạn chế sô ngày dùng, theo dõi trạn g thái thận. 3.3. Tác dụng làm giãn cơ: Có thể gây liệt mềm, ản h hưởng tđi hô hâp, xảy ra ở người nhược cơ hoặc khi tiêm m àng bụng AG trong gây mê có dùng curare. Trong thực hành, phải th ận trọng điểm này. IV. NHÓM MACROLID Thuôc của nhóm này có phổ tác dụng gần giống nhau. Gồm: Erythromycin, oleandomycin, spiramycin, yosamycin 1. Tác dụng. Kìm khuẩn, nhưng cũng diệt khuẩn trên những khuẩn nhạy n h ất (như cầu khuẩn Gram dương) nếu nồng độ đủ cao, ví dụ trong viêm m àng trong tim do liên cầu, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, nhiễm phê cầu... Giữa kháng sinh của ba nhóm: Macrolid, Phenicol và Lincosamid có tác dụng đô'i kháng nhau, không dùng phô'i hợp được. Nhóm macrolid còn đối kháng vái nhóm beta - lactamin, nhưng lại hiệp đồng với nhóm aminoglycosid (Aminosid) và vái các tetracylin (ở tụ cầu, liên cầu), ví dụ vẫn phô'i hợp tetracyclin với oleandomycin. Vi khuẩn có thể kháng thuôc: Kháng tự nhiên hoặc kháng mắc phải. 74 Các macrolid dùng thay th ế khi người bệnh bị dị ứng vái các beta. lactam in ví dụ trong nhiễm khuẩn toàn th ân do lậu cầu, viêm tai - mũi - họng và dùng dự phong trong viêm m àng trong tim do liên cầu, viêm thấp khớp, viêm m àng não do m àng não cầu, viêm họng do hên cầu. Khi có thai, dùng trong viêm cổ tử cung, viêm trực tràng, niệu đạo, viêm vú. 3. Tương tác thuôc. Các macrolid sẽ kém hấp thu nếu uông cùng với thuốc làm giảm nhu động ruột (như atropin, morphin..). Không trộn lẫn macrolid với b ất cứ thuốc nào trong dịch truyền. 4. N hững thuốc thường dùng. 4.1. Erythromycin: BD: Erythrocin (VN), Eryc (Hungari), Abboticin (Anh, Mỹ, Servotricin (Thụy Sĩ), Lubomycin (Ba Lan). DT: Thường dùng dưới các dạng estolat, stearat, ethylsuccinat; dạng base có tác dụng tốt hơn nhưng vị đắng, dễ bị hủy ở dạ dày. Viên nén hoặc nang trụ 250 mg và 500 mg; gói thuốc bột cho trẻ em, thơm, không dắng 125 mg, 250 mg. Dịch treo 5 ml = 125 mg CĐ: Nhiễm khuẩn đường hô hấp, răng hàm m ặt, da và các mô mềm, đường tiêu hóa tiết niệu sinh dục. CCĐ: Mẫn cảm với thuôc, suy gan nặng. LD: Người lán ngày uô'ng 1 - 2 g chia 4 lần; trẻ em uôhg nửa liều người lớn. Đợt dùng 5 - 10 ngày. 4.2. Spíramycín (adípat) BD; Rovamycine (Pháp) Selectomycin DT: Viên nén 1,5 triệu đvqt, lọ bột tiêm 1,5 triệu đvqt (tính ra spiramycin base), còn có thuốc đạn cho trẻ em và sơ sinh. CĐ: Như erythromycin. Bệnh phổi câ'p, bội nhiễm ở chứng viêm phế quản phổi mạn, hen có bội nhiễm (tiêm truyền tĩnh mạch). CCĐ: Mẫn cảm vói thuốc, phụ nữ cho con bú. LD: Người lớn ngày 4 - 6 viên chia 2 - 3 lần. Trẻ em cân nặng trên 20 kg: 1 viên cho 10 kg chia 2 - 3 lần hoặc 1 - 3 viên thuốc dạn/ngày. V. NHÓM PHENICOL 1. Tác dụng. Tác dụng chính là kìm khuẩn. Phổ tác dụng rộng, trên phần lớn khuẩn Gram dương và âm. Hâp thụ tôt khí uông, thuốc dễ thâm vào trong ống sông. Tập trung m ạnh ở mạc treo ruột nên khi uông có tác dụng chọn lọc với bệnh thương hàn. Dễ phân phôi vào mô và dịch cơ thể. Qua dược hàng rào máu - não. Thải qua sữa, rau thai, \d vậy không dùng cho người có thai và cho con bú. 75 2. ThuôTc thường dùng. 2.1. Cloramphenicoỉ: DT: Viên nén, bọc đường, nang trụ 100, 250, 500 mg Thuôc mỡ 1,5%, thuốc nhỏ m ắt 0,4% TK: Cloromycetin BD: Chlorocid (Hungari), Tiíomycin (Pháp), Berlicetin (Đức) CĐ; Đặc trị bệnh thương hàn và phó thương hàn; một sô bệnh nhiễm khuẩn đường ruột, niệu đạo, tai,m ắt; ho gà. CCĐ: Tủy xương bị ức chế, giảm bạch cầu và tiểu cầu, phụ nữ có thai, sơ sinh dưới 5 tháng. LD: Người lớn ngày uô'ng 1,5 - 2 g chia 4 lần. Trẻ em ngày uống 40 - 50 mg/kg chia 4 lần (nên chọn loại cloramphenicol palm itat không đắng). TDP: - Nguy hiểm n h ất là suy tủy thiếu máu (liều cao dùng dài ngày). - Hội chứng Grey: - Với nồng độ clormphenicol cao trong máu có dấu hiệu nôn, nhịp thở nhanh, căng bụng, tím xanh, phân màu xanh, ngủ lịm, tiến tứi trụy mạch và tử vong. Dễ xảy ra ở trẻ dưới 1 tuần tuổi, đặc biệt là trẻ dẻ non, nhưng có thể gặp ở cả trẻ Iđn tuổi và người lởn khi dùng liều quá cao, kèm theo là suy gan. - Dùng dài ngày gây viêm dây thần kinh th ị giác, thần kinh ngoại biên, lú lẫn, mê sảng. - Buồn nôn, nôn, viêm lưỡi, miệng, đi lỏng. - Quá mẫn, phát ban, mề đay, phù mạch, phản vệ. 2.2. Thiamphenicoỉ TK: Thiophenicol, Tiamfenicol, Dextrosulphenicol BD: GUtisol, Thiobiotic, Thiocymetin, Thiotal DT: Viên nén 25 mg, lọ thuôc tiêm 750 mg (dạng glycinat) CĐ và CCĐ: Như cloramphenicol LD: Người lán ngày uông 6 - 7 viên chia 3 - 4 lần; tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1 - 2 lọ. Bệnh lậu câ'p, mới phát, không có biến chứng dùng một liều duy n h ất 2,5 g (10 viên); các trường hợp lậu khác ngày đầu 2,5 g (10 viên một lúc); 4 ngày tiếp theo sau, mỗi ngày 2 g (8 viên). VI. NHÓM CYCLIN Chia ra 3 loại; - Tác dụng ngắn: Tetracyclin, oxytetracyclin (Terramycin) 76 - Tác dụng trung bình: Clotetracyclin (Aiireomycin) - Tác dụng dài: Doxycyclin 1. Tác dụng. Tetracyclin tạo được phức hợp với nhiều kim loại trong cơ thể, diều này cắt nghĩa độc tính của thuốc trên người. Vi khuẩn kháng thuôc do hủy được thuốc, không cho thuốc thấm vào. Có kháng chéo giữa các loại tetracyclin. Thường dùng để uống. Hai loại tetracycUn tác dụng ngắn và trung bình, hâp thu được qua ông tiêu hóa, nhưng giảm hấp thu khi ăn no; loại tác dụng dài uống hấp thu tốt hơn, không bị ảnh hưởng bởi tình trạng no đói. Tetracychn thấm nhiều vào các mô và dịch cơ thể. Nồng độ thuôc cao n h ât ở m ật. Qua được rau thai, sữa mẹ. Thuôc gắn m ạnh vào xương và răng, đặc biệt là ở trẻ nằm trong bụng mẹ và những tháng đầu của tuổi đời. Tan m ạnh trong lipid (nhất là doxycyclin) nên dễ thâm vào m àng trong của tử cung cơ tử cung, tuyến tiền hệt, thận, do đó dùng chữa viêm vùng khung chậu, viêm tuyến tiền liệt mạn tính, viêm thận - bể thận mạn. Doxycyclin có thuận lợi là: cơ chê th ải trừ không phụ thuộc gan, ít gây đi long, không làm tăng sinh nấm Candida ở ruột. 2. Thuôc thường dùng. 2.1. Tetracyclin (hydrocỉorid) DT: Viên nén hoặc nang trụ 250 mg và 500 mg. Mỡ tra m ắt 1% CĐ: Bệnh do Brucella, tả, sốt định kỳ, bệnh do Rickettsia, do Leptospira, lậu, giang mai (xen kẽ với penicilin, cephalosporin) m ắt hột, trứng cá, viêm phổi do Mycoplasma. CCĐ: Suy gan hoặc suy th ận nặng, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 7 tuổi. LD: Người lớn ngày 1 - 4 g chia 2 - 4 lần. Trẻ em 8-15 tuổi; Ngày uống 10 - 25 mg/kg chia 3 lần. Uống xa bữa ăn cho thuốc dễ hấp thu hơn. TDP: - Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, đi lỏng do thuốc kích ứng n h ât là do rối loạn tạp khuẩn ruột. - Vàng răng và hồng răng trẻ em dưói 7 tuổi và khi người mẹ dùng thuôc khi có thai. - Liều cao gây tổn thương ở gan n h ấ t là khi có thai, kèm theo có thể viêm tụy. Còn gây độc vái thận. 2.2. Doxycycỉỉn BD: Vibramycin (Anh, Mỹ) DT: Viên nén và nang trụ 100 mg, ống tiêm 5 ml: 100 mg CĐ và CCĐ: Như tetracyclin LD: Do dễ hấp thu hơn tetracyclin ngay cả khi uông trong bữa ăn nên chỉ dùng liều thấp hơn và ít lần hơn. Người lớn ngày đầu uông 200 mg làm 1 lần, những ngày sau mỗi ngày 100 mg. Trẻ em 8-15 tuổi, ngày 2 - 4 mg/kg. 77 V II. NHÓM RIPA M Y CIN Thuôc diệt khuẩn, gồm 2 loại cần phân biệt: 1. R iíam y cin cò n gọi là R ifam y cin s v (m uôi n a tri) BD: Riíocine (Pháp) Tuborin. Thường dùng tại chỗ để diệt nhiều chủng Gram dương và Gram âm trong: Viêm màng bụng, viêm m àng ngoài tim có mủ, nhiễm khuẩn tai - mũi - họng và răng - hàm - mặt, bỏng loét.v.v... Đôi khi dùng tiêm vđi các chủng Gram dương n h ất là tụ cầu khuẩn. 2. R ifam picin. TK: Rifampin, Rilamycin AMP BD; Ritadin, Rimactan (Pháp), Tubocin (Bungari), Benemycin (Balan). DT: Viên bọc đường hoặc nang trụ 150 - 300 và 400 mg. Lọ thuốc bột đông khô (dạng muôi natri) 300 và 600 mg, kèm dung môi. CĐ: Các thề lao và phong. Các bệnh nhiễm khuẩn nặng, điều trị nội trú, do chủng Gram dương (tụ cầu, tràng cầu khuẩn) hoặc do chủng Gram âm chịu tác dụng. Bệnh do Brucella, Mycobacteria chịu tác dụng. Rilampicin dùng uống hấp thu hoàn toàn, nồng độ tôi đa trong huyết tương đ ạt được sau 2 - 4 giờ, hấp thu giảm đi khi ăn no. Khuyêch tán tô't vào nhiều tổ chức (trừ thần kinh trung ương và các dịch tràn như ở màng phổi, m àng bụng). Mặc dù vào m àng não yếu nhưng hàm lượng trong dịch não tủy cũng dủ. Chuyển hóa qua gan: Rifampicin làm tăng chuyển hóa (tức là tăng thải trừ), các hormon sinh dục, các thuốc chông đông kháng vitamin K. Có thể làm m ất tác dụng các thuốc chông thụ thai loại uống. ■ LD: Người lớn ngày uống 8 - 12 mg/kg trước bữa ăn sáng. Trẻ em uống 10 - 15 mg/kg/ngày, tối đa không quá 600 mg. Các bệnh khác ngoài lao và phong: Người lán và trẻ em: 20 - 30 mg/lig/ngày chia 2 lần. Bệnh nặng tiêm truyền tĩnh mạch pha với dung dịch glucose 5% TDP: - Trong những tháng đầu dùng rifampicin có thể tăng nhẹ bilirubin máu buồn nôn, đi lỏng khi đó cần ngừng thuôc (triệu chứng này dễ thây ở người có tuổi, suy dinh dưỡng, nghiện rượu). - Rôi loạn tiêu hóa, dị ứng ngoài da, nhức đầu, chóng m ặt, thiếu máu tan máu (nặng), đau cơ, viêm thận cấp kèm vô niệu. V III. NH ÓM LINCO SA M ID Tiêu biểu cho nhóm này là: L incom ycin. BD: Lincocine (Anh, Mỹ, Pháp) DT: Nang trụ hoặc viên bao 250 và 500 mg. ố n g tiêm 2 ml = 300, 600 mg. 78 Phân phối nhiều vào các mô (kể cả xương) và dịch sinh vật; thấm vào dịch não - tủy kém; qua được rau thai và sữa mẹ. Thải nhiều ở mật. Tương kỵ vói benzylpenicilin, ampicilin, cloxacilin, streptomycin, vitam in nhóm B, hydrocortison... Chống được các khuẩn Gram dương, đặc biệt là tụ cầu, liên cầu, phê cầu khi những khuẩn này nằm trong xương, da, các mô. CĐ; Nhiễm khuẩn nặng ở tai - mũi - họng, phế quản phổi, miệng, da, dường sinh dục, xương khớp, ổ bụng sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết, bệnh lậu. CCĐ: Mẫn cảm với thuốc, viêm m àng não. LD: Người lớn 1,5 g - 2 g/24 giờ chia vài lần hoặc tiêm bắp 600 - 1800 mg/24 giờ. Trẻ em từ 30 ngày trở lên: 10 - 20 mg/líg/24 giờ. Để đạt mức hấp thu tôi đa, trong vòng 1 - 2 giờ trước và sau khi uống, không nên ăn uôhg Không tiêm tĩnh mạch trực tiếp. IX. KH ÁN G SIN H C H ố N G NẤM Câu trúc và sinh lý học của nâm khác với vi khuẩn, vì vậy các kháng sinh diệt vi khuẩn không có tác dụng trên nấm. Nâ'm lại ở tổ chức sâu nên rấ t khó chữa, m àng tế bào của nấm có vỏ kitin nên phải làm sao cho thuôc thấm qua m àng để thâm nhập vào tê bào của nấm mới có thể diệt nấm được, nồng độ của thuôc phải rấ t cao. Những thuốc thường dùng: 1. N y statin , p h â n lậ p từ S tre p to m y c e s n o u rse i, v ừ a kìm v ừ a d iệ t nâ'm . BD: Mycostatin, Candistatin, mỡ Pungicidin (Tiệp Khắc) DT: Viên nén bao 250.000 và 500.000 đơn vị. Còn có tác dụng nhũ tương, viên nén phụ khoa (đặt âm đạo), các thuốc phôi hợp nystatin với kháng sinh chông khuẩn. CĐ: nâm Candida đường tiêu hóa, âm đạo; viêm thực quản, viêm lưỡi, lưỡi đen, nấm Candida ngoài da, niêm mạc. LD: Người lớn 2 - 5 triệu đơn vỊ/24 giờ (có th ể dùng hơn mà không nguy hại). Trẻ em 1-1,5 triệu đơn vỊ/24 giờ. Thuôc râ t ít tan trong nước, nên nhai hoặc đập nhỏ viên thuốc để dễ tác dụng trực tiếp ngay với niêm mạc đường tiêu hóa (trở ngại là thuôc râ't đắng). Thời gian điều trị 7-10 ngày. TDP: Có thể gây buồn nôn, nôn, đi lỏng. 2. G riseoívdvin, p h â n lậ p từ P e n ic iỉin u m g rise o fu lv u m , k ìm n ấm . BD: Gricine, Pulcine DT: Viên 250 mg, thuôc mỡ bôi ngoài Có hiệu quả với bệnh nấm da, ít hiệu quả vái nâ'm Candida, Aspergillus, Histoplasma. Khi uô’ng hấp thu không đều. Nếu chế độ ăn giầu lipid thì thuôc sẽ hâ'p thu tô't hơn. Có ái lực m ạnh với da, gắn vào keratin, khi keratin đang hình thành. 79 CĐ: Nâ'm ở da, móng, lông, tóc... do Microsporum và Trichophyton. LD: Người lớn 4 - 6 viên/24 giờ chia 2 lần, uô'ng sau bữa ăn. Trẻ em 2 - 4 viên/24 giờ chia 2 lần, uống sau bữa ăn. Sơ sinh 1/2 - 1 viên/24 giờ chia 2 lần, uô’ng sau bữa ăn. Thời gian dùng, nâ’m ngoài da và tóc: 3 - 4 tuần Móng tay: 3 - 6 tháng Móng chân: 6 - 12 tháng 3. Thuốc khác. - Amphotericin B (Fungizone) - Miconazol, Clotrimazol - Ketoconazol X. THUỐC TÁC DỤNG NHƯ KHÁNG SINH Còn gọi là kháng khuẩn tổng hợp (hóa trị liệu) 1. Nhóm quinolon. (jồm 2 thế hệ: - Quinolon kinh điển như acid nalidixic, Aumequin - Quinolon th ế hệ thứ hai (Auoroquinolon) như rosoxacin, oũoxacin, peAoxacin, nor ũoxacin. Loại kinh điển có phổ tác dụng, chỉ hạn chế trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu (vì nồng độ cao trong nước tiểu). Thế hệ thứ hai có phổ tác dụng rộng hơn nhiều, trực khuẩn Gram âm, tụ cầu... tác dụng m ạnh, hấp thụ tố t qua đường tiêu hóa, phân phôi tôt trong cơ thể, có thể uống để chữa bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, viêm m àng não, viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn ở xương, còn chữa lậu, nhiễm khuẩn đường tiế t niệu, tuyến tiền hệt, đường hô hấp. 1.1. Các thuốc thiỉờng dùng: 1.1.1. Acid nalidixic. BD: Negram (Anh) Nevigramon (Hungari) DT: Viên nén hoặc nang trụ 5,00 mg. ố n g tiêm 10 ml = 1 g CĐ: Nhiễm khuẩn đường tiế t niệu (viêm bàng quang, bể thận) Nhiễm khuẩn ở dạ dày, ruột do E.coli CCĐ; Suy gan hoặc thận, động kinh, suy hô hấp, phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh. LD: Người lớn ngày 4 lần X 500 mg, trong 1 - 2 tuần Trẻ em 30 - 60 mg/kg ngày chia 4 lần Khi cần tiêm truyền tĩnh mạch: Pha thuôc tiêm với dung dịch glucose 5% 80