🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Điện Tâm Đồ Cho Người Mới Bắt Đầu – Ecgs For Beginners Ebooks Nhóm Zalo SÁCH Y KHOA – CTUMP THÀNH PHẦN NHÓM DỊCH STT HỌ VÀ TÊN PHẦN DỊCH LỚP 1 Trần Minh Chiến Chƣơng 18 YAK37 2 Đặng Phi Công Chƣơng 5, 6, 8, 9 YBK37 3 Lê Công Danh Chƣơng 16 YAK36 4 Nguyễn Trần Duy Chƣơng 16 YBK36 5 Đinh Trung Hiếu Chƣơng 17 YDK35 6 Tăng Trung Hiếu Chƣơng 4, 14 YAK37 7 Nguyễn Đăng Khoa Chƣơng 17 YBK35 8 Nguyễn Thành Luân Chƣơng 7 YAK36 9 Trần Nhựt Quang Chƣơng 4, 12 YAK37 10 Hà Văn Quốc Chƣơng 4, 13 YAK37 11 Đoàn Nhƣ Thảo Chƣơng 4, 10 YAK37 12 Nguyễn Châu Thanh Chƣơng 4, 12 YAK37 13 Nguyễn Thị Kim Thành Chƣơng 4, 11 YAK37 14 Võ Văn Thi Chƣơng 5, 6, 8 YBK37 15 Phạm Huỳnh Minh Trí Chƣơng 9 YBK37 16 Võ Duy Tƣờng Chƣơng 9 YBK37 17 Võ Nhƣ Xuyên Chƣơng 15 YAK35 18 Admin Chƣơng 3 19 Group học tập CTUMP Chƣơng 1, 2 Chỉnh sửa: Admin DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACS – acute coronary syndrome: hội chứng vành cấp AF – atrial fibrillation: rung nhĩ AFL – atrial flutter: cuồng nhĩ AIHD – arrhythmias in ischemic heart disease: loạn nhịp trên BN thiếu máu cục bộ cơ tim AIR – accelerated idioventricular rhythm: nhịp tự thất tăng tốc AP – action potential: điện thế hoạt hóa ÂP – abnormal P wave axis: trục bất thường sóng P ARVD – Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: loạn nhịp do loạn sản cơ thất phải ASD – atrial septal defect: thông liên nhĩ AV node – atrioventricular node: nút nhĩ thất BN – bệnh nhân bpm – beats per minute: nhịp/phút CX – circumflex artery: nhánh mũ CM – cardiomyopathy: bệnh cơ tim COPD – chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D1 branch of LAD – first diagonal branch of LAD: nhánh chéo đầu tiên của LAD E – AT – ectopic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ ECG – electrocardiography: điện tâm đồ EF – ejection fraction: phân suất tống máu ER – early repolarization: tái cực sớm FP – frontal plane: chuyển đạo mặt phẳng trán Global vector: vector tổng HDR – heterogeneous dispersion of repolarization: phân tán tái cực không đồng nhất Hemifield: bán phần HP – horizontal plane: chuyển đạo mặt phẳng ngang (trước tim) HTA – hypertension artery: tăng huyết áp ICD – implantable cardioverter–defibrillator: cấy máy khử rung dưới da IHD – ischemic heart disease: bệnh tim thiếu máu cục bộ IPD – inferoposterior division: phân nhánh trái sau IPH – inferoposterior hemiblock: block phân nhánh trái sau JRT – E – junction reentrant paroxysmal tachycardia-exclusive: nhịp nhanh kịch phát vào lại bộ nối đơn độc. JRT – AP – junction reentrant paroxysmal tachycardia with an accessory pathway: nhịp nhanh kịch phát vào lại bộ nối với đường dẫn truyền phụ. JT-EF – Junctional tachycardia with ectopic forcus: nhịp nhanh bộ nối với ổ lạc chỗ LAE – left atrial enlargement : lớn nhĩ trái LAH – left atrial hypertrophy: phì đại nhĩ trái LB – left branch: nhánh trái LAD – left anterior descending artery : động mạch gian thất trước LBBBB – left bundle branch block: block nhánh trái LMT – left main trunk: động mạch vành trái LV – left ventricular: thất trái LVH – left ventricular hypertrophy: phì đại thất trái MAT – monomorphic atrial tachycardia: nhịp nhanh nhĩ đơn hình MF – middle fibers: các sợi trung gian MI – myocardial infracton: nhồi máu cơ tim NSTEACS – acute coronary syndrome without ST elevation: hội chứng vành cấp không có ST chênh lên PCI – percutaneous coronary intervention: can thiệp mạch vành PVC – premature vantricular complex: phức bộ thất đến sớm QTc – QT interval: khoảng QT hiệu chỉnh RAE – right atrial enlargement: lớn nhĩ phải RB – right branch: nhánh phải RBBB – right bundle branch block: block nhánh phải RCA – right coronary artery: động mạch vành phải RV – right ventricular: thất phải RV branch of RCA – right marginal branch of RCA: nhánh viền phải của RCA S1 branch of LAD – first septal branch of LAD: nhánh vách đầu tiên của LAD SAD – superoanterior division: phân nhánh trái trước SAH – superoanterior hemiblock: phân phân nhánh trái trước SCS – specific conduction system: hệ thống dẫn truyền đặc hiệu SD – sudden death: đột tử Se và Sp – sensitivity and specificity: độ nhạy và độ đặc hiệu Slurring – sóng dãn rộng và/hoặc có móc. SN – sinus node: nút xoang STEACS – acute coronary syndrome with ST elevation: hội chứng vành cấp với ST chênh lên Strain pattern: kiểu strain với ST chênh xuống và T đảo nghịch TAP – transmembrane action potential: điện thế màng hoạt hóa TDP – transmembrane diastolic potential: điện thế màng tâm trương TP – threshold potential: điện thế ngưỡng torsades de pointes: xoắn đỉnh VAT – ventricular activation time = intrinsicoid deflection time (IDT) : thời gian nhánh nội điện VCG – vectorcardiographic: vector tâm đồ VE – ventricular enlargement: dày thất VEs – ventricular extrasystoles: ngoại tâm thu thất VF – ventricular fibrillation: rung thất VSD – ventricular septal defect: thông liên thất VT – ventricular tachycardia: nhanh thất WPW – Wolff – Parkinson – White: hội chứngWolff – Parkinson – White MỤC LỤC Trang Phần 1: điện tâm đồ bình thường........................................................................ 1 Chương 1: giải phẫu và điện học sinh lý cơ bản ........................................ 2 Chương 2: đường cong ECG: định nghĩa và sự hình thành ..................... 10 Chương 3: các thiết bị và kỹ thuật ghi điện tim ....................................... 35 Chương 4: phân tích chi tiết về ECG ....................................................... 42 Phần 2: các bất thường về hình thái trên điện tâm đồ ...................................... 63 Chương 5: các bất thường ở tâm nhĩ ........................................................ 64 Chương 6: lớn thất.................................................................................... 71 Chương 7: block tâm thất ......................................................................... 87 Chương 8: hội chứng kích thích sớm ..................................................... 107 Chương 9: nhồi máu và thiếu máu cục bộ cơ tim .................................. 117 Phần 3: rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ ..................................................... 170 Chương 10: khái niệm, phân loại và cơ chế của loạn nhịp tim.............. 171 Chương 11: các dạng ECG của loạn nhịp trên thất................................ 189 Chương 12: các dạng ECG của loạn nhịp thất ....................................... 204 Chương 13: các dạng ECG của loạn nhịp thụ động............................... 219 Chương 14: đọc ECG loạn nhịp ............................................................. 228 Phần 4: ECG trên tâm sàng............................................................................. 231 Chương 15: ECG: từ triệu chứng đến ECG, đau ngực hoặc các triệu chứng khác ............................................................................................................ 232 Chương 16: ECG trong các bệnh lý tim mạch do di truyền và các dạng ECG có tiên lượng xấu.......................................................................................... 241 Chương 17: ECG trong bệnh lý tim mạch khác..................................... 258 Chương 18: bất thường trên ecg ở bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch và ecg bình thường trong trường hợp có bệnh lý tim mạch nặng......................... 270 PHẦN 1 ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG Trong chương đầu tiên sẽ viết những vấn đề cơ bản của giải phẫu và điện học sinh lý để hiểu rõ về ECG. Chương 2 sẽ làm rõ việc ghi ECG thế nào từ đường dẫn truyền của tim, qua tim từ nút xoang đến cơ tâm thất tạo thành một đường vòng hoạt hóa (khử cực và tái cực) của tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (phức bộ QRS – T). Chương 3 sẽ giới thiệu các thiết bị và kỹ thuật ghi ECG. Cuối cùng, ở chương 4 sẽ giải thích chi tiết về quá trình đọc ECG bình thường và bệnh lý, bao gồm cả các đặc điểm bình thường của các thông số được ghi. Hiểu biết đầy đủ về những nội dung này là cần thiết trước khi bước sang những phần khác của quyển sách này. Bây giờ, hãy bắt đầu với 4 chương đầu tiên và đọc lại nếu thấy cần thiết. 1 CHƢƠNG 1 Group Học Tập - CTUMP GIẢI PHẪU VÀ ĐIỆN HỌC SINH LÝ CƠ BẢN 1.1. C thành ủa tim Tim được chia làm 4 buồng, gồm 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất, thành phần chính là các tế bào có chức năng co bóp gọi là tế bào cơ tim. Các xung điện kích thích bắt nguồn từ nút xoang (sinus node – SN), thông qua hệ thống dẫn truyền đặc hiệu (specific conductive system – SCS) để lan tới toàn bộ tim. Thất tr i (left ventricle – LV) 4 thành: trƣớ , v h, ƣới và bên. Hình 1.1 cho thấy thành trước và thành dưới, mỗi thành chia làm 3 v ng. Thành vách và thành bên, mỗi thành chia làm 5 v ng và v ng m m tim. MRI ngày nay cho thấy r ng thành sau tương ứng với phần đáy dưới của thành dưới (phần 4 trên hình 1.1). Hình 1.1: (A) lát cắt qua LV được chia theo chiều ngang (trục ngắn), các phần biểu diễn đi qua đáy (basal), giữa (medial) và đỉnh (apical). Lát cắt qua đáy và giữa chia thành 6 vùng, trong khi lát cắt qua đỉnh chia thành 4 vùng. Cùng với mỏm tim, LV được chia thành 17 vùng, theo phân chia của Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kì (American Imaging Societies). Bổ sung hình ảnh 17 vùng của tim mở rộng theo mặt phẳng ngang – trục dài (B), mặt phẳng dọc – trục dài (giống mặt phẳng sagittal) (C). Hình D, 17 vùng và 4 thành của tim được biểu diễn dưới hình ảnh “bull – eye” với mỏm tim nằm ở trung tâm. RV = thất phải. 1.2. Mạch vành (Hình 1.2) dựa vào sự tưới máu của mạch vành, người ta chia tim làm 2 v ng: v ng trước vách được cấp máu bởi động mạch gian thất trước (left anterior descending artery – LAD) và v ng dưới bên, được cấp máu bởi động mạch vành phải (right coronary artery – RCA) và nhánh mũ của động mạch vành trái (left circumflex artery – LCX). Tim có những v ng tưới máu chung (có màu xám trên hình 1.2A), ở đó 1 trong 2 động mạch sẽ chiếm ưu thế. Ví dụ như v ng m m tim 2 sẽ được cấp máu bởi LAD, nếu động mạch này không đủ dài thì RCA sẽ đảm nhận, thậm chí cả LCX cũng có thể tưới máu một phần m m tim. Hình 1.2: theo các biến đổi giải phẫu của mạch vành, những khu vực tưới máu chung được biểu thị bằng những vùng tô xám (A). Những vùng được tưới máu tương ứng với các động mạch vành (B – D) có thể được thấy trên hình “bull’s – eye”. Ví dụ như mỏm tim (vùng 17) thường được cấp máu bởi LAD và đôi khi là RCA, thậm chí là LCX. Vùng 3 và 9 được LAD và RCA cấp máu chung và một phần nhỏ của hơi thấp của thành bên được LAD và LCX cấp máu chung. Vùng 4, 10 và 15 tương ứng với RCA hay LCX, phụ thuộc vào động mạch nào ưu thế hơn (RCA chiếm hơn 80% các trường hợp). Vùng 15 thường được cấp máu bởi LAD. 1.3. Hệ n truyền ặ hiệu Các xung điện kích thích sẽ thông qua các đường dẫn truyền liên nút (các bó achmann, Weckelback và Thorel) để dẫn truyền từ nút xoang tới nút nhĩ thất (atrioventricular – AV) và bó His. Từ đây kích thích sẽ được truyền khắp tâm thất b ng hệ dẫn truyền tâm thất bao gồm: nhánh phải (right branch – RB), thân nhánh trái (left branch – LB) c ng các phân nhánh của LB (gồm phân nhánh trái trước, trái sau và các sợi trung gian n m giữa các phân nhánh trên) (hình 1.3A và 1.3 ). Hình 1.3C mô tả các cấu trúc xám bao quanh bộ nối AV. Hình 1.3D cho thấy 3 điểm nhận kích hoạt ở LV. 1.4. Cấu tr vi th ủa tế ào tim Có 2 loại tế bào ở tim: − Tế ào ơ tim (tế bào co bóp): làm nhiệm vụ co bóp tim. Trong điều kiện bình thường thì các tế bào này không có khả năng tự động và không thể tạo các kích thích. 3 Hình 1.3: (A) mặt bên – phải của hệ SCS. 1, 2 và 3: các bó liên nút; 4: nút AV; 5: bó His; 6: nhánh trái; 7: nhánh phải và các phân nhánh; Ao: động mạch chủ; AVN: nút AV; CS: xoang vành; FO: hố bầu dục; IVC: tĩnh mạch chủ dưới; SN: nút xoang; SVC: tĩnh mạch chủ trên. (B) mặt cắt bên – trái của LV: phân nhánh trái trước (SA) (1), trái sau (IP) (2) và các sợi trung gian (3) (thuyết 4 bó) hoặc thuyết 4 đường kích hoạt vào tâm thất. (C) cấu trúc vùng bộ nối AV lớn hơn nhiều so với nút nhĩ thất (nút đặc). Vùng xám bao gồm: bộ nối AV và có thể liên quan đến những đường vòng trở lại riêng biệt với bộ nối AV. CFB: thân trung tâm sợi; N: nút AV đặc; PHB: bó His – phần xuyên; RHB: bó His – phần phân nhánh; LB: nhánh trái; RB: nhánh phải. Đường dẫn truyền chậm (α) và nhanh (β); 1 – 4: sự đi vào của những sợi liên nút để đến nút AV; NH: vùng chuyển tiếp nút – His; CS: xoang vành. (D) LV được bộc lộ cho thấy ba điểm kích hoạt LV theo Durrer. − Các tế ào ặc biệt (tế bào của SCS) tự hình thành xung động (tính tự động) và dẫn truyền xung động để co bóp cơ tim. Tế bào co bóp (hình 1.4) bao gồm: − 1. Hệ thống co bóp tạo thành các sợi cơ có đơn vị co bóp gọi là sarcomere (hình 1.4A, 1.4B2, 1.4B3), cấu trúc có thể co và dãn. Năng lượng cung cấp cho các hoạt động này từ ty thể. − 2. Hệ thống hoạt hóa – thƣ giãn tế bào bao gồm màng tế bào được tạo thành từ lớp lipid kép (hình 1.4B1 và 1.4B2). Ion (Na+, K+và đặc biệt là Ca++) chịu trách nhiệm hoạt hóa, khử cực, tái cực, giai đoạn tâm thu và giai đoạn nghỉ ngơi (tâm trương), đi qua các kênh n m trên màng tế bào. − 3. Hệ thống vi ống ngang cho phép kích thích điện đi vào tế bào và hệ lưới bào tương – cơ (hình 1.4 2), bao gồm ion calci cần thiết cho tế bào co bóp. − 4. Tế ào ặc biệt, không co bóp, có 3 loại: (a) tế bào P, có tính tự động cao, n m ở nút xoang, (b) tế bào Purkinje, ít tự động hơn, n m ở bó His, các bó nhánh và mạng Purkinje, (c) tế bào chuy n tiếp. 4 Hình 1.4: (A) hình ảnh vi thể của một đơn vị sacromere, có thể thấy được các sợi actin và myosin (xem B3). (B1) cấu trúc của màng tế bào (màng sợi cơ) thấy được kênh ion. (B2) mặt cắt của một tế bào co bóp bao gồm nhiều thành phần khác nhau. (B3) sơ đồ phóng đại của sacromer. 1.5. Điện học sinh lý tế ào ơ tim 1.5.1. Điện thế màng tâm trƣơng (TDP) và iện thế màng hoạt hóa (TAP) ở các tế bào tự ộng và co bóp Tất cả các tế bào co bóp ở trạng thái nghỉ đều cân b ng về điện thế ngoài và điện thế âm trong màng tế bào (hình 1.5A). Khi 1 vi điện cực đặt bên trong tế bào co bóp lúc nghỉ trong khi một vi điện cực thứ 2 đặt bên ngoài (hình 1.5B), sự khác nhau về điện thế qua màng tế bào lúc này, gọi là điện thế màng tâm trương. ình thường điện thế này là – 90 mV (hình 1.5B). Hình 1.5: (A) điện thế âm ưu thế bên trong tế bào do sự hiện diện đáng kể của các anion không khuếch tán nhiều hơn những ion dương, đặc biệt là K+. (B) hai vi điện cực đặt ở bề mặt sợi cơ tim đã ghi được một đường thẳng nằm ngang trong giai đoạn nghỉ (đường đẳng điện), không có sự khác biệt về điện thế trên bề mặt tế bào. Khi một trong hai điện cực được đưa vào trong tế bào, các đường tham chiếu bị đẩy xuống dưới (– 90 mV). Đường này (DP) là ổn định trong các tế bào co bóp và có độ dốc đi lên nhiều hơn hoặc ít hơn trong các tế bào của SCS (hình 1.6 và 1.7). Vì tế bào co bóp không phải là tự ộng nên TDP là một ƣờng thẳng (hình 1.6). Điều này có nghĩa là trong suốt thì tâm trương có sự cân b ng giữa sự di 5 chuyển của K+đi ra ngoài tế bào cùng với Na+và Ca++ đi vào trong tế bào diễn ra đồng thời. Khi các tế bào co bóp tiếp nhận kích thích dẫn truyền từ những tế bào lân cận, Na+nhanh chóng di chuyển vào bên trong tế bào. Việc này tạo một kích thích dần đần đạt đến ngưỡng điện thế để hình thành TAP (hình 1.6). Vì vậy, sự hình thành của TAP trong các tế bào co bóp (hình 1.6), là cơ sở để tế bào hoạt hóa (quá trình khử cực và tái cực), được tạo nên bởi một kích thích (a) được dẫn truyền từ một tế bào lân cận, bắt đầu b ng sự di chuyển nhanh chóng của Na+vào trong tế bào đạt đến ngưỡng điện thế (threshold potential – TP) và kết quả đưa đến TAP (b và c là những kích thích dưới ngưỡng điện thế) (hình 1.8B). Quá trình TAP có 4 pha: pha 0 là quá trình khử cực, thoát nhanh các điện thế ngoài, pha 1 đến pha 3 là quá trình tái cực, phục hồi lại các điện thế trên. Hình 1.6: TDP và TAP của tế bào cơ bóp. Các tế bào của SCS có TDP đi lên vì xuất hiện một số khử cực tâm trương do sự bất hoạt nhanh chóng của K+đi ra ngoài tế bào. SN là một cấu trúc của SCS với sự tăng đến mức tuyệt đối của TDP, do đó có tính tự động cao nhất và đóng vai trò giữ nhịp sinh lý của tim. TAP trong những tế bào tự ộng (hình 1.7) diễn ra khi TDP đạt đến điện thế ngưỡng. Điều này xảy ra khi và chỉ khi các đường cong biểu thị nồng độ Na+(đi lên) và K+(đi xuống) cắt nhau, dẫn đến Na+vào trong tế bào. Điều này xảy ra nhanh hơn khi đường cong TDP sắc nét hơn như trong các tế bào tự động SN. Tế bào SCS sau khi khử cực (TAP) trải qua giai đoạn đi lên chậm (pha 0) (tế bào co bóp) sau đó bước qua giai đoạn tái cực ngắn (pha 2 và 3). 6 Hình 1.7: TDP và TAP của tế bào tự động. 1.5.2. Tƣơng quan ủa ion iện trong sự hình thành TAP (Hình 1.8 và 1.9) đối với cả tế bào co bóp (hình 1.6) và tế bào tự động (hình 1.7), đường cong TAP bắt đầu khi Na+đi vào tế bào một cách nhanh chóng, tiếp theo Na+và Ca++ đi vào các tế bào trong suốt pha 0 hoặc pha khử cực tế bào. Hình 1.8: tương quan giữa các dòng ion ở các tế bào tự động (A) và tế bào cơ bóp (B) ở thời kì tâm thu. Tế bào cơ bóp đặc trưng bởi dòng ion Na+đi vào sớm và đột ngột với dòng thoát ion K+ ra ngoài đầu tiên và tạm thời. Những đặc điểm này không có ở tế bào tự động. Sau giai đoạn này K+thoát chậm ra kh i tế bào, dẫn đến quá trình tái cực (giai đoạn 2 và 3). Hình 1.8 cho thấy quá trình này ở các tế bào co bóp qua sự hình thành khử cực và tái cực, sẽ được giải thích trong các chương tiếp theo. Hình 1.9 7 cho thấy sự liên quan giữa các dòng ion ở các tế bào tự động (A) và các tế bào co bóp (B) trong quá trình tâm thu. Hình 1.9: sơ đồ về sự thay đổi của các thành phần ion điện diễn ra trong quá trình khử cực và tái cực của tế bào co bóp cơ tim. Ở pha 0, khi Na+di chuyển vào bên trong màng tế bào cơ tim, quá trình khử cực được diễn ra (─ +). Ở pha 2, quan sát được sự di chuyển liên tục của K+ra ngoài nhiều và hằng định, quá trình tái cực được diễn ra (+ ─). Tùy vào việc xét trên từng tế bào riêng lẻ hay toàn bộ LV mà ta thấy được sóng tái cực âm (đường gãy) hay sóng tái cực dương (đường liền) được ghi lại tương ứng (xem trong phần 2.1.2 ở chương 2). 1.5.3. Sự truyền các kích thích từ n t xoang ến tế ào o p ơ tim Hình 1.10 cho thấy các kích thích được dẫn truyền như thế nào từ SN (tế bào tự động nhất) đến nút AV, các nhánh và các sợi Purkinje tâm thất mà ở đó tính tự động giảm dần. Cuối c ng đến các cơ tâm thất (những tế bào co bóp không tự động). Quá trình sẽ được giải thích ở những chương sau về hoạt động của tim và thuyết domino. 8 Hình 1.10: điện thế hoạt hóa (action potential – AP) nút xoang (A) dẫn truyền đến bộ nối nhĩ thất (B), mạng lưới Purkinje của tâm thất (C), cơ tâm thất (D). TP – Threshold potenial: ngưỡng điện thế. TỰ ĐÁNH GIÁ A. Vùng nào của LV tương ứng với v ng mà trước đây được biết với tên là thành sau? . Động mạch nào cấp máu cho m m tim LV? C. Có bao nhiêu điểm kích hoạt vào trong LV? D. Có bao nhiêu loại tế bào tim? E. TDP là gì? F. TAP là gì? G. Các ion đóng vai trò gì trong sự hình thành TAP? 9 CHƢƠNG 2 Group Học Tập - CTUMP ĐƢỜNG CONG ECG: ĐỊNH NGHĨA VÀ SỰ HÌNH THÀNH 2.1. Làm thế nào TAP của tế ào ơ tim trở thành ƣờng cong trên ồ thị iện học tế bào? Hoạt động điện học (sự khử cực và sự tái cực) của một tế bào cơ tim (hay mẫu cắt) được ghi lại khi một vi điện cực được đặt ngoài tế bào và một vi điện cực khác đặt trong tế bào, khi đó một đường cong dương dốc lên, theo sau bở một đường bình nguyên với đường dốc đi xuống, được gọi là điện thế màng hoạt hóa (TAP) (xem hình 2.1A và 1.6). Tuy nhiên, nếu sự lệch hướng của hoạt động điện được ghi lại bởi một điện cực đặt ở vị trí đối diện của tế bào (hay mẫu cắt), sẽ thu được một đường cong, được gọi là đồ thị điện học tế bào, với dạng sóng dương, nhọn, điện thế cao (QRS) ( ), theo sau bởi một v ng đẳng điện và cuối cùng là một sóng âm rộng với điện thế thấp hơn được gọi là sóng T ( ) (hình 2.1). Chúng ta hãy nhìn vào quá trình hình thành của đường cong đồ thị điện học tế bào (hình 2.1B và C). Hình 2.1: (A) một điện cực đặt ở thiết diện cắt của mô cơ tim ghi được đường cong TAP giống như TAP ghi được khi đặt một vi điện cực vào trong tế bào (hình 1.6). Khi một vi điện cực khác đặt ngoài tế bào sẽ ghi được một đường cong, gọi là đồ thị điện học tế bào (B và C). Biểu đồ cho thấy đường cong đồ thị điện học tế bào được hình thành như thế nào, dựa vào thuyết lưỡng cực (B: sự khử cực và C: sự tái cực). 10 2.1.1. Quá trình hình thành của ồ thị iện học tế bào (sự hoạt hóa tế bào) 2.1.1.1. Sự khử cực tế bào (Hình 2.1B) khi một tế bào (mẫu cắt) được hoạt hóa, nó nhận xung điện và bắt đầu khử cực. Suốt hiện tượng này, bề mặt tế bào đang có đầy điện thế dương sẽ trở thành điện thế âm, bắt đầu từ vị trí mà kích thích tác động, với sự hình thành của sự phân cực khử cực, một cặp điện thế được kí hiệu “ +”. Sự phân cực này lan ra theo bề mặt tế bào đến nơi mà điện cực được mắc ở bên đối diện của tế bào. Sự khử cực có một vector biểu diễn, với đầu của vector đặt ở bên tích điện dương. Khi tiến triển, sự đổi hướng theo chiều dương dần dần được nhìn thấy rõ, cho đến khi nó dương hoàn toàn ( ) (tương đương với phức bộ QRS). Một điện cực đặt tại phần trung tâm của tế bào sẽ ghi lại được sóng dương ở thời điểm đầu tiên và sóng âm sau đó ( ), bởi vì ban đầu nó hướng về phía đầu của cực khử cực (đầu của vector) và sau đó hướng về phía đuôi của vector, nơi tích điện âm. 2.1.1.2. Sự tái cực tế bào (Hình 2.1C) một khi tế bào (mẫu cắt) đã được khử cực, quá trình tái cực sẽ diễn ra. Quá trình này bắt đầu được hiểu là sự phân cực tái cực “+ ”, được hình thành cùng bên với sự khử cực. Sự tái cực tiến triển trên bề mặt của tế bào và dần dần khôi phục lại điện thế dương đã mất và chầm chậm đi đến điện cực ghi, tạo thành một đường cong âm dần và rộng (sóng T). Sự hoạt hóa tế bào có thể được so sánh như một chiếc xe đi qua bóng tối và đến điện cực. Ánh sáng của chiếc xe di chuyển gần lại và hướng về điện cực, lúc này ta ghi được sóng dương (sự khử cực). Sau đó, chiếc xe bắt đầu từ điểm bắt đầu tiến về hướng ngược lại đến một điện cực tương tự. Tuy nhiên, chiếc xe đến gần với điện cực, vì ánh sáng hướng về phía bên đối diện, nên ta ghi được sóng âm (sự tái cực) (hình 2.1B và C). Cả hai cực có một vector biểu diễn. Đầu của vector đặt tại điện thế dương, thậm chí ngay cả hiện tượng đi theo chiều khác (hình 2.1). 2.1.2. Tại sao ở ngƣời, s ng T trên ECG ƣơng, trong khi trên ồ thị iện học tế bào lại âm? Điều này có thể giải thích theo 2 giả thiết: 2.1.2.1. Giả thiết của sự phân cực khử cực và tái cực (Hình 2.2) nếu ta nhìn vào LV, nơi có trách nhiệm lớn trong hoạt động ECG ở người, LV hoạt động như một tế bào khổng lồ, ta có thể thấy cách mà sự khử cực bắt đầu ở nội tâm mạc, nơi mà kích thích điện đến từ các sợi Purkinje. Một điện cực ( A) được mắc ở ngoại tâm mạc bên đối diện, khi đó ta phát hiện ra r ng sự khử cực đang hoạt động, là một phức hợp dương vì điện cực này hướng về phía điện thế dương của sự khử cực (hướng của vector). 11 Hình 2.2: sơ đồ hình thái của quá trình khử cực (QRS) và tái cực (T) ở tim người bình thường, những hình ảnh ở bên trái cho phép nhìn thành tự do LV từ phía trên và chúng ta chỉ thấy được sự phân bố điện tích ở bề mặt bên ngoài của “tế bào LV khổng lồ”. Trong cột bên phải chúng ta nhìn từ phía bên, trong đó những thay đổi trong các điện thế có thể đánh giá được. Với điện cực A ở ngoại tâm mạc, một đường cong ECG bình thường được ghi lại. Tuy nhiên, sự tái cực không bắt đầu tại cùng một vị trí như ở những tế bào đơn độc. Sự tái cực ở tim bắt đầu tại nơi được tưới máu nhiều nhất: dưới ngoại tâm mạc. Dưới nội tâm mạc là nơi được tưới máu cuối c ng và theo sinh lý nó được tưới máu ít hơn so với dưới ngoại tâm mạc. Dưới nội tâm mạc được xem như bị thiếu máu sinh lý. Như vậy, sự tái cực tiến đến từ dưới ngoại tâm mạc đến dưới nội tâm mạc, như chiếc xe đi ngược lại với ánh sáng của đèn xe (cực điện thế dương, đầu vector), hướng về phía dưới ngoại tâm mạc. Do đó điện thế dương được thấy rõ ở đây. Tóm tắt: con đường hoạt hóa điện học ở LV của tim được xác định bởi sự khử cực và tái cực như ở phía trên đã mô tả. Những phân cực này có một vector biểu diễn, với đầu của vector n m ở cực điện thế dương. Hình 2.3 đường biểu thị chiều của quá trình khử cực và tái cực và vector biểu diễn của nó trong suốt quá trình khử cực và tái cực (hoạt hóa) của tim, cụ thể là của LV, đó được coi là nơi chịu trách nhiệm chính của quá trình này. 12 Hình 2.3: sự khử cực và tái cực của tâm thất, với vector tương ứng và chiều của các hiện tượng tạo nên đường cong ECG ở người (đường cong QRS – T). Hình 2.4: vùng dưới nội tâm mạc đầu xa đến điện cực khử cực trước (Ab – 1) và sau đó tái cực (Ac – 2) so với vùng dưới ngoại tâm mạc (Be, Bf và 4). Điện cực của Ab hướng về điện thế dương của phần đối diện và ghi được TAP dương, quá trình tái cực sau đó trở về đường đẳng điện vì điện cực hướng về điện thế âm (Ac). Sự khử cực của vùng dưới ngoại tâm mạc bắt đầu sau đó và tạo nên TAP âm vì điện cực hướng ra ngoài điện thế âm của vùng dưới ngoại tâm mạc. Do đó, TAP của vùng dưới ngoại tâm mạc ghi được điện thế âm, bắt đầu và kết thúc trước TAP của vùng dưới nội tâm mạc, vì tái cực ở người bắt đầu từ vùng dưới ngoại tâm mạc. Do đó, tổng các TAP giải thích QRS dương lúc đầu và T dương lúc sau và ở giữa đẳng điện (ST). 13 2.1.2.2. Các lý thuyết về tổng TAP của vùng ƣới nội tâm mạ và ƣới ngoại tâm mạc Đây là một thuyết biến đổi có thể giải thích sự hình thành một đường cong ECG. Các ECG được ghi lại từ một điện cực ( ) n m trên ngoại tâm mạc LV (chịu trách nhiệm chủ yếu cho đường cong ECG) có thể được xem xét chú ý, theo Ashman tổng các TAP của khu vực dưới nội tâm mạc và TAP của khu vực dưới ngoại tâm mạc của thành LV. Khi TAP của dưới ngoại tâm mạc được ghi lại là dấu âm, bắt đầu và kết thúc trước TAP của khu vực dưới nội tâm mạc, được ghi nhận là dấu dương, tổng của cả hai TAP ta ghi được phức bộ dương (QRS), một khoảng đẳng điện (ST) và cuối c ng là sóng (T) dương (hình 2.4). Hình 2.5: sơ đồ hình thái TAP của các cấu trúc SCS khác nhau cũng như tốc độ dẫn truyền khác nhau (ms) qua các cấu trúc này. Bên dưới mô tả sự dãn rộng khoảng PR ghi được. HRA: nhĩ phải cao; HBE: ECG của bó His; PA: bắt đầu của sóng P đến tâm nhĩ phải thấp; AH: từ tâm nhĩ phải thấp để bó His; HV: từ bó His đến Purkinje ở tâm thất. 2.2. Sự hoạt hóa của tim Hoạt hóa (sự khử cực và tái cực) của khối cơ nhĩ và cơ thất (tế bào co bóp) được thấy trên ECG (P QRS – T). Các hoạt động điện của SN và sự dẫn truyền các kích thích qua SCS không được ghi lại trên ECG bề mặt, vì điện năng chúng tạo ra là quá thấp. Phần dưới của 14 hình 2.5 cho thấy làm thế nào những điện năng này thấy được là ngắn, hướng nhọn ghi được trên ECG nội khoang. Hình 2.5 cho thấy mối tương quan giữa TAP được tạo ra bởi các tế bào trong v ng đặc hiệu của tim và ECG bề mặt, cũng như tốc độ dẫn truyền kích thích khi nó đi qua các khu vực này. Vector tổng khử cực của tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (QRS) là tổng hợp của nhiều vector khử cực tức thời liên tiếp nhau trong những cấu trúc này, hình dạng vòng lặp P và QRS (xem bên dưới) (hình 2.6 và 2.9). 2.2.1. Hoạt hóa nhĩ Hình 2.6: vector khử cực nhĩ trái (LA), nhĩ phải (RA), tổng (G) và vòng lặp sóng P. Nhiều vector nhất thời và liên tiếp cũng được thấy trên hình. Hình 2.7: (A) pha trơ của tâm nhĩ, (B và C) pha khử cực, (D) khử cực hoàn toàn, (E và F) pha tái cực, (G) tế bào trở lại pha trơ. 15 Khử cực nhĩ (hình 2.6 và 2.7) bắt đầu ở SN và đầu tiên đi đến tâm nhĩ phải, lan truyền theo hình đồng tâm đến vách liên nhĩ và tâm nhĩ trái chủ yếu b ng bó Bachmann. Tổng của nhiều vector tức thời trong tâm nhĩ tạo thành một đường cong gọi là vòng lặp khử cực nhĩ, xuất hiện con đường theo sau bởi các kích thích theo khử cực cả hai tâm nhĩ. Vì thực tế nó bắt đầu ở tâm nhĩ phải, nên xoay ngược chiều kim đồng hồ. Vòng khử cực nhĩ này có thể tự biểu lộ với một vector cực đại hoặc vector tổng, đây là tổng tất cả các vector khử cực nhĩ tức thời, chi tiết hơn là tổng các vector khử cực ở nhĩ phải và trái. Phần cực dương của khử cực nhĩ được đặt ở đầu vector tổng. Như vậy, trên ECG bề mặt (ở các chuyển đạo ngực trái) ghi được một đường cong dương, gọi là vòng P hay sóng P. Sự khử cực của ơ tâm nhĩ, nơi có thành rất m ng, bắt đầu từ SN và tiếp tục dọc theo toàn bộ thành. Khi sự khử cực bắt đầu, phân cực khử cực biểu thị b ng một vector và có hướng trực trực tiếp về phía các điện cực trước ngực, tạo thành một sóng P dương (hình 2.7A,D). Tái cự nhĩ (hình 2.7 E – G) bắt đầu cùng vị trí của nơi được khử cực (E) và sự tái cực cũng xảy ra ở toàn bộ bề dày của thành tâm nhĩ, bởi vì như đã nêu trên, thành tâm nhĩ rất m ng. Do đó, sự tái cực tiến tới các điện cực ghi (ngực trái), hướng về cực điện thế âm (đuôi vector), kết quả là ta ghi được đường cong âm chậm hơn và kéo dài hơn so với sóng P dương bởi vì quá trình này mất nhiều thời gian hơn (F và G). Sóng âm của sự tái cực nhĩ thường không thấy được, bởi vì nó bị ẩn sau phức bộ khử cực thất (QRS) (hình 2.8), trừ khi sóng P có điện thế cao hoặc có block AV, vì nó làm ghi được phức bộ QRS muộn hơn. Hình 2.8: sóng khử cực nhĩ bị ẩn sau phức bộ QRS 16 2.2.2. Hoạt hóa tâm thất Đường kích thích đi qua SCS trong thất được ghi lại trên ECG là một đường thẳng giữa sóng P hoạt hóa tâm nhĩ và QRS – T hoạt hóa thất, tương ứng với khoảng PR. Sự kích thích điện lan tới 3 khu vực của LV trước (hình 1.3D). Những khu vực đó tương ứng với phân nhánh trái trước, phân nhánh trái sau và các sợi trung gian (còn gọi là bó vách ngăn). Khử cực thất: đường hoạt hóa điện đi qua hai tâm thất, từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc tạo một vòng lặp (hình 2.9A) được ghi với một điện cực đặt ở trước thành ngoại tâm mạc LV, nó có thể chia thành 3 vectors. Vector trung gian (hay vector 2), là vector quan trọng nhất và diễn tả hầu hết sự khử cực của LV (sóng R). Trong phần đầu tiên, vector 1 (sóng Q), di chuyển từ trái sang phải và lên trên trong trường hợp tim ở vị trí trung gian và tim trục thẳng đứng, biểu hiện tổng khử cực của 3 khu vực nh của LV được mô tả bởi Durrer (hình 1.3D). Cuối cùng, vector 3 đại diện cho sự khử cực phần cuối của vách liên thất và RV, nó đi thẳng lên và sang phải (sóng s). Nối 3 vector lại, chúng ta được một vòng lặp biểu diễn cho cả quá trình khử cực tâm thất được gọi là vòng lặp QRS hoặc phức bộ QRS. Hình 2.9: QRS (A) và T (B) của tim không xoay (xem chương 4) Phức bộ QRS (hình 2.9A) trong trường hợp tim ở vị trí trung gian với hình thái được ghi lại bởi điện cực ( ) đặt ở trước vector khử cực chính (vector 2) (hình 2.11 và 2.26). Tái cực thất xảy ra trễ hơn, con đường của sự tái cực sẽ giải thích sự hình thành một vòng lặp (sóng T) với một vector cực đại giống như với vòng lặp QRS (hình 2.9B, 2.11 và 2.28). Đương nhiên, vòng QRS và T, ở những trường hợp tim bị xoay khác nhau sẽ rất khác nhau theo những vị trí khác nhau của vector và hướng của vòng lặp. 17 2.2.3. Thuyết Domino Hoạt ộng của tim có thể so sánh với một dãy domino xếp kế tiếp nhau khi ngã. SN, với khả năng tự động cao, giống như con domino đầu tiên (con domino màu đen), khi ngã sẽ làm ngã các con tiếp theo và lan truyền các kích thích sang các cấu trúc lân cận. Hình 2.10 cho ta thấy từng giai đoạn, từ lúc bắt đầu của thì tâm trương (giai đoạn 1), qua cả thì tâm trương (DTP) (giai đoạn 2) và đến giai đoạn hoạt hóa toàn phần (sự khử cực và tái cực ở nhĩ và thất, giai đoạn 3 – 8). Con domino màu xám cho thấy tính tự động giảm. Hình 2.10: chuỗi hoạt hóa của tim: tương tự như những quân cờ domino. Quân cờ đầu tiên làm ngã quân cờ thứ hai, quân cờ thứ hai làm ngã quân cờ thứ ba và cứ tiếp diễn như vậy. Điều này xảy ra ở tim, khi mà cấu trúc có tính tự động cao nhất (quân cờ domino màu đen đầu tiên) dịch chuyển đủ để truyền xung động của nó đến các tế bào lân cận. Quân cờ màu đen đại diện chủ nhịp tim (SN) và những quân cờ màu xám đại diện cho những tế bào có tính tự động yếu hơn. Trên thực tế thì điều này thường không thấy rõ, khi các tế bào được khử cực bởi sự lan truyền xung động từ quân cờ màu đen (SN). Những quân cờ màu trắng thường không có tính tự động. Dấu chấm nhỏ trên hình phân cách đường liền với đường gãy trên đường cong ECG thể hiện dòng điện sinh lí của chu kỳ tim ở các thời điểm khác nhau. 18 2.2.4. Tóm tắt sự hoạt hóa của tim: phân cực, chiều hƣớng, vòng lặp và hình chiếu trên FP và HP. Hình 2.11 cho thấy tổng các vector khử cực của tâm nhĩ (A), tâm thất (B) và tái cực tâm thất (C trên) với những vòng lặp tương ứng (giữa) có thể giải thích cho hình thái trên ECG ghi được từ một điện cực (├) đặt trên bề mặt của LV. Điện thế dương ghi được khi điện cực hướng về phần đầu vector và điện thế âm được ghi nhận khi điện cực hướng về phần đuôi vector bất kể hiện tượng này di chuyển tới (khử cực) hoặc đi xa (tái cực) điện cực. Rõ ràng, nếu đặt một điện cực ở vị trí đối diện ta sẽ ghi được một dạng đảo chiều (hình 2.11 và 2.12). Hình 2.11: (trên) vector khử cực nhĩ (A),vector khử cực thất (B) và vector tái cực thất (C). (Giữa) vòng lặp tương ứng của các quá trình này. (Dưới) kết quả trên ECG. 19 2.2.5. Hình chiếu hoạt ộng iện của tim trên mặt phẳng không gian Luôn nhớ r ng tim là cơ quan không gian ba chiều, việc phát họa trên giấy hoặc màn hình hoạt động điện (hướng và vòng lặp) phải trên 2 mặt phẳng: FP và HP. Hình 2.12 cho thấy cách tạo ra các hình thái dương và âm từ những hình chiếu của các vector (hoặc vòng lặp) trong không gian khác nhau, theo đó vị trí đặt điện cực đó hướng về đầu (+) hay đuôi (–) của vector. Thậm chí trước khi chúng ta kiểm tra những nguồn đặc hiệu hoặc hình chiếu của những vector hoặc vòng lặp trong bán phần dương hoặc âm của những nguồn này, có thể thấy r ng chúng ta sẽ thu được sóng dương hay âm phụ thuộc vào chúng ta đặt điện cực hướng về phía đầu hay đuôi của vector. Hình chiếu của vòng lặp trên FP và HP sẽ được giải thích sau, giải thích rõ ràng hơn sự lệch hướng của hai hoặc bó được ghi lại. Hình 2.12: các hình chiếu của bốn vector không gian trong FP và HP: (A) ra trước và xuống dưới; (B) ra sau và xuống dưới; (C) lên trên và ra trước; và (D) ra sau và lên trên, gây các phức hợp dương và âm tùy theo vị trí đặt điện cực hướng về đầu hoặc đuôi của vector. 20 2.3. Khái niệm về chuy n ạo Để thấy được toàn cảnh, những di tích và các công trình nghệ thuật điêu khắc tinh xảo tốt hơn trên một mặt phẳng ta phải chụp từ nhiều góc độ như trong hình 2.13. Nói chung là để hiểu nhiều hơn về hoạt động điện của tim chúng ta phải xem ECG từ nhiều điểm khác nhau, ta gọi đó là chuyển đạo. Hình thái ECG sẽ khác nhau tùy theo vị trí đặt điện cực ghi lại. Hình 2.13: để thấy được tốt hơn toàn cảnh, tòa nhà hay bức tượng thì việc chiêm ngưỡng hay chụp ảnh từ nhiều góc độ là cần thiết, như được thấy với “Dama de la Sombrilla” (quý bà mang dù), một cột mốc ở Barcelona. Tương tự, nếu ta muốn học về hoạt động điện của tim thì việc cần thiết phải ghi lại những đường hoạt hóa từ những góc độ khác nhau (chuyển đạo). Có 6 chuyển đạo n m trên mặt phẳng trán (frontal plane – FP): DI, DII, DIII, aVL, aVR và aVF. Các chuyển đạo ghi lại hoạt động điện với những điện cực đặt ở các chi. Cũng có 6 chuyển đạo ở mặt phẳng ngang (horizontal plane – HP): V1 – V6, ghi lại hoạt động này với những điện cực đặt trước ngực. Mỗi chuyển đạo được đặt ở một nơi đặc biệt (ở 1 góc) ở FP và HP. Mỗi chuyển đạo có một đường chuyển đạo đi từ phía bên đối diện (180o) qua trung tâm của tim. Mỗi chuyển đạo cũng được chia ra thành những phần dương và phần âm. Phần dương đi từ điểm đặt chuyển đạo đến trung tâm của tim (đường liền trong hình 2.14 – 2.18). Phần âm được tạo thành từ trung tâm của tim đến cực bên đối diện (đường gãy hình 2.14, 2.15 và 2.18 ). 2.3.1. Các chuy n ạo ở mặt phẳng trán Có 3 chuyển đạo gọi là chuyển đạo chi lưỡng cực n m giữa hai điểm của cơ thể (DI, DII và DIII) (hình 2.14) và 3 chuyển đạo đơn cực (aVR, aVL và aVF), mà thực tế cũng lưỡng cực vì nó đánh giá sự khác biệt về điện thế giữa một điểm 21 (aVR ở vai phải, aVL ở vai trái và aVF ở chân trái) và phần tận ở trung tâm đến trung tâm của tim (hình 2.16). Hình 2.14: (A) chuyển đạo DI ghi lại sự khác nhau về điện thế giữa tay trái (+) và tay phải (-), (B) chuyển đạo DII ghi lại sự khác nhau về điện thế giữa chân trái (+) và tay phải (-), (C) chuyển đạo DIII ghi lại sự khác nhau về điện thế chân trái (+) và tay trái (-). Hình 2.15: (A) tam giác Einthoven, (B) tam giác tương được chồng lên trên cơ thể. Quan sát thấy những phần dương (đường liền) và âm (đường gãy) của mỗi chuyển đạo. (C) những vector khác nhau (từ 1 đến 6) tạo ra những hình chiếu khác nhau tùy vào vị trí cúa chúng. Ví dụ, vector 1 (vector màu xanh) tạo ra hình chiếu dương ở DI, âm ở DIII và hai pha đồng dạng ở DII. Hình 2.16: bất kì vector nào được chiếu trên aVR, aVL hoặc aVF đều tạo ra một hình chiếu có thể dương, âm hoặc hai pha đồng dạng. Vector 1 có một hình chiếu dương ở aVL, âm ở VR và hai pha đồng dạng ở aVF. 22 Ba chuyển đạo lưỡng cực của các chi được ghi lại qua điện cực được đặt trên 2 tay và 2 chân. Chuyển đạo DI (A) thu được sự khác nhau về điện thế giữa tay trái (+) và tay phải (–), chuyển đạo II (B) giữa chân trái (+) và tay phải (–), và chuyển đạo III (C) giữa chân trái (+) và tay trái (–) (hình 2.14). Ba chuyển đạo lưỡng cực này tạo thành tam giác Einthoven, trong hình 2.15A. Hình 2.15B thấy được tam giác tương tự được chồng lên thân người (B). Chúng ta có thể thấy phần dương (đường liền) và phần âm (đường gãy) của mỗi chuyển đạo. Những vector khác nhau (1 đến 6) (hình 2.15C) tạo ra những hình chiếu khác nhau tùy theo vị trí. Ví dụ vector 1 có một hình chiếu dương ở chuyển đạo DI, hình chiếu âm ở chuyển đạo DIII và hai pha đồng dạng ở DII. Vì thế, điện thế của DII thì b ng tổng của I và III. Tổng này, DII = DI + DIII gọi là định luật Einthoven. Định luật này phải luôn được xem xét theo thứ tự để chắc r ng ECG được ghi lại và đánh dấu chính xác. Chuyển đạo aVR, aVL và aVF ghi lại hoạt động điện từ vai phải, vai trái và chân trái. Nó cũng có 1 đường chuyển đạo với phần dương, đi từ điểm ghi đến trung tâm của tim (đường liền) và 1 phần âm đi từ trung tâm tim đến điểm đối diện (đường gãy). Bất kì vector có hướng nào ở aVR, aVL hay aVF tạo ra một hình chiếu mà có thể dương, âm hay hai pha đồng dạng. Hình 2.16, vector 1 hướng về vị trí 0o, có một hình chiếu dương ở aVL (B ), âm ở aVR (C ) và hai pha đồng dạng ở aVF ( ). Hình 2.17: hệ thống lục giác Bailey Hệ thống lục giác Bailey (hình 2.17): nếu ta di chuyển 3 chuyển đạo DI, DII và DIII của tam giác Einthoven vào trung tâm của tim, ta sẽ thấy được r ng chúng n m ở các vị trí +0o(DI), +60o(DII) và +120o (DIII). Nếu chúng ta làm tương tự với 3 chuyển đạo còn lại là aVR, aVL và aVF thì chúng sẽ n m ở các vị trí –150o (aVR), –30o(aVL) và +90o (aVF). Điều này cấu thành hệ thống lục giác Bailey 23 trong đó tất cả các khoảng giữa các đường chuyển đạo âm hay dương của cả 6 chuyển đạo FP là 30o. Những hình chiếu không gian giữa các chuyển đạo FP và cả HP cần phải được ghi nhớ thật kỹ. Dù cho cuốn sách này d ng để giảng dạy suy luận thì có một số điều phải được ghi nhớ thật kỹ trong đầu. 2.3.2. Các chuy n mặt phẳng ngang Hình 2.18 chỉ ra vị trí của các điện cực trong 6 chuyển đạo trước tim được đặt trên ngực (A) cùng với các góc của 6 cực dương và khoảng cách riêng biệt giữa chúng (B). Hình 2.18 giải thích chi tiết về vị trí chính xác của 6 chuyển đạo này. Điều này cực kỳ quan trọng bởi vì những hình thái trên ECG có thể bị biến đổi, đặc biệt ở chuyển đạo V1 – V2, chỉ với vài thay đổi nh về vị trí cũng có thể gây ra nhầm lẫn tiềm tàng nguy hiểm. Thỉnh thoảng, có thể ghi các chuyển đạo bên phải V1 như V3R, V4R (hình 2.18) hay bên trái V6 (V7: đường nách sau, V8: góc dưới xương vai và V9: v ng cạnh trái cột sống) cũng có thể sử dụng để ghi ECG. Những chuyển đạo trên rất có ích trong các trường bị thiếu máu cục bộ cơ tim (chương 9) nhưng chúng ít được d ng thường quy. Hình 2.18: (A) vị trí đặt các điện cực của các chuyển đạo trước tim. (B) các cực dương tương ứng của 6 chuyển đạo trước tim. 2.4. Khái niệm về bán phần Nếu kẻ một đường thẳng vuông góc qua trung tâm của mỗi đường chuyển đạo, ta sẽ được một bán phần âm và một bán phần dương. Hình 2.19A cho ta thấy ở chuyển đạo DI, aVF thì vòng lặp và vector tương ứng rơi vào vùng bán phần dương của mỗi chuyển đạo và vì thế hình thái trên cả hai chuyển đạo đều hoàn toàn dương. Trên hình 2.19B và C, cho thấy cách tạo 24 hình thái của ECG trên một chuyển đạo, trong trường hợp này là DI hoặc aVF, có thể là + hoặc + trên aVF, do c ng hướng với vector cực đại. Tùy thuộc vào sự xoay của vòng lặp là cùng chiều kim đồng hồ (a) hay ngược chiều kim đồng hồ (b). Ngoài ra, hình 2.19D cho biết cách thức bắt đầu và kết thúc của phức bộ QRS bắt nguồn từ sự tương quan của phần này của vòng lặp với bán phần dương và bán phần âm. Hình 2.19: bán phần âm và dương. Thấy được cách ghi lại hình thái của phức bộ QRS. Hình 2.20 cho thấy điện thế của vector hoặc vòng lặp là nhiều hoặc ít quan trọng hơn ở các chuyển đạo khác nhau t y theo độ lớn và hướng của vector hoặc vòng lặp tương ứng của nó, trong trường hợp này là chuyển đạo DI. Khi cùng một lúc có 2 vector đi cùng một hướng, điện thế ở chuyển đạo này chỉ phụ thuộc vào 25 độ lớn của vector (B). Tuy nhiên, trong trường hợp các vector với c ng độ lớn (A) thì điện thế phụ thuộc vào vị trí của vector n m trong bán phần âm hay dương. Do vậy, trên hình chiếu của vector này n m trên đường tương ứng với chuyển đạo, trong trường hợp này là chuyển đạo DI. Hình 2.20: mối liên quan giữa độ lớn và hướng của một vector và tính dương của nó ở một chuyển đạo đã định trước, trường hợp này là DI. Hình 2.21: Bán phần dương và bán phần âm của 6 chuyển đạo FP, V2 và V6 của HP. Nếu một vector (hình 2.21) rơi vào vùng bán phần âm hay bán phần dương của một chuyển đạo nào đó, nó sẽ quyết định tính âm hay dương của chuyển đạo đó. 26 Nếu n m ngay giữa hai bán phần, độ lệch hướng sẽ được ghi lại b ng sóng 2 pha + hoặc + tùy thuộc vào hướng quay cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ của vòng lặp (xem hình 2.19, 2.22 – 2.24). 2.5. Sự tƣơng quan giữa vector – vòng lặp – bán phần B ng việc chú ý vòng lặp (đường kích thích dạng khối cầu) thay vì vector cực đại, không bao gồm hướng đi của kích thích và sự hiện diện của vector đầu tiên hay cuối cùng, chúng ta có thể hiểu như sau: (1) trong những trường hợp vector cực đại rơi vào giữa hai bán phần của chuyển đạo, hình thái này sẽ có dạng hay theo hướng xoay của vòng lặp, (2) giải thích những phần âm hay dương đầu tiên hoặc/và cuối cùng làm xuất hiện nhiều phức bộ QRS ( ). Mối tương quan giữa bán phần vòng lặp này trong điều kiện bình thường của tim với vòng lặp QRS và một vector cực đại tại góc +60oở FP và tại góc –20oở HP giải thích hình thái được ghi lại trong các chuyển đạo (hình 2.22). Hình 2.22: (A) FP: mối liên hệ về hình thái giữa 3 chuyển đạo DI, DII và DIII và vị trí của ba vector nằm trong bán phần tương ứng của các chuyển đạo DI, DII và DIII. (B) HP: mối liên hệ về hình thái giữa V1 và V6 và vị trí của ba vector trong bán phần tương ứng. Hình 2.23 giải thích hình thái trên ECG cho phép chúng ta ước tính được đường kích thích, đó là các vòng lặp P, QRS, hay T (trong trường hợp này là QRS) và ngược lại. Những hình thái trên hai chuyển đạo khác nhau luôn có mối tương quan với những vòng lặp tương ứng và ngược lại, ở hình 2.23 aVF, DI, V2 và V6. Trong hình này, ở chuyển đạo aVF và DI, đầu tiên có một sự lệch hướng âm nhẹ được ghi lại. Điều này cho thấy các vòng lặp bắt đầu từ bán phần âm ở cả 2 chuyển đạo, nhưng nhanh chóng di chuyển đầu tiên hướng về bán phần dương ở chuyển đạo I, vì sóng dương được ghi nhận ở đây đầu tiên. Sau đó nó đi vào bán phần dương của aVF, nhưng sóng âm đầu tiên (q) ở chuyển đạo I thấp hơn ở aVF, bởi vì phần lớn hơn của vòng lặp n m ở vùng bán phần âm của chuyển đạo aVF so với DI. Cuối cùng phức bộ QRS kết thúc với một sóng âm nh ở DI nhưng không có ở aVF, điều này cho thấy các vòng lặp đã hoàn thành đường đi của nó và trong lúc phần đang đóng còn lại n m trong bán phần dương ở aVF và phần nào đó n m trong bán phần âm ở DI. 27 Hình 2.23: mối tương quan vòng lặp ECG ở aVF, DI, V2 và V6. Quá trình ngược lại tương tự tạo ra một bản ghi ECG thông qua vòng lặp. Với mối tương quan vòng lặp – bán phần ở V2 và V6 chúng ta có thể áp dụng qui luật tương tự. Hình 2.24 biểu diễn một đường đẳng điện ở một chuyển đạo chuyên biệt (trong trường hợp này là aVF) có thể là dương – âm (A) hay âm – dương ( ) tùy theo hướng quay (c ng hay ngược chiều kim đồng hồ). Vùng phức hợp sẽ lớn hơn nếu vòng lặp được mở ra nhiều hơn (C và D). Cuối cùng, nếu phần to của vòng lặp n m trong bán phần dương thì hướng sẽ có dạng 2 pha mà không phải hai pha đồng dạng (E và F). 2.5.1. Tƣơng quan vòng lặp – bán phần: vòng lặp P Hình 2.25 biểu diễn vòng P trên trái tim không quay và hình chiếu của nó trên FP (vector cực đại tại +30o trên aVF) và HP. Tương quan vòng lặp – bán phần giải thích hình dạng sóng P ở 12 chuyển đạo và sự thay đổi có thể xảy ra khi tim n m theo chiều ngang hay dọc (xem chương 4). 28 Hình 2.24: theo hướng quay của vòng lặp, một hướng hai pha đồng dạng trên một chuyển đạo đã xác định trước (trong trường hợp này aVF) là dương – âm (A) hoặc âm – dương (B). Vùng chứa sẽ lớn hơn nếu vòng lặp được mở ra nhiều hơn (C và D). Nếu phần lớn vòng lặp nằm trong vùng bán phần dương hơn so với trong bán phần âm thì sẽ tạo sự lệch hướng 2 pha mà không phải là hai pha đồng dạng (E, F). Hình 2.25: hình thái song P ở các chuyển đạo khác nhau, được xác định bởi hình chiểu của vòng lặp P trong bán phần dương và âm, trong trường hợp tim đứng dọc chúng ta có sóng P âm ở aVL và trong trường hợp tim nằm ngang ta có sóng P âm ở DIII. 29 Hình 2.26: hình chiếu của vòng lặp QRS trên FP và HP trong một quả tim ở tư thế trung gian và hình thái của 12 chuyển đạo, được xác định bởi vòng lặp nằm trong bán phần dương hay bán phần âm của những chuyển đạo khác nhau. Trường hợp tim nằm đứng dọc hay ngang, ta cũng có thể làm điều đó một cách tương tự. Hình 2.27: những hình thái khác nhau của phức bộ QRS trong 6 chuyển đạo FP được xác định bởi vòng lặp nằm trong bán phần dương hay âm của mỗi chuyển đạo. 30 2.5.2. Tƣơng quan vòng lặp – bán phần: vòng lặp QRS (Hình 2.26) cho thấy hình chiếu của vòng lặp QRS trên FP và HP ở một quả tim không xoay (vị trí trung gian và vector tối đa tại góc +30otrong FP), cũng như các hình thái QRS ở 12 chuyển đạo của ECG, theo sự tương quan vòng lặp bán phần (xem chương 4). Các hình thái QRS khác nhau ở 6 chuyển đạo FP tùy theo hình chiếu của vòng lặp QRS trên bán phần dương hoặc âm của mỗi chuyển đạo có thể được thấy chi tiết hơn ở hình 2.27. 2.5.3. Tƣơng quan vòng lặp – bán phần: vòng lặp T (Hình 2.28) hình chiếu của vòng lặp T trên bán phần dương hay âm của 12 chuyển đạo giải thích về các hình thái của sóng T. Những sự thay đổi nh về hướng của vòng lặp có thể làm thay đổi hình thái, đặc biệt ở V1 – V2, DIII, aVF và aVL. Để hiểu điện tim, chúng ta phải nhớ chuỗi sau đây: Phân cực  vector  vòng lặp  bán phần. 1. Sự phân cực đều có một biểu diễn. 2. Tổng các vector khác nhau của sự hoạt hóa ở nhĩ và thất tạo thành vòng lặp P, QRS và T 3. Hình chiếu của những vòng lặp này trên các bán phần cho hình thái ECG trên mỗi chuyển đạo (hình 2.25 – 2.27). Hình 2.28: vòng T và hình chiếu của nó trên FP và HP. Quan sát các hình thái tương ứng được xác định bởi hình chiếu của vòng lặp T trên bán phần dương hay âm. 2.6. Thuật ngữ học về sóng trên ECG Sóng P có thể là sóng dương , sóng âm , dương – âm hay âm – dương . Phức bộ QRS có thể là 2 pha , 2 pha đồng dạng , 3 pha , chỉ dương hoặc chỉ âm . Sóng dương xuất hiện đầu tiên trong phức độ là sóng R (viết r 31 nếu có biên độ nh ), sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q (hoặc q nếu biên độ nh ). Một sóng âm theo sau sóng R/r được gọi là sóng S (hoặc s nếu biên độ nh ). Sóng T thường là sóng dương hoặc sóng âm , hiếm khi có dạng dương – âm. Tất cả hình thái của sóng đều phụ thuộc vào vị trí đặt điện cực mà từ đó các hoạt hóa điện được ghi lại. Nếu điều này xảy ra ở ngoại tâm mạc LV, chúng ta sẽ thấy được quá trình khử cực và tái cực của P, QRS, T tại nơi đối diện với chúng từ vai phải (tâm nhĩ phải) (hình 3.2). Hình 2.29: (A) các hình thái của phức bộ QRS thường gặp nhất, (B) các hình thái của sóng P và T. Những lệch hướng dạng 2 pha cho thấy r ng đó là các điện cực đầu tiên được đặt hướng về phía đầu của cực khử cực và sau đó hướng về phía đuôi của cực này (hình 2.1). Ngoài ra, sự lệch hướng dương hoặc âm nh tại vị trí bắt đầu và kết thúc của phức bộ QRS nói lên r ng mặc dù phức bộ QRS có vector cực đại, sự khử cực tâm thất thường xuất hiện vector nh đầu tiên và cuối cùng khi bắt đầu và kết thúc quá trình khử cực. Tuy nhiên sự lệch hướng ban đầu và cuối cùng đôi khi không được phản ánh trên ECG ghi được vì những phần đầu tiên và cuối cùng của vòng lặp rơi hoàn toàn vào bán phần hoặc n m trong vùng giới hạn của bán phần. Để giải thích điều này, ta xem ví dụ, sự tương quan vòng lặp – bán phần cho phép QRS được ghi lại là dương hoàn toàn ở DI và xuất hiện phần cuối âm ở aVF (hình 2.24 E và F). Nó rất quan trọng để xác định r ng sự vắng mặt những vector dương đầu tiên của QRS là bình thường hay do bệnh lý (ví dụ như dạng QS ở chuyển đạo V1 hoặc 32 dạng QR ở chuyển đạo DIII) (hình 4.22). Những vấn đề này sẽ được làm rõ hơn ở những chương sau. Hình 2.29 cho thấy r ng cách các sóng P, T và QRS được đặt tên theo đặc điểm hình thái. 2.6.1. ECG ình thƣờng: sóng và khoảng cách Hình 2.30 cho thấy các sóng và khoảng cách mà một ECG được ghi từ một điện cực hướng về LV. Phép đo các khoảng cách và sóng khác nhau được biểu thị b ng những đoạn trên giấy ghi (hình 3.3b). Hình 2.30: mối quan hệ thời gian giữa các sóng ECG khác nhau và tên gọi của các khoảng cách và phân đoạn khác nhau. TỰ ĐÁNH GIÁ A. Làm thế nào để các TAP của các tế bào cơ tim trở thành các đường cong trên đồ thị điện tế bào? B. Làm thế nào ghi lại sự khử cực trên đồ thị điện tế bào? C. Làm thế nào ghi lại sự tái cực trên đồ thị điện tế bào? D. Tại sao ở toàn bộ tim thì quá trình tái cực lại bắt đầu ở ngoại tâm mạc, tại sao sự liên quan có thể giúp ta hiểu được ECG của người? E. Tại sao tổng của TAP của v ng dưới ngoại tâm mạc và dưới nội tâm mạc giải thích các hình thái ECG của người? F. Mô tả hoạt hóa nhĩ? G. Làm thế nào để hoạt hóa thất giải thích được phức bộ QRS và sóng T? H. Thuyết domino là gì? 33 I. Mô tả các khái niệm về chuyển đạo? J. Các chuyển đạo FP là gì? Chúng liên quan với nhau như thế nào? (Hệ thống lục giác Bailey). K. Các chuyển đạo nào trên HP? L. Mô tả các khái niệm về bán phần? M. Tại sao mối tương quan giữa vector – vòng lặp – bán phần lại có vai trò quan trọng để hiểu được ECG? N. Nêu tên các loại khác nhau của các hình thái sóng P, QRS và T? O. Mô tả sóng và khoảng cách của một ECG bình thường? 34 CHƢƠNG 3 Admin CÁC THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM 3.1. Các thiết bị ghi iện tim Hiện nay, có nhiều thiết bị ghi ECG tương tự nhau và thường được in trên giấy cảm ứng nhiệt. Hình 3.1: (A1 – A3) hệ thống ghi ECG qui ước. (A4) một thiết bị nhỏ, cầm tay có thể tự ghi ECG trong những trường hợp rối loạn nhịp hoặc đau ngực. (B) hệ thống tích hợp để nhìn thấy ECG ghi được qua internet. Ngày nay chúng ta đang sống trong kỷ nguyên kỹ thuật số và nhiều thiết bị đã trở nên nh hơn, linh hoạt hơn, có khả năng tương tác và có thể ghi đồng thời trên cả màn hình và giấy in (hình 3.1A, 1 – 3). Thậm chí có những thiết bị cầm tay để ghi ECG (hình 3.1A, 4). ECG ghi được cũng có thể gửi đi qua internet hoặc lưu giữ lại trong hệ thống máy tính của bệnh viện để có truy xuất dễ dàng (hình 3.1B). 35 Hình 3.2 cho thấy sóng P, phức bộ QRS và sóng T được ghi như thế nào từ một điện cực đặt ở chuyển đạo DI, cũng như một chuyển đạo gần như nghịch đảo với DI (chuyển đạo aVR). Hình 3.2: ECG ghi ở chuyển đạo DI và aVR. Tương ứng với sự khử cực tâm nhĩ, khử cực tâm thất và hiện tượng tái cực QRS – T. 3.2. Ghi iện tim: tiếp cận từng ƣớc Các bước ghi ECG − 1. Qui trình sử dụng thiết bị ghi ECG kinh điển là nối thiết bị với nguồn điện và nối điện cực với thiết bị. − 2. Vệ sinh trên da N và đặt điện cực trên vùng tương ứng với các chuyển đạo. 4 điện cực chi: đ trên cổ tay phải, vàng trên cổ tay trái, xanh bên chân trái và đen bên chân phải. Ngày nay, người ta thường đặt điện cực ở cánh tay thay vì ở cổ tay vì cho chất lượng tốt hơn. Những điện cực này được sử dụng để ghi những chuyển đạo mặt phẳng trán (frontal plane – FP: DI, DII, DIII, aVL, aVR, aVF). Ngoài ra còn có những điện cực đặt ở một số vị trí trên thân mình để ghi những chuyển đạo trước tim (V1 – V6). Việc đặt đúng các điện cực để ghi các chuyển đạo trước tim là rất quan trọng. − 3. Nên điều chỉnh đường cơ sở sao cho ECG ghi được n m ở trung tâm của tờ giấy. 36 − 4. Nên kiểm tra đường chuẩn độ của thiết bị. Trên tất cả các chuyển đạo, chiều cao đường chuẩn độ nên được điều chỉnh về 1 cm (tương ứng với 1 mV) (A). Khoảng cách giữa 2 đường kẽ ngang nh trên giấy ghi là 1 mm (0,1 mV). Hình thái của đường chuẩn độ cũng phải được kiểm tra. Độ dốc của đường bình nguyên phải đi xuống một cách từ từ khi bấm nút chuẩn độ (A) (hình 3.3A). − 5. Tốc độ ghi phù hợp nhất được sử dụng là 25 mm/s. Trong những trường hợp này khoảng cách giữa 2 đường kẽ dọc nh trên giấy ghi là 1 mm (tương ứng với 0,04 giây) và khoảng cách giữa 2 đường kẽ dọc lớn là 5 mm (0,2 giây) (hình 3.3B). Tốc độ 50 mm/s cho phép kéo dài khoảng cách phức bộ QRS, nhưng chất lượng ECG được ghi đặc biệt là đoạn ST sẽ rất kém. − 6. Đường ghi của ECG phải n m ở trung tâm của màn hình hoặc giấy ghi. − 7. Tránh artifact khi ghi ECG (hình 3.3C) như: do thay đổi dòng điện (2), do rung hoặc cử dộng (3), tương phản với ECG bình thường (1). − 8. Mỗi nhóm chuyển đạo ghi ít nhất 20 cm. Nếu cần thiết (những trường hợp loạn nhịp) có thể ghi dài hơn. Ghi ECG khi hít sâu (tìm Q trên DIII) hoặc ghi thêm các chuyển đạo trước tim. − 9. Kiểm tra tính chính xác của đoạn ECG được ghi (DII = DI + DIII) và những chuyển đạo khác nhau phải xác định rõ ràng. − 10. Nhiều thiết bị ngày nay có thể ghi nhiều chuyển đạo cùng lúc, tối thiểu là 6, nhưng thường là 12. Để đánh giá chính xác khoảng cách PR hay QT thì cần thiết phải sử dụng ít nhất 3 chuyển đạo. Hình 3.3: (A) một số dạng chuẩn độ. (B) ví dụ của một tờ giấy in ECG biểu thị phần dọc (chỉ điện thế) và phần ngang (chỉ thời gan). (C): (1) ECG bình thường, (2): artifact do thay đổi dòng điện, (3): artifact do rung hoặc cử động. 37 3.3. Một số lỗi khi ghi iện tim 3.3.1. Đặt iện cự không ng Việc đặt điện cực không đúng vẫn còn là một lỗi thường gặp nhất. Sau đây là một số lỗi thường gặp khi đặt điện cực. − Đặt điện cực V1 – V2 hơi cao (khoảng liên sườn 2) có thể tạo ra hình thái ECG gồm sóng P âm, QRS với sóng r‟ (hình 3.4) gây nhầm lẫn với block nhánh phải không hoàn toàn, các bệnh lý khác hoặc các biến thể ECG bình thường (lõm ngực). Các đặc điểm này sẽ mất đi nếu đặt điện cực khoảng liên sườn 4. Hình 3.4: việc đặt điện cực V1 và V2 không đúng, khi điện cực được đặt ở liên sườn 2 (2IS) thay vì liên sườn 4 (4IS) sẽ giải thích được kiểu rSr’ bởi vì điện cực nằm ở vị trí cao hướng về đầu thay vì đuôi của vector thứ 3. Vị trí này cũng giải thích được sóng P âm vì điện cực đặt ở liên sườn 2 hướng về đuôi của vector khử cực tâm nhĩ. Hình 3.5: một BN nhồi máu cơ tim vùng trước vách giai đoạn bán cấp. ECG 1, việc ghi ECG không bị lỗi với sự xuất hiện của sóng Q trên V6 (qrs). ECG 2, có một sự thay đổi trong việc đặt các chuyển đạo trước tim V3 – V6, có sự giảm rõ rệt về hình thái QRS, chỉ thấy qR trên V6. Vì thế, theo quan niệm cổ điển thì trên ECG 1 có nhồi máu rộng vùng bên thấp khi đó ECG 2 thì không. 38 − Đặt điện cực V3 – V4 qua trái hoặc phải quá (hình 2.18). Ở những BN nhồi máu cơ tim trước vách, việc đặt điện cực V3 – V4 không đúng chỗ có thể giải thích sự hiện diện (1) hoặc không (2) của một tổn thương liên quan kèm theo ở thành bên do có hoặc không có các QRS bệnh lý ở V5 và V6 (hình 3.5). − Đặt nhầm điện cực giữa tay phải và tay trái sẽ cho hình thái giống như đảo ngược phủ tạng. Quan sát trên chuyển đạo DI có sóng P âm và đảo ngược toàn bộ ECG (hình 3.6). Hình 3.6: sự xuất hiện sóng P âm trên DI, có sự khác biệt với đảo ngược phủ tạng và tim lạc chỗ do mắc nhầm điện cực của tay phải và tay trái. − Nếu điện cực V1 và V2 đặt cao và cách xa xương ức hơn, thì ECG ghi được sẽ gần giống với chuyển đạo aVR và aVL. Nếu aVL ghi được qR, dạng này xuất hiện trong những trường hợp block phân nhánh trái trước, hình thái này ở V2 cũng tương tự. 3.3.2. Sử dụng sai bộ lọc Nhờ có sự kỹ thuật số, việc sử dụng sai bộ lọc hiện nay rất hiếm. Tuy nhiên, cũng còn những sai sót với các thiết bị tương tự nhau. Có hai tình huống việc sử dụng sai bộ lọc có thể làm suy giảm hình ảnh thật sự ghi được: − Sự mất đi của dạng tái cực sớm (hình 3.7). Hình 3.7: BN 40 tuổi có ECG với hình thái đặc trưng của tái cực sớm. Sử dụng bộ lọc lấy tần số thấp (40Hz) có thể làm mất đi đường dạng chữ J. − Sự xuất hiện giả hội chứng Brugada (hình 3.8). 39 Hình 3.8: cho biết các thiết bị ghi ECG với bộ lọc phi tuyến tính thực hiện như thế nào, khi sử dụng bộ lọc lấy tần số cao, sẽ thay đổii trên ECG, đặc biệt ở V2, trong trường hợp này có phì đại LV với hình thái giống như hội chứng Brugada (B), nhìn (C) thấy vị trí phía trên hơn so với 2 đường ghi còn lại. 3.3.3. Artifact Artifact có thể tăng lên do những rối loạn ở BN hoặc do trục trặc của các thiết bị ghi ECG. Chúng ta có 2 ví dụ về artifact: rung do bệnh lý Parkinson thấy trên các chuyển đạo FP bởi các sóng như giả cuồng nhĩ (hình 3.9), trục trặc trong quá trình ghi Holter gây nhịp nhanh thất giả (hình 3.10). Hình 3.9: BN Parkinson gây giả cuồng nhĩ trên một số chuyển đạo (trong trường hợp này là DIII) do rung. Trên chuyển đạo V4 thấy sóng P bình thường. 40 Hình 3.10: Holter ghi lại một đoạn artifact do nhiễu giống như nhịp nhanh thất. Sóng P (mũi tên) để xác định phức bộ QRS ẩn trong artifact. 3.4. Các yếu tố màng ngăn Sự xuất hiện bất kỳ yếu tố màng ngăn đề có thể ảnh hưởng, thường gây giảm điện thế QRS, do các bệnh lý ở tim (tràn dịch màng tim, xơ hóa cơ tim, viêm cơ tim, suy tim,...) hoặc các bệnh lý ngoài tim (tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi). Nếu xuất hiện ở bên trái có thể đẩy lệch tim. Điện thế QRS còn chịu ảnh hưởng mạnh bởi thể trạng BN. Những BN ốm, điện thế phức bộ QRS cao, ngược lại những BN có thành ngực dày như phụ nữ với lớp mỡ dày ở ngực có thể làm giảm điện thế của phức bộ QRS. TỰ ĐÁNH GIÁ A. Ưu điểm của các thiết bị ghi ECG kỹ thuật số? B. Kể các bước theo thứ tự để ghi được 1 ECG đúng? C. Lỗi nào thường gặp nhất khi ghi ECG? D. Tại sao yếu tố màng ngăn lại ảnh hưởng đến ECG ghi được. 41 CHƢƠNG 4 Trần Nhựt Quang, Hà Văn Quốc Đoàn Như Thảo, Nguyễn Châu Thanh Nguyễn Thị Kim Thành Lớp YAK37 PHÂN THÍCH CHI TIẾT VỀ ECG 4.1. Phƣơng ph p phân tích theo hệ thống Việc sử dụng thường qui phương pháp giải thích có hệ thống cho cả ECG bình thường và bệnh lý như được nêu dưới đây, là một cách hiệu quả để tránh những sai sót b ng cách đảm bảo r ng tất cả các thông số hiển thị đều được kiểm tra. Ví dụ, khoảng PR phải đo trong chẩn đoán tiền kích thích và block nhĩ thất, trong khi khoảng QT là cần thiết để chẩn đoán hội chứng QT dài và ngắn. Hình 2.29 và 2.30 cho thấy các mối liên hệ tạm thời giữa các sóng trên ECG khác nhau và tên của các khoảng và các phân đoạn. 4.1.1. Thông số cần nh gi Các thông số cho ECG bình thường và bệnh lý như sau: − 1. Tần số tim và nhịp (xoang hay không xoang). − 2. Khoảng PR và đoạn PR. − 3. Khoảng QT. − 4. Sóng P. − 5. Phức bộ QRS . − 6. Đoạn ST và sóng T và U . − 7. Tính toán các trục điện của P, QRS hoặc T (ÂP, ÂQRS, ÂT). − 8. Một ECG bình thường không có sự quay của trái tim và thay đổi bởi phép quay trên trục trước sau và trục dọc. − 9. Sự biến đổi của ECG bình thường với sự lão hóa. − 10. Biến thể ECG bình thường khác. − 11. Xem lại các dấu hiệu bất thường. Trong chương này, chúng ta sẽ nhận xét về đặc điểm bình thường của mỗi thông số này. Điều này sẽ hữu ích khi chúng ta nhìn vào những bất thường ảnh hưởng đến các thông số này trong bối cảnh của các bệnh lý khác nhau. 4.1.2. Đo s ng và khoảng cách Hình 4.1 cho thấy cách chúng ta đo các sóng, khoảng cách và các phân đoạn khác nhau được mô tả dưới đây. 42 Hình 4.1: đo các thông số ECG: (1) điện thế của sóng P: khoảng cách thẳng đứng từ bờ trên đường cơ sở đến đỉnh của sóng P; (2) khoảng PR: từ khi khởi phát sóng P đến sự khởi đầu của QRS; (3) thời gian sóng Q: từ điểm mà điện thế PR bắt đầu xuống đến bên trái ranh giới của phần lên sóng R; (4) điện thế sóng Q: bờ dưới đường PR đến đỉnh của Q sóng; (5) điện thế của sóng R: khoảng cách thẳng đứng từ bờ trên đường PR tới đỉnh của sóng R; (6) thời gian nhánh nội điện: khoảng cách ngang từ khởi đầu của QRS đến đỉnh R; (7) thời gian QRS: tính từ đầu sóng Q đến hết phức bộ QRS; (8) điện thế QRS: khoảng cách thẳng đứng từ phần âm nhất đến đỉnh dương nhất của phức bộ QRS; (9) điện thế của sóng T: khoảng cách thẳng đứng từ bờ trên đường cơ sở và đỉnh sóng T. 4.2. Tần số tim và nhịp Hình 3.3b cho thấy khoảng cách giữa các đường dọc (điện thế) và những đường ngang (thời gian). Như đã mô tả trước đây, các thiết bị ghi điện tâm đồ đã được hiệu chỉnh, do đó 1 cm chiều cao b ng 1 mV và tốc độ ghi 25 mm/giây; khoảng cách giữa hai đường thẳng đứng (1 mm), tương ứng với 0,04 giây (40 ms); trong khi khoảng cách giữa hai đường nét đậm (5 mm) tương ứng với 0,2 giây (200 ms). Sử dụng những thông số này. Bảng 4.1 cho thấy một tính toán nhịp tim dựa trên khoảng RR. Bảng 4.1: tính toán nhịp tim theo khoảng RR. Số khoảng 0,20 giây Tần số tim 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7 43 8 38 9 33 43 4.2.1. Đặ i m của nhịp xoang Nhịp tim có thể là nhịp xoang hay nhịp không xoang. Nhịp xoang là nhịp phát của SN, cấu trúc có tính tự động cao nhất trong tim trong điều kiện bình thường. Sự kích thích bắt đầu ở SN lan ra toàn bộ tim, sau sóng xoang P là phức bộ QRS và sóng T. Nhịp không xoang được gọi là nhịp ngoại lai và được thảo luận trong phần các rối loạn nhịp tim. Sóng P bình thường là dương ở DI, DII, aVF, và V2 – V6 và âm ở aVR. Ở DIII và V1 bình thường sóng P có thể là ± hoặc + ở aVL (hình 2.6 và 2.25). Trong các bệnh lý có thể là ± ở DII, DIII, aVF, và V2 – V3 (hình 5.6). Sóng P được theo sau bởi một phức bộ QRS với một khoảng thời gian PR bình thường (0,12 – 0,2 giây) trong trường hợp không có tiền kích thích hoặc block AV. Nhịp tim lúc nghỉ ngơi thường là từ 50 – 60 đến 80 – 100 lần/phút và có thể có một bất thường nhẹ trong khoảng RR. Ở trẻ em, khoảng RR bất thường này có thể khác nhau và thậm chí có thể rõ ràng, đặc biệt là với hô hấp. 4.2.2. Nhịp tim và QTc Hình 4.2: phương pháp để đo nhịp tim và QTc. (A) nhịp tim: từ mũi tên, các quy tắc cho nhịp tim vào cuối RR thứ hai. Trong trường hợp này là 60 lần/phút. (B) khoảng QT: QTc theo nhịp tim tương ứng với giá trị trong quy tắc của QTc ở QRS thứ hai. Trong trường hợp này là 0,39 giây (390 ms) (xem bảng 4.2 giá trị bình thường của QT). 44 Nhịp tim có thể được tính theo Bảng 4.1. Tuy nhiên, nó cũng có thể được tính toán, cùng với khoảng thời gian QT (QTc) hiệu chỉnh, sử dụng các quy tắc thể hiện trong hình 4.2. Bảng 4.2: thời gian QTc dựa trên công thức Bazett trong các nhóm tuổi khác nhau. Các giá trị được đưa ra trong khoảng thời gian bình thường, giới hạn và khoảng thời gian bất thường. Giá trị 1 – 15 tuổi Nam trưởng thành Nữ trưởng thành Bình thường < 440 ms < 430ms < 450ms Giới hạn 440 – 460 ms 430 – 450ms 450 – 470ms Dài > 460 ms > 450ms > 470ms 4.3. Khoảng PR và oạn PR Khoảng PR là khoảng cách từ đầu sóng P đến bắt đầu QRS. Đoạn PR là khoảng cách giữa cuối của sóng P và bắt đầu của QRS. Để đo khoảng PR một cách chính xác, phải sử dụng tối thiểu ba chuyển đạo. Điều này cho phép đo khoảng thời gian từ chuyển đạo có sóng P đầu tiên đến chuyển đạo ghi được QRS đầu tiên (hình 4.3). Hình 4.3: đo khoảng PR trong một thiết bị ba kênh (three-channel device), khoảng PR thực sự là khoảng cách giữa điểm xuất hiện đầu tiên của sóng P và phức bộ QRS trong chuyển đạo. Trong trường hợp này (đường liền) điều này xảy ra trong chuyển đạo DIII nhưng không có ở DI và DII. 45 Các đoạn PR nói chung là đẳng điện, nhưng bao gồm một phần của sóng tái cực nhĩ mà thậm chí trong một số trường hợp bình thường (cường giao cảm) có thể được nhìn thấy (hình 4.4). Trong trường hợp viêm màng ngoài tim hoặc nhồi máu nhĩ hoặc đoạn PR chênh lên hoặc chênh xuống bệnh lý có thể giúp cho chẩn đoán (hình 5.8). ình thường khoảng PR ở người lớn dao động trong khoảng 120 ms – 200 ms. Hình 4.4: (A) một ví dụ điển hình về cường giao cảm . ECG của một nam giới 22 tuổi ghi được với phương pháp ghi Holter liên tục trong khi nhảy dù. (B) kết quả cho thấy cách mà đoạn PR và ST hình thành một vòng tròn với tâm của nó nằm ở một phần ba dưới của nét đi xuống sóng R. 4.4. Khoảng QT Khoảng QT thể hiện cho tổng thời gian của khử cực (QRS) và tái cực (ST – T) tâm thất . Đôi khi khoảng QT không phải đo dễ dàng, phương pháp tốt nhất là vạch một đường thẳng đứng đi qua nhánh xuống của sóng T khi nó cắt đẳng điện (hình 4.5). hình này cho thấy phương pháp đo khoảng QT trong một thiết bị ba kênh. Lưu ý cách bắt đầu của QRS ở DII. Cần thiết để điều chỉnh giá trị của khoảng QT tương ứng với nhịp tim (QTc), có một vài công thức cho phép đo này, hầu hết sử dụng công thức Bazett và Fredericia. Tuy nhiên, trong thực tế là chúng ta đã nói, việc tính toán được thực hiện như trong hình 4.2. Như một quy tắc chung, QTc nên luôn luôn ít hơn 430 – 450 ms (hình 4.2). Bất thường trong QT (QT dài và ngắn) có thể do di truyền hoặc mắc phải và đại diện cho một nguy cơ loạn nhịp tim hay thậm chí đột tử (xem chương 16). 46 Hình 4.5: cách tính khoảng QT. Khoảng QT bình thường ngoại trừ những trường hợp nhịp tim quá nhanh, thường dưới ½ khoảng RR. Xem bảng 4.2 để thấy giá trị bình thường. 4.5. Sóng P Các hình thái của sóng P trong các loại dẫn truyền khác nhau của nhịp xoang được mô tả trong chương 2. Các hình thái này xuất hiện theo hình chiếu vòng lặp của vòng P trong bán phần tương ứng của các chuyển đạo (hình 2.25). Giá trị bình thường đối với chiều cao và thời gian lần lượt là 2,5 mm và < 120 ms. ình thường chiều cao và chiều rộng của sóng P được đo như trong hình 4.6. Hình 4.6: cách đo chiều cao và chiều rộng của sóng P. Tính trục sóng P (ÂP) được thực hiện như với trục QRS (ÂQRS). Trong điều kiện bình thường (> 90% BN), ÂP khoảng giữa +30° và +70°, và không bao giờ lớn hơn +90° (P âm ở DI ). Điều này chỉ có thể được nhìn thấy trong những trường hợp đảo ngược điện cực, đảo ngược phủ tạng hay ngoại tâm thu. Sự tương quan vòng lặp – bán phần trong trường hợp của sóng P hai pha hoặc có thể xác định xem đó là nhịp xoang hay nhịp không xoang (hình 4.7). 47 Nhịp xoang trong trong trường vòng lặp P xoay ngược chiều kim đồng hồ trên FP và HP (hình 2.25). Hình 4.7: tùy theo chiều xoay vòng lặp (ngược chiều kim đồng hồ trong FP và HP ở trường hợp của nhịp xoang và cùng chiều kim đồng hồ trong trường hợp của nhịp không xoang), các hình thái sóng P ở DIII và V1 thay đổi. 4.6. Phức bộ QRS Phức bộ QRS thường là dốc và xuất hiện với hai hay ba đỉnh (hình 2.29). Hình 4.1 cho thấy cách các thông số ECG, bao gồm cả những phức bộ QRS được đo. Các hình thái QRS bình thường trong một quả tim không quay có thể được thấy như trong hình 2.26, theo tương quan vòng lặp – bán phần. Hình 2.26 và 2.27 cho thấy những thay đổi nh trong các mối tương quan vòng lặp – bán phần có thể giải thích những điều chỉnh nh trong QRS trên FP . Giá trị bình thường đối với biên độ và thời gian trong QRS như sau: − Chiều rộng của QRS bình thường không được vượt quá 100 ms. − Điện thế sóng R có thể không cao quá 25 mm ở V5 – V6, 29 mm ở DI và 15 mm ở aVL. Tuy nhiên, một số trường hợp ngoại lệ, đặc biệt là các vận động viên và người già có thành ngực m ng. − Điện thế sóng q không được vượt quá 25% sóng R ngay phía sau, mặc dù một số trường hợp ngoại lệ có thể xảy ra ở các chuyển đạo DIII, aVL và aVF. − Chiều rộng của sóng q thường dưới 40 ms và dốc. − Điện thế QRS thấp được xác định b ng tổng ở các chuyển đạo DI, DII, DII đo được ít hơn 15 mm, hoặc ở V1 hoặc V6 ít hơn 5 mm, V2 hay V5 ít hơn 7 mm, hoặc V3 hoặc V4 ít hơn 9 mm. − Thời gian nhánh nội điện (VAT/IDT) bình thường (từ nơi bắt đầu sóng q đến đỉnh của sóng R) dưới 45 ms ở V5 – V6. Giá trị này có thể lớn hơn ở các vận động viên và trong cường phế – vị và đôi khi trong lớn thất trái. 48 − Tính trục QRS (ÂQRS) được hướng dẫn phía dưới (xem phần 4.8). Bình thường giá trị của trục này dao động trong khoảng từ 0° đến +90°, với xu hướng hướng về phía 0° nhiều hơn khi tim n m ngang và xu hướng hướng về phía +90° nhiều hơn trong trường hợp tim thẳng đứng. Ra ngoài giới hạn +90° hoặc + 100°, hoặc –20° hoặc –30° được coi là bệnh lý. 4.7. Đoạn ST và sóng T 4.7.1. Đoạn ST ình thƣờng và các biến th của nó Đoạn ST là khoảng cách từ cuối QRS (điểm J) đến điểm bắt đầu của sóng T. Đôi khi có một dạng hình chữ V (sóng J) hay dạng slurring (dạng của sóng J) vào cuối QRS (xem hình 16.14). Trong điều kiện bình thường đoạn ST sẽ ngắn với một độ dốc chậm đi từ cuối QRS, từ đó thường chênh lênh nhẹ, sóng T hình thành với độ dốc tăng dần, thường là một đường cong nhẹ hơi lồi so với đường đẳng điện (hình 4.8). Đoạn ST đẳng điện điện lúc đầu hoặc chỉ hơi chênh lên hoặc chênh xuống dưới mức đẳng điện (không quá 0,5 mm), ngoại trừ ở V2 – V3. Trên những chuyển đạo này có thể chênh lên < 2 mm ở nam giới (< 2,5 mm ở những người trẻ) và < 1,5 mm ở phụ nữ. Hình 4.8: (A) vẽ vị trí của các điểm J. (B) điểm J (mũi tên) trên ECG. Ở những người cường phế vị đặc biệt là người trẻ, nó có thể được chênh lên 1 – 2mm, hoặc thậm chí nhiều hơn đặc biệt là ở những chuyển đạo giữa/trái trước tim (hình 4.10 ) như là một phần kiểu tái cực sớm điển hình, thường thấy ở V3 – V5 (hình 4.10C) và ít thấy hơn tại các chuyển đạo DII, DIII, aVF, DI và aVL. Thỉnh thoảng, kể cả trong trường hợp không có bệnh cơ tim và đặc biệt là ở phụ nữ hậu mãn kinh hoặc những người già, nó có thể được hiệu chỉnh hoặc thấy đường dốc xuống nhẹ (< 0,5 mm) (hình 4.10E và F). Ở những BN này sẽ rất hữu ích khi liên kết với bệnh sử lâm sàng (tăng huyết áp, đau ngực,...) và thực hiện một test gắng sức để xác nhận các biểu hiện trên ECG. Hình 6.11 cho thấy một ví dụ ST dốc bình thường (A) và một hiệu chỉnh (B), ở BN tăng huyết áp động mạch. 49 Hình 4.9: phương pháp đo sự thay đổi ST. Con số này là kết quả của phép đo tại các điểm J, và 60 ms sau đó. Hình 4.10: hình thái khác nhau của đoạn ST và sóng T không điển hình không phải nguyên nhân do bệnh tim. (A) ST chênh lên thậm chí > 1 mm với độ lồi nhẹ từ đường đẳng điện mà có thể thấy thường xuyên, đặc biệt là ở nam giới trẻ khỏe mạnh. (B) cường phế vị và tái cực sớm ở một người đàn ông 25 tuổi. (C) một người đàn ông 20 tuổi với lõm ngực, một biến thể bình thường của đoạn ST đi lên (hình yên ngựa). (D) ST thẳng ở một người phụ nữ 45 tuổi, khỏe mạnh. (E) ST dẹt, T đối xứng ở một người đàn ông 75 tuổi không có bệnh tim. (F) trong cơn cường giao cảm gây nhịp nhanh kịch phát ở một người phụ nữ 29 tuổi. Hình 4.11: (A) nhịp tim trong cơn cường giao cảm và (B) sau khi sử dụng thuốc chẹn beta trong một trường hợp stress sinh lý (nhảy dù) (ghi Holter). 50 Cuối cùng, nó có thể chênh lên ở V1 – V2, ở những BN có lõm ngực bẩm sinh và hình thái rSr‟ (hình 4.10D). Xem các chẩn đoán phân biệt với hội chứng Brugada và các bệnh khác trong Chương 16. Hình 4.10 cho thấy những dạng ECG khác nhau thấy được khi không có b ng chứng của bệnh tim. Một số trong những dạng rất khó phân biệt với những bệnh lý tim mạch. Đoạn ST có thể chênh xuống nhẹ trong trường hợp bình thường, 1 số xuất hiện khi gắng sức hay trạng thái dễ xúc động, nhưng nó nhanh chóng dốc lên sau đó (hình 4.11). Đoạn ST đáp ứng với gắng sức khác nhau ở các cá nhân bình thường và BN có nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ. Hình 4.12 cho thấy ST bệnh lý (xem hình 9.55). 4.7.2. Đo ộ hênh oạn ST Độ chênh lên và chênh xuống của đoạn ST được đo tại điểm J (cuối QRS) hoặc, ở các nơi khác(+20 đến +60 ms) từ điểm J. Các định nghĩa thứ ba của toàn cầu về nhồi máu cơ tim khuyến cáo nên đo độ chênh ST tại điểm J (Thygesen et al, 2012.). Hình 4.9 cho thấy làm thế nào để đo độ chênh (lên hoặc xuống) của đoạn ST, trong trường hợp này có ST chênh lên trong hội chứng vành cấp. Chênh lên được đo bắt đầu bờ trên của đường PR và chênh xuống bắt đầu từ bờ dưới của đường PR. Nếu PR không phải là đẳng điện, nó được đo từ ngay mức bắt đầu của phức bộ QRS (hình 4.12 – 2B). Hình 4.12: ST bình thường sau khi tập thể dục. Mặc dù điểm J và ST hơi chênh xuống, đoạn ST đang dốc lên và Qx/QT < 0,5. Bất thường ST sau khi luyện tập: các đoạn ST chênh xuống là > 0,5 mm và ngang hoặc dốc xuống ít nhất là 80 ms. Vì vậy các Qx/QT ≥ 0,5. Để đo lường chính xác ST ta xem hình 4.9. 51 4.7.3. Sóng T Sóng T là sóng dương, ngoại trừ ở aVR và đôi khi V1 và đôi khi dẹt hoặc âm ở DIII, aVF, aVL và V2. Điện thế của nó thấp hơn, nói chung thấp hơn nhiều so với QRS. Sóng T bắt đầu vào cuối của đoạn ST (điểm J), sườn lên kéo dài hơn so với sườn xuống (sóng T nói chung không đối xứng) (hình 4.8). Chiều cao của một sóng T bình thường nói chung không vượt quá 6 mm ở FP và 10 mm ở HP (chuyển đạo giữa/trái), mặc d trong cường thần kinh phế vị và tái cực sớm có thể lên tới 15 đến 20mm (hình 4.10). Một sóng T cao ở V1 – V2, nếu đối xứng đặc biệt là ở V1, có thể được nhìn thấy trong giai đoạn tối cấp của STEACS do tắc nhánh LAD (hình 9.16) và mạn tính trong trường hợp nhồi máu thành bên và thành dưới bên (hình 9.38). Một sóng T dẹt hoặc âm có thể được nhìn thấy trong các tình huống lâm sàng đặc biệt trong bệnh tim thiếu máu cục bộ (chương 9). Nó thường không phải là biểu hiện của thiếu máu cục bộ cấp tính. Nó có thể xuất hiện: − (A) sau giai đoạn cấp tính (sóng T sau thiếu máu cục bộ). Ví dụ này bao gồm các trường hợp sau nhồi máu cơ tim có ST chênh lên sau khi được làm PCI hoặc tiêu sợi huyết hoặc do co thắt mạch vành. Trong tất cả các trường hợp này, các sóng T là rất âm (hình 9.7). − (B) trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS). Trong trường hợp sóng T có thể dẹt hoặc chỉ hơi âm) (≤ 2mm) với dạng RS hoặc R, đôi khi có thể xuất hiện hình thái rS (hình 9.25). − (C) sau khi có sóng Q nhồi máu: Trong trường hợp này, các sóng T âm tương ứng với hình dạng nội tâm thất (hình 9.30A). Hình 9.19 và 9.29 cho thấy các nguyên nhân khác của sóng T cao, sắc nét và sóng T dẹt hoặc âm không liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Hình 4.13: một người đàn ông 70 tuổi khỏe mạnh. Quan sát các đoạn ST biến đổi, sóng T nhọn và đối xứng và sóng U xuất hiện rõ. Mặc dù ECG này thường gặp ở người cao tuổi không phải do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc tăng huyết áp, nhưng cần thiết phải xem xét trong bối cảnh lâm sàng và nếu cần thiết, thực hiện một số test kiểm tra bổ sung (siêu âm tim và/hoặc test gắng sức). Trong trường hợp này ECG không đổi trong 10 năm. 52 4.7.4. Sóng U Sóng U đôi khi có thể theo sau sóng T và có cùng chiều nhưng có biên độ thấp hơn. Nó thường được ghi nhận ở những BN có nhịp tim chậm, đặc biệt là những người cao tuổi, xuất hiện ở V3 – V5. Nếu sự phân cực của sóng U ngược chiều với sóng T, nguyên nhân luôn luôn là bệnh lý (ví dụ như lớn LV, thiếu máu cục bộ) (hình 9.27). 4.8. Tính toán trụ iện tim Trục điện tim là các vector của các quá trình khử cực nhĩ (ÂP), khử cực thất (ÂQRS) và tái cực thất (ÂT). Cách tính trục QRS được trình bày dưới đây. Trục P và T cũng được tính toán theo cách tương tự. Chúng ta bắt đầu với trục QRS tại vị trí +60o và chúng ta thấy được hình chiếu của vector này trên các chuyển đạo DI, DII, DIII (A) và trên các bán phần của những chuyển đạo tương tự ( ). Sau đó chúng ta sẽ làm tương tự với trục QRS n m bên phải hay bên trái của +60o A. ÂQRS + 60 ° (hình 4.14) − Với trục QRS tại vị trí +60o, hình thái QRS dương trên các chuyển đạo: DI, DII và DIII nhưng điện thế trên chuyển đạo DII cao hơn so với chuyển đạo DI hay DIII (hình 4.14 – 4.17), phù hợp với định luật Einthoven: II = I + III. Hình 4.14: tính góc QRS khi ÂQRS tại +60°, dựa vào hình chiếu trên các chuyển đạo DI, DII, DIII và trong trường hợp nằm trong bán phần dương và âm của những chyển đạo này tạo ra các hình thái ở DI, DII, DIII ở bên trái của hình. 53 B. ÂQRS lệch phải = +90° (hình 4.15) Nếu chúng ta đặt ÂQRS tại +90° các dạng QRS xuất hiện như trong hình 4.15 theo mô tả trong hình 4.14. Hình 4.15: hình thái QRS ở D I, DII và DIII với ÂQRS tại +90°. c. ÂQRS lệch trái = 0° (hình 4.16) − Nếu chúng ta đặt ÂQRS ở 0°, các hình thái trên FP xuất hiện như trong hình 4.16 theo mô tả như trong hình 4.14 Hình 4.16: hình thái QRS ở DI, DII, DIII với ÂQRS ở 0°. 54 D. Tính ÂQRS trong thực tế (hình 4.17) Hình 4.17: (A) khi ÂQRS lệch phải, QRS bắt đầu âm từ DI, (B) khi ÂQRS lệch trái QRS bắt đầu âm từ DIII. Trục QRS (ÂP cũng như ÂT) trên thực tế có thể được tính b ng cách sử dụng hình ảnh QRS trên các chuyển đạo DI, II, và III và luôn nhớ r ng khi trục QRS tại +60o, thì trục QRS luôn dương ở 3 chuyển đạo trên, với II = I + III. Sau đó, chúng ta sẽ thêm hoặc bớt 30ocho mỗi sự thay đổi hình ảnh từ chiều dương sang hai pha đồng dạng và ngược lại. 30osẽ được thêm nếu sự thay đổi bắt đầu từ chuyển đạo DI, trong trường hợp sự thay đổi hình ảnh trên chuyển đạo DI trước chuyển đạo DIII. 30osẽ được trừ đi nếu thay đổi hình thái bắt đầu từ chuyển đạo DIII. Để có được một tính toán chính xác hơn cho giá trị trung gian của ÂQRS, chúng ta phải tiến hành quá trình giải thích dưới đây. 55 E. Trụ QRS vô ịnh (hình 4.18) Khi phức hợp QRS hai pha đồng dạng xuất hiện trên các chuyển đạo DI, DII, và DIII, các vector lực không có một hướng ưu thế và một ÂQRS tổng không thể tính toán được, mặc dù các phần đầu tiên và thứ hai có thể được xác định như trong hình 4.18. Hình 4.18: cách tính toán trục điện của phần đầu tiên và thứ hai của phức bộ QRS. E. Các giá trị o ÂP, ÂQRS, và ÂT − Tầm quan trọng của đo lường các trục sẽ càng rõ ràng hơn khi đọc qua từng chương trong sách này, đặc biệt là trong việc chẩn đoán phì đại các khoang và block thất. Gần đây đã chỉ ra r ng các góc tạo thành bởi ÂQRS và ÂT ở các chuyển đạo trên FP là một dấu hiệu tiên lượng hữu ích. 4.9. Xoay tim và ảnh hƣởng của nó trên ECG 4.9.1. C ECG ình thƣờng không xoay Một trái tim không xoay (trục trung gian) có một góc QRS n m ở khoảng +30° và chuyển tiếp từ RV đến LV (qRs) bắt đầu ở V4 – V5, nói chung với một hình thái qR (hoặc qRs) ở V6 (hình 4.19). Tuy nhiên, tim bình thường thường cũng có thể xoay nhưng ít trên trục trước sau và theo chiều dọc trục làm thay đổi ECG; chúng ta cần phải biết được điều này, sự thay đổi đó không phải do bệnh lý. Trong những trường hợp bệnh lý tim mạch khác nhau, chúng ta có thể thấy những dạng ECG do các bệnh tim mạch đi kèm hoặc không do xoay trục của tim. 56 Hình 4.19: ECG của một nam giới 50 tuổi không có bệnh tim rõ ràng và không có bất kỳ sự xoay rõ ràng nào (góc QRS = +30°, qRs ở V4 – V5 và qR trong V6). 4.9.2. Tim xoay theo trụ trƣớc sau Trái tim bình thường thường xoay theo trục trước sau. Điều này bắt nguồn từ sự dọc hóa hoặc ngang hóa của tim, đặc biệt có thể thấy được ở các chuyển đạo FP (aVL và aVF) (hình 4.20 và ghi chú). Hình 4.20: (trái) ÂQRS hướng tim theo chiều dọc và ngang. (Phải) hình thái QRS theo chiều thẳng đứng (A), trung gian (B), và ngang tim (C). 57 4.9.3. Tim xoay theo trục dọc Sự xoay theo trục này tạo ra sự xoay sang trái hoặc xoay sang phải, đặc biệt có thể thấy được ở các chuyển đạo HP (V2 và V6) (hình 4.21 và ghi chú). Hình 4.21: (trên) sơ đồ giải thích xoay phải và xoay trái. (Dưới) các vòng lặp thường gặp nhất trong 2 trường hợp và các hình thái QRS ở các chuyển đạo aVF, V2, V6. Hình 4.22: vòng lặp QRS và hình thái ECG trong một trường hợp tim xoay phải và xoay ngang. Thấy sóng Q ở DIII gần như biến mất cùng với sự hít sâu. 58 4.9.4. Tim xoay hỗn hợp Tim thẳng đứng thường sang phải và tim n m ngang thường sang trái (Bayes de Luna, 2012a). Tim xoay hỗn hợp cũng khá quan trọng để tránh nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim thành dưới, bởi vì trong cả hai trường hợp đều có thể có Q ở DIII, tim xoay sang phải nhưng ở tim n m ngang. Vòng lặp QRS xoay theo chiều kim đồng hồ trên FP, nhưng được định hướng từ 0° đến 20°. Điều này gây ra một hình thái S1Q3 mất đi khi thở (chuyển từ Qr sang qR). Điều này được giải thích bởi vì tim thay đổi sang vị trí bán dọc và vòng lặp được định hướng ≈ 50°) (hình 4.22). 4.10. Biến th của ECG ình thƣờng 4.10.1. Thay ổi ECG ình thƣờng theo tuổi Trẻ em (hình 4.23) Hình 4.23: ECG điển hình của một đứa trẻ khỏe mạnh 2 tuổi. Quan sát quá trình tái cực sơ sinh từ V1 đến V3 và qRs ở V5 và V6, với RS ở V1 − 1. Nhịp tim nhanh hơn. − 2. ÂQRS thường lệch phải. − 3. Điện thế R ở V1 là lớn hơn q ở V6. − 4. Tái cực sơ sinh. Xem hình 4.23. − 5. Thanh thiếu niên đôi khi có điện thế cao ở các chuyển đạo trước tim mà LV không to trên siêu âm tim. − 6. Đôi khi thấy ở V1 ở trẻ em. Dạng này bị biến đổi khi thở. Những ngƣời lớn tuổi (hình 4.24) − 1. Nhịp chậm xoang có tỷ lệ cao. − 2. ÂP thường > 60°. Vì vậy PI < PIII. − 3. ÂQRS hay lệch trái (0° trở lên). − 4. Khoảng PR kéo hơn (lên đến 0,22 giây). − 5. Thường xoay về phía phải (hiển nhiên sóng S ở V6) do khí phế thủng. 59 − 6. Điện thế QRS thấp. Thỉnh thoảng có tăng điện thế, đặc biệt là ở những người gầy. − 7. Đôi khi có ST hiệu chỉnh hoặc thậm chí ST hơi chênh xuống. − 8. Ngoại tâm thu đơn độc, rời rạc. Hình 4.24: ECG này của một cụ ông 90 tuổi là điển hình theo tuổi, với điện thế thấp ở FP và r tăng điện thế dần nhưng ít từ V1 đến V3 và Rs ở V6. Trong dãy ECG phía dưới chúng ta có thể thấy một nhịp nhĩ đến sớm, là khá thường gặp ở lứa tuổi này. 4.10.2. Thay ổi tái cực nhất thời T dẹt có thể được thấy ở những người kh e mạnh sau tăng thông khí (hình 4.25), rượu hoặc tiêu thụ glucose,… Hình 4.25: (B) những thay đổi tái cực khi tập thể dục gây ra bởi tăng thông khí ở một người đàn ông khỏe mạnh 40 tuổi. (A và C) các ECG trước và sau khi tăng thông khí. 4.10.3. Những dạng ECG kh trong tim ình thƣờng Dạng S1, S2, S3. Hình thái này có thể thấy trong tim bình thường, cũng có trong trường hợp RVE và block nhánh phải ngoại vi (chương 6 và 7). Dạng tái cực sớm (early repolarization – ER). Hình thái này thể hiện một làn sóng đột ngột (sóng J) hoặc slurring vào cuối QRS mà thường được kết hợp với một số ST chênh lên. Xảy ra ở 2% dân số, đặc biệt là trong các chuyển đạo giữa và trái, thường gặp ở các vận động viên và cường phế vị. Thường đi kèm với với sự xuất hiện của rung thất (Haïsaguerre, 2008), đặc biệt là khi nó xuất hiện ở 60 chuyển đạo dưới. Tuy nhiên những trường hợp ER (hình 4.26) không được coi là nguy hiểm, ngoại trừ trong những trường hợp cụ thể, chẳng hạn như sự hiện diện sóng J ≥ 2 mm ở các chuyển đạo dưới (hình 16.14) hoặc điện thế sóng này thay đổi đột ngột hoặc nếu theo sau bởi đoạn ST n m ngang hoặc đi xuống. Hơn nữa, chúng ta có thể chắc chắn, không phải do kỹ thuật ghi, tức là những dạng này không phải do artifact (hình 3.7). Hình 4.26: ví dụ về một dạng tái cực sớm ở một người đàn ông khỏe mạnh 40 tuổi. Lưu ý dạng sóng J nhỏ <1 mm, thấy ở các chuyển đạo trung gian trước tim trái. Điều này tương ứng với một dạng lành tính (xem hình 16.14). Những thay ổi khác liên quan đến giới tính hay chủng tộc, nhưng thường là không đáng kể. 4.10.4. Ghi lại ECG nếu dạng ECG là không ình thƣờng Ví dụ, sóng P (–) ở chuyển đạo DI; qR ở chuyển đạo V2 với rS ở V1 và RS ở V3 và QR ở chuyển đạo DIII. Kiểm tra các lỗi ghi và ghi ECG trong suốt thì hít thở sâu trong trường hợp QR ở chuyển đạo DIII (xem phần 3.3 ở chương 3, và hình 4.22). TỰ ĐÁNH GIÁ A. Liệt kê các thông số trên ECG? B. Liệt kê các đặc điểm của nhịp xoang? 61 C. Làm thế nào để đo nhịp tim và khoảng QT ? D. Liệt kê các đặc điểm của sóng P bình thường? E. Liệt kê các đặc điểm của phức bộ QRS bình thường? F. Làm thế nào để đo được những thay đổi ST? G. Thế nào là cực và điện thế của một sóng T bình thường? H. ÂQRS được tính toán như thế nào trong thực tế? I. Ảnh hưởng của xoay trục tim theo chiều trước sau đến các hình thái trên ECG như thế nào? J. Ảnh hưởng của xoay trục tim theo chiều dọc đến các hình thái trên ECG như thế nào? K. Những thay đổi của một ECG ở trẻ kh e mạnh? L. Những thay đổi của một ECG ở những người cao tuổi kh e mạnh? M. Làm thế nào để dạng tái cực sớm xuất hiện trong ECG? 62 PHẦN 2 CÁC BẤT THƢỜNG VỀ HÌNH THÁI TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ Phần trước đã mô tả đầy đủ việc ghi một ECG như thế nào và các đặc điểm bình thường trên ECG. Phần 2 này sẽ nói về các bất thường về hình thái thấy được trên ECG khi có một cấu trúc bệnh lý xuất hiện ở tim. Chương 5 sẽ mô tả các bất thường của sóng P, xuất hiện do lớn nhĩ hoặc block nhĩ và giải thích ngắn gọn các bất thường trong quá trình tái cực nhĩ. Chương 6 mô tả sự thay đổi trên ECG do lớn thất. Chương 7 sẽ giải thích những thay đổi trên ECG do những type khác nhau của block thất. Chương kế tiếp, sẽ mô tả những hình thái ECG do hội chứng kích thích sớm ở thất. Cuối cùng ở chương 9, mô tả ECG ở những bệnh lý thiếu máu hoặc nhồi máu cũng như những cơ chế sinh lý bệnh phía sau những thay đổi này. Những chương này nh m cung cấp những kiến thức một cách ngắn gọn trong thực hành lâm sàng và mô tả những gì nh nhất có thể về tất cả các kiểu ECG cũng như sự tương ứng của những đặc điểm này với các bệnh lý tim mạch làm xuất hiện những thay đổi trên ECG. 63 CHƢƠNG 5 Đặng Phi Công YBK37 Võ Văn Thi YBK37 CÁC BẤT THƢỜNG Ở TÂM NHĨ 5.1. Những chú ý an ầu Bất thường nhĩ gồm lớn nhĩ và block nhĩ. Những thực thể này khác nhau nhưng thường liên quan chặt chẽ và có chung một kiểu điện tim. lock liên nhĩ là loại duy nhất của block nhĩ, được hiểu rõ ràng và có dạng đặc trưng trong tất cả các loại block tim gồm: (1) có thể xuất hiện tạm thời; (2) có thể xuất hiện mà không có bệnh lý khác đi kèm để giải thích kiểu ECG này, trường hợp này thường kèm theo lớn nhĩ; (3) có thể được tạo ra trên thực nghiệm. Gọi là lớn nhĩ bởi do sự dãn rộng tâm nhĩ hơn là do sự phì đại khoang nhĩ vì mất độ dày thành tâm nhĩ. Những bất thường trong quá trình tái cực nhĩ cũng được bàn luận ngắn gọn trong chương này. 5.2. Lớn nhĩ Hình 5.1, 5.2B và 5.2D cho thấy hình thái sóng P trong trường hợp lớn nhĩ phải (right atrial enlargement – RAE) và lớn nhĩ trái (left atrial enlargement – LAE). Hình 5.1: (trên) biểu đồ quá trình khử cực nhĩ ở sóng P bình thường (A); lớn nhĩ phải (RAE) (B) và lớn nhĩ trái (LAE) (C). (Dưới) ví dụ về ba loại sóng P. 64 5.2.1. Tiêu chuẩn chẩn o n lớn nhĩ phải (Hình 5.1B, 5.2B và C) RAE gặp chủ yếu ở một số trường hợp bẩm sinh (hình 5.2B), các bệnh van tim và tâm phế mạn (hình 5.2C). Các tiêu chuẩn chẩn o n RAE trên ECG bao gồm: − Các tiêu chuẩn sóng P + P cao > 2,5 mm . + Phần dương đầu tiên của sóng P trong V1> 1,5 mm. + Trục sóng P (ÂP – Abnormal P wave axis) lệch phải (P phế), thậm chí lệch trái (P tim bẩm sinh ) (hình 5.2). − Các tiêu chuẩn QRS + Điện thế ở V1 < 4 mm. + Tỷ lệ điện thế ở V2/V1> 5. + Hình dạng qr hoặc QR ở V1. Những tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu cao và xuất hiện các tiêu chuẩn này thì khả năng hiện diện các bệnh lý được nghĩ tới rất cao. Nhưng lại có độ nhạy thấp nghĩa là không có các tiêu chuẩn này vẫn có khả năng hiện diện các bệnh lý. Hình 5.2: ví dụ về các hình thái sóng P và vòng quay các trường hợp sau đây: (A) bình thường; (B) P phế, (C) P tim bẩm sinh; (D) LAE. 5.2.2. Tiêu chuẩn chẩn o n lớn nhĩ tr i (Hình 5.1C và 5.2D) LAE gặp chủ yếu trong hẹp và hở van hai lá, bệnh cơ tim, tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ. Hình 5.1C và 5.2D là những ví dụ về sự thay đổi sóng P trên ECG trong những trường hợp LAE. 65 − Các tiêu chuẩn chẩn o n LAE trên ECG được sử dụng nhiều nhất, trong đó độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy. Các tiêu chuẩn bao gồm: + Chỉ số Morris = thời gian x chiều sâu của phần âm sóng P ở V1 ≥ 40 ms x –1 mm. Hình 5.3 cho thấy các thành phần âm sóng P bình thường (ở trên) và trong trường hợp của LAE (bên dưới) ở V1. Trong ví dụ này, phần sóng P âm kéo dài 40 ms và sâu –1 mm, cho thấy rõ tình trạng LAE. + Thời gian sóng P ở DI, DII và/hoặc DIII ≥ 0,12 giây + phần âm sóng P ở V1 > 40 ms. + Sóng P (±) ở DII, III, aVF. Rất dặc hiệu nhưng độ nhạy rất thấp. Hình 5.3: sơ đồ đối chiếu phần âm bình thường và bất thường của sóng P trong ở V1. Giá trị tính bằng chiều rộng (giây) và chiều sâu (mm) của phần âm vượt quá 40 ms x (-) mm thì được coi là bất thường. 5.2.3. Lớn hai nhĩ Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như RAE và LAE, thể hiện trong hình 5.4. Hình 5.4: các hình thái của sóng P trong lớn 2 nhĩ. 5.3. Blo k nhĩ 5.3.1. Block Tim lock tim đề cập đến một sự rối loạn dẫn truyền hơn block phần nào đó bất kỳ của tim (bộ nối xoang – nhĩ, bộ nối nhĩ thất và tâm thất) khi những kích thích bị trì 66 hoãn (độ 1 hoặc block một phần) hoặc block hoàn toàn (bock độ 3 hoặc block hoàn toàn). Khi block độ 1 hoặc độ 3 xảy gián đoạn thì được gọi là block độ 2. Sự dẫn truyền tại mức tâm nhĩ chỉ xuất hiện rối loạn hoặc block giữa hai nhĩ (block liên nhĩ), có thể được phát hiện dễ dàng trên ECG. Hơn nữa, một số thay đổi đột ngột và tạm thời của hình thái sóng P mà không thể được giải thích bởi bất kỳ nguyên nhân nào khác (nhịp thoát, nhịp phức hợp, artifact,...) và thường không có các đặc điểm của sóng P trong block liên nhĩ (xem bên dưới) có thể tương ứng với một số type của block tâm nhĩ thường ở nhĩ phải trong các quan điểm về nhịp nhĩ lệch hướng (xem phần 10.7.3 trong chương 10). 5.3.2. Blo k liên nhĩ (Hình 5.5) giống như tất cả các loại block tim khác, block liên nhĩ có thể được chia thành 3 mức độ. Hình 5.5: sơ đồ dẫn truyền nhĩ, (A) bình thường, (B) block liên nhĩ một phần, (C) block liên nhĩ hoàn toàn với hoạt hóa ngược dòng nhĩ trái. 5.3.3. ECG chẩn o n Độ 1: đây là loại block thường xảy ra ở người cao tuổi. Những kích thích đi qua bó Bachmann từ nhĩ phải sang nhĩ trái bị trì hoãn. Điều này tạo ra một sóng P kéo dài (hình 5.5 ). LAE thường đi kèm với block liên nhĩ độ 1 nhưng cũng có thể xuất hiện đơn độc. Trong trường hợp này phần âm của sóng P ở V1 không n m trong tiêu chuẩn của LAE. Độ 3: (hình 5.6 – 5.8): đây là loại block liên nhĩ ít gặp, thường đi kèm với LAE và nhịp nhanh kịch phát trên thất tạo thành hội chứng loạn nhịp. 67 Sự kích thích bị block trong vùng Bachmann và đi đến nhĩ trái qua một dẫn truyền ngọc dòng từ phần thấp của vách liên nhĩ (hình 5.5C.). Điều này giải thích sự hiện diện của sóng P kéo dài và dạng ± ở các chuyển đạo DII, III và aVF do các đường hoạt hóa đuôi – đầu của nhĩ trái. Ở V1 – V3, sóng P dạng (±) cũng hay gặp do kèm theo lớn LAE (hình 5.5C). Hình 5.6: (trên) hình thái sóng P (±) điển hình ở DI, II, III của block liên nhĩ hoàn toàn với dẫn truyền ngược dòng vào nhĩ trái. Quan sát được cách đo lường trục bất thường sóng P và góc giữa các đường hoạt hóa của phần thứ nhất và thứ hai của sóng P. (Hình bên phải) gồm các chuyển đạo thực quản (HE), chuyển đạo nội khoang (HRA: nhĩ phải cao; LRA: nhĩ phải thấp) chứng minh rằng các kích thích điện di chuyển xuống dưới trước (HRA – LRA) và sau đó trở lên (LRA – HE). (Dưới) hình thái quay sóng P trong ba mặt phẳng mô tả sự đi lên của phần thứ hai. Hình 5.7: ECG điển hình của block liên nhĩ hoàn toàn (P ± ở DII, III, aVF và thời gian > 120 ms) ở BN thiếu máu cục bộ cơ tim. Khi khuếch đại, chúng ta có thể thấy sự khởi đầu của P trong ba chuyển đạo. 68 Độ 2: xuất hiện tạm thời của block liên nhĩ độ 1 hoặc độ 3 (hình 5.9B). Loại này rất hiếm gặp, có thể n m trong các các khái niệm về nhịp nhĩ lạc chỗ. Điều này có nghĩa là trong sự hiện diện của nhịp xoang, một kích hoạt bất thường và tạm thời của một số phần nào đó của tâm nhĩ; trong trường hợp này vẫn có sự xuất hiện của vùng bó Bachman (hình 5.9A). Nhịp nhĩ lạc chỗ cũng có thể xuất hiện thoáng qua với một sóng P kỳ lạ mà không có bất thường về hình thái của block liên nhĩ (hình 5.9B.). Hình 5.8: (A)ví dụ về block liên nhĩ hoàn toàn với dẫn truyền ngược dòng (P ± ở DII, III và aVF). (B) kèm theo cuồng nhĩ không đặc hiệu. Hình 5.9: hai trường hợp bất thường nhĩ. BN đầu tiên (A) là một trường hợp của block liên nhĩ độ 2. Đây là trường hợp của một BN với nền tảng là block liên nhĩ hoàn toàn (P ± với phần đẳng điện đầu tiên giống nhịp bộ nối AV). Xuất hiện dẫn truyền nhĩ lệch hướng, gây ra bởi ngoại tâm thu nhĩ đến sớm, trong trường hợp này, có xuất hiện block liên nhĩ độ 1 (*). (B) một BN có dẫn truyền nhĩ lệch hướng cũng gây ra bởi một ngoại tâm thu nhĩ. Sau ngoại tâm thu này, xuất hiện một sóng P với hình thái khác thường một cách tạm thời nhưng không giống kiểu block liên nhĩ độ 1 hay độ 3 (*). Khoảng PR bằng khoảng PR trước đó. Các giải thích khác cho sự thay đổi này (thoát nhĩ, artifact,...) là không có khả năng. 69 5.4. Bất thƣờng tái cực nhĩ Đoạn PR đi xuống ở DII và đi lên ở aVR giống một biểu hiện của tổn thương nhĩ (ST – T tâm nhĩ) là một sự bất thường quan trọng, bởi vì có thể chỉ thấy bất thường trên ECG có thể nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp (hình 5.10). Các đoạn PR có thể thay đổi trong nhồi máu ở tâm nhĩ, nhưng trong trường hợp này những phần khác của ECG sẽ xuất hiện các bất thường như Q hoại tử (nhồi máu cấp tính). Các hình thái điển hình của tái cực nhĩ bình thường có thể thấy được trong trường hợp của cường giao cảm (hình 4.4). Hình 5.10: một trường hợp viêm màng ngoài tim tái phát. Chú ý 2 lần ghi ECG thực tế và so sánh trước đó. Khoảng PR tăng lên ở aVR và hình ảnh soi gương ở DII (0,5 mm). Tự nh gi A. Các đặc điểm khác biệt giữa lớn nhĩ và block liên nhĩ? B. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho RAE? C. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho LAE? D. Mô tả đặc điểm block liên nhĩ độ 1? E. Mô tả đặc điểm block liên nhĩ độ 3? F. Giải thích các khái niệm về block liên nhĩ độ 2 và bất thường nhĩ? G. Bất thường quan trọng nhất trong tái cực nhĩ? 70 CHƢƠNG 6 LỚN THẤT 6.1. Tổng quan Đặng Phi Công YBK37 Võ Văn Thi YBK37 Thuật ngữ lớn thất (ventricular enlargement – VE) đề cập đến cả phì đại khối cơ của tâm thất cũng như sự dãn lớn của buồng tim và có thể kết hợp cả hai loại. Hình thái ECG trong VE thường là kết quả sự phì đại khối cơ tim hơn dãn lơn buồng tâm thất ngược với lớn nhĩ thực sự. VE nhẹ thậm chí trung bình có thể không có thay đổi trên ECG. Đôi khi N có thể sống nhiều năm với bệnh lý ở tim có VE trước khi xuất hiện ECG bất thường. VE được phát hiện tốt nhất b ng siêu âm tim. Tuy nhiên, chẩn đoán VE sử dụng ECG sẽ có giá trị tiên lượng nhiều hơn. Bây giờ chúng ta sẽ làm rõ các khái niệm cơ bản và các tiêu chuẩn chẩn đoán VE trên ECG. 6.2. Lớn thất phải Lớn thất phải (right ventricular enlargement – RVE) gặp chủ yếu trong bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh van tim phải, bệnh tâm phế mạn tính và cấp tính (thuyên tắc phổi và tâm phế mạn mất bù). 6.2.1. Cơ hế của sự thay ổi trên iện tâm ồ Hình 6.1 cho thấy cách RVE đảo ngược lực trội của LV (A), làm đổi hướng sang phải, đôi khi ra trước và đôi khi ra sau ( ) do tăng khối cơ RV và làm chậm dẫn truyền ngay mức thành RV, bởi vì mặc dù RVE nhưng khối cơ của LV vẫn lớn hơn so với RV. Hình 6.1: RVE làm trung hòa lực trội từ LV và đẩy lực trội đó sang phải, ra trước hoặc ra sau. − Thông thường sẽ đi kèm với một sự hoạt hóa muộn RV do block dẫn truyền ngay tại mức đầu gần (thường là block nhánh phải [RBBB]). 71 − Những thay đổi trong quá trình tái cực ở các dạng ST – T âm thấy trong một số trường hợp nặng của RVE. Trường hợp bệnh tâm phế mạn mất bù hoặc thuyên tắc phổi, hầu hết gây dãn lớn RV thứ phát, từ đó gây đổi hướng của quá trình tái cực. 6.2.2. Hậu quả của những thay ổi này trên ECG 6.2.2.1. Chuy n ạo trên mặt phẳng ngang Việc điều chỉnh phức bộ QRS do thay đổi vectơ gây ra bởi RVE giải thích các hình thái QRS ở các chuyển đạo HP, trong đó các vector di chuyển ra trước và sang phải hoặc ra sau và sang phải. Hình 6.2: từ vòng bình thường trên mặt phẳng ngang, RVE luôn tạo một lực đẩy sang phải, đôi khi ra trước hoặc ra sau. Nếu vòng lặp ra trước, tạo ra phức bộ QRS với hình thái khác ở V1, khi ra trước nhiều hơn thì R sẽ dần dần cao lên và T âm nhiều hơn (từ I – III). Vòng lặp thường bắt đầu quay ngược chiều kim đồng hồ và cuối cùng quay cùng chiều kim đồng hồ, tạo ra dạng rSr’ ở V1 chứng tỏ có block một phần nhánh phải. Nếu RVE hướng vòng lặp trực tiếp sang phải và ra sau, một hình thái bình thường rS hoặc QS hoặc rSr’ xuất hiện ở V1 và luôn có dạng S rõ ràng ở V6 (IV – V). Trong (hình 6.2), thay đổi vector gây ra do RVE làm cho vòng lặp QRS di chuyển về phía trước trong khi duy trì vòng quay tương tự (I), sau đó quay vòng số 8 (II) và cuối cùng có thể quay toàn bộ vòng theo chiều kim đồng hồ và ra trước 72 (III). Trong những trường hợp khác, vòng lặp di chuyển ra phía sau nhưng có một phần lớn hướng sang phải (IV và V). Dựa trên những mô hình này, ở V1 từ kiểu điện thế thấp QS ( ) đến RS hoặc R cao ( ) có thể thấy ở V1, S sâu ( ) ở V6 (hình 6.2). 6.2.2.2. Chuy n ạo mặt phẳng trán Các hình thái của QRS, theo vòng quay và hướng của các vòng lặp QRS, xuất hiện ÂQRS lệch phải (RS ở DI và qR ở aVF) (A) hoặc ÂQRS không xác định SI SII SIII (trục điện tim lệch phải xa với sóng S chiếm ưu thế ở các chuyển đạo DI, II và III) (B) (hình. 6.3). Hình 6.3: vòng QRS có hướng sang phải trong RVE (A) hoặc các dạng SI SII SIII (B). 6.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn o n RVE Các tiêu chuẩn có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, gồm: − ÂQRS ≥ 110° (R < S ở DI). − V1: R/S > 1 và/hoặc S ở V1 < 2 mm và/hoặc R ≥ 7 mm. − V6: R/S ≤ 1 và/hoặc S ở V5 – V6 > 7 mm. − Sóng P của RAE. − Điều quan trọng để chẩn đoán phân biệt với tất cả các tổn thương có R cao hoặc dạng rSr‟ở V1 (bảng 6.1). − Trong trường hợp có dạng QS ở V1, các đi kèm các dấu hiệu (S ở V6, ÂQRS, sóng P) dễ dàng cho chẩn đoán VRE (hình 6.4C). − Các dấu hiệu của RVE, đặc biệt là R ở V1 cao, có thể giảm ít nhất là một phần, sau khi phẫu thuật ở những BN có tim bẩm sinh. 73