Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng

🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng Ebooks Nhóm Zalo BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG (ban hành kèm theo Quyết định số 3942/QĐ-BYT ngày 02/10/2014) Hà Nội, 2014 Chủ biên PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên Đồng chủ biên PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê BAN BIÊN SOẠN PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn PGS.TS. Trần Thúy Hạnh PGS.TS. Phan Quang Đoàn PGS.TS. Nguyễn Thị Vân TS. Trần Quý Tƣờng TS. Phạm Huy Thông ThS. Nguyễn Hoàng Phƣơng ThS. Nguyễn Công Chiến ThS. Hồ Nam Phƣơng ThS. Vi Thị Minh Hằng ThS. Đinh Thanh Điệp ThS. Trần Thị Mùi ThS. Nguyễn Văn Đĩnh ThS. Nguyễn Thị Mai Hƣơng ThS. Phùng Thị Phƣơng Tú BS. Chu Chí Hiếu BS. Bùi Văn Khánh Thƣ ký biên soạn ThS. Nguyễn Hữu Trƣờng Ths. Nguyễn Đức Tiến Ths. Ngô Thị Bích Hà Ths. Trƣơng Lê Vân Ngọc Ths. Nguyễn Đức Thắng TỪ VIẾT TẮT aCL kháng cardiolipin (anticardiolipin) ACR Hội Thấp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) AGEP Ban dạng mụn mủ cấp tính (Acute generelized exanthematous pustulosis) ANA Kháng thể kháng nhân (Anti nuclear antibody) anti- Sm kháng kháng nguyên Smith (anti Smith) aPL kháng phospholipid (antiphospholipid) APS Hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome) ß2GPL ß2 – glycoprotein – L BC Bạch cầu BN Ngƣời bệnh C bổ thể (complement) CAPS Hội chứng kháng phospholipid nguy kịch (catastrophic APS) CK Creatine Kinase COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) COX2: Cyclo-oxygenase CTM Công thức máu DiHS/DRESS: Hội chứng quá mẫn do thuốc/ Hội chứng dị ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan (Drug induced hypersensitivity syndrome/ drug rash with eosinophilia systemic syndromes) DLCO Khả năng khuếch tán CO qua phổi (Diffusing Lung CO) DN Dị nguyên ds-DNA chuỗi kép DNA (double strains - desoxyribonucleic acid) ELISA xét nghiệm miễn dịch gắn enzyme (enzyme – linked – immunosorbent assay) ESR Tốc độ máu lắng (Erythrocyte sedimentation rate) FEV1 Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in one second) GC Glucocorticoid GINA Tổ chức toàn cầu phòng chống hen (Global Initiative for Asthma) GT Glutamyltranspeptidase transaminase HC Hồng cầu HPQ Hen phế quản ICS Corticosteroid dạng hít (Inhaled Corticosteroid) Ig Globulin miễn dịch (Immunoglobulin) IL Interleukin IVIg Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (Intravenous Immunoglobulin) KT Kháng thể LA Chất chống đông luput (Lupus anticoagulant) LABA Thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài (Long Acting β-Agonists) LBĐHT Luput ban đỏ hệ thống LS Lâm sàng LT Leukotriene LTT Xét nghiệm chuyển dạng lympho bào (Lymphocyte Transformation Test) MCTD Bệnh mô liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease) MDĐH Miễn dịch đặc hiệu MDI Bình xịt định liều chuẩn (Metered Dose Inhaler) MLCT Mức lọc cầu thận MPE Ban dạng sẩn (Maculopapular Eruption) MRI Hình ảnh cộng hƣởng từ (Magnetic Resonance Imaging) NSAIDs Các thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal Anti inflammatory Drugs) PEF Lƣu lƣợng đỉnh (Peak Expiratory Flow) PM Viêm đa cơ (Polymyositis) SABA Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh (Short Acting β-Agonists) SGOT Serum Glutamic-oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamate pyruvate Transaminase SJS/TEN Hội chứng Stevens-Johnson / Hội chứng Lyell (Stevens-Johnson syndrome/ Toxic epidermal necrolysis) SLE Luput ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus) SPV Sốc phản vệ SSc Xơ cứng bì hệ thống (Systemic sclerosis) TB Tế Bào TC Tiểu cầu TD Tác dụng TLD Test lẩy da TM Tĩnh mạch VDCĐ Viêm da cơ địa VDDƢ Viêm da dị ứng VGTM Viêm gan tự miễn VKDT Viêm khớp dạng thấp VKM Viêm kết mạc VMDƢ Viêm mũi dị ứng WAO Tổ chức Dị ứng Thế giới (World Allergy Organisation) XCB Xơ cứng bì XN Xét nghiệm 2 MỤC LỤC PHẦN 1: CÁC BỆNH LÝ DỊ ỨNG.........................................................……….1 1. DỊ ỨNG THUỐC ...................................................................................................1 2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP ................................16 3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN ........................25 4. MÀY ĐAY- PHÙ QUINCKE .............................................................................33 5. DỊ ỨNG THỨC ĂN ............................................................................................39 6. VIÊM MŨI DỊ ỨNG ...........................................................................................45 7. VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG .................................................................................50 8. VIÊM DA CƠ ĐỊA...............................................................................................57 9. CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN VỚI VắC XIN ...................................................62 10. DỊ ỨNG DO CÔN TRÙNG ĐỐT .....................................................................69 PHẦN 2: MỘT SỐ BỆNH TỰ MIỄN DỊCH.....................................................75 11. LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG .........................................................................75 12. XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG ...............................................................................82 13. VIÊM DA CƠ, VIÊM ĐA CƠ ..........................................................................89 14. HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID .......................................................95 15. VIÊM MẠCH SCHOENLEIN-HENOCH ......................................................100 16. VIÊM GAN TỰ MIỄN ....................................................................................105 17. BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP ..................................................................112 PHẦN 3: CÁC THUỐC VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ........................…117 18. SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG HISTAMINE H1 TRONG MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG .......................................................................................................................117 19. CÁCH SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DỊ ỨNG-TỰ MIỄN ...............................................................................................123 20. THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH TRONG BỆNH DỊ ỨNG VÀ TỰ MIỄN ..127 21. ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU BỆNH DỊ ỨNG ....................................133 PHẦN 1: CÁC BỆNH LÝ DỊ ỨNG DỊ ỨNG THUỐC (Drug Allergy) 1. Vài nét đại cƣơng - Định nghĩa: Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thƣờng, có hại cho ngƣời bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc lymoho bào mẫn cảm) do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng thuốc thƣờng không phụ thuộc vào liều lƣợng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trƣng, thƣờng có biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong. - Dị ứng thuốc chiếm khoảng 10 -15% các phản ứng có hại do thuốc - Mọi loại thuốc đều có thể gây ra những phản ứng dị ứng, tuy nhiên, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, chống viêm không steroid và các thuốc điều trị gout là những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng. 2. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc 2.1. Phân loại dị ứng thuốc theo lâm sàng: - Các phản ứng dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, VMDƢ, co thắt phế quản và SPV. - Các phản ứng dị ứng muộn xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thƣợng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell). Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc Vị trí Biểu hiện lâm sàng Toàn thân SPV, sốt, viêm mạch, sƣng hạch, bệnh huyết thanh... Da Mày đay, phù mạch, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, Lyell. Phổi Khó thở, viêm phế nang 1 Gan Viêm gan, tổn thƣơng tế bào gan Tim Viêm cơ tim Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hƣ Máu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính. 2.2. Một số hội chứng dị ứng thuốc a. Sốc phản vệ - Nhiều loại thuốc có thể gây SPV, thƣờng gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID, thuốc gây tê gây mê... - SPV là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong. Biểu hiện lâm sàng của SPV thƣờng đột ngột sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, đạt đỉnh cao khoảng 1 giờ, khởi đầu bằng cảm giác lạ thƣờng (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết...). Sau đó là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan nhƣ tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da...với những biểu hiện: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo đƣợc; nghẹt thở, tác thở; mày đay, ngứa toàn thân; đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ và có thể tử vong sau ít phút. b. Mày đay - Các loại thuốc đều có thể gây mày đay, hay gặp nhất là kháng sinh, huyết thanh, vắc xin, NSAID... - Mày đay thƣờng là biểu hiện hay gặp và ban đầu của phần lớn các trƣờng hợp dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc vài phút, chậm có thể hàng ngày, ngƣời bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da nhƣ côn trùng đốt, sau đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đƣờng kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xuất hiện ở nhiều nơi, có thể chỉ khu trú ở đầu, mặt cổ, tứ chi hoặc toàn thân. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thƣờng làm ngƣời bệnh mất ngủ, càng gãi càng làm sẩn to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. Đôi khi kèm theo có khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao. Mày đay dễ tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa mất đi đã xuất hiện trở lại. c. Phù mạch dị ứng (phù Quincke) - Các nguyên nhân thƣờng gặp là kháng sinh, huyết thanh, NSAID... - Thuật ngữ phù Quincke hiện nay ít dùng, phù mạch dị ứng thƣờng xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện 2 ở da và tổ chức dƣới da của ngƣời bệnh có từng đám sƣng nề, đƣờng kính từ 2 - 10cm, thƣờng xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục... Nếu phù mạch ở gần mắt, làm mắt híp lại, ở môi làm môi sƣng to biến dạng, màu sắc của phù mạch bình thƣờng hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Trƣờng hợp phù mạch ở họng, thanh quản, ngƣời bệnh có thể nghẹt thở; ở ruột, dạ dầy, gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não, gây đau đầu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo giống doạ sẩy thai ở phụ nữ có thai... d. Chứng mất bạch cầu hạt - Thƣờng gây ra do các thuốc sulfamid, penicillin liều cao, streptomycin, chloramphenicol, pyramidon, analgin, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp... - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong. e. Bệnh huyết thanh - Chủ yếu gây ra do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể nhƣ ACTH, insulin…hoặc một số loại thuốc nhƣ sulfamid, penicillin, thuốc chống lao (PAS, isoniazid, streptomycin), griseofulvin, phenylbutazon, bacbituric và tetracyclin (oxytetracyclin). - Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, ngƣời bệnh mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay, đau khớp, sƣng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng trên sẽ mất dần. f. Viêm da dị ứng tiếp xúc - Viêm da dị ứng tiếp xúc thƣờng do thuốc và hoá chất gây ra chủ yếu là thuốc bôi và mỹ phẩm - Viêm da dị ứng tiếp xúc thực chất là chàm (eczema), thƣơng tổn cơ bản là mụn nƣớc kèm theo có ngứa và tiến triển qua nhiều giai đoạn. Bệnh thƣờng xảy ra ít giờ sau tiếp xúc với thuốc, biểu hiện ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nƣớc, phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc. g. Đỏ da toàn thân - Thƣờng gây ra do các thuốc nhƣ penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfamid, chloramphenicol, tetracyclin, các thuốc an thần, NSAIDs... 3 - Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân nhƣ tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng. Bệnh xuất hiện 2-3 ngày, trung bình 6-7 ngày, đôi khi 2-3 tuần lễ sau khi dùng thuốc. Ngƣời bệnh ngứa khắp ngƣời, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vẩy trắng, kích thƣớc không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nƣớc vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ. h. Hồng ban nút - Thƣờng gây ra do các thuốc penicillin, ampicillin, sulfamid... - Hồng ban nút hay xuất hiện sau dùng thuốc 2 - 3 ngày, biểu hiện sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết. i. Hồng ban nhiễm sắc cố định - Thƣờng gây ra do tetracyclin, aspirin, phenylbutazol, bacbituric... - Bệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Ngƣời bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó. k. Ban dạng mụn mủ cấp tính - Có thể gây ra do các thuốc sulfamid, terbinafin, quinolon, hydroxychloroquin, diltiazem, pristinamycin, ampicillin, amoxicillin... - AGEP là thể dị ứng hiếm gặp (~ 1:100 000 ngƣời bệnh điều trị), 90% gây ra do thuốc. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng là sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác trên da, thƣờng 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc. Ngƣời bệnh có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhƣng không tổn thƣơng các niêm mạc. l. Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS) - Thƣờng gây ra do sulfamid, phenobarbital, sulfasalazin, carbamazepin, phenytoin, dapson, allopurinol, diltiazem, oxicam, NSAIDs, Atenolol, muối vàng, azathioprin, isoniazid, captopril, ethambutol, doxycyclin... - Là một thể dị ứng thuốc nặng, có tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn thƣơng nội tạng, thƣờng xuất hiện 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc. 4 Khoảng 50% ngƣời bệnh có biểu hiện viêm gan, 30% ngƣời bệnh tăng BC ái toan, 10% viêm thận và khoảng 10% viêm phổi, đôi khi có rụng tóc. m. Hồng ban đa dạng - Thƣờng gây ra do các thuốc sulfamid, antipirin, tetracyclin, phenolbarbital... - Biểu hiện với hội chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nƣớc, bọng nƣớc, thƣờng có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nƣớc và bọng nƣớc nếu là "thể hoàn toàn trên da". "Thể cấp tính" khi ngƣời bệnh sốt cao, rét run, đau lƣng, đau khớp, phát ban có bọng nƣớc tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân, niêm mạc, miệng. n. Hội chứng Stevens - Johnson - Nguyên nhân thƣờng gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co giật, thuốc an thần, NSAIDs... - Đặc trƣng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (số lƣợng thƣờng trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thƣơng da thƣờng là bọng nƣớc, diện tích da tổn thƣơng < 10% diện tích da cơ thể.. Sau khi dùng thuốc vài giờ đến hàng tuần, ngƣời bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp ngƣời, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, bọng nƣớc trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thƣơng gan thận, thể nặng có thể gây tử vong. o. Hội chứng Lyell - Hội chứng hoại tử tiêu thƣợng bì nhiễm độc - Thƣờng gây ra do sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, thuốc chống động kinh, thuốc đông dƣợc... - Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trƣng bởi dấu hiệu Nikolski dƣơng tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh diễn biến vài giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc, ngƣời bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thƣợng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dƣơng tính). Diện tích da tổn thƣơng > 30% diện tích da cơ thể. Cùng với tổn thƣơng da có thể viêm gan, thận, tình trạng ngƣời bệnh thƣờng rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong. 5 3. Chẩn đoán dị ứng thuốc Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần phải trả lời 3 câu hỏi sau: (1) Đó có phải là một phản ứng dị ứng thuốc không? (2) Theo cơ chế nào? (3) Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng? 3.1. Chẩn đoán xác định a. Dựa vào lâm sàng: - Đối với SPV: Chẩn đoán SPV khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn đƣợc trình bày trong bảng 2 Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SPV 1/ Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi-lƣỡi-vùng họng hầu) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chƣ́ng sau: a. Triệu chƣ́ng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm ôxy máu) b. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tƣ̣ chủ. Hoặc 2/ Xuất hiện đột ngột (vài phút–vài giờ) 2 trong 4 triệu chƣ́ng sau đây khi ngƣời bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác: a. Các triệu chứng ở da, niêm mạ c. b. Các triệu chứng hô hấp. c. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA. d. Các triệu chứng tiêu hoá liên tục (nôn, đau bụ ng) Hoặc 3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà ngƣời bệnh đã tƣ̀ng bị dị ƣ́ng. a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụ t HA tâm thu so với tuổi. b. Ngƣời lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặ c giảm 30% giá trị HA tâm thu. - Đối với các dạng dị ứng thuốc khác: cần dựa vào các dấu hiệu sau: + Có quá trình tiếp xúc với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm,truyền...) + Có biểu hiện bất thƣờng sau tiếp xúc với thuốc 6 + Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc, lƣu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc. + Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc b. Dựa vào xét nghiệm: - Đối với SPV: Định lƣợng nồng độ tryptase huyết thanh trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau khi SPV. Việc định lƣợng nồng độ tryptase đặc biệt quan trọng nếu nghi ngờ SPV trong quá trình gây mê, khi mà những dấu hiệu của SPV có thể gây nên ngừng tim và không có các triệu chứng ở da. - Đối với những phản ứng dị ứng khác: + Xét nghiệm công thức máu có thể thấy bạch cầu lympho kích thích và bạch cầu ƣa acid (gần 40% ngƣời bệnh MPE, gần 30% ngƣời bệnh AGEP kết hợp với giảm bạch cầu, và trên 70% ngƣời bệnh DiHS hoặc DRESS). + Xét nghiệm sinh hóa máu: định lƣợng các enzyme của gan (ALT, AST, ALP và GGT) nhằm phát hiện tổn thƣơng gan trong các hội chứng nặng do thuốc: hội chứng DiHS hoặc DRESS hoặc viêm gan hoặc viêm đƣờng mật, SJS, TEN... 3.2. Xác định thuốc gây dị ứng a. Đối với những phản ứng dị ứng nhanh: - Test kích thích với thuốc gây dị ứng đƣợc xem nhƣ một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thuốc gây dị ứng nhanh. - Test lẩy da và test trong da đều có thể thực hiện. Test penicillin đƣợc sử dụng rộng rãi. Các tinh chất (ví dụ nhƣ amoxicillin) cũng có thể đƣợc sử dụng. Độ nhạy của các xét nghiệm này trên 70%. Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc test trong da, nhƣng tỷ lệ dƣơng tính giả cao (nhƣ quinolon). - Định lƣợng kháng thể IgE đặc hiệu có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, nhƣng có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ nhạy lên tới 70% đối với NSAIDs). b. Đối với những phản ứng dị ứng muộn: - Test áp da: thƣờng dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP, độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đây là một test đáng tin cậy để chẩn đoán dị ứng abacavir. - Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán cao nhƣng thực hiện phức tạp. Độ nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ chế sinh 7 bệnh học của phản ứng dị ứng thuốc, thƣờng > 90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhƣng lại thấp hơn đối với SJS hoặc TEN. 4. Điều trị dị ứng thuốc 4.1. Điều trị SPV: Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin a. Xử trí cấp cứu ban đầu: thực hiện đồng thời, linh hoạt các bƣớc trong bảng 3. Bảng 3: Các bước xử trí cấp cứu ban đầu SPV 1 Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đƣờng vào cơ thể. 2 Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu SPV. 3 Liều adrenalin khởi đầu: dung dịch adrenalin 1/1.000, ống 1mg/1ml, tiêm bắp ở mặt trƣớc bên đùi: 0,5 - 1 ml ở ngƣời lớn, 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ml /lần ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thƣờng (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và ngƣời lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 - 12 tuổi; > 70 mmHg ở trẻ em 1 -12 tháng tuổi). 4 Đặt ngƣời bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao. 5 Thở ôxy 6-8 lít/phút cho ngƣời lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em 6 Thiết lập ngay đƣờng truyền tĩnh mạch riêng: Dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu SPV là Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở ngƣời lớn, 500 ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu. 7 Gọi hỗ trợ của đồng nghiệp hoặc các chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần). b. Xử trí tiếp theo - Adrenalin truyền tĩnh mạch: nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai). + Liều adrenalin truyền tĩnh mạch khởi đầu: 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở ngƣời lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 4mg/giờ cho ngƣời lớn. Ví dụ cách dùng adrenalin nhƣ sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml). Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,1 µg/kg/phút theo hƣớng dẫn sau: Cân nặng (kg) Tốc độ truyền Cân nặng Tốc độ truyền 8 ml/ giờ Giọt/ phút (kg) ml/ giờ Giọt/ phút 6 9 3 40 60 20 10 15 5 50 75 25 20 30 10 60 90 30 30 45 15 70 105 45 + Nếu có máy truyền dịch: Truyền adrenalin tĩnh mạch 0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/ giờ ở ngƣời lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 3mg/giờ cho ngƣời lớn. Nếu không đặt đƣợc truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở ngƣời lớn và 3ml ở trẻ em. - Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp + Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu có oxy nếu ngừng tuần hoàn. + Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít). - Các thuốc khác + Diphenhydramin (dimedrol): ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ. + Methylprednisolon: lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở ngƣời lớn, 1 lọ ở trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi, ½ lọ ở trẻ em < 6 tuổi và ¼ lọ ở trẻ em < 6 tháng tuổi, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ. + Thuốc giãn phế quản phối hợp, nếu còn co thắt phế quản hoặc khó thở không cải thiện sau dùng adrenalin: * Salbutamol 100µg 2-4 nhát, 4-5 lần/ giờ hoặc salbutamol ống 5mg hoặc ipratropium 0,5mg khí dung qua mask cho ngƣời lớn, ống 2,5mg cho trẻ em, 4-5 lần/ giờ hoặc * Salbutamol hoặc terbutalin truyền tĩnh mạch 0,1 µg/kg/phút. Điều chỉnh liều dùng theo diễn biến tình trạng hô hấp, hoặc * Terbutalin 0,5 mg x 1 ống tiêm dƣới da * Aminophyllin truyền tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ + Kháng histamin H2: Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở ngƣời lớn. Ở trẻ em dùng liều 1mg/kg. 9 + Các thuốc co mạch: có thể dùng phối hợp thêm trong một số trƣờng hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin. + Glucagon: sử dụng trong trƣờng hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin (ngƣời bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm). Liều dùng: 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20-30µg/kg, tối đa 1mg), duy trì truyền tĩnh mạch 5-15 μg/phút tuỳ theo đáp ứng lâm sàng. Chú ý: - Điều dƣỡng, nữ hộ sinh có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt. - Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phƣơng tiện cấp cứu hỗ trợ khác - Ngƣời bệnh SPV cần đƣợc theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định. 4.2. Điều trị một số thể lâm sàng khác (mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban...). - Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi...). - Hai loại thuốc chính để điều trị các hội chứng này: + Glucocorticoid: methylprednisolon, mazipredon, betamethason, dexamethason, prednisolon... Liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid: liều ban đầu tƣơng đƣơng prednisolon 1- 2 mg/kg/24 giờ. + Kháng histamin H1: có thể sử dụng một trong các thuốc diphenhydramin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, cetirizin, loratadin, chlopheniramin, phenergan... Liều dùng tùy theo tuổi và cân nặng. 4.3. Điều trị hội chứng Stevens - Johnson và Lyell - Ngừng ngay việc tiếp xúc với thuốc (tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt và nhỏ, xịt...) - Nhƣ điều trị bỏng: Bồi phụ nƣớc, điện giải, dinh dƣỡng và chống nhiễm khuẩn + Bồi phụ nƣớc: cần cung cấp đủ dịch: glucose 5%, dung dịch Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% từ 500 ml – 2000 ml/ ngày, qua đƣờng tĩnh mạch, thời gian truyền tùy vào tình trạng của ngƣời bệnh. + Bồi phụ các chất điện giải: dựa vào điện giải đồ 10 + Dinh dƣỡng: nếu chƣa loét trợt đƣờng tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lƣợng và dinh dƣỡng (giàu protein) qua miệng hoặc xông dạ dày. Nếu có loét trợt đƣờng tiêu hóa: cho qua dịch truyền, cần thiết có thể truyền plasma tƣơi, albumin, dung dịch axit béo đến khi các rối loạn về dinh dƣỡng đƣợc cải thiện. + Chống nhiễm khuẩn: tại chỗ kết hợp với toàn thân: * Chăm sóc da: nên dùng những phƣơng pháp đơn giản, bảo tồn, quan trọng là phải tránh làm tuột da ngƣời bệnh. Sát trùng chỗ da bị loét bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin 0.05%. Băng bó bằng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hoặc các hydrogel. Cân nhắc sử dụng các loại da sinh vật che phủ khi lớp da ngƣời bệnh bị bong tróc diện rộng. * Chăm sóc mắt: phòng ngừa di chứng, biến chứng. Dùng đũa thủy tinh đầu dẹt để tách khi mí mắt bị loét, dính. Dùng nƣớc mắt nhân tạo hoặc dung dịch NaCl 0,9% tra, rửa mắt nhiều lần hàng ngày. * Vệ sinh các hốc tự nhiên hàng ngày bằng dung dịch NaCl 0,9%. Glycerin Borat bôi môi chống căng chảy máu. Cần loại bỏ các mảng cứng ở trong lỗ mũi và miệng, xịt vào miệng chất sát trùng vài lần mỗi ngày. * Sau khi khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác nhóm hoặc không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng. - Điều trị dị ứng thuốc: + Corticoid: Corticoid là thuốc cơ bản trong điều trị dị ứng thuốc nói chung và hai hội chứng Stevens-Johnson và Lyell. Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và lƣu ý đến tai biến của thuốc. * Liều lƣợng: liều ban đầu tƣơng đƣơng prednisolon 1 - 2 mg/kg/24 giờ. * Nếu có tổn thƣơng nặng nội tạng nhƣ: não, tim mạch, suy đa phủ tạng..., có thể dùng corticoid liều rất cao: methylprednisolon 500-1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển sang liều thông thƣờng. + Kháng histamin H1: dùng đƣờng tiêm giai đoạn đầu khi có tổn thƣơng niêm mạc miệng và đƣờng tiêu hóa, sau đó chuyển sang đƣờng uống. - Điều trị triệu chứng và biến chứng + Điều trị triệu chứng: hạn chế tối đa số lƣợng thuốc, chỉ dùng khi cần. + Điều trị biến chứng: lƣu ý tổn thƣơng mắt. Những tổn thƣơng giác mạc mạn tính có thể ghép biểu mô giác mạc, sau đó ghép giác mạc khi biểu mô đó ổn định (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc nhân 11 tạo). Có thể mang kính áp tròng thấm khí làm giảm chứng sợ ánh sáng, cải thiện thị giác và làm lành những chỗ khuyết biểu mô giác mạc. 5. Tiên lƣợng và tiến triển a. Tiên lƣợng và biến chứng: rất khó lƣờng. - Tiên lƣợng SPV: tỉ lệ tử vong khoảng 1% các trƣờng hợp. - Tiên lƣợng hội chứng Stevens-Johnson và Lyell: Theo chỉ số SCORTEN + Hội chứng Stevens-Johnson: tỉ lệ tử vong khoảng 10%, tiến triển nặng khi có biến chứng mất nƣớc, protein, điện giải qua da, nhiễm khuẩn. Ngoài ra, có thể để lại sẹo ở mắt gây dính mống mắt, đƣờng tiêu hoá, khí quản và cơ quan sinh dục. + Hội chứng Lyell: tỉ lệ tử vong khoảng 20-40%, tiên lƣợng nặng nề do tổn thƣơng da và nội tạng rất nặng. Khoảng 20% ngƣời bệnh có hoại tử biểu mô phế quản gây suy hô hấp, có thể thể tử vong. Nhiều ngƣời bệnh có biến chứng ở mắt nhƣ loét giác mạc, dính mi, xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm và mù loà. b. Tiến triển dị ứng thuốc: dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trƣớc. Khoảng 90% kháng thể IgE còn hiện diện trong huyết thanh ngƣời bệnh sau một năm bị dị ứng thuốc, sau 10 năm kháng thể IgE còn lại 20-30%. Đối với SPV, kháng thể đƣợc giữ lại lâu hơn. 6. Một số biện pháp phòng, hạn chế SPV và dị ứng thuốc a. Dự phòng SPV: các biện pháp dự phòng SPV đƣợc trình bày trong bảng 4. Bảng 4: Các biện pháp dự phòng SPV 1. Hộp thuốc chống SPV phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khám, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc. 2. Thầy thuốc, y tá (điều dƣỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu SPV theo phác đồ. 3. Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của ngƣời bệnh trƣớc khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám). 4. Chỉ định đƣờng dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đƣờng tiêm khi không có thuốc hoặc ngƣời bệnh không thể dùng thuốc đƣờng khác. 5. Trƣờng hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không 12 có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh. 6. Thầy thuốc phải cấp cho ngƣời bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định đƣợc thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở ngƣời bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh. 7. Cần tiến hành test da trƣớc khi tiêm thuốc, vắc xin nếu ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo... việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phƣơng tiện cấp cứu SPV. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dƣơng tính thì lựa chọn thuốc thay thế. 8. Ngƣời bệnh có tiền sử SPV cần đƣợc trang bị kiến thức dự phòng SPV và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có. 9. Đối với thuốc cản quang có thể dự phòng bằng glucocorticoid và kháng histamin. b. Dự phòng chung dị ứng thuốc. - Với ngƣời bệnh: + Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc. + Không dùng thuốc theo mách bảo của ngƣời khác, không dùng đơn thuốc của ngƣời khác hoặc đƣa đơn thuốc của mình cho ngƣời khác sử dụng. + Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụng... + Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy. + Phải đọc kỹ tờ hƣớng dẫn sử dụng trƣớc khi dùng thuốc, phải giữ hƣớng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần. + Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và ngƣời quá cao tuổi. + Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trƣớc khi kê đơn. + Khi có những dấu hiệu bất thƣờng sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thƣờng, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da...cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để đƣợc khám, điều trị. + Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc. - Với thầy thuốc và dƣợc sỹ 13 + Chỉ dùng thuốc cho ngƣời bệnh khi cần thiết. + Dùng thuốc đúng ngƣời, đúng bệnh. + Cân nhắc trƣớc khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn. + Không điều trị bao vây. + Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc + Phải khai thác tiền sử dị ứng trƣớc khi kê đơn. + Hƣớng dẫn chu đáo ngƣời bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc. - Với ngƣời quản lý + Giáo dục cho ngƣời dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý. + Quản lý tốt các nguồn xuất, nhập khẩu thuốc. + Quản lý chặt chẽ các cơ sở sản xuất thuốc. + Giúp các thầy thuốc và dƣợc sỹ cập nhật nhanh chóng thông tin về những tai biến do thuốc. Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế (1999). Hƣớng dẫn phòng và xử trí sốc phản vệ. Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999. 2. Vũ Văn Đính và cs (2005). Sốc phản vệ. Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, 191-201. 3. Nguyễn Năng An, Lê Văn Khang (2005). Những điều cần biết khi dùng kháng sinh. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 30 - 61. 4. Nguyễn Văn Đoàn (2010).Dị ứng thuốc. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Estelle F, Simons R, Ledit R.F et al (2011). World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal, 4, 13–37. 6. Muraro, G. Roberts, A. Clark, et al (2007). The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy, 62, 857–871. 7. F. Estelle R. Simons, Ledit R.F. Ardussob, M. Beatrice Bilo, et al (2012). World Allergy Organization Guidelines for the assessment and 14 management of anaphylaxis: 2012 Update. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 12, 389–399. 8. Fleisher T.A, Shearer W.T, Schroeder H.W et al (2009). Clinical Immunology Principle and Practice, 3rd edition, Mosby, 912-933. 9. Pichler WJ. Delayed drug hypersensitivity reactions (2003). Ann Intern Med, 139, 683-690 10.Manfredi M, Severino M, Testi S, et al (2004). Detection of specific IgE to quinolones. J Allergy Clin Immunol, 113, 155–160. 11.Khan D.A, Solensky R (2010). Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol, 125, S126-37. 15 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP (Diagnosis and Management of Acute Asthma) 1. ĐẠI CƢƠNG - Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên củ a các triệu chƣ́ng hen nhƣ khó thở , nặng ngƣ̣ c , thở rít hoặc phối hợp các triệu chứng này. Trong cơn hen thƣờng có giảm các chỉ số thông khí phổi nhƣ FEV1 hoặc PEF (GINA 2012). - Sự biến đổi nặng lên của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen thƣờng đi trƣớc sự sụt giảm của các thông số chức năng hô hấp. 2. CHẨN ĐOÁN a. Chẩn đoán xác định : Cơn HPQ cấp đặc trƣng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một ngƣời có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thƣờng có các đặc điểm sau: + Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn... + Cơn khó thở: khó thở ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, ngƣời bệnh thƣờng phải ngồi dậy để thở, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Khám thực thể thƣờng nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan toả khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lƣu lƣợng đỉnh thƣờng giảm <60% GTLT. + Thoái lui: mỗi cơn hen thƣờng diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhƣng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản , cuối cơn tình tr ạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính. + Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thƣờng xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát nhƣ gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen ngƣời bệnh thƣờng không có triệu chứng. b. Chẩn đoán phân biệt : - Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): + Tiền sƣ̉ viêm ph ế quản (VPQ) mạn tính v ới biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá. + Đặc điểm LS và CLS: khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có thể có sốt nhẹ. Nghe phổi thƣờng có giảm rì rào phế nang , ran ẩm (ran nổ ). Trên phim XQ phổi thƣờng có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang. 16 - Tràn khí màng phổi: + Khó thở, đau ngƣ̣ c thƣờng xuất hiện rất độ t ngộ t. + Bên phổi bị tràn khí có mất rì rào phế nang , lồng ngƣ̣ c giãn căng , gõ trong. Thƣờng kèm theo tràn khí dƣới da. - Phù phổi, cơn hen tim: + Khó thở xuất hiện đột ngột , thƣờng đi kèm với các triệu chƣ́ng củ a bệnh tim mạ ch nhƣ suy tim, cao huyết áp… + Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp - Nhồi máu phổi + Khó thở, đau ngƣ̣ c, ho khạ c ra máu, tràn dịch màng phổi xuất hiện đột ngộ t. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ , trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú. + Có các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi nhƣ bất động kéo dài , bệnh lí đa hồng cầu… - Viêm phổi + Sốt, khạc đờm vàng, xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. + XQ phổi có hình ảnh viêm phổi - Dị vật đƣờng thở + Không có tiền sử hen phế quản + Có hộ i chƣ́ng xâm nhập xuất hiện đột ngột sau khi sặc, hít phải dị vật: cơn ho dƣ̃ dộ i, tím tái, ngạt thở cấp. c. Đánh giá mƣ́c độ củ a cơn hen Mức độ của cơn hen cấp đƣợc phân loại trong bảng 1 theo GINA 2012. d. Những lƣu ý đặc biệt khi đánh giá cơn hen cấp - Diễn biến dƣ̣ báo cơn hen nặng: + Cơn hen diễn biến nhanh, nặng lên trong vài giờ + Cơn hen đáp ƣ́ng kém với thuốc giãn phế quản - Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch : cơn hen đƣợc chẩn đoán là nguy kịch khi có kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây (lƣu ý loại trƣ̀ tràn khí màng phổi): 17 Bảng 1: Phân độ cơn HPQ cấp theo GINA 2012 Dấu hiệu Cơn hen nhẹ Cơn hen vừa Cơn hen nặng Cơn nguy kịch Mức độ khó thở Lúc đi lại Có thể nằm đƣợc Khi nói Ở trẻ nhỏ: khóc ngắn hơi, khó bú Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trƣớc Nói Từng câu Cụm từ Từng từ Không nói đƣợc Ý thức Có thể kích thích Thƣờng kích thích Thƣờng kích thích Ngủ gà hoặc lú lẫn Nhịp thở Tăng Tăng Thƣờng > 30 lần/phút Thở chậm < 10lần/ phút hoặc ngừng thở Co kéo cơ hô hấp phụ Thƣờng không có Thƣờng xuyên Thƣờng xuyên Hô hấp nghịch thƣờng Ran rít ran ngáy Vừa phải, cuối thì thở ra Nhiều ran Thƣờng nhiều ran Phổi im lặng Nhịp tim < 100 lần/phút 100-120 lần/phút >120 lần/phút Nhịp chậm Mạch đảo Không có Có thể có 10- 25 mmHg Thƣờng có > 25 mmHg Không có, do mỏi cơ hô hấp %PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên >80% 60-80% < 60% GTLT (< 100 L/ phút ở ngƣời lớn) hoặc đáp ứng kéo dài < 2h Không đo đƣợc PaO2 Bình thƣờng >60 mmHg < 60 mmHg Có thể có tím tái PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg > 45 mmHg Có thể suy hô hấp SaO2 >95% 91-95% < 90% 18 Tăng CO2 máu ở trẻ em xảy ra nhanh hơn ở thiếu niên và người trưởng thành Để phân loại mức độ cơn hen, không nhất thiết phải có tất cả các thông số trên, cần có sự nhận định tổng quát để có quyết định thích hợp. + Cơn ngƣ̀ng thở hoặ c thở chậm dƣới 10 lần/phút. + Phổi im lặng: lồng ngƣ̣ c dãn căng , di độ ng kém, nghe phổi mất rì rào phế nang, không còn thấy tiếng ran. + Nhịp tim chậm + Huyết áp tụ t. + Rối loạn ý thức + Thở nghịch thƣờng ngƣ̣ c bụ ng. + Bệnh nhân không nói đƣợ c. - Các yếu tố nguy cơ làm nặng cơn hen + Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy. + Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cƣ́u vì hen trong 1 năm gần đây. + Dùng kéo dài hoặc ngƣng dùng đột ngột glucocorticoid đƣờng uống. + Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt. + Lệ thuộ c thuốc cƣờng β2 tác dụng nhanh, đặ c biệt nhƣ̃ng ngƣời dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/ tháng. + Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc NSAID. + Có tràn khí màng phổi trong cơn khó thở + Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặ c biệt là lạ c. + Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen. + Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần. + Tiền sƣ̉ có bệnh lý tim phổi khác phối hợ p hoặ c dùng thuốc chẹn bêta giao cảm. + Tiền sƣ̉ không tuân thủ điều trị, tƣ̀ chối chẩn đoán và điều trị hen. + Loạn thần, nghiện rƣợ u hoặ c đang phải dùng thuốc an thần. + Sang chấn tâm lí hoặ c các bất ổn về gia đình. + Tiền sƣ̉ nghiện thuốc lá. 3. Xƣ̉ trí cấp cƣ́u 19 a. Các thuốc điều trị cắt cơn hen Bảng 2: các nhóm thuốc cắt cơn hen Tên thuốc Dạng bào chế Liều lƣợng TD phụ Kích thích β2 TD nhanh (SABA) - Salbutamol - Terbutalin (Bricanyl) - Viên 2mg, 4mg - Bình xịt định liều MDI 100μg/ liều. - Nang KD 2,5mg; 5 mg. - Ống 0,5mg tiêm truyền TM. - Viên 5mg. - Nang KD 5mg - Ống 0,5mg tiêm truyền TM. - 2-4 viên/ngày. - Xịt 2-4 liều /lần x 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 2-4 liều /lần mỗi 4-6h - KD 1 nang /lần x3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 1 nang/lần mỗi 4-6h. - TDD 1ống /lần mỗi 4-6h - Truyền TM liều khởi đầu 0,5mg/h, liều tối đa 3mg/h. - Liều nhƣ Salbutamol - Nhịp nhanh, - Run cơ - Đau đầu - Liều cao có thể gây tăng đƣờng máu, hạ kali máu. Kháng cholinergic - Ipratropium bromide - Oxitropium bromide - Bình xịt định liều MDI 25μg/ liều. - Nang KD 0,5mg. 4-6 liều/lần mỗi 4-6h hoặc 3 lần cách nhau 20 phút. KD 1 nang/20 phút x 3 lần, duy trì 2-4 giờ một lần. - Gây khô miệng - Vị khó chịu trong miệng Nhóm xanthyl - Aminophyllin - Ống tiêm 4,8% 5ml 7mg/kg cân nặng tiêm TM chậm trong 20 phút, duy trì 0,4-0,6mg/kg/h truyền TM. Giảm liều nếu BN đã uống - Buồn nôn, nôn, đau đầu; - Liều cao có thể gây co giật, nhịp 20 - Theophyllin - Viên 100mg theophyllin ở nhà Uống 2 - 4v/ngày nhanh, loạn nhịp Glucocorticoid đường toàn thân - Prednisolon - Methylprednisolon - Viên 5mg - Viên 4mg, 16mg - Lọ tiêm 40mg, 125mg, 500mg - 1-2mg/kg/ ngày. - Với các cơn hen nặng dai dẳng: tiêm TM 40mg/ lần mỗi 4-6 giờ - Dùng một đợt 3-5 ngày - Viêm loét dạ dày, tăng đƣờng máu - Rối loạn nƣớc điện giải… b. Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở: Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cƣờng β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dƣới đây: Bảng 3. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu Tốt Trung bình Kém - Hết các triệu chứng sau khi dùng thuốc cƣờng β2 và hiệu quả kéo dài trong 4 giờ; - PEF > 80% GTLT hoặc GT tốt nhất của ngƣời bệnh - Triệu chứng giảm nhƣng xuất hiện trở lại < 3 giờ sau khi dùng thuốc cƣờng β2 ban đầu; - PEF = 60-80% GTLT hoặc GT tốt nhất của ngƣời bệnh - Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc cƣờng β2; - PEF <60% GTLT hoặc GT tốt nhất của ngƣời bệnh Xử trí tiếp Xử trí tiếp Xử trí tiếp - Có thể dùng thuốc cƣờng β2 cứ 3-4 giờ 1 lần trong 1-2 ngày. - Liên lạc với thầy thuốc để nhận đƣợc hƣớng dẫn theo dõi - Thêm corticoid viên. - Tiếp tục dùng thuốc cƣờng β2. - Đi khám thầy thuốc - Thêm corticoid viên hoặc tiêm, truyền. - Khí dung thuốc cƣờng β2 và gọi xe cấp cứu. - Chuyển ngay vào khoa cấp cứu c. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (xem sơ đồ 1) - Thuốc cƣờng β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là thuốc quan trọng nhất. Có thể lặp lại khi cần thiết. 21 - Dùng sớm corticoid đƣờng uống trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị ngắn hạn (7 ngày). - Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay thuốc hủy phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cƣờng β2, khi dùng phải chú ý liều lƣợng vì có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những ngƣời bệnh đã dùng theophyllin thƣờng xuyên. - Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trong các trƣờng hợp có các bằng chứng của nhiễm khuẩn phối hợp nhƣ sốt, ho có đờm vàng, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính… Đánh giá ban đầu: Khai thác tiền sử, khám lâm sàng (nghe phổi, cơ hô hấp phụ, nhịp tim, nhịp thở), đo PEF hoặc FEV1, SpO2, khí máu động mạch trong trƣờng hợp nặng, và một số xét nghiệm khác tuỳ vào hoàn cảnh Điều trị ban đầu: - Thở oxy cho đến khi đạt SaO2 ≥ 90% (95% ở trẻ em) - Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng nhanh, thƣờng dùng khí dung có mặt nạ liên tục trong 1 giờ (cơn nhẹ có thể dùng xịt 20 phút 1 lần trong 1 giờ). - Corticoid toàn thân nếu không đáp ứng nhanh hoặc nếu ngƣời bệnh mới dùng corticoid đƣờng uống, hoặc cơn hen nặng - Chống chỉ định dùng thuốc an thần trong điều trị cắt cơn hen Đánh giá mức độ nặng nhẹ: - Khám lâm sàng, PEF, SpO2, khí máu, các xét nghiệm khác nếu cần. Mức độ trung bình: - PEF 60-80% - Khám lâm sàng: triệu chứng trung bình có co kéo cơ hô hấp phụ. - Thuốc kích thích β2 dạng hít cho mỗi giờ. - Xem xét dùng corticoid. - Tiếp tục điều trị trong 1-3 giờ với điều kiện là có cải thiện Mức độ nặng: - PEF <60% - Lâm sàng: triệu chứng nặng khi nghỉ ngơi, lồng ngực co rút - Tìên sử: ngƣời bệnh có nguy cơ cao - Không cải thiện sau điều trị ban đầu - Thuốc kích thích β2 cho mỗi giờ, hoặc liên tục ± thuốc hủy phó giao cảm dạng hít. - Thở oxy - Corticoid toàn thân (tiêm, truyền) - Xem xét dùng thuốc kích thích β2 tiêm dƣới da, tiêm bắp, tĩnh mạch 1 2 3 22 1 2 3 Đáp ứng tốt: - Đáp ứng duy trì 60 phút sau điều trị - Khám lâm sàng: bình thƣờng - PEF > 70% - Không suy hô hấp - SaO2 > 90% (>95% ở trẻ em) Đáp ứng trung bình trong 1-2 giờ: - Tiền sử: nguy cơ cao - Khám lâm sàng: triệu chứng nhẹ hoặc trung bình - PEF 50% - 70% - Không cải thiện thêm SaO2 Đáp ứng kém trong 1 giờ: - Tiền sử: nguy cơ cao - Khám lâm sàng: triệu chứng nặng - Ngủ gà, co giật - PEF > 30% - PaCO2 > 45 mmHg - PaO2 <60 mmHg Về nhà: - Tiếp tục điều trị thuốc cƣờng β2 hít - Xem xét dùng corticoide dạng viên - Giáo dục ngƣời bệnh: - Điều trị đúng - Xem lại phác đồ điều trị - Theo dõi chặt chẽ Lƣu lại bệnh viện: - Thuốc cƣờng β2 hít ± kháng phó giao cảm hít - Corticoid toàn thân - Thở oxy - Cân nhắc dùng aminophylin tĩnh mạch - Theo dõi PEF, SaO2, mạch Khoa điều trị tích cực: - Thuốc cƣờng β2 hít ± kháng phó giao cảm - Corticoid toàn thân - Thở oxy - Cân nhắc dùng aminophylin tĩnh mạch - Xem xét dùng thuốc cƣờng β2 dƣới da, tiêm bắp, tĩnh mạch - Nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần Cải thiện Về nhà: Không cải thiện Chuyển điều trị tích cực: Nếu PEF >70% và kéo dài nhờ điều trị thuốc viên hoặc hít. Nếu không cải thiện trong 6-12 giờ 23 Tài liệu tham khảo: 1. Vũ Văn Đính (1994). Cơn hen phế quản ác tính . Hồi sức cấp cứu . NXB y họ c, Hà Nội. 2. Đặng Quốc Tuấn (2001). chẩn đoán và xƣ̉ trí cơn hen phế quản cấp . Bài giảng sau đại học. 3. GINA Executive and Science Committees (2012). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 4. Levy M.L, Thomas M, Small L.R et al (2009). Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma. Primary Care Respiratory Journal, 18(Suppl 1), S1-S16. 5. Aldington S, Beasley R (2007). Assessment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 62, 447–458. 24 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN (Diagnosis and Long-term Management of Asthma) 1. ĐẠI CƢƠNG - HPQ là hội chứng viêm mạn tính đƣờng hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc. - Dịch tễ học: HPQ là bệnh viêm mạn tính đƣờng hô hấp có xu hƣớng ngày càng gia tăng ở nƣớc ta và trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của WHO (1995), thế giới có khoảng 160 triệu ngƣời mắc hen, con số này hiện nay là 300 triệu ngƣời. Đến năm 2025, dự báo số ngƣời mắc hen sẽ là 400 triệu, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hen khoảng 3,9 % dân số. 2. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán hen không khó vì đặc trƣng là cơn khó thở và tái diễn nhiều lần. a. Chẩn đoán xác định HPQ Theo hƣớng dẫn của GINA 2011 có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây: - Tiếng thở khò khè, nghe phổi có tiếng ran rít khi thở ra đặc biệt ở trẻ em. - Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: - Ho thƣờng tăng về đêm. - Khó thở, khò khè tái phát. - Nặng ngực. - Các triệu chứng nặng lên về đêm làm ngƣời bệnh thức giấc. - Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa. - Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có ngƣời bị hen và các bệnh dị ứng khác. - Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp: tiếp xúc với lông vũ, các hóa chất bay hơi, mạt bụi nhà, phấn hoa, khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp ga, một số thuốc (aspirin và NSAID, thuốc 25 chẹn bêta giao cảm), nhiễm khuẩn, nhiễm virus đƣờng hô hấp, gắng sức, thay đổi nhiệt độ, cảm xúc mạnh. - Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản. - Test phục hồi phế quản với thuốc kích thích β2 dƣơng tính biểu hiện bằng FEV1 tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn phế quản. - Test da với dị nguyên dƣơng tính hoặc định lƣợng kháng thể IgE đặc hiệu tăng. b. Một số thể lâm sàng của HPQ - Hen dị ứng: thƣờng gặp ở những cá thể có cơ địa dị ứng, cơn hen thƣờng liên quan đến DN hoặc theo mùa hoa. Các xét nghiệm kháng thể IgE tăng, BC ái toans tăng, test lẩy da với DN dƣơng tính. Trong tiền sử cá nhân và gia đình thƣờng có bệnh dị ứng, mắc bệnh khi còn trẻ. - Hen không dị ứng: ở những ngƣời không có cơ địa dị ứng, cơn hen không liên quan đến DN. Nguyên nhân mắc bệnh thƣờng do viêm nhiễm đƣờng hô hấp. Các xét nghiệm máu bình thƣờng, test da với DN âm tính. - Hen thể ho đơn thuần (Cough variant asthma) thƣờng xảy ra khi vận động quá sức. Với ngƣời hen muốn tập mạnh có thể dự phòng cơn khó thở bằng các thuốc kích thích bêta-2 (β2) tác dụng ngắn hoặc dài trƣớc khi tập. - Hen nghề nghiệp (Occupational asthma): cơn hen xảy ra khi tiếp xúc với dị nguyên nghề nghiệp: bụi bông, len, hóa chất, lông vũ v.v… - Hen ban đêm: cơn khó thở chỉ xảy ra về đêm. c. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phế quản: ho, sốt, khó thở, nghe phổi có ran ẩm, ít ran rít, ran ngáy. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): khó thở thƣờng xuyên, ho khạc đờm kéo dài, gặp ở tuổi trung niên, có tiền sử hút thuốc lá, test phục hồi phế quản với kích thích β2 âm tính. - U phế quản, u phổi, polyp mũi. 3. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 3.1. Mục tiêu điều trị: 6 mục tiêu do GINA đề ra: - Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất là về đêm). - Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp. 26 - Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu. - Bảo đảm các hoạt động bình thƣờng cho ngƣời bệnh. - Giữ lƣu lƣợng đỉnh (PEF) gần nhƣ bình thƣờng (>80%). - Không có tác dụng không mong muốn của thuốc. 3.2. Các biện pháp phòng tránh yếu tố kích phát cơn hen Hƣớng dẫn ngƣời bệnh biết cách phòng tránh các yếu tố kích phát và làm nặng cơn hen. Các biện pháp cụ thể (theo GINA 2011) nhƣ sau: - Với dị nguyên bọ nhà: không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao nhƣ thảm, rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, giặt chăn ga gối đệm hàng tuần và dùng điều hoà không khí nếu có thể. - Dị nguyên từ lông súc vật: Không nuôi các con vật ở trong nhà , không dùng chăn gối nhồi lông thú. - Dị nguyên từ gián : Lau nhà thƣờng xuyên , phun thuốc diệt côn trùng , khi phun thuốc bệnh nhân không đƣợ c ở trong nhà. - Phấn hoa và nấm mốc bên ngoài : Đóng cƣ̉ a sổ và cƣ̉ a ra vào , hạn chế ra ngoài khi phấn hoa rụng nhiều. - Nấm mốc trong nhà : tạo đủ ánh sáng và giảm độ ẩm trong nhà, lau sạch các vùng ẩm thấp, mang khẩu trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ. - Thuốc: hạn chế sử dụng các thuốc NSAID và thuốc chẹn bêta giao cảm không chọn lọc. - Các biện pháp khác: tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng bia rƣợu, thuốc lá, các thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh súc động mạnh, tránh những nơi môi trƣờng bị ô nhiễm (bụi, khói, hoá chất). 3.3. Điều trị bằng thuốc a. Các thuốc dự phòng hen (bảng 1) Bảng 1: Các thuốc dự phòng hen thường dùng Thuốc Liều lƣợ ng Tác dụng phụ Glucocorticoid dạng hít (ICS) Beclomethasone Budesonide Bắt đầu bằng liều tuỳ thuộ c vào mƣ́c độ nặng củ a bệnh , khi đạt đƣợ c sƣ̣ kiểm soát giảm liều dần 3 -6 tháng một lần cho đến một liều thấp nhất vẫn kiểm soát đƣợ c hen. Khản giọ ng , nấm miệng , ho kéo dài, chậm phát triển ở trẻ em... 27 Fluticasone propionate Thuốc kích thích β2 TD kéo dài (LABA) Dạng thuốc xịt - Formoterol - Salmeterol Viên phóng thích chậm: - Salbutamol - Terbutalin - Bambuterol. Hít bột 12 μg 2 lần/ngày, bình xịt định liều MDI 2 liều/lần x 2 lần/ngày. Hít bột 50 μg 1lần/ngày, bình xịt định liều MDI 2 liều/lần x 2 lần/ngày. 4mg 2viên/ngày. 10mg 1 lần/ngày. 10mg 1 lần/ngày Mộ t vài hoặc rất ít tác dụ ng phụ hơn dạng uống . Có thể liên quan đến tăng nguy cơ cơn cấp và tƣ̉ vong do hen Nhịp nhanh, lo lắng, run cơ, giảm kali máu. Thuốc kết hợp ICS/LABA - Fluticasone / Salmeterol - Budesonide / Formoterol Dạng hít bột 100, 250, 500μg / 50μg 1liều / lần x 2 lần /ngày. Bình xịt định liều 50, 125, 250μg / 25 μg 2 liều/lần x 2 lần / ngày. Dạng hít bột 100, 200 /6μg 1 liều / lần x 2 lần /ngày. Bình xịt định liều 80, 160 / 4,5 μg 2 liều / lần x 2 lần / ngày. Liệu pháp SMART 160/4,5 1 liều buổi sáng , 1 liều buổi tối , 1 liều khi khi thở. Phối hợp TD phụ của 2 thành phần Theophylline phóng thích chậm. Viên 100, 200, 300mg Liều bắt đầu 10mg/kg/ngày, tối đa 800mg/ngày chia 1-2 lần. Buồn nôn , nôn, liều cao có thể gây co giật , nhịp nhanh , loạn nhịp. Kháng Leukotrien - Montelukast (M) Ngƣời lớn: M 10mg 1lần/ngày . Với liều hàng ngày ít TD 28 - Pranlukast (P) - Zafirlukast (Z) P 450mg 2 lần/ngày Z 20mg 2 lần/ngày Trẻ em: M 5mg 1lần/ngày trƣớc khi ngủ. (6-14tuổi) M 4mg (2-5tuổi) Z 10mg 2 lần/ngày (7-11 tuổi). phụ. Tăng men gan với Zafirlukast và Zileuton , mộ t số ít trƣờng hợ p viêm gan , tăng bilirubin máu với Zileuton, suy gan với Zafirlukast. Bảng 2: Liều tương đương của các loại ICS theo GINA 2011 Thuốc Ngƣời lớn (μg/ngày) Trẻ em > 5 tuổi (μg/ngày) Thấp Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao Beclomethasone dipropionate 200-500 >500 - 1000 >1000 -2000 100-200 >200 - 400 > 400 Budesonide 200- 400 >400 - 800 >800-1600 100-200 >200 - 400 > 400 Ciclesonide 80-160 >160 - 320 > 320-1280 80-160 >160 - 320 > 320 Fluticasone priopionate 100-250 >250 - 500 > 500-1000 100-200 >200 - 500 > 500 Mometasone furoate 200 ≥400 ≥800 100 ≥200 ≥400 Triamcinolone acetonide 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200 b. Tiếp cận xử trí dựa trên mức độ kiểm soát Bảng 3: Phân loại mức độ kiểm soát hen theo GINA Đặc tính Kiểm soát (Tất cả các đặc tính dƣới đây) Kiểm soát một phần (Bất kỳ triệu chƣ́ng nào trong bất kỳ tuần nào) Không kiểm soát Triệu chƣ́ng ban ngày. Không (< 2 lần/ tuần) Hơn 2 lần/tuần ≥ 3 đặ c tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần Giới hạn hoạt độ ng. Không Bất kỳ Triệu chƣ́ng /thƣ́c Không Bất kỳ 29 giấc về đêm. nào. Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn. Không (<2/tuần) > 2/tuần Chƣ́c năng phổi (PEF hay FEV1). Bình thƣờng < 80% GTLT hoặc GT tốt nhất (nếu biết trƣớc). Đợt kịch phát hen. Không ≥ 1 lần/năm Bảng 4: tiếp cận điều trị theo bước dựa trên mức độ kiểm soát hen Mƣ́ c độ kiểm soát hen Biện pháp điều trị Kiểm soát Duy trì và hạ liều đến thấp nhất Kiểm soát mộ t phần Cân nhắc tăng liều để đạt kiểm soát Không kiểm soát Tăng liều cho đến khi đạt kiểm soát Cơn kịch phát Điều trị cơn kịch phát Giảm liều Tăng liều Giáo dục sức khoẻ về hen - Kiểm soát môi trƣờng sống Kích thích β2 TD nhanh theo nhu cầu Kích thích β2 TD nhanh theo nhu cầu Các thuốc dự phòng Chọn 1 Chọn 1 Thêm 1 hoặc hơn Thêm 1 hay 2 ICS liều thấp ICS liều thấp + LABA ICS liều vừa/cao + LABA Carticoid uống liều thấp nhất Thuốc kháng leukotrien ICS liều vừa hay cao Thuốc biến đối leukotrien Thuốc kháng IgE ICS liều thấp + Thuốc kháng leukotrien Theophylline phóng thích chậm 30 ICS liều thấp + Theophylline phóng thích chậm - Cách khởi đầu điều trị hen + Bƣớc 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trƣờng hợp ngƣời bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chƣa điều trị corticosteroid. + Ngƣời bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần (Bảng 2) thì điều trị bắt đầu từ bƣớc 3. - Cách tăng bƣớc điều trị hen + Tình trạng hen chƣa đƣợc kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bƣớc điều trị. + Nếu xuất hiện cơn hen cấp: chỉ định tăng bƣớc điều trị ngay. + Tăng liều ICS: Tăng gấp 2 lần thƣờng không có hiệu quả. Tăng gấp 4 lần liều ICS (trong 7-14 ngày) có hiệu quả tƣơng đƣơng với corticoid uống. + Nếu cần, có thể dùng corticoid uống trong vòng 5-7 ngày. - Cách giảm bƣớc điều trị hen + Khi hen đã đƣợc kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng thì có thể xem xét giảm bƣớc điều trị. + Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao 🡪 giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhƣng vẫn giữ nguyên liều LABA. + Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp 🡪 ngừng LABA + Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao 🡪 giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhƣng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác. + Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp 🡪 ngừng thuốc kiểm soát khác. + Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao 🡪 giảm 50% mỗi ba tháng . + Nếu đang liều ICS liều thấp 🡪 chuyển sang dùng liều ngày một lần. + Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 12 tháng liên tiếp không xảy ra các đợt cấp 🡪 cân nhắc ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng. 3.4. Theo dõi điều trị hen 31 - Ghi nhật ký triệu chứng hen hàng ngày: để đánh giá mức độ kiểm soát bệnh với điều trị hiện tại. - Theo dõi trị số lƣu lƣợng đỉnh (PEF) hàng ngày: đo PEF 2 lần mỗi ngày (sáng và chiều) bằng lƣu lƣợng đỉnh kế. Khi PEF giảm dƣới 80% giá trị tốt nhất của ngƣời bệnh hoặc dao động sáng chiều lớn hơn 20%, chứng tỏ hen chƣa đƣợc kiểm soát tốt, cần tái khám hoặc tình trạng hen đang xấu đi và cần đƣợc điều trị sớm. - Tái khám định kỳ: khi hen đã đƣợc kiểm soát, ngƣời bệnh nên khám đình kỳ 1-3 tháng một lần. - Ngƣời bệnh cần đến cơ sở y tế cấp cứu ngay khi có các dấu hiệu của cơn hen nặng nhƣ khó thở khi nghỉ ngơi, nói ngắt quãng, thở nhanh > 30 lần/phút, mệt lả, kiệt sức, đáp ứng chậm với thuốc giãn phế quản, diễn biến nặng dần, không cải thiện sau 2 giờ dùng glucocorticoid uống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phan Quang Đoàn (2013). Hen phế quản. Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng. NXB Giáo dục Việt Nam (tái bản lần thứ nhất), 19-52. 2. GINA 2011. Chapter 2 - Diagnosis and clasification, 16-22, Chapter 3 - Asthma – medications, 27-40. 3. Powel J, Gibson P.G (2003). Inhales corticosteroid does in asthma evidence based approach. Med J, 178(5), 223-5. 4. Rabe J.F., Pizzichine E., Stallerg B., Romeo S., Balanzat A.M., Atienza T, et al (2006). Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild to moderate asthma a randomized, double - blind trial. BMJ, 129(2), 246-56. 5. Ringdail N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH. Mulder PG, Akveld M et al (2003). The Salmeterol/ fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral motelukast in asthma. Respir Med, 97(3), 234-41. 32 MÀY ĐAY- PHÙ QUINCKE (Urticaria – Angioedema) 1. Định nghĩa: - Mày đay là m ột dạng tổn thƣơng cơ bản ngoài da, đặc trƣng bởi sƣ̣ xuất hiện nhanh củ a các sẩn phù , sƣng nề lan toả tƣ̀ trung t âm với hình dạng và kích thƣớc khác nhau, thƣờng bao xung quanh bởi mộ t quầng đỏ , ngƣ́a hoặc đôi khi có cảm giác rát bỏng và thƣờng tƣ̣ biến mất trong vòng 24 giờ. (Định nghĩa của Hội Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Châu Âu 2009). [1] - Phù Quincke (hay còn gọi là phù mạch) là tình trạng sƣng nề độ t ngộ t và rõ rệt ở vùng hạ bì và dƣới da , có cảm giác ngứa hoặc đôi khi đau nhức , thƣờng liên quan đến các vùng niêm mạ c , bán niêm mạc và tồn tại trong vòn g 72 giờ. (Định nghĩa củ a Tổ chức Dị ứng Thế giới năm 2008). [2] 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: a. Đặc điểm lâm sàng: - Mày đay: + Biểu hiện là các đám sẩn phù có mật độ mềm, hơi nổi gồ trên mặt da và thƣờng gây ngứa nhiều. Xung quanh tổn thƣơng có viền đỏ, ở giữa có màu hồng nhạt, tổn thƣơng mày đay mạn tính diễn biến kéo dài có thể không nổi gồ trên mặt da và thƣờng có màu đỏ sẫm. + Hình thái và kích thƣớc của mày đay cũng rất đa dạng, đƣờng kính có thể từ một vài mm đến hàng chục cm, có thể hình vòng cung, hình tròn hoặc dạng mảng nhƣ bản đồ. + Mày đay có thữuuất hiện ở mọi vị trí trên cơ thể, nhƣ mặt, thân mình và tứ chi. Tổn thƣơng mày đay thƣờng có xu hƣớng thay đổi kích thƣớc và hình thái rất nhanh, mỗi tổn thƣơng đơn lẻ thƣờng xuất hiện và biến mất trong vòng 1 vài giờ, ít khi tồn tại quá 8 giờ và có thể di chuyển từ vị trí này sang vị trí khác. Mày đay thƣờng xuất hiện về chiều tối và sáng sớm, giảm dần vào buổi sáng và buổi trƣa. + Khoảng 50% các trƣờng hợp mày đay có kết hợp với phù Quincke. Một số yếu tố nhƣ thay đổi thời tiết, hải sản, đồ uống có cồn, thay đổi nhiệt độ môi trƣờng đột ngột, ánh nắng mặt trời, gãi hoặc cọ sát, tì đè... có thể kích phát không đặc hiệu triệu chứng của cả mày đay và phù Quincke. - Phù Quincke 33 + Phù Quincke dị ứng thƣờng có biểu hiện sƣng nề ở cả vùng dƣới và trên bề mặt của da niêm mạc, xuất hiện nhanh và đột ngột, vị trí gặp chủ yếu ở lƣỡi, môi, mắt, quanh miệng, bàn tay, bàn chân, hầu họng và bộ phận sinh dục. + Tình trạng sƣng nề thƣờng phát triển trong vài phút đến vài giờ, có thể khu trú hoặc lan tỏa, gây cảm giác căng đau, ngứa nhẹ hoặc tê bì do dây thần kinh cảm giác bị chèn ép. Vùng tổn thƣơng thƣờng có màu hồng nhạt, ranh giới không rõ, khi bị cọ xát, kích thích, tình trạng sƣng nề có thể tăng lên và màu sắc trở nên tái nhợt. + Mỗi tổn thƣơng đơn lẻ của phù Quincke do dị ứng thƣờng tồn tại trong vòng 72 giờ, biến mất không để lại di chứng. + Ngoài ra, tùy thuộc vào vị trí tổn thƣơng, phù Quincke có thể gây ra một số triệu chứng khác nhƣ: đau quặn bụng, nôn, ỉa chảy do phù nề ở ruột; khó thở, thở rít, nghe phổi có ran rít ran ngáy do phù nề đƣờng thở; khó nuốt, khàn giọng do phù nề hầu họng và thanh quản; truỵ tim mạch khi có kèm theo SPV. b. Đặc điểm cận lâm sàng - Test lẩy da với các dị nguyên có thể cho kết quả dƣơng tính với những dị nguyên mà ngƣời bệnh mẫn cảm - Test huyết thanh tự thân có kết quả dƣơng tính trong phần lớn các trƣờng hợp mày đay mạn tính do nguyên nhân miễn dịch. - Xét nghiệm định lƣợng IgE đặc hiệu với các dị nguyên nghi ngờ có thể xác định đƣợc chính xác loại dị nguyên mà ngƣời bệnh mẫn cảm. - Các xét nghiệm tự kháng thể tuyến giáp và chức năng tuyến giáp có thể có biến loạn trong các trƣờng hợp mày đay mạn tính kết hợp với viêm tuyến giáp tự miễn. - Các xét nghiệm máu và nƣớc tiểu thông thƣờng ít có biến đổi ở các ngƣời bệnh mày đay phù Quincke do dị ứng. 3. Chẩn đoán a. Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào: - Các biểu hiện lâm sàng của mày đay và phù mạch - Hỏi tiền sử bệnh tìm thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện của mày đay - phù Quincke với việc tiếp xúc các yếu tố lạ nhƣ thuốc, thức ăn, lông súc vật... - Khai thác tiền sử dị ứng phát hiện đƣợc các bệnh dị ứng khác đi kèm nhƣ dị ứng thuốc, chàm, VMDƢ, HPQ… [2],[3] 34 b. Phân loại: Theo thời gian diễn biến bệnh, mày đay và phù Quincke dị ứng đƣợc chia làm 2 thể cấp tính và mạn tính: - Mày đay phù Quincke cấp tính (diễn biến dƣới 6 tuần): thƣờng xuất hiện sau khi tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh từ vài phút đến vài giờ, kéo dài một vài ngày đến một vài tuần. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng là do các loại thức ăn (nhƣ tôm, cua, cá…), thuốc (kháng sinh nhóm bêta lactam, sulfamide, NSAID và thuốc cản quang...), phấn hoa, và nọc côn trùng (kiến, ong). - Mày đay phù Quincke mạn tính (diễn biến ≥ 6 tuần): thƣờng kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm và không rõ căn nguyên. - Dấu hiệu thực thể của 2 nhóm bệnh này không có gì khác biệt. c. Chẩn đoán phân biệt: - Mày đay: cần phân biệt với một số tổn thƣơng: + Hồng ban đa dạng: có các ban đỏ dạng bia bắn, có thể kèm theo viêm loét các hốc tự nhiên. + Tổn thƣơng da do viêm mạch: ban xuất huyết, thƣờng kèm theo các triệu chứng khác của viêm mạch nhƣ đau khớp, đau bụng, viêm cầu thận. + Hội chứng tăng dƣỡng bào: có tổn thƣơng mày đay, ban đỏ, thƣờng kèm theo đau bụng, đi ngoài phân lỏng, khó thở, thở rít và có cơn bốc hỏa. + Nấm da: ban đỏ có ranh giới rõ, bong vảy da và tồn tại cố định. - Phù Quincke: cần phân biệt với một số tổn thƣơng sau: + Viêm mô tế bào : thƣờng biểu hiện sƣng, nóng, đỏ, đau tại vùng tổn thƣơng, kèm theo có sốt cao, thể trạng nhiễm khuẩn. + Phù do bệnh tim, thận: phù trắng, mềm, ấn lõm, xuất hiện từ từ, kèm theo các biểu hiện khác của bệnh lý tim mạch và thận. + Phù bạch huyết: phù cứng, không ngứa, cảm giác đau tức, tập trung ở 2 chi dƣới, xuất hiện từ từ, gặp ở những ngƣời có tiền sử lội ruộng thƣờng xuyên. + Viêm tắc tĩnh mạ ch : vùng tổn thƣơng có cảm giác đau tức, da tím đỏ, có thể có hoại tử, siêu âm doppler mạch có thể phát hiện chỗ viêm tắc tĩnh mạch. 4. Điều trị 4.1. Điều trị đặ c hiệu: 35 - Tránh tiếp xúc hoặc loại bỏ các yếu tố đã đƣợc biết gây bệnh hoặc làm nặng bệnh: ngƣ̀ng dùng thuốc , thƣ́c ăn , chuyển chỗ ở , đổi nghề , tránh nóng , lạnh, ánh nắng mặt trời ... - Cân nhắc điều trị giảm mẫn cảm đặ c hiệu nếu không thể loại bỏ đƣợ c dị nguyên gây bệnh. 4.2. Điều trị triệu chƣ́ng: Các nhóm thuốc chủ yếu để kiểm soát triệu chứng gồm : adrenaline, các thuốc kháng histamin H1, H2 và glucocorticoid. a. Thuốc kháng histamin H1: - Chỉ định: dùng trong tất cả các thể mày đay và phù Quincke do dị ứng. Hiệu quả của các thuốc là tƣơng đƣơng nhau, chỉ khác nhau về tác dụng phụ. - Có thể lựa chọn một trong các thuốc nhƣ chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine, cetirizine, fexofenadine, loratadine… (Liều dùng tham khảo thêm trong bài Các thuốc kháng histamin H1). b. Thuốc kháng histamine H2: - Chỉ định: phối hợ p với thuốc kháng H 1 trong trƣờng hợ p mày đay , phù Quincke dị ứng không đáp ƣ́ng với thuốc kháng H1 đơn thuần. - Liều lƣợ ng, cách dùng: xem bảng 2 Bảng 2 : các thuốc kháng histamin H2 trong điều trị các bệnh dị ứng [4],[5] Thuốc Liều lƣợng cách dùng Famotidine Ngƣời lớn: 40mg/ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch Trẻ em: 0,5 – 1mg/kg/ngày. Tổng liều ≤ 40mg/ngày. Ranitidine Ngƣời lớn: viên 150mg uống 2 - 3v/ngày. Trẻ em: > 12 tuổí: 1,25 – 2.5 mg/kg uống 2 lần/ngày, tổng liều ≤ 300 mg/ngày Cimetidine Ngƣời lớn: 300 – 800 mg uống 6 – 8 giờ/ 1lần Trẻ em: 20 – 40 mg/kg/ngày uống chia 6 giờ/1lần. c. Adrenaline (epinephrine): - Chỉ định: cho các trƣờng hợ p phù Quincke do cơ chế dị ƣ́ng có phù nề đƣờng hô hấp hoặc tụ t huyết áp. 36 - Liều dùng: 0,3 – 0,5mg tiêm bắp, nhắc lại sau 15 – 20 phút nếu cần, tr ƣờng hợp nặng nhắc lại sau 1 - 2 phút. Nếu không đáp ƣ́ng, tiêm tĩnh mạch 3 – 5 ml dd adrenalin 1/10.000 hoặ c bơm qua màng nhẫn giáp hoặ c nộ i khí quản . Có thể pha loãng 1 ống adrenaline 1mg với 3ml dung dịch muối sinh lý để khí dung trong các trƣờng hợ p có phù nề đƣờng hô hấp trên. d. Glucocorticoid: - Các chế phẩm thƣờng sử dụng: prednisolon (viên 5mg), methylprednisolon (viên 4mg, 16mg, lọ tiêm 40mg, 125mg và 500mg), prednison (viên 5mg). - Chỉ định: phối hợ p với thuốc kháng H 1 và H2 để giảm triệu chứng trong các trƣờng hợ p mày đay , phù Quincke nặng không đáp ƣ́ng với các thuốc kể trên hoặc để dự phòng triệu chứng tái phát. - Liều lƣợ ng, cách dùng: nên dùng liều trung bình , mộ t đợ t ngắn ngày để hạn chế tác dụng phụ . Có thể dùng prednisone hoặc prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch 40 – 60 mg/ngày (ở ngƣời lớn) hoặc 1mg/kg/ngày (ở trẻ em) trong 5 -7 ngày. [4][5] e. Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác: Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu tình trạng phù nề đƣờng hô hấp gâ y đe doạ tính mạng ngƣời bệnh và không đáp ƣ́ng với thuốc đơn thuần. 5. Theo dõi điều trị: cần theo dõi các yếu tố sau: - Tình trạng lâm sàng - Các tác dụng phụ của thuốc - Số lƣợng bạ ch cầu ái toan - Nồng độ IgE đặ c hiệu (nếu có thể) 6. Phòng bệnh - Không có biện pháp phòng bệnh tiên phát. - Những ngƣời có cơ địa dị ứng và đã có tiền sử bị mày đay phù Quincke, cần cố gắng xác định nguyên nhân gây bệnh và tránh tối đa tiếp xúc với các yếu tố này. - Với những ngƣời đang trong đợt cấp của mày đay phù Quincke, cần tránh tối đa tiếp xúc với các yếu tố kích phát không đặc hiệu triệu chứng mày đay nhƣ bia rƣợu, gió lạnh, thay đổi nhiệt độ đột ngột, xúc động mạnh, gắng sức... 37 Tài liệu tham khảo 1. T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev Jensen, et al (2009). EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy, 64, 1417–1426. 2. Kaplan A. P (2008). Angioedema. World Allergy Organization Journal, June, 103-113. 3. T. Zuberbier (2012). Summary of the New International EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria. WAO Journal, 5, S1–S5. 4. Powell R. J., Du Toit G. L., Siddiqu N., et al (2007). BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angiooedema. Clin Exp Allergy, 37, 631–650. 5. Ferdman R.M (2007). Urticaria and Angioedema. Clin Ped Emerg Med, 8, 72-80. 38 DỊ ỨNG THỨC ĂN (Food Allergy) 1. ĐẠI CƢƠNG - Phản ứng bất lợi do thức ăn đƣợc đĩnh nghĩa là tất cả các phản ứng xảy ra sau ăn. - Dị ứng thức ăn đƣợc định nghĩa là các phản ứng xảy ra sau ăn do đáp ứng bất thƣờng của hệ miễn dịch với thành phần của thức ăn, có thể thông qua IgE, không IgE hoặc phối hợp cả hai. - Tình trạng không dung nạp thức ăn là các phản ứng xảy ra sau ăn không thông qua cơ chế miễn dịch. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG a. Lâm sàng - Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thức ăn rất đa dạng và phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ tuổi, loại thức ăn, cơ chế bệnh sinh. - Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn nhanh loại I, qua trung gian IgE. Phản ứng dị ứng thức ăn trung gian IgE thƣờng khởi phát nhanh, từ một vài phút tới 2 giờ sau ăn, một số trƣờng hợp phản ứng có thể muộn hơn khoảng 4-6 giờ. Các biểu hiện lâm sàng hay gặp nhƣ mày đay, phù mạch, VMDƢ, SPV. + Mày đay và phù mạch: Mày đay cấp và phù mạch là hai biểu hiện lâm sàng trên da hay gặp nhất của dị ứng thức ăn, thƣờng xuất hiện sau ăn một vài phút tới 1 giờ. Mày đay mạn do thức ăn rất hiếm gặp. + Viêm mũi/ VKM dị ứng: triệu chứng VKM, viêm mũi thƣờng xuất hiện kèm theo các triệu chứng toàn thân, ít xảy ra đơn độc. Bệnh nhân thƣờng có ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nƣớc mũi, ho, thay đổi giọng nói, đôi khi có cả tiếng rít khi thở, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nƣớc mắt, một vài phút tới 1 giờ sau ăn. Một số công nhân làm việc tại xƣởng sản xuất thức ăn sẽ xuất hiện bệnh nghề nghiệp nhƣ VMDƢ, HPQ. + Biểu hiện tại đƣờng tiêu hóa: các triệu chứng lâm sàng dạ dày ruột do dị ứng thức ăn thông qua IgE bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, thƣờng xuất hiện sau một vài phút tới 2 giờ sau ăn, tuy nhiên triệu chứng của đƣờng tiêu hóa thấp nhƣ tiêu chảy thƣờng xuất hiện muộn hơn từ 2 đến 6 giờ. 39 + SPV do thức ăn: chiếm tới 50% các trƣờng hợp SPV tại phòng cấp cứu, thƣờng gặp do lạc, các loại đậu, thủy hải sản. SPV do thức ăn có thể xuất hiện hai pha với các biểu hiện nhƣ tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, mày đay, ban đỏ, phù Quincke, khó thở..., có thể gây tử vong nếu không đƣợc phát hiện và điều trị kịp thời. + SPV do thức ăn sau hoạt động thể lực: gặp nhiều ở ngƣời trƣởng thành, phần lớn liên quan tới một hoặc hai loại thức ăn cụ thể nhƣ bột mỳ, hải sản. Ngƣời bệnh sẽ xuất hiện triệu chứng sốc nếu hoạt động thể lực sau ăn 15-30 phút, nhƣng sẽ không có triệu chứng nếu không có hoạt động thể lực. + Hội chứng miệng dị ứng do thức ăn: gặp ở 40 % ngƣời bệnh VMDƢ do phấn hoa, nguyên nhân đƣợc cho là do các protein bị cắt đứt do nhiệt trong quá trình nấu chín thức ăn và có phản ứng chéo với các dị nguyên phấn hoa. Triệu chứng nhƣ ngứa trong khoang miệng, sƣng môi, sƣng lƣỡi, cổ họng đau, ngứa sau ăn thức ăn tƣơi, hoa quả, rau củ chƣa nấu chín… xuất hiện chỉ một vài phút sau khi ăn. Khoảng 10% ngƣời bệnh có triệu chứng toàn thân, trong đó, 1- 2% có SPV. Triệu chứng lâm sàng thƣờng không xuất hiện khi ăn thức ăn đƣợc nấu chín. + Viêm da dị ứng: có liên quan mật thiết với dị ứng thức ăn, 40% trẻ em viêm da dị ứng có mẫn cảm với thức ăn. + HPQ: thƣờng gặp ở những ngƣời làm việc lâu dài tại các nhà máy sản xuất thực phẩm. - Biểu hiện lâm sàng các phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: thƣờng là các phản ứng dị ứng bán cấp hoặc mạn tính, triệu chứng chủ yếu biểu hiện tại đƣờng tiêu hóa. + Viêm ruột do thức ăn: thƣờng gặp ở trẻ nhỏ dƣới 9 tháng tuổi, nhất là trong nhóm 1 tuần đến 3 tháng tuổi, với các triệu chứng mạn tính nhƣ nôn, tiêu chảy, phân đen, kém hấp thu sau ăn nhƣ sữa bò, đậu nành, ít gặp ở trẻ đƣợc nuôi bằng sữa mẹ. Phần lớn trẻ bị bệnh sẽ dung nạp với thức ăn sau 3 tuổi. + Viêm trực tràng do thức ăn: thƣờng gặp ở tháng đầu sau sinh, biểu hiện chủ yếu là có hồng cầu trong phân, thƣờng gây ra do sữa bò, đậu nành, hiếm khi do thức ăn khác. + Bệnh Celiac: đặc trƣng bởi tình trạng ruột non nhạy cảm với gluten có trong thức ăn do yếu tố di truyền, thƣờng khởi phát muộn từ 10- 40 tuổi, gặp ở khoảng 0.5-1% dân số. Các loại ngũ cốc nhƣ lúa mì, lúa mạch, và lúa mạch đen chứa nhiều gluten là những nguyên nhân thƣờng gặp nhất. Bệnh biểu hiện chủ yếu tại đƣờng tiêu hóa nhƣ đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, 40 nôn, đi ngoài ra máu. Ngƣời bệnh cũng có thể bị chậm phát triển về thể chất và trí tuệ, bất thƣờng vệ hệ răng, xƣơng, viêm khớp, tăng men gan, thiếu sắt... Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng nhƣng không đặc hiệu nên thƣờng khó chẩn đoán. + Bệnh phổi nhiễm sắt do thức ăn (hội chứng Heiner): hiếm gặp, biểu hiện viêm phổi ở trẻ nhỏ tái diễn nhiều lần, giảm sắt huyết thanh, tăng thâm nhiễm sắt tại phổi. Sữa bò là nguyên nhân hay hặp nhất. - Các biểu hiện lâm sàng rối loạn đƣờng tiêu hóa tăng bạch cầu ái toan: đặc trƣng bởi các triệu chứng rối loạn chức năng đƣờng tiêu hóa sau ăn kèm theo tăng BC ái toan tại đƣờng tiêu hóa trên mô bệnh học. + Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan: Bệnh gặp ở trẻ với biểu hiện nôn, khó nuốt, đau bụng, thất bại khi điều trị bằng các thuốc chống bài tiết acid, một số ngƣời bệnh có bệnh lý dị ứng kèm theo nhƣ VDDƢ, VMDƢ. Thức ăn hay gặp nhƣ sữa bò, đậu nành, ngô, lúa mì, và thịt bò. + Viêm dạ dày- ruột tăng bạch cầu ái toan: gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, giảm cân, đa số ngƣời bệnh có các bệnh lý dị ứng kèm theo nhƣ VDDƢ, HPQ, VMDƢ. 2.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm cơ bản: Đánh giá toàn trạng và các bệnh lý phối hợp - Xét nghiệm đặc hiệu: Xác định nguyên nhân dị ứng thức ăn và mức độ nghiêm trọng của bệnh. + Xét nghiệm lẩy da với dị nguyên thức ăn: Đây là phƣơng pháp đơn giản thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng qua trung gian kháng thể IgE, xét nghiệm này rất có giá trị nếu âm tính vì giá trị xét nghiệm âm tính rất cao trên 95%, tuy nhiên giá trị xét nghiệm dƣơng tính lại khá thấp khoảng 50%, do đó không thể chẩn đoán xác định khi chỉ dựa vào xét nghiệm lẩy da dƣơng tính với thức ăn nghi ngờ. + Định lƣợng IgE đặc hiệu với dị nguyên thức ăn: Đây là xét nghiệm sàng lọc dị ứng thức ăn rất có ý nghĩa trên lâm sàng, tuy nhiên chi phí cao. Cũng giống nhƣ xét nghiệm lẩy da, giá trị xét nghiệm âm tính rất cao, có ý nghĩa trong việc chẩn đoán loại trừ dị ứng thức ăn, nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính lại thấp, độ nhạy của xét nghiệm này thấp hơn xét nghiệm lẩy da. Nồng độ IgE đặc hiệu có tƣơng quan với mức độ biểu hiện lâm sàng. + Xét nghiệm áp với dị nguyên thức ăn: xét nghiệm này nhằm đánh giá các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng không qua trung gian IgE. 41 + Xét nghiệm kích thích với thức ăn: xét nghiệm kích thích mù đôi, có đối chứng vẫn đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng thức ăn. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định - Tiền sử: Tiền sử ngƣời bệnh dị ứng thức ăn đƣợc xem là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất trong chẩn đoán dị ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng tỏ tình trạng dị ứng thức ăn của ngƣời bệnh dƣa vào các câu hỏi nhƣ: + Thời gian xảy ra phản ứng dị ứng, hay chậm sau ăn, thời gian cụ thể? + Phản ứng xảy thƣờng kết hợp với loại thức ăn nào? + Trong cùng bữa ăn đó có bao nhiều ngƣời có phản ứng tƣơng tự, hay chỉ có ngƣời bệnh có triệu chứng? + Ngƣời bệnh xuất hiện phản ứng tƣơng tự bao nhiêu lần trƣớc khi đến khám, mức độ phản ứng có phụ thuộc vào lƣợng thức ăn không? + Thức ăn sau khi ăn gây ra phản ứng dị ứng là thức ăn chín hay thức ăn vẫn còn tƣơi, sống? + Thức ăn đƣợc ăn cùng thời điểm với thức ăn nghi ngờ dị ứng? - Thông tin chi tiết về thực phẩm mà ngƣời bệnh đã ăn: Đôi khi bác sỹ không thể chẩn đoán dị ứng thức ăn dựa vào tiền sử, khi đó bác sỹ cần yêu cầu ngƣời bệnh ghi chép lại thông tin về thành phần bữa ăn chi tiết và thời gian cũng nhƣ các triệu chứng dị ứng xảy ra sau ăn. - Chế độ ăn uống loại bỏ thức ăn nghi ngờ gây ra phản ứng dị ứng: Dƣới sự hƣớng dẫn và quan sát theo dõi của bác sỹ ngƣời bệnh không ăn thức ăn nghi ngờ, nếu sau khi ngƣời bệnh loại bỏ không ăn các thức ăn này, các triệu chứng biến mất, bác sỹ có thể định hƣớng đƣợc chẩn đoán thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, và sau đó ngƣời bệnh đƣợc cho ăn trở lại loại thức ăn đó mà có phản ứng dị ứng xảy ra thì có thể chẩn đoán xác định đƣợc, tuy nhiên đây là phƣơng pháp mạo hiểm do phản ứng nghiêm trọng có thể xảy ra, nên chỉ đƣợc áp dụng tại các trung tâm y tế lớn, có đủ trang thiết bị cũng nhƣ nguồn nhân lực cấp cứu, dƣới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa. - Dựa vào xét nghiệm: Sau khi hỏi tiền sử, thông tin chi tiết về chế độ ăn liên quan tới các phản ứng dị ứng, chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ mà vẫn chƣa chẩn đoán xác định đƣợc thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, bác sỹ có thể sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đoán nhƣ xét nghiệm trên da, định lƣợng 42 IgE đặc hiệu với thức ăn trong máu, và có thể cân nhắc làm xét nghiệm kích thích với thức ăn. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Chế độ ăn không có thức ăn gây dị ứng: đây là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất trong dị ứng thức ăn, thức ăn gây dị ứng phải đƣợc loại bỏ khỏi khẩu phần ăn của ngƣời bệnh, ngƣời bệnh cần đọc kỹ các thành phần trong thức ăn trƣớc khi ăn các thực phẩm chế biến sẵn, hoặc tự chẩn bị thức ăn cho riêng mình. 4.2. Điều trị triệu chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng do phản ứng dị ứng với thức ăn, tuy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng, loại phản ứng dị ứng. - Kháng histamine: là thuốc quan trọng điều trị các triệu chứng lâm sàng nhƣ ngứa, mày đay- phù Quincke, triệu chứng viêm mũi- kết mạc, triệu chứng của dạ dày + Kháng histamine H1 thế hệ 1: diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine, fexofenadine, desloratadine... (Liều dùng tham khảo bài Các thuốc kháng histamin H1) + Kháng histamine H2: raniditine 1-2mg/kg/ lần liều tối đa 75-150 mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. - Corticosteroid đƣờng toàn thân: đƣợc chỉ định trong những trƣờng hợp phản ứng dị ứng nặng, có thể dùng đƣờng uống hoặc đƣờng tĩnh mạch liều methylprednisolone 0,5-1 mg/kg/ ngày, liều tối đa là 80mg, giảm liều khi triệu chứng cải thiện. - Adrenaline: là thuốc quan trọng nhất trong điều trị SPV do thức ăn. + Trẻ em nặng 10-25kg: adrenaline 0,15mg tiêm bắp + Trẻ em nặng > 25kg, adrenaline 0.3mg tiêm bắp + Ngƣời lớn, adrenaline (1:1.000) 0,01mg/kg/ lần, tối đa 0.5mg/ lần + Adrenaline cần nhắc lại sau mỗi 5-15 phút nếu cần - Thuốc giãn phế quản + Salbutamol MDI trẻ em 4-8 nhát xịt, ngƣời lớn 8 nhát xịt + Hoặc dạng khí dung trẻ em 1.5ml, ngƣời lớn 3ml, nhắc lại sau mỗi 20 phút nếu cần 43 - Các thuốc co mạch khác khi điều trị thất bại với Adrenaline: Glucagon có thể đƣợc sử dụng với liều 20-30 µg /kg ở trẻ em, 1-5mg hoặc truyền tĩnh mạch liều 5-15 µg/ phút ở ngƣời lớn. - Thở oxy khi có suy hô hấp - Truyền dịch 5. DỰ PHÒNG - Trẻ em phải đƣợc nuôi bằng sữa mẹ ít nhất 4-6 tháng tuổi. - Tiêm vác xin an toàn ở trẻ dị ứng thức ăn. - Giáo dục cho ngƣời bệnh, và gia đình cũng nhƣ thầy cô tại trƣờng học của ngƣời bệnh thông tin về bệnh, cách phòng tránh và điều trị cấp cứu ban đầu khi có phản ứng dị ứng xảy ra. - Xây dựng và cung cấp cho ngƣời bệnh, gia đình ngƣời bệnh danh sách thức ăn dị ứng. - Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo nhƣ hen, VMDƢ, dị ứng thuốc. - Hƣớng dẫn cách sử dụng thuốc epinephrine dạng bơm tiêm tự động cho ngƣời bệnh, gia đình ngƣời bệnh nếu có phản ứng SPV xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. James J.M, Burks W, Eigenmann P (2012). Food Allergy. Saunders, Toronto. 2. Sicherer S.H, Sampson H.A (2010). Food allergy. J Allergy Clin Immunol, 125, S116-25. 3. Boyce J.A, Assa’ad A, Burks A.W et al (2010). Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol,126,S1-S58. 4. Sampson H.A, Burks A.W (2008). Adverse Reactions to Foods. Middleton's Allergy Principles & Practice, 7th edition, Mosby, 1139-1169. 5. Sampson H.A (2004). Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol, 113, 805-19. 44 VIÊM MŨI DỊ ỨNG (Allergic Rhinitis) 1. Đại cƣơng - VMDƢ là bệnh lý viêm niêm mạc mũi qua trung gian của kháng thể IgE (Type 1 – theo phân loại của Gell – Coombs) do tiếp xúc với dị nguyên đƣờng hô hấp với tam chứng kinh điển trên lâm sàng: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nƣớc mũi. - Dịch tễ học: + Gặp ở tất cả mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên + Nam bị bệnh nhiều hơn nữ, bằng nhau sau dậy thì + Bệnh không gây tử vong, chủ yếu ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và có nguy cơ biểu hiện của bệnh hen. - Nguyên nhân: bụi nhà, phấn hoa, nấm mốc, lông vũ, bụi công nghiệp... 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng a. Lâm sàng - Các triệu chứng cơ năng thƣờng gặp: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nƣớc mũi, ho, khò khè, tắc ngạt mũi, chảy nƣớc mắt, ngứa mắt, mệt mỏi - Soi mũi: niêm mạc phù nề, nhợt nhạt, cuốn mũi phù nề, xung huyết, có nhiều dịch tiết trong nhày, có thể có lệch vẹo vách ngăn, polyp, phì đại cuốn mũi… Triệu chứng khác: VKM, chàm, nghe phổi có tiếng khò khè, thở rít… - Các bệnh kết hợp: HPQ, VDDƢ, viêm xoang, VKM dị ứng, viêm tai giữa, tắc vòi Eustache - Khai thác tiền sử dị ứng: + Khởi phát, mức độ nặng, triệu chứng phối hợp, dị nguyên nghi ngờ… + Tiền sử gia đình, bản thân: HPQ, mày đay, VKM, dị ứng thuốc, thức ăn… + Môi trƣờng sống và làm việc: bụi, ẩm, lạnh… + Tiền sử chấn thƣơng 2.2. Cận lâm sàng - Soi dịch mũi: bạch cầu ái toan - Test chẩn đoán nguyên nhân: 45 + Test bì với dị nguyên nghi ngờ + Test kích thích: nếu dƣơng tính giúp xác định đƣợc nguyên nhân + Các xét nghiệm in vitro nhằm phát hiện kháng thể dị ứng: IgE đặc hiệu (chủ yếu với dị nguyên hô hấp). 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định cần dựa vào: + Khai thác tiền sử và khám lâm sàng + Dịch rửa mũi + Test lẩy da với các dị nguyên + Định lƣợng IgE đặc hiệu + Test kích thích 3.2. Phân loại: Chia 2 loại: - VMDƢ: chia 2 nhóm dựa vào thời gian xuất hiện trong năm: + Theo mùa: dị nguyên là phấn hoa, nấm mốc… + Quanh năm: dị nguyên là bụi nhà, gián, lông súc vật… - Viêm mũi không dị ứng: Bảng 1: Phân loại viêm mũi theo ARIA 2010 Từng đợt Triệu chứng: + ≤ 4 ngày/ tuần + ≤ 4 tuần liên tiếp Dai dẳng Triệu chứng: + 4 ngày /tuần và + > 4 tuần liên tiếp Nhẹ Gồm tất cả các yếu tố: + Ngủ bình thƣờng + Không ảnh hƣởng đến hoạt động, sinh hoạt hàng ngày + Làm việc, học tập bình thƣờng + Không triệu chứng khó chịu Trung bình – nặng Một hoặc nhiều yếu tố: + Ngủ không bình thƣờng + Ảnh hƣởng đến hoạt động, sinh hoạt hàng ngày + Cản trở làm việc, học tập + Triệu chứng khó chịu 3.3.Chẩn đoán phân biệt 46 - Viêm mũi vận mạch: quanh năm, không rõ nguyên nhân, biểu hiện chủ yếu là ngạt mũi, cuốn mũi phù nề nhiều, xét nghiệm dị ứng âm tính, dịch mũi nhiều bạch cầu trung tính. - Viêm mũi có hội chứng tăng bạch cầu ái toan: xét nghiệm dị ứng âm tính, nhiều bạch cầu ái toan trong dịch mũi, nhạy cảm với corticoid - Viêm mũi do nhiễm khuẩn: nƣớc mũi đặc, có thể có màu vàng, xanh, hạch ngoại biên và có thể có sốt. Xét nghiệm dịch mũi có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. - Viêm mũi khác: do thuốc ngừa thai, aspirin, thuốc co mạch, cƣờng giáp trạng; do hormone thai nghén; do gắng sức… - Các bệnh tại mũi: Lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi, dị vật, khối u … - Viêm/miễn dịch: Wegener’s, sarcoidosis, LBĐHT, Sjogren’s - Dò dịch não tủy 4. Điều trị a. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị - Mục tiêu: + Cải thiện chất lƣợng cuộc sống + Giảm nhanh triệu chứng, ngăn ngừa tái phát + Thuốc điều trị phải an toàn - Nguyên tắc điều trị: + Phân loại đúng mức độ bệnh + Điều trị theo bậc + Tránh tiếp xúc với dị nguyên + Kiểm tra có hen kèm theo hay không, đặc biệt khi ngƣời bệnh bị nặng và/hoặc dai dẳng + Thuốc kháng histamine không gây buồn ngủ đƣợc ƣu tiên hàng đầu + Thuốc co mạch, corticoid uống chỉ dùng trong đợt cấp và dùng ngắn ngày + Corticoid xịt chỉ dùng ở bậc hai, dùng hàng ngày và chỉ ngừng sau khi hết triệu chứng ít nhất 1 tháng + Kết hợp điều trị các bệnh đƣờng hô hấp trên và dƣới. 47 + Giáo dục ngƣời bệnh 4.2. Điều trị cụ thể - Tránh tiếp xúc dị nguyên - Dùng thuốc: Xịt mũi ± đƣờng uống + Kháng histamine H1: đƣờng uống (fexofenadine, desloratadine, centirizin), đƣờng xịt tại chỗ (azelastin). + Thuốc thông mũi, co mạch: phenylephrine, pseudoephrin uống hoặc oxymetazolin, phenylephrine… xịt mũi. + Corticoid xịt mũi (fluticasone, mometasone, budesonide), đƣờng uống (prednison, methylprednisolone - chỉ dùng ngắn ngày, trong đợt cấp). + Kháng leukotriene: montekulast 10mg/viên/ngày (ngƣời lớn), 4- 5mg/viên/ngày (trẻ em). + Thuốc bảo vệ dƣỡng bào: cromolyn (5.2 mg/nhát) x 1 nhát/bên mũi, 4- 6 lần/ ngày, thƣờng kéo dài vài tuần, có thể dùng dự phòng trƣớc khi tiếp xúc với dị nguyên + Kháng cholinergic: Ipratropium (21 mcg/nhát) x 2 nhát/bên mũi, 2-3 lần/ngày, hít cải thiện đƣợc triệu chứng xổ mũi, ít tác dụng toàn thân. + Giảm mẫn cảm đặc hiệu: Hiệu quả tốt với dị ứng phấn hoa theo mùa, thời gian ít nhất 3 năm. Tiêm dƣới da hoặc nhỏ dƣới lƣỡi Bảng 2: Mô hình điều trị VMDƯ theo bậc của ARIA - WHO Nhẹ từng đợt Nhẹ dai dẳng TB – nặng từng đợt TB - nặng dai dẳng Liệu pháp miễn dịch Cromon es xịt Glucocorticosteroid xịt mũi Thuốc co mạch/ kháng leukotriene/bảo vệ dƣỡng bào/ kháng cholinergic Thuốc kháng histamine Phòng tránh dị nguyên - VMDƢ ở trẻ em: + Trên 4 tuổi: điều trị giống ngƣời lớn. 48 + Trên 2 tuổi: Kháng histamin uống, xịt nƣớc muối, corticoid xịt nếu triệu chứng nặng - Phụ nữ có thai: có thể dùng phối hợp các phƣơng pháp sau: + Rửa mũi hàng ngày bằng nƣớc muối sinh lý + Kháng histamin: loratadin, certirizine (B) + Corticoid xịt tại chỗ: budesonide (B) + Corticoid uống (C) + Các thuốc co mạch (C) 5. Theo dõi điều trị - Thƣờng đánh giá lại điều trị sau 2-4 tuần - Nếu không đáp ứng: điều chỉnh lại phác đồ, tăng bậc - Nếu đáp ứng: duy trì thuốc đang dùng 6. Dự phòng - Tránh các yếu tố kích ứng - Dùng thuốc theo đơn và khám theo hẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bousquet J, Schünemann H.J, Samolinski B et al (2012). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol,130(5), 1049-62. 2. Orban N.T, Saleh H, Durham S.R (2008). Allergic and Non Allergic Rhinitis. Middleton’s Allergy: Principle and practice, 7th edition, Mosby, 973-98. 3. Ledford D.K (2007). Allergic Rhinitis. Allergic Diseases, 3th edition, Humana Press, Totowa, New Jersey, 143-166. 4. Dykewicz M.S (2003). Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin Immunol, 111, S520-S529 5. Suonpaa J (1996). Treatment of allergic rhinitis. Ann Med, 28, 17-22. 49 VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG (Allergic conjunctivitis) 1. Định nghĩa Viêm kết mạc (VKM) dị ứng là một tình trạng VKM mắt do cơ chế dị ứng, chủ yếu là type I, với các biểu hiện lâm sàng tại mắt. VKM thƣờng không gây ảnh hƣởng đến thị lực, nhƣng một số ít trƣờng hợp nặng có thể gây tổn thƣơng giác mạc và đe dọa thị lực. 2. Phân loại: bệnh lý VKM dị ứng chia làm 5 loại: a. VKM dị ứng theo mùa (seasonal allergic conjunctivitis -SAC) b. VKM dị ứng quanh năm (perennial allergic conjunctivitis -PAC) c. Viêm kết – giác mạc atopy (Atopic keratoconjunctivitis -AKC) d. Viêm kết- giác mạc mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis -VKC) e. VKM có nhú khổng lồ (Giant papillary conjunctivitis - GPC) 3. Triệu chứng a. Triệu chứng cơ năng - Ngứa mắt: là triệu chứng điển hình trong VKM dị ứng - Cảm giác có dị vật trong mắt - Chảy nƣớc mắt - Xuất tiết nhày và huyết thanh ở mắt b. Triệu chứng thực thể - Xung huyết kết mạc: do giãn mạch, là biểu hiện hay gặp nhất. - Phù nề kết mạc: do sự ứ trệ tuần hoàn của các mạch máu và bạch huyết trong kết mạc mi, gây ra thấm huyết tƣơng từ mạch máu ra ngoài. - Nang kết mạc: nang lympho đƣợc thấy ở dƣới biểu mô kết mạc mi dƣới. - Nhú kết mạc: do sự tăng sinh biểu mô do viêm, trong đó các tế bào biểu mô bị phì đại. Các nhú có đƣờng kính ≥ 1mm đƣợc gọi là các nhú khổng lồ. - Các hạt Horner-Trantas: ở vùng rìa giác mạc, là các nhú nhỏ đƣợc tạo thành do sự thoái hóa của biểu mô kết mạc tăng sinh. 50 - Tổn thƣơng giác mạc trong các trƣờng hợp nặng gồm có: viêm giác mạc có đốm trên bề mặt, do sự mất một phần biểu mô giác mạc; viêm giác mạc có đốm nang hóa; và loét hình khiên do sự mất biểu mô giác mạc lan rộng. c. Xét nghiệm: - Có thể thấy các BC ái toan trong kết mạc. - Test kích thích nhỏ giọt xác định dị nguyên - Kháng thể IgE toàn phần trong nƣớc mắt. - Kháng thể IgE đặc hiệu: test lẩy da và xét nghiệm máu. 4. Chẩn đoán a. VKM dị ứng theo mùa (SAC): hay gặp nhất, chiếm >50% trƣờng hợp. - Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nƣớc mắt, xung huyết mắt, cảm giác có dị vật trong mắt, xung huyết kết mạc, phù kết mạc, và nang kết mạc. - Các triệu chứng này xuất hiện hàng năm cùng trong một mùa. Triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất của SAC là ngứa mắt. - Dị nguyên hay gặp nhất là phấn hoa, nên triệu chứng VMDƢ kèm theo đƣợc thấy trong 65-70% các trƣờng hợp. - Xét nghiệm: có kháng thể IgE đặc hiệu; IgE toàn phần trong nƣớc mắt; có BC ái toan ở kết mạc. b. VKM dị ứng quanh năm (PAC) - Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nƣớc mắt, xuất tiết mắt xuất hiện quanh năm, xung huyết kết mạc và nhú kết mạc, không có biến đổi tăng sinh ở kết mạc. Hầu hết các trƣờng hợp diễn biến kéo dài mạn tính. Các triệu chứng lâm sàng thƣờng nhẹ và không có triệu chứng thực thể đặc trƣng, nên chẩn đoán lâm sàng có thể khó trong một số trƣờng hợp, đặc biệt ở ngƣời già. - Dị nguyên chính là bọ nhà, ít gặp hơn là nấm mốc, lông hay vẩy da động vật. - Tỷ lệ dƣơng tính với BC ái toan trong kết mạc thấp. c. Viêm kết- giác mạc atopy (AKC) - Triệu chứng chẩn đoán: các triệu chứng VKM thƣờng là mạn tính gồm có: ngứa mắt, xuất tiết mắt, chói mắt, tăng sinh nhú, và tổn thƣơng giác mạc; phối hợp với viêm da atopy với tổn thƣơng vùng mặt. Viêm mạn tính kéo dài có thể dẫn đến thu hẹp túi cùng kết mạc và dính mi- cầu. 51 - Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nƣớc mắt, thấy IgE đặc hiệu trong huyết thanh với tỷ lệ cao. d. Viêm kết- giác mạc mùa xuân (VKC): thƣờng khởi phát ở trẻ em. - Triệu chứng chẩn đoán: là một bệnh kết mạc dị ứng nặng với tổn thƣơng tăng sinh ở kết mạc. Tổn thƣơng tăng sinh gồm có: các nhú khổng lồ ở kết mạc mi trên, tăng sinh rìa giác mạc (tăng sinh dạng keo rìa giác mạc và các chấm Horner-Trantas), hay gặp tổn thƣơng giác mạc và dễ dẫn đến tổn thƣơng nặng. Các tổn thƣơng giác mạc đặc trƣng bao gồm: viêm giác mạc dạng chấm nang hóa, loét hình khiên, và mảng giác mạc. Có thể kèm theo VDCĐ. Chẩn đoán lâm sàng thƣờng dễ vì các triệu chứng điển hình. - Dị nguyên chính là bọ nhà, có thể phản ứng với nhiều loại dị nguyên nhƣ phấn hoa, vẩy da động vật … - Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nƣớc mắt, có kháng thể IgE đặc hiệu; có BC ái toan trong kết mạc. e. Viêm kết mạc có nhú khổng lồ (GPC) - GPC là một dạng VKM kèm theo sự thay đổi tăng sinh kết mạc mi trên do các kích thích cơ học nhƣ: đeo kính áp tròng, mắt giả, chỉ phẫu thuật… - Chẩn đoán lâm sàng: ngứa mắt, cảm giác dị vật trong mắt, xuất tiết mắt, và xung huyết mắt, phù kết mạc, và tăng sinh nhú khổng lồ. Trên lâm sàng, GPC khác với VCK bởi không có tổn thƣơng giác mạc và đặc điểm nhú khác nhau. - Xét nghiệm: Không thấy IgE đặc hiệu; ít thấy có BC ái toan trong kết mạc. f. Chẩn đoán phân biệt: - VKM do nhiễm khuẩn: virus, nấm, Chlamydia. - Nang kết mạc không do viêm. - Khô mắt trong bệnh tự miễn. 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc điều trị - Kiểm soát để ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc. - Kiểm soát triệu chứng bằng thuốc. 5.2. Điều trị cụ thể 52 Ngứa và xung huyết mắt Không có tăng sinh kết mạc Có tăng sinh kết mạc Theo mùa Không theo mùa Không đeo kính áp tròng Có đeo kính áp tròng VKM dị ứng theo mùa (SAC) Không có viêm da atopy VKM dị ứng quanh năm (PAC) Có viêm da atopy Viêm kết – giác mạc dị ứng atopy (AKC) Không có viêm da atopy Viêm kết- giác mạc dị ứng mùa xuân (VKC) VKM có nhú khổng lồ (GPC) Sơ đồ 1: Chẩn đoán các loại VKM dị ứng a. Ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc - Điều chỉnh môi trƣờng sống trong nhà trong trƣờng hợp dị ứng bọ nhà. - Đối với trƣờng hợp dị ứng phấn hoa thì cần phải tránh tiếp xúc trong mùa phấn hoa, kính lồi đƣợc khuyến cáo đeo trong mùa phấn hoa có thể giảm đáng kể lƣợng phấn hoa tiếp xúc kết mạc mắt. - Ngừng sử dụng kính áp tròng trong trƣờng hợp VKM do kính áp tròng. - Rửa mắt bằng nƣớc mắt nhân tạo hàng ngày để loại bỏ các dị nguyên bám vào bề mặt mắt, loại nƣớc mắt nhân tạo không có chất bảo quản có thể sử dụng an toàn kéo dài. b. Điều trị bằng thuốc - Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VKM dị ứng. + Thuốc kháng histamin H1: rất hiệu quả trong giảm nhanh chóng triệu chứng ngứa và xung huyết kết mạc. + Thuốc làm ổn định dƣỡng bào: tác dụng giảm ngứa, giảm xung huyết và kích ứng kết mạc mắt. Thuốc thƣờng có tác dụng chậm và kéo dài, có thể mất vài tuần để đạt hiệu quả đầy đủ. 53 + Thuốc nhỏ mắt vừa kháng H1 vừa ổn định dƣỡng bào: có lợi ích vừa giảm nhanh triệu chứng do ức chế thụ thể histamine H1 và tác dụng lâu dài do ổn định dƣỡng bào. - Corticoids: + Corticoid nhỏ mắt: đƣợc sử dụng kết hợp khi thuốc chống dị ứng đơn độc không đạt đƣợc hiệu quả đầy đủ. Các tác dụng phụ tại chỗ thƣờng gặp tăng nhãn áp, tăng nhiễm khuẩn, và đục thủy tinh thể. Cần đo nhãn áp định kỳ ở trẻ em bởi vì tỷ lệ gây tăng nhãn áp cao. + Corticoid đƣờng uống: đƣợc sử dụng cho trẻ em, các ngƣời bệnh khó tiêm dƣới kết mạc và các ngƣời bệnh có tổn thƣơng giác mạc. Thời gian dùng từ 1-2 tuần. Cần lƣu ý các tác dụng phụ của thuốc. + Corticoid tiêm dƣới kết mạc mi: Triamcinolone acetonide, betamethasone dạng dịch treo đƣợc tiêm dƣới kết mạc mi trên ở các ca nặng hoặc khó chữa. Thận trọng với những ngƣời có tăng nhãn áp, không nên sử dụng nhắc lại hoặc dùng cho trẻ em dƣới 10 tuổi - Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch: đƣợc dùng cho VKM mùa xuân. Đƣợc chỉ định trong các ca nặng kháng corticoid hoặc dùng phối hợp để giảm liều hoặc ngừng corticoid. - Thuốc kháng histamine H1 đƣờng uống: tác dụng giảm triệu chứng mắt nhanh chóng nhƣng có thể gây khô mắt. Thuốc thƣờng đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp VKM dị ứng có kèm theo VMDƢ và các triệu chứng dị ứng toàn thân khác. Tránh dùng các kháng histamine H1 thế hệ 1. Bảng 1: Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị VKM dị ứng Loại thuốc Tên hoạt chất Liều dùng Thuốc kháng histamine H1 nhỏ mắt Antazolin 0,5% 1-2 giọt x 4 lần/ngày Emedastin 0,05% 1 giọt x 2-4 lần/ngày Pheniramine 1 giọt x 2-5 lần/ngày Levocabastine 0,05% 1 giọt x4 lần/ ngày Thuốc làm ổn định dƣỡng bào Sodium cromoglycate 2%/4% 1 giọt x 2-4 lần/ngày Lodoxamine 0,1% 1 giọt x 4 lần/ngày Nedocromil 2% 1 giọt x 2 lần/ngày 54 Pemirolast 0,1% 1 giọt x 2 lần/ngày Thuốc vừa kháng H1 vừa ổn định dƣỡng bào Olopatadine 0,1% 1 giọt x 2 lần/ngày Ketotifen 0,025%. 1 giọt x 2 lần/ngày Azelastine 0,05% 1 giọt x 2 lần/ ngày Epinastin 0,05% 1 giọt x 2 lần/ngày Corticoid nhỏ mắt Betamethason 0,1% 1 giọt x 3-5 lần/ngày Dexamethasone 0,1%; 1 giọt x 3-5 lần/ ngày Fluormetholone0,02%/0,1% 1 giọt x 3-5 lần/ ngày Prednisolone 0,12%/1% 1 giọt x 3-5 lần/ngày Rimexolone 1%; 1 giọt x 4 lần/ ngày Loteprednol 0,5% 1 giọt x 4 lần/ ngày. Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch Cyclosporin 0,05%; 1 giọt x 2 lần/ ngày Tarcrolimus 0,03% 1 giọt x 2 lần/ ngày. Thuốc kháng histamine H1 đƣờng uống Loratadin 10mg 1 viên/ ngày Cetirizin 10mg 1 viên/ ngày Fexofenadin 180mg 1 viên/ ngày Levocetirizin 5mg 1 viên/ ngày Desloratadin 5mg 1 viên/ ngày c. Lựa chọn thuốc điều trị - VKM dị ứng (SAC và PAC): Lựa chọn đầu tiên là các thuốc chống dị ứng nhỏ mắt. Có thể lựa chọn kết hợp thuốc ổn định dƣỡng bào và thuốc kháng histamine. Trong giai đoạn triệu chứng nặng, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Với VKM dị ứng theo mùa, thuốc kháng dị ứng nhỏ mắt có thể bắt đầu dùng 2 tuần trƣớc ngày dự đoán là có phấn hoa hoặc khi bắt đầu có triệu chứng nhẹ xuất hiện. - VKM atopy: Khi thuốc chống dị ứng đơn thuần không đạt hiệu quả, có thể kết hợp thêm corticoid nhỏ mắt. Tại cùng thời điểm, cần điều trị tích cực cả viêm da mi, có thể kết hợp cả kháng histamine H1 đƣờng uống và corticoid đƣờng uống. - Viêm kết-giác mạc mùa xuân: Với các trƣờng hợp vừa và nặng mà thuốc chống dị ứng nhỏ mắt không có hiệu quả, có thể thêm thuốc ức chế miễn 55 dịch nhỏ mắt. Nếu không đạt đƣợc sự cải thiện với 2 thuốc, có thể thêm corticoid nhỏ mắt, corticoid đƣờng uống, corticoid tiêm dƣới kết mạc mi hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào triệu chứng. Khi triệu chứng giảm bớt, corticoid nhỏ mắt nên đƣợc giảm liều rồi ngừng hẳn. Sau đó, điều trị đƣợc tiếp tục với một thuốc chống dị ứng nhỏ mắt và thuốc ức chế miễn dịch nhỏ mắt, và tiếp tục duy trì bằng thuốc chống dị ứng nhỏ mắt nếu thời gian bệnh tiếp tục kéo dài. - VKM có nhú khổng lồ: Lựa chọn đầu tiên là thuốc nhỏ mắt chống dị ứng, trong các ca nặng có thể thêm corticoid nhỏ mắt. Kèm theo là việc loại bỏ tác nhân kích thích. c. Điều trị phẫu thuật - Phẫu thuật cắt bỏ các nhú kết mạc: trong các trƣờng hợp triệu chứng không đỡ khi điều trị bằng thuốc và sự tăng sinh các nhú tiếp tục tiến triển gây tổn thƣơng biểu mô giác mạc nặng nề. Hiệu quả điều trị nhanh, nhƣng có thể tái phát trong một số trƣờng hợp. - Phẫu thuật nạo bỏ các mảng giác mạc: khi triệu chứng không đƣợc cải thiện bằng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bielory B.P, O’Brien T.P, Bielory L (2012). Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophthalmol, 90(5), 399-407. 2. Williams D.C, Edney G, et al (2013). Recognition of allergic conjunctivitis in patients with allergic rhinitis. World Allergy Organization Journal, 6(1),4. 3. Takamura E, Uchio E, Ebihara N et al (2011). Japanese Guideline for Allergic Conjunctival Diseases. Allergology International, 60, 191-203. 4. Bielory L, Friedlaender M.H (2008). Allergic Conjunctivitis. Immunol Allergy Clin N Am, 28, 43–57. 5. Bielory L (2007). Diagnosis and Treatment of Ocular Allergy. Allergic Diseases: Diagnosis and Treatment, 3rdedition, Humana Press, Totowa, New Jersey 181-199. 6. Sánchez M.C, Parra B.F, Matheu V et al (2011). Allergic Conjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol; 21 (Suppl. 2), 1-19. 56 VIÊM DA CƠ ĐỊA (Atopic Dermatitis) 1. ĐẠI CƢƠNG: - Định nghĩa: Viêm da cơ địa (viêm da atopy) là dạng tổn thƣơng viêm da mạn tính với những dấu hiện lâm sàng đặc trƣng gây ra do tình trạng mẫn cảm đặc hiệu qua IgE với các dị nguyên trong không khí. - Dịch tễ học: tỷ lệ gặp của viêm da cơ địa (VDCĐ) khoảng 15-30% ở trẻ em và 2-10% ở ngƣời lớn, tăng gấp 2-3 lần trong 3 thập kỷ gần đây ở những nƣớc phát triển. VDCĐ thƣờng gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên, kéo dài đến khi trƣởng thành nhƣng cũng có thể bắt đầu phát bệnh ở tuổi trƣởng thành. 45% trẻ em bị VDCĐ trong 6 tháng đầu đời, 60% trong năm đầu tiên và 85% trƣớc 5 tuổi. Mức độ nặng của VDCĐ liên quan tới độ mẫn cảm với thức ăn, đặc biệt là trứng gà và sữa bò. Tỉ lệ mắc VDCĐ ở vùng nông thôn thấp hơn thành thị. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG - Viêm da atopi và viêm da dị ứng tiếp xúc đều có quá trình tiến triển lâm sàng qua 4 giai đoạn: + Giai đoạn đỏ da: ngứa nhiều, ban đỏ rải rác và phù lớp thƣợng bì. + Giai đoạn hình thành các bọng nƣớc. + Giai đoạn rỉ nƣớc và bội nhiễm gây ra tổn thƣơng chốc lở. + Giai đoạn đóng vẩy: tiến triển lâu dài và hình thành mảng liken hóa. - Biểu hiện lâm sàng thƣờng biến đổi theo tuổi: + Biểu hiện đầu tiên trong 3 tháng đầu đời là ngứa ở mặt thành mảng hoặc toàn thân. Các tổn thƣơng thƣờng ở cổ đặc trƣng bởi da khô, ban đỏ và có mụn nƣớc. + Muộn hơn, tổn thƣơng xuất hiện ở khuỷu tay, đầu gối. Ngứa và gãi nhiều là cơ hội cho nhiễm khuẩn xâm nhập, nhất là Staphylococcus aureu. + Trong thời niên thiếu: các vùng da quanh khớp gối, mặt sau của tay và chân hay bị viêm. Các ban này bắt đầu là bọng nƣớc sau bị liken hóa. Da vùng xung quanh môi lúc đầu viêm nhiễm sau cứng, đau. Hơn 60% VDCĐ tiến triển hoàn toàn trong giai đoạn dậy thì. Cũng nhƣ ở thời niên thiếu, ở ngƣời lớn các tổn thƣơng dạng liken cũng ở vùng quanh khớp. Các vùng cổ, ngực, các khớp, 57 mặt sau của tay cũng bị tổn thƣơng. Trên mặt thì thƣờng ở quanh mắt, miệng, trán. + Ở ngƣời lớn, da khô tiếp tục là một vấn đề, đặc biệt là vào mùa đông VDCĐ ở thể ở tay quanh mắt… 3. CHẨN ĐOÁN: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Williams(2000) [2]: đây là phƣơng pháp chẩn đoán khá đơn giản và dễ áp dụng trong thực tế. - Tiêu chuẩn chính: ngứa ngoài da - Tiêu chuẩn phụ: kèm thêm 3 triệu chứng trong các triệu chứng sau đây: + Tiền sử có bệnh lý da ở các nếp lằn da. + Có tiền sử bản thân bệnh HPQ và VMDƢ. + Khô da trong thời gian trƣớc đó. + Có tổn thƣơng chàm hóa ở các nếp gấp. + Bệnh bắt đầu trƣớc 2 tuổi. 4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG a. Tiến triển: - Trong thời gian đầu tiến triển thành từng đợt, có cơn cấp và cũng có đợt thuyên giảm. - Trong thời gian sau: phần lớn là diễn biến mạn tính. b. Tiên lƣợng: các yếu tố tiên lƣợng xấu cho VDCĐ ở ngƣời lớn: - Bệnh bắt đầu sớm (trƣớc 1 năm tuổi). - Mức độ tổn thƣơng da sau khi sinh (1 tháng tuổi đầu tiên). - Tiền sử bản thân và gia đình về dị ứng. - Có sự phối hợp với các bệnh dị ứng khác nhƣ HPQ, VMDƢ. - Bội nhiễm da và chất lƣợng chăm sóc da. c. Biến chứng [1] [2]: - Nhiễm vi khuẩn: nhiễm tụ cầu vàng tại các vùng da tổn thƣơng dập vỡ, rỉ nƣớc. Dấu hiệu lâm sàng thể hiện phản ứng viêm rầm rộ trên da, tấy đỏ, đau, mụn nƣớc có dịch đục, mủ. Hạch ngoại vi to và đau. Sốt có thể có khi tổn thƣơng nhiễm khuẩn lan rộng. 58 - Nhiễm virus: tổn thƣơng gồm nhiều bọng nƣớc, đau, rát, dịch trong hoặc đục, có nhiều chỗ hoại tử. 5. ĐIỀU TRỊ a. Chống viêm: [4] - Corticoid tại chỗ: hiệu quả điều trị tốt trong nhiều trƣờng hợp, an toàn và không có tai biến toàn thân cho ngƣời bệnh. Không dùng trên mặt vì gây teo da, xạm da khó phục hồi và ở các tổn thƣơng da có bội nhiễm. + Kem mometasone tube 5g, 15g, 20g. Bôi da 1 đến 2 lần/ngày trong 2- 4 tuần. + Kem clobetasone butyrate 0,05% tube 5g. Bôi tối đa 2-4 lần/ngày ƣu tiên cho chàm và viêm da dị ứng đơn thuần. + Kem clobetasone propionate 0,05% tube 15g bôi 2 lần/ngày trong 2-4 tuần dành cho các liken phẳng và khô da nhiều. + Kem betamethasone 0,1% bôi 2 lần/ngày trong 2-4 tuần điều trị. + Kem désonide 0,1% tube 30g bôi 2 lần/ngày ƣu tiên cho viêm da dị ứng tiếp xúc có rỉ nƣớc. - Pimecrolimus và tacrolimus: là hai thuốc có tác dụng chống viêm mạnh nhờ ức chế calcineurin. Tacrolimus và pimecrolimus làm tăng hoạt tính của corticoid. + Kem pimecrolimus (1%) và tacrolimus (0,03%) dùng cho trẻ em từ hai tuổi trở lên + Tacrolimus ointment (0,1%) chỉ dành cho ngƣời lớn. + Tác dụng phụ: hay gặp là cảm giác nóng ở da. Trong suốt quá trình sử dụng thuốc ngƣời bệnh nên tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời tự nhiên hoặc nhân tạo. Biểu hiện teo da, sùi da rất ít gặp; chủ yếu khi dùng trên mặt. Một số tác giả khuyến cáo có thể dùng pimecrolimus tới một năm, tacrolimus tới bốn năm. b. Chống bội nhiễm: - Chăm sóc da sạch bằng các dung dịch sát trùng tại chỗ nhƣ triclosan, chlorhexidine. - Tắm nƣớc khoáng, nóng là phƣơng pháp đƣợc khuyên dùng. - Nếu phải dùng kháng sinh thì nên chọn fusidic acid vì rất nhạy cảm với tụ cầu vàng, dễ thâm nhập qua da và dùng lâu cũng ít gây nhờn thuốc, thƣờng đƣợc chỉ định trong 2 tuần. 59 - Đối với tụ cầu vàng ở niêm mạc mũi kháng methicillin nên dùng mupirocin tại chỗ. - Nếu có nhiễm khuẩn thứ phát do nhiễm tụ cầu vàng nên dùng kháng sinh toàn thân: cephalexin, floxacillin, amoxicillin, clavulanate 3-7 ngày rất hiệu quả. Đối với ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng thuốc nên dùng clindamycin hoặc fusidic acid. c. Điều trị khô da: - Khô da làm tăng tình trạng ngứa, nứt nẻ da sẽ tạo lối vào cho vi khuẩn cũng nhƣ dị nguyên. Bền vững lớp mỡ dƣới da sẽ giữ nƣớc và hạn chế tác động từ bên ngoài. Do đó, cần sử dụng các dung dịch hoặc các loại kem làm mềm da giầu chất béo để bảo vệ da. Nên sử dụng các loại chế phẩm không có chứa cồn, phẩm nhuộm, chất tạo mùi thơm hoặc các hóa chất khác. - Điều trị đều đặn hàng ngày khi có đợt cấp cũng nhƣ khi ổn định sẽ phục hồi và cải thiện cấu trúc da. d. Điều trị giảm ngứa - Các thuốc kháng Histamin có tác dụng giảm phản ứng dị ứng và giảm ngứa, giúp cải thiện tình trạng toàn thân, có thể dùng một trong các dẫn xuất nhƣ desloratadin, fexofenadin, cetirizin… (liều dùng tham khảo bài Các thuốc kháng histamin H1). Mỡ promethazine 2% tube 10g bôi 4 lần/ngày có thể giúp giảm triệu chứng ngứa tại chỗ. e. Điều trị thể nặng: - Corticoid đƣờng toàn thân: dùng liều tƣơng đƣơng prednisolon 0,5 - 1mg/ kg/24h rồi giảm liều và theo dõi các tác dụng phụ nếu có. - Cyclosporin A đƣờng uống: bắt đầu với liều 2 – 5mg/kg/24h. Sau đó giảm dần, thƣờng dùng điều trị cho ngƣời lớn và cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa. 6. PHÒNG BỆNH: - Giáo dục cho ngƣời bệnh, cha mẹ ngƣời bệnh về cơ chế, các hình thái tổn thƣơng, mức độ, nguyên nhân gây bệnh, quá trình tiến triển mạn tính, sự phối hợp có thể có với một số bệnh khác, cần theo dõi và kiên trì điều trị của ngƣời bệnh. - Kết quả test áp, test lẩy da và kết quả chẩn đoán trong phòng thí nghiệm sẽ là những thông tin cần thiết cho ngƣời bệnh biết. 60 - Thông báo danh sách một số sản phẩm, dị nguyên thƣờng gây bệnh để ngƣời bệnh biết cách phòng tránh tiếp xúc. - Ngƣời có viêm da dị ứng tiếp xúc cần đƣợc theo dõi và quản lý để phòng tránh tiếp xúc lại bằng mọi cách nhất là tại nơi làm việc. Nếu không đƣợc thì cần sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động để hạn chế đến mức thấp nhất sự tiếp xúc với dị nguyên. - Phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng kèm theo nhƣ hen, VMDƢ và điều trị các ổ nhiễm khuẩn về răng, tai mũi họng. Tài liệu tham khảo 1. Bousquet J., Dutau G., Grimfeld A., Yves de Prost ( 2000). De la dermite atopique a l' asthme, expansion scientifique Francaise, 29-65. 2. Leung D.Y.M, Nicklas R.A, Li J.T et al (2004). Disease management of atopic dermatitis: an updated practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 93, S1-S21. 3. N. Novak (2009). New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy, 64, 265–275. 4. Jung T, Stingl G (2008). Atopic dermatitis: Therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol, 122, 1074-81. 5. Callen J., Chamlin S., Eichenfield L.F (2007). A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis. British Journal of Dermatology, 156, 203–221. 61 CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN VỚI VắC XIN (Vaccine hypersensitivity) 1. Đại cƣơng - Tỷ lệ các phản ứng không mong muốn do vắc xin dao động trong khoảng 4,8 – 83 ca/ 100.000 liều vắc xin, trong đó, tỷ lệ các phản ứng dị ứng là khoảng 1 / 50.000 - 1 / 100.000 liều tiêm vắc xin. Vắc xin và các thành phần tá dƣợc đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn. Những vắc xin có thành phần bao gồm trứng hoặc gelatine thì phản ứng dị ứng thƣờng nặng và tần suất xuất hiện các phản ứng dị ứng cũng cao hơn. Tuy vậy, SPV rất hiếm khi xảy ra, chỉ khoảng 1 / 1.000.000 liều dùng. Các biểu hiện phản ứng phụ do vắc xin rất đa dạng nhƣng hầu hết khu trú tại chỗ tiêm và là hậu quả của quá trình viêm không đặc hiệu do các thành phần trong vắc xin nhƣ muối nhôm. Hiện chƣa có bằng chứng cho thấy có tăng nguy có dị ứng vắc xin ở những ngƣời có cơ địa dị ứng (atopy). - Các phản ứng nhẹ tại chỗ hoặc tình trạng sốt sau tiêm vắc xin thƣờng xảy ra và không có chống chỉ định tiêm những liều vắc xin sau. Tuy nhiên, những trƣờng hợp phản ứng dị ứng toàn thân hoặc SPV cần đƣợc thăm khám, khai thác tiền sử dị ứng, làm test da với vắc xin và thành phần trong vắc xin để có thể đƣa ra chẩn đoán và quyết định điều trị đúng ở ngƣời bệnh có phản ứng tức thì với vắc xin. Bảng 1: Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ của một số vắc xin thông thường Vắc xin Phản ứng phụ/100000 liều Influenza 3 Hepatitis B 11,8 Sởi – quai bị - rubella 16,3 Bạch hầu – ho gà – uốn ván 12,5 2. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng vắc xin a. Phản ứng tức thì/qua trung gian IgE - Các dấu hiệu của phản ứng dị ứng tức thì sau tiêm/uống vắc xin thƣờng nổi trội là các triệu chứng toàn thân kết hợp với các biểu hiện trên da nhƣ ban đỏ, phù Quincke, mày đay, các triệu chứng đƣờng hô hấp nhƣ viêm mũi - kết mạc hoặc cơn co thắt phế quản và các biến chứng tim mạch với biểu 62 hiện mệt mỏi, chóng mặt, tụt huyết áp và thậm chí ngƣời bệnh có thể rơi vào tình trạng sốc trong vòng vài phút tiêm/uống vắc xin. - Các triệu chứng của SPV: Các phản ứng phản vệ thƣờng xảy ra trong vòng 4 giờ sau tiêm vắc xin bao gồm các triệu chứng sau: + Biểu hiện trên da: mày đay, phù mạch (phù Quincke), ngứa và ban giãn mạch + Đƣờng hô hấp: ngạt mũi, chảy mũi, sung huyết niêm mạc mũi, tiếng thở rít do phù nề hầu họng và thanh quản hoặc các triệu chứng ở đƣờng hô hấp dƣới nhƣ khò khè, thở rít, tức nặng ngực, thở nông, nặng có thể suy hô hấp. + Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, da tái nhợt, nặng có thể ngừng tim + Biểu hiện dạ dày ruột: nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, nặng có thể đại tiểu tiện không tự chủ. Chú ý: Nghi ngờ SPV khi có ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu trong số 4 biểu hiện tại các cơ quan trên. - Dị ứng với các thành phần của vắc xin có vai trò hết sức quan trọng, đặc biệt là các vắc xin đƣợc nuôi cấy trong môi trƣờng protein từ trứng, men bia rƣợu và gelatine. Các thành phần khác trong vắc xin nhƣ kháng sinh, các chất bảo quản, cố định, các thành phần nhiễm bẩn nhƣ latex cũng có thể là yếu tố kích phát hoặc là nguyên nhân của phản ứng dị ứng. Tuy nhiên, các protein trứng, gelatine và latex vẫn là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của các phản ứng dị ứng tức thì. Bảng 2: Phân loại các phản ứng qua trung gian miễn dịch liên quan vắc xin Phân loại theo cơ chế miễn dịch Biểu hiện lâm sàng Phản ứng qua trung gian IgE SPV, mày đay, phù Quincke… Phức hợp miễn dịch (IgG) Viêm mạch, viêm cơ tim Phản ứng giả dị ứng Mày đay, phù Quincke, phản ứng giả phản vệ (anphylactoid), rối loạn dạ dày ruột… Phản ứng qua lympho T Ngoại ban, ban mụn mủ cấp toàn thân (AGEP), hồng ban đa dạng…. Tự miễn/viêm Giảm tiểu cầu, Viêm mạch, viêm khớp dạng thấp, Sacoidosis, Hội chứng Reiter, Hội chứng Guillain-Barré, bọng nƣớc… 63 b. Các phản ứng tại chỗ và quá mẫn chậm - Các phản ứng tại chỗ: Các phản ứng chậm với vắc xin thƣờng biểu hiện tại chỗ tiêm. Các phản ứng này không đƣợc xếp vào nhóm các phản ứng dị ứng mà thƣờng là hậu quả của phản ứng viêm không đặc hiệu do các thành phần nhƣ muối nhôm hoặc các thành phần vi sinh vật gây ra hay còn gọi là các yếu tố hoạt hóa. - Hiện tƣợng Arthus: Phức hợp kháng nguyên kháng thể đƣợc hình thành do tình trạng dƣ thừa kháng nguyên lắng đọng trên thành mạch và phức hợp này gây hoạt hóa bổ thể và tăng sự thâm nhiễm của các bạch cầu hạt đa nhân và với tình trạng phá hủy mô. Các phản ứng này thƣờng tiến triển sau 6 – 12 giờ với sự có mặt của các kháng thể ở nồng độ cao hoặc thậm chí sau vài ngày nhƣ bệnh huyết thanh. Hậu quả của quá trình viêm cấp tính có thể dẫn đến sự phá hủy tổ chức. Một số triệu chứng có cơ chế giống bệnh huyết thanh là viêm khớp và sốt. - Các phản ứng quá mẫn chậm: Các phản ứng qua trung gian tế bào lympho T thƣờng biểu hiện dạng ezema tại chỗ, khởi phát sau từ 2- 8 giờ cho đến 2 ngày sau chủng vắc xin. Đôi khi phản ứng cũng có thể lan rộng hơn và biểu hiện toàn thân nhƣ hồng ban đa dạng, hội chứng AGEP với biểu hiện sốt cao, ban mụn mủ cấp tình toàn thân sau tiêm vắc xin. - Các biểu hiện sƣng đau tại chỗ cũng có thể xuất hiện và lan rộng tuy nhiên thƣờng tự thoái lui từ 2 – 4 ngày mà không để lại biến chứng gì. Trong những trƣờng hợp này thì không có chống chỉ định tiêm vắc xin sau đó. Các vắc xin sau đây thƣờng gây ra các phản ứng tại chỗ nặng nhƣ: vắc xin phế cầu đa giá, cúm, ho gà và đặc biệt là vắc xin phối hợp bạch hầu và độc tố uốn ván cũng nhƣ viêm gan siêu vi B. Đáp ứng miễn dịch đối với uốn ván dẫn đến các tác dụng phụ tại chỗ gặp khoảng 80% ở ngƣời lớn. Khoảng 2% số trẻ em chủng vắc xin phối hợp ho gà và uốn ván (DTaP) có phản ứng tại chỗ. 3. Tiếp cận chẩn đoán - Một số câu hỏi quan trọng cần đƣợc đánh giá trong quá trình khai thác và thăm khám ngƣời bệnh có tác dụng phân loại phản ứng. Các câu hỏi này đƣợc khai thác nhằm xác định thời gian khởi phát triệu chứng sau dùng vắc xin, loại hình tổn thƣơng nhƣ: mày đay, phù Quincke hay SPV, ban mụn mủ...Tổn thƣơng tại chỗ hay toàn thân? Phân biệt phản ứng quá mẫn nhanh và chậm ở ngƣời bệnh dị ứng vắc xin là cần thiết vì chúng ta phải lựa chọn xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán, lựa chọn điều trị. a. Đối với phản ứng quá mẫn nhanh: 64 - Test lẩy da với vắc xin và các thành phần của vắc xin hoặc phát hiện IgE đặc hiệu trong máu có thể có vai trò quan trong để xác định nguyên nhân gây dị ứng. - Đối với ngƣời bệnh có biểu hiện phản ứng nhanh qua trung gian IgE, xét nghiệm dị ứng đƣợc chỉ định nếu ngƣời bệnh cần tiếp tục tiêm vắc xin nghi ngờ gây phản ứng. Tuy nhiên chúng ta cũng cần biết một điều quan trọng là các test dị ứng trong chẩn đoán tình trạng quá mẫn với vắc xin không đƣợc chuẩn hóa và không nhiều giá trị. Khi thực hiện test, vắc xin phải còn nguyên vẹn và phải cùng nhà sản xuất để đảm bảo tính toàn vẹn và đảm bảo các thành phần tƣơng tự trong vắc xin. - Test da đƣợc thực hiện theo khuyến cáo theo hƣớng dẫn giống cho các bệnh dị ứng khác. Do tình trạng kích ứng cao của test với vắc xin gây ra phản ứng dƣơng tính giả, test nội bì với nồng độ không pha loãng nên đƣợc bỏ qua do đặc tính này. Hơn nữa, các phản ứng tại chỗ thƣờng xảy ra với hầu hết các vắc xin với nồng độ 1/10 do đó trƣờng hợp này cũng không phải là phản ứng dị ứng. - Trong trƣờng hợp nhạy cảm với hợp chất của vắc xin đƣợc loại trừ, ngƣời bệnh có phản ứng quá mẫn nhanh có thể đƣợc dùng lại vắc xin, tuy nhiên phải đƣợc theo dõi một cách cẩn thận của bác sỹ chuyên khoa và tại trung tâm có thể cấp cứu SPV. Sơ đồ 1: Test da chẩn đoán dị ứng vắc xin Test lẩy da với vacxin và các thành phần của vacxin pha loãng 1/10 Âm tính Test lẩy da với vacxin không pha loãng Âm tính Test nội bì với nồng độ 1/100 Âm tính Test nội bì với nồng độ 1/10 Chú ý: Xét nghiệm nội bì với vắc xin nồng độ pha loãng 1/10 có thể gây dương tính giả do tình trạng kích ứng. 65 b. Đối với dị ứng chậm: Test áp là chỉ định chủ yếu khi ngƣời bệnh có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên không có giá trị tiên lƣợng và độ nhạy khá thấp. 4. Điều trị a. Điều trị phản ứng tại chỗ - Chƣờm đá tại chỗ tiêm. - Nếu ngƣời bệnh đau nhiều có thể chỉ định paracetamol hoặc ibuprofen. + Paracetamol: 15 mg/kg/liều uống mỗi 4-6 giờ khi cần ở trẻ em, 650 mg/ liều uống mỗi 4-6 giờ khi cần ở ngƣời lớn. + Ibuprofen: 5-10 mg/kg/liều uống mỗi 6-8 giờ khi cần. - Nếu có biểu hiện dị ứng, ngứa tại chỗ có thể sử dụng kháng histamine đƣờng uống. - Nếu các triệu chứng thuyên giảm, theo dõi ngƣời bệnh ít nhất 30 phút tiếp theo. b. Điều trị các phản ứng phản vệ - Điều trị các phản ứng phản vệ nhẹ: Các biểu hiện thƣờng gặp là mày đay và phù mạch (Quincke). Thuốc đƣợc lựa chọn là kháng histamine. Nếu triệu chứng nặng, toàn thân cân nhắc dùng thêm corticosteroid. (Liều dùng xin tham khảo bài thuốc kháng histamine và corticosteroid trong bệnh dị ứng và tự miễn). - Điều trị SPV do vắc xin: Tham khảo phần bài SPV. 5. Hƣớng dẫn tiêm vắc xin ở ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng. a. Quá mẫn tức thì/phản ứng qua trung gian IgE - Một nguyên tắc chung nhất là phải đánh giá nguy cơ và lợi ích của từng trƣờng hợp, mức độ nặng của phản ứng dị ứng và nhu cầu cần thiết phải dùng vắc xin cho ngƣời bệnh. Những qui tắc dƣới đây cần đƣợc cân nhắc để có thể đƣa ra quyết định sử dụng vắc xin an toàn: + Lựa chọn các chế phẩm vắc xin không có kháng nguyên nghi ngờ gây dị ứng nếu có sẵn: ví dụ nhƣ vắc xin không có gelatine. + Nếu các xét nghiệm không thể kết luận đƣợc nguyên nhân và các vắc xin phối hợp có nguy có cao gây dị ứng thì nên tiêm từng loại và vào các ngày khác nhau. 66 + Nếu test lẩy da âm tính, và ngƣời bệnh không có tiền sử dị ứng nặng với biểu hiện SPV, vắc xin có thể đƣợc tiêm dƣới sự giám sát chặt chẽ của bác sỹ chuyên khoa và theo dõi ngƣời bệnh trong vòng 1 giờ sau tiêm. + Nếu test lẩy da âm tính mà tiền sử nghi ngờ SPV hoặc các phản ứng nặng khác, phác đồ sẽ đƣợc tiêm là 2 liều: liều đầu 10% vắc xin không pha loãng và sau 30 phút nếu không có phản ứng, liều 2 tiêm 90% còn lại và theo dõi trong vòng 1 giờ sau tiêm. + Nếu test lẩy da dƣơng tính với vắc xin hoặc thành phần của vắc xin và ngƣời bệnh có chỉ định tuyệt đối phải tiêm vắc xin, tiêm theo liệu pháp tăng liều dần theo khuyến cáo của Học viện Nhi Khoa Hoa Kỳ có thể đƣợc cân nhắc. Liều tiêm tăng dần sau mỗi 15 đến 30 phút cho đến khi đạt liều tiêm hoặc cho đến khi xảy ra phản ứng phụ đầu tiên đƣợc phát hiện. Đối với một số trƣờng hợp, phụ thuộc vào tiền sử, khoảng thời gian giữa các liều có thể đƣợc kéo dài hơn (bảng 3). Bảng 3: Phác đồ tiêm vắc xin nhiều mũi Bƣớc Lƣợng vắc xin tiêm (mL) Nồng độ Khoảng thời gian (Phút) 1 0,05 1/10 15 – 30 2 0,05 1/1 15 – 30 3 0,1 1/1 15 – 30 4 0,15 1/1 15 – 30 5 0,2 1/1 15 – 30 Tổng Tổng lƣợng vắc xin cần tiêm ~0,5 mL Nồng độ không pha loãng Theo dõi sau tiêm 60 phút Chú ý: Nếu lượng vắc xin cần tiêm là 1 mL thì liều tiêm tiếp theo là 0,5 mL để đạt tổng liều là xấp xỉ 1 mL. - Trong trƣờng hợp xảy ra phản ứng phụ trong quá trình tiêm với phác đồ tăng dần, có hai lựa chọn cho bác sỹ lâm sàng: + Dừng tiêm vắc xin + Có thể vẫn tiếp tục tiêm với liều tăng lên sau khi điều trị bằng kháng histamine hoặc corticosteroid liều thấp. b. Dị ứng chậm Đối với những ngƣời bệnh có phản ứng quá mẫn chậm, việc quyết định có tiếp tục tiêm vắc xin nữa hay không phụ thuộc vào biểu hiện của phản ứng 67 trƣớc đây bởi vì test áp không có giá trị tiên lƣợng nguy cơ. Quyết định tiêm lại vắc xin nên đƣợc thực hiện dựa trên từng ngƣời bệnh, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của việc tiêm vắc xin. Những ngƣời bệnh có biểu hiện quá mẫn chậm hoặc tại chỗ thƣờng đƣợc tiêm với nồng độ không pha loãng và với tổng liều cần tiêm trong một lần. c. Tiêm vắc xin ở ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng trứng (Ovalbumin) Những trẻ em bị dị ứng trứng nhƣng có test lẩy da âm tính với vắc xin vẫn có thể dung nạp hoàn toàn với vắc xin ở liều tiêm dù có chứa Ovalbumin. Nếu test lẩy da dƣơng tính, cần đánh giá yếu tố nguy cơ và lợi ích cũng nhƣ sự cần thiết phải tiêm vắc xin, nếu bắt buộc, ngƣời bệnh nên đƣợc tiêm với phác đồ 2 liều nếu vắc xin đó có chứa protein trứng cao hơn 1,2 μg/mL. Ngƣời bệnh đƣợc điều trị trƣớc với kháng histamin và steroid sau đó đƣợc tiêm 1/10 tổng liều và sau đó 30 phút nếu không có phản ứng, 9/10 liều còn lại sẽ đƣợc tiêm nốt. Hình 2: Test lẩy da dương tính với vacxin Quinvaxem (DTPw, hepatitis B & Hib) và lòng trắng trứng Tài liệu tham khảo: 1. Nguyễn Văn Đĩnh (2012). Dị ứng vắc xin: cập nhật chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 65, 8-15. 2. Fritsche P.J, Helbling A, Ballmer-Weber B.K (2010). Vaccine hypersensitivity--update and overview. Swiss Med Wkly, 1,140 (17-18), 238-46 3. Kels J.M, Greenhawt M.J, Li J.T et al (2012). Advers e reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol, 130, 25. 4. Madaan, A. and D.E. Maddox, Vaccine allergy: diagnosis and management. Immunol Allergy 5. Wood R.A, Berger M, Dreskin S.C et al (2008). An Algorithm for Treatment of Patients With Hypersensitivity Reactions After Vaccines. Pediatrics, 122(3), e771–7. 68 DỊ ỨNG DO CÔN TRÙNG ĐỐT (Venom Hypersensitivity) 1. ĐẠI CƢƠNG: - Vết đốt của côn trùng thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) nhƣ: ong, ong bắp cày, kiến có thể gây phản ứng dị ứng cấp tính toàn thân, làm chết hàng trăm ngƣời bệnh ở châu Âu và Mỹ mỗi năm. Hymenoptera thuộc phân bộ Aculeatae với các họ Apideae, Vespidae, Formicidae và Myrmicidae. - Dịch tễ học: ở ngƣời trƣởng thành, tỷ lệ phản ứng tại chỗ lan tỏa do côn trùng đốt là 2%-26%, phản ứng dị ứng toàn thân là 0,3%-7%, ở ngƣời nuôi ong là 14% - 43% [5]. Tỷ lệ tử vong do Hymenoptera đốt là 0,09 - 0,48 ca/ 1 triệu ngƣời/năm, đa số xảy ra ở ngƣời trên 45 tuổi và có bệnh tim mạch từ trƣớc [1][3]. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Các triệu chứng dị ứng với nọc côn trùng thƣờng gây ra qua trung gian IgE, nhƣng đôi khi do các cơ chế miễn dịch không qua trung gian IgE. a. Phản ứng thông thƣờng tại chỗ: đau, đôi khi ngứa, sƣng nề tại chỗ, đƣờng kính sẩn có thể lên đến 5-10 cm. Các triệu chứng tại chỗ thƣờng tự hết trong vòng vài giờ, hết hẳn sau 24 giờ. Một số loài kiến lửa đốt có thể gây ra các bọng nƣớc nhỏ, sau thành mụn mủ và mất đi sau 1-2 tuần. b. Phản ứng tại chỗ lan tỏa: Biểu hiện là mảng sƣng tấy quanh vết đốt, đƣờng kính > 10 cm, tiến triển vài phút đến vài giờ sau khi bị đốt và kéo dài trên 24 giờ [4]. LLR có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và lan ra khắp chân tay, mí mắt hoặc môi. Đôi khi đi kèm sƣng hạch lympho hoặc viêm mạch bạch huyết. LLR có thể đi kèm với các triệu chứng viêm toàn thân: mệt mỏi, sốt, run, đau đầu [1][4]. c. Phản ứng dị ứng toàn thân (Systemic Reactions- SR) - Phản ứng dị ứng toàn thân thƣờng qua trung gian IgE. Các cơ quan có thể bị ảnh hƣởng: da (ngứa, nổi mày đay, ban đỏ, phù mạch), đƣờng tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa hoặc tiêu chảy, khó nuốt), đƣờng hô hấp (phù thanh quản, tắc nghẽn phế quản, phù phổi) và hệ thống tim mạch (hạ huyết áp động mạch, sốc, loạn nhịp tim, mất ý thức kèm theo đại tiểu tiện mất tự chủ) (bảng 2). - Các triệu chứng xuất hiện thƣờng xuyên nhất trong vòng vài phút đến 1 giờ sau khi bị đốt. Ngƣời bệnh thƣờng hồi phục trong vòng một vài giờ. Hiếm khi gặp kéo dài hơn một ngày hoặc một đợt hai pha. Có thể gặp các biểu hiện nặng nhƣ nhồi máu cơ tim hay nhồi máu não, hoặc thậm chí gây tử vong. 69 Bảng 2: Phân loại phản ứng dị ứng toàn thân do vết đốt của Hymenoptera (theo phân loại của Mueller có sửa đổi [4] - Độ I: thƣờng mày đay, ngứa, khó chịu, lo âu - Độ II: bất kỳ triệu chứng nào nhƣ trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: phù mạch, co thắt ngực, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng,chóng mặt - Độ III: bất kỳ triệu chứng nào nhƣ trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: khó thở, khò khè,tức ngực, nói khó, giọng khàn, yếu mệt, lú lẫn, cảm thấy nhƣ tai họa sắp xảy đến - Độ IV: bất kỳ triệu chứng nào nhƣ trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: tụt huyết áp, suy sụp, bất tỉnh, tiểu không tự chủ, xanh tím d. Phản ứng độc toàn thân: thƣờng gặp trong trƣờng hợp bị nhiều vết đốt (từ 50 đến vài trăm vết) [1][4]. Biểu hiện độc tiến triển trong vài giờ đến vài ngày, bao gồm myoglobin niệu kịch phát, tan máu nội mạch dẫn đến suy thận cấp với hoại tử ống thận. Tổn thƣơng cơ tim, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu cũng nhƣ phù và/hoặc hoại tử não có thể xảy ra. Số lƣợng vết đốt có thể gây phản ứng chết ngƣời là từ 200 đến 1000 vết ở ngƣời lớn. Trẻ nhỏ, dƣới 50 vết đốt có thể gây chết ngƣời. Hầu hết trƣờng hợp, tử vong xảy ra chỉ sau vài ngày. e. Các phản ứng bất thƣờng: rất hiếm gặp và xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày, hơn một nửa số đó xảy ra sau phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân [4]. Biểu hiện bao gồm hội chứng giống bệnh huyết thanh với sốt, đau khớp, ban ngoài da và nổi hạch lympho; các bệnh lý thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh, hội chứng ngoại tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa); bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ); bệnh máu và mạch máu (thiếu máu huyết tán, thiếu máu giảm tiểu cầu, hội chứng Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác). 4. CHẨN ĐOÁN a. Tiền sử - Tiền sử lâm sàng là cơ sở cho chẩn đoán. Tiền sử này bao gồm ngày tháng, số lƣợng và hoàn cảnh (môi trƣờng, hoạt động); loại và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng; vị trí vết đốt; ngòi vẫn còn hay đã loại bỏ; thời gian khởi phát triệu chứng; điều trị cấp cứu; các yếu tố nguy cơ (bệnh đang mắc, thuốc); và các bệnh dị ứng khác [1][4]. - Ở ngƣời chỉ bị phản ứng tại chỗ thì không cần làm xét nghiệm chẩn đoán. 70 b. Test da: nên đƣợc thực hiện ít nhất ba tuần sau SR để tránh kết quả âm tính giả trong giai đoạn chƣa khỏi. Test đƣợc thực hiện bằng cách tiêm trong da hoặc lẩy da với kim định chuẩn [1]. 0,02 ml dung dịch nọc đƣợc tiêm trong da với nồng độ tăng dần, từ 0,001 đến 1 μg/ml vào vị trí trƣớc trong cẳng tay. Đối với test lẩy da, thƣờng dùng nồng độ 0,01-300 μg/ml. Độ nhạy test lẩy da thấp hơn rõ rệt so với test trong da. c. Các kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE): có nhiều xét nghiệm gắn miễn dịch in vitro khác nhau để phát hiện sIgE, bắt nguồn từ kỹ thuật RAST nguyên bản (radio allergosorbent test - RAST). Ngay sau khi bị đốt, sIgE có thể thấp hoặc không phát hiện đƣợc, nhƣng thƣờng tăng trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau SR. Nếu không phát hiện đƣợc sIgE, thì nên làm lại xét nghiệm sau 2-4 tuần [1]. d. Xét nghiệm tế bào: có giá trị với những ngƣời bệnh có tiền sử bị SR nhƣng các xét nghiệm thƣờng quy âm tính, có thể thực hiện các test sau: giải phóng histamine của bạch cầu ái kiềm, kích thích kháng nguyên tế bào (CAST), hoạt hóa bạch cầu ái kiềm. Xét nghiệm tế bào tốn kém, chƣa đƣợc chuẩn hóa; có ít dữ liệu về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán. e. IgG đặc hiệu (sIgG): sự hiện diện của IgG đặc hiệu và IgG4 chủ yếu phản ánh sự tiếp xúc với loại nọc độc tƣơng ứng. Lƣợng sIgG tăng sau khi đốt, bất kể có hay không có phản ứng dị ứng với vết đốt. f. Tryptase huyết thanh: khuyến cáo đo enzyme này ở tất cả những ngƣời bệnh có tiền sử bị SR. α-Tryptase đƣợc phóng thích trong thời gian hoạt hóa dƣỡng bào và là một chất chỉ điểm của SPV. g. Test kích thích với vết đốt: kích thích với vết đốt côn trùng và đƣợc đƣợc giám sát kỹ là test hữu ích cho việc đánh giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch với nọc độc. 5. ĐIỀU TRỊ a. Điều trị phản ứng tại chỗ lan tỏa - Uống kháng histamine và chƣờm lạnh chỗ bị đốt giúp giảm sƣng, đau và ngứa tại chỗ. Kem chống viêm hoặc corticosteroids có thể làm hạn chế quá trình viêm tại chỗ. - Trong trƣờng hợp sƣng nhiều, nên uống corticosteroid phối hợp với thuốc kháng histamine trong vài ngày [2]. b. Phản ứng dị ứng toàn thân (SR) 71 Tất cả các ngƣời bệnh bị SR nên đƣợc theo dõi lâm sàng cho đến khi giải quyết đƣợc các triệu chứng và huyết áp ổn định (bảng 3) [2]. Bảng 3: Điều trị cấp cứu SR với vết đốt của Hymenoptera Triệu chứng Thuốc Các đánh giá khác Mày đay, phù mạch nhẹ Kháng histamine uống Kiểm tra huyết áp, lƣu lƣợng đỉnh hoặc FEV1, theo dõi 1- 2h/lần Mày đay, phù mạch nặng Kháng histamine uống Corticoid: 0,5–1,0 mg/kg Epinephrine: ngƣời lớn: 0,3-0,5 mg tiêm bắp trẻ em: 0,01 mg/kg tiêm bắp Kiểm tra huyết áp, lƣu lƣợng đỉnh hoặc FEV1 Theo dõi đến khi hết hoàn toàn các triệu chứng Phù thanh quản Epinephrine: - hít - tiêm bắp Thở ôxy Trƣờng hợp nặng hơn có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần. Co thắt phế quản Đồng vận β2 hoặc epinephrine Thở ôxy SPV - Epinephrine (nếu cần, dùng nhắc lại cứ 10 phút/lần) + Ngƣời lớn: 0,3-0,5 mg TB + Trẻ em: 0,01mg/kg TB - Bù dịch - Kháng histamine và corticoid tiêm TM Đặt BN ở tƣ thế nằm, thở oxy. Nhập viện trong 24h (nguy cơ phản ứng 2 pha) Truyền liên tục dopamine hoặc norepinephrine Glucagon: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch Trƣờng hợp tụt huyết áp kéo dài hoặc sốc ở BN dùng thuốc chẹn beta c. Hộp thuốc cấp cứu 72 Tất cả các ngƣời bệnh có tiền sử SR nên mang theo một hộp thuốc cấp cứu để có thể tự dùng (bảng 4). Ở trẻ em trọng lƣợng dƣới 30 kg, dùng loại epipen cho trẻ em (0,15 mg epinephrine) và dùng 1/2 liều lƣợng thuốc kháng histamin và corticosteroid. Nếu SR xảy ra, phải đến ngay cơ sở y tế. Bảng 4: Thuốc cấp cứu để tự dùng Thuốc cấp cứu theo đơn Epinephrine tiêm tự động (ví dụ epipen) Thuốc kháng histamine viên tác dụng nhanh (ví dụ cetirizine 2 × 10 mg, fexofenadine 2 x 180 mg) Corticosteroid viên (ví dụ prednisolone 2 × 50 mg) Xử trí khi bị đốt Dùng ngay 4 viên thuốc cấp cứu nói trên Chuẩn bị epipen để tiêm Nếu xuất hiện các triệu chứng dị ứng toàn thân, tiêm ngay epipen vào bắp đùi, đến cơ sở y tế ngay. d. Liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT) [2] - Chỉ định: Ngƣời có tiền sử bị SR nặng (độ III/IV), sự mẫn cảm đã đƣợc xác định bằng test da và/hoặc xét nghiệm máu. Ngƣời có phản ứng tái lại nhẹ, không đe dọa tính mạng và có nguy cơ bị tái phơi nhiễm cao. Ngƣời có phản ứng không đe dọa tính mạng nhƣng có bệnh tim mạch, tăng dƣỡng bào, hoặc chất lƣợng sống bị giảm sút do dị ứng nọc côn trùng. - Chống chỉ định: giống nhƣ dùng liệu pháp miễn dịch với các dị nguyên khác. Chống chỉ định tƣơng đối với điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc ức chế ACE: nên dùng các thuốc khác thay thế. Không dùng VIT cho trƣờng hợp LLR hoặc các phản ứng bất thƣờng. - Liệu pháp và liều dùng + Liều duy trì khuyến nghị là 100μg nọc độc, dùng cho cả trẻ em và ngƣời lớn. Ở các đối tƣợng phơi nhiễm cao: ngƣời nuôi ong, làm vƣờn, nên dùng liều duy trì 200μg. Có thể bắt đầu bằng VIT theo phƣơng thức thông thƣờng hoặc phƣơng thức cực gấp (bảng 5). Khoảng thời gian giữa các mũi tiêm VIT duy trì là 4 tuần trong năm đầu tiên. Khoảng thời gian sau đó có thể kéo dài đến 6 tuần nếu VIT đƣợc dung nạp tốt. + Điều trị suốt đời có thể là khuyến nghị an toàn nhất. Tại hầu hết các trung tâm dị ứng, VIT đƣợc khuyên dùng ít nhất 5 năm. 73 Bảng 5: Phương thức dùng liệu pháp miễn dịch với nọc độc Thông thƣờng Cực gấp Tuần Liều lƣợng nọc (μg) Ngày Phút Liều lƣợng nọc (μg) 1 0,01 1 0 0,1 2 0,1 30 1 3 1 60 10 4 2 90 20 5 4 150 30 6 8 210 50 7 10 8 20 8 0 50 9 40 30 50 10 60 11 80 21 0 100 12 100 49 0 100 6. DỰ PHÒNG Tất cả ngƣời bệnh có tiền sử bị SR nên đƣợc hƣớng dẫn chi tiết về cách tránh bị côn trùng đốt và các biện pháp cần thực hiện nếu bị đốt lại. Trong khi làm vƣờn, nên mặc quần áo sơ mi dài, đeo găng tay, tránh dùng nƣớc hoa có mùi thơm mạnh, kem chống nắng hoặc dầu gội đầu và mặc quần áo sáng màu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bilò, M.B., Ruff, F., Mosbech, H., et al (2005). Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy, 60, 1339-1349. 2. Bonifazi, F., Jutel, M., Bilò, M.B. et al (2005). Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy. Allergy, 60, 1459-1470. 3. Graif, Y., Confino-Cohen, R., Goldberg, A (2006). Allergic reactions to insect stings: Results from a national survey of 10000 junior high school children in Israel. J Allergy Clin Immunol, 117,1435-1439. 4. Müller, U (1990). “Insect sting allergy Stuttgart”. Gustav Fischer Verlag. 5. Müller, U (2005). “Bee venom allergy in beekeepers and their family members”. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 5, 343-347. 74 PHẦN 2: MỘT SỐ BỆNH TỰ MIỄN DỊCH LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) 1. ĐẠI CƢƠNG - ĐỊNH NGHĨA: Bệnh luput ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythmatosus - SLE) là một bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thƣơng bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch. - DỊCH TỄ HỌC: Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới tỷ lệ nữ/nam là 9:1, tuổi hay gặp nhất từ 15-44 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh chung ở Mỹ ƣớc tính 100-120 trƣờng hợp/100000 dân, ngƣời Mỹ da đen mắc bệnh nhiều hơn da trắng. 2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1. Lâm sàng a. Triệu chứng toàn thân: Sốt, chán ăn, mệt mỏi, giảm cân… b. Triệu chứng thực thể. - Tổn thƣơng da: Ban đỏ hình cánh bƣớm ở mặt, ban dạng đĩa, loét miệng, phù... - Khớp: Đau khớp (đau, sƣng, nóng, đỏ, có hoặc không kèm theo tràn dịch), có thể tái phát nhiều lần. - Triệu chứng nội tạng: + Tim mạch: Triệu chứng viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim (có thể có ép tim), viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tăng HA, có thể có biểu hiện suy tim, (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp ngựa phi...). Một số trƣờng hợp có biểu hiện viêm mạch, tắc mạch. + Phổi: Biểu hiện viêm màng phổi có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẽ, trƣờng hợp nặng chảy máu phế nang. 75