🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Đau Thắt Lưng Và Thoát Vị Đĩa Đệm Ebooks Nhóm Zalo GS.TS. H Ồ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP Đ A U THÁ T IAỈN G V À THOÁ T V Ị Đ Ĩ A Đ Ệ M (Tái bản lần thứ hai có sửa chữa và bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-201 2 L Ờ I NÓ I Đ Ầ U Đ a u thắ t lưn g l à một hộ i chứng thường gặp nhiề u ở Việ t Nam cũng nh ư trê n t h ế giói, chủ yếu xảy ra ở lứa tuổ i 20 đ ế n 50 (vào thòi kỳ con người có năn g suất lao động, sán g tạo cao nhất) nê n đã gây ản h hưởng lớn đ ế n sức lao động, sản xuấ t và chiên đ ấ u của quâ n đ ộ i. 82% các trường hợp đa u thắ t lưn g - hôn g tạ i khoa Thầ n kin h Việ n Quâ n Y 103 là do thoá t vị đĩa đ ệm cột sống thắ t lưn g (theo H ồ H ữ u Lương, Nguyễn Vă n Chương, Cao H ữ u Hân , 1980 - 1989). Thoá t vị đĩa đ ệm cột sống thắ t lưng là một bệnh hay gặp, chiếm 21,3% số bệnh nhâ n đi ều trị tạ i khoa Thầ n kin h Việ n Quâ n Y 103 (1990 - 1999) đứng hàn g th ứ nhấ t trong các bệnh thầ n kin h (theo H ồ H ữ u Lương, Nguyễn Min h Hiệ n và Nh ữ Đì n h Sơn). N ăm 1984, ỏ Hoa Kỳ người ta ước tín h toà n bộ chi ph í cho thoá t vị đĩa đ ệm là 21 tỷ đô la. N hữn g nă m gần đây hi ể u biế t v ề bệnh căn, bệnh sinh, đặc đi ểm lâm sàng , đi ề u trị, dự phòn g và phục hồ i chức năn g cho bệnh nhâ n thoá t vị đĩa đ ệm cột sống thắ t lưn g đã đ ạ t nhiề u tiế n bộ to lố n (ngày nay kh i ra đường khôn g còn gặp nhiề u "bà còng" nh ư trước nữa). Các phươn g phá p chẩn đoá n ngà y càn g có nhiề u tiế n bộ. Đặc biệ t t ừ thán g 12/1996 phươn g phá p chụp cộng hưởng từ đã được tri ể n kha i ỏ Việ t Nam, đã cung cấp những thôn g ti n chín h xác cho thầ y thuốc lâm sàn g chẩn đoán sớm và lựa chọn các phươn g phá p đi ều trị đún g đ ắ n , hiệ u quả cao. 3 Tuy nhiên ỏ tuyến cơ sở không có cộng hường từ hoặc vì điểu kiện kinh t ế mà bệnh nhân cũng không chụp cọng hưởng từ được nên chẩn đoán chủ yếu vẫn phải đưa vào lâm sàng. Tuy vậy thầy thuốc lâm sàng giỏi vẫn có thê chẩn đoán TVĐĐ chính xác tới 93,4% trường hợp. Một vấn đề rất quan trọng là bệnh cần được điều trị sòm, tránh để đến khi bệnh nặng mối điểu trị thì tốn kém và mất nhiều thòi gian mà hiệu quả không cao, thậm chí không có hiệu quả ("chữa bệnh như chữa cháy" - GS.TS. Hồ Hữu Lương). Nguyện vọng của tác giả cuốn sách này là cung cấp những kiến thức cơ bản nhất và cập nhật về đau thắt lưng và thoái vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho bạn đọc, đặc biệt là những kinh nghiệm nhỏ của bản thân trong 50 năm tích lũy kinh nghiệm khám chữa bệnh kết hợp giảng dạy vối lòng yêu nghề, say sưa và gắn bó với chuyên ngành Thần kinh học. Sách đã được xuất bản lần đầu vào năm 2001, tái bản lần Ì năm 2005, lần 2 năm 2012. Chúng tôi hy vọng sẽ đáp ứng được phần nào nhu cầu của bản đọc, song cũng không tránh khỏi thiếu sót, mong bạn đọc góp ý. Tác giả GS.TS. HỔ HỮU LƯƠNG 4 M Ụ C L Ụ C • • Lời nói đầu 3 Phầ n I. ĐAU THẮT LƯNG Chương ì - Đ ạ i cương 7 Chương l i - Nguyê n nhâ n đa u thắ t lưng 21 1. Bệnh lý đĩa đ ệm 21 2. Bệnh lý cột sống 26 3. Bệnh lý thầ n kin h 45 • Bệnh nộ i tạng 45 • Các nguyê n nhâ n khá c 46 Chương H I - Đi ều trị đau thắ t lưng 51 Phần li. THOÁT VỊ ĐĨA Đ Ệ M CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chướng ì - Đĩa đ ệm cột sống thắ t lưng 73 Chương l i - Bệnh căn, bệnh sinh thoá t vị đĩa đ ệm cột sống thắ t lưng 89 Chương I U - Phâ n loạ i thoá t vị đĩa đ ệm 99 Chương r v - Lâm sàn g thoá t vị đĩa đ ệm lo i Chương V - Cận lâm sàn g thoá t vị đĩa đ ệm 127 Chương V I - Chẩn đoán thoá t vị đĩa đ ệm 138 5 Chương VU - Chẩn đoán phân biệt thoát vị 146 đĩa đệm Chương VUI - Điểu trị và phòng bệnh thoát vị 187 đĩa đệm 200 Chương IX - Giường kéo giãn cột sống đa năng 247 Tài liệu tham khảo 6 Phầ n ì Đ A U THẮT LUN G Chương ì ĐẠI CƯƠNG I. ĐỊNH NGHĨA Đau thắt lưng (L) là hiện tượng đau cấp tính hoặc m ạ n tín h ỏ vùn g từ ngang đốt sống Li , đ ế n ngang đĩa đ ệm Lõ - Si (bao gồm cột sống thắ t lưng và các tô chức xung quanh) do nhiê u nguyê n nhâ n (bệnh lý đĩa đ ệ m, cột sống, thầ n kinh , nộ i tạng...). li. TÍNH PHỔ BIÊN CỦA ĐAU THẮT LƯNG Đau thắt lưng rất hay gặp trong đòi sống hàng ngày và trê n lâm sàng . 0 M ỹ , theo A. Toufexia thường có 2 triệ u người phả i nghỉ việc do đa u thắ t lưng. Ớ nước ta, trong đi ều tra tìn h hìn h bệnh t ậ t, đa u thắ t lưng chiếm 2% trong nhâ n dân , chiêm 17% những người trê n 60 tuổ i (Phạm Khuê , 1979). Theo H ồ Hữ u Lương, Nguyễn Vă n Chương, Cao H ữ u Hâ n (1991), đa u thắ t lưng hôn g chiêm 27,77% tổng số các bệnh nhâ n Khoa nội thầ n kin h Việ n Quâ n Y 103. Đau thắt lưng gặp cả ở nam và nữ, các lứa tuổi nhất là độ tuổ i lao động, ản h hưởng sâ u sắc đ ế n nàn g suất và ngày công lao động. 7 III. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÙNG THẮT LƯNG 1. Đặc điểm chung - Là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể, cấu tạo các cơ, dây chằng, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lốn hơn các vùng khác, nhất là L4 và L5. - Là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng. Đó là do đĩa đệm ở đây có cấu tạo các vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho đốt sống có khả năng thực hiện được các hoạt động của cơ thê. - Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp vối tuy sống, đuôi ngựa, các rễ thần kinh. ơ phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động và tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng ở trong bụng và tiểu khung cũng có những quan hệ về thần kinh vối vùng thắt lưng. Do đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống thắt lưng và mối liên quan của nó với nhiều bộ phận khác nên có rất nhiêu nguyên nhân gây ra đau thắt lưng. 2. Cấu trúc của cột sống Cột sống là trụ cột của toàn thân, bao gồm 33 đốt sống. Cột sống được chia thành từng đoạn dựa trên cơ sỏ cấu toa giải phẫu và chức năng sinh lý: - Đoạn cô: gồm 7 đốt cong ra trước, di độgn nhiều nên dễ bị thương tổn (thường gặp ở đoạn chuyển tiếp C5 - C6), các mỏm khớp hơi nghiêng dễ gây sai khốp đốt sống. - Đoạn lưng: gồm 12 đốt cong ra sau, đoạn D2 - D1 0 di động tương đối ít nên bên vững, đoạn D n - DJJ và đoạn thắt lưng di chuyển được mọi hướng nên dễ di lệch do chấn thương. - Đoạn thắt lưng: gồm 5 đốt, cong ra trước, di động nhiều. 8 - Đoạn cùng: gồm 5 đốt, cong ra sau. - Đoạn cụt: 4 đốt. Toàn bộ cột sống tạo thàn h hìn h chữ s, từng đoạn cột sống lạ i có những đơn vị, chức năn g gọi là đo ạ n v ậ n động. 3. Cấu trúc cột sống thắt lưng Cột sống thắ t lưn g (CSTL) có cấu trú c chung của cột sống nhưn g lạ i những đặc đi ểm riêng: - Thâ n đốt sống: chiều ngang rộng hơn chiều trước - sau. Ba đốt sống thắ t lưn g cuối có chiều cao ở phí a trước thấp hơn phí a sau nê n kh i nhì n từ phí a bê n giống nh ư một cái nệm. - Châ n cung to, khuyế t trê n của châ n cung: nông, khuyế t dưới: sâu. - M ỏ m ngang dà i và mảnh. - Mỏm gai rộng, thô, dày ở đỉnh. - Mặ t khốp của mỏm khớp nhỉnh vào trong và về sau, mặ t khớp dưối có tư t h ế trái ngược với mỏm khớp trên. Những đặc đi ểm cấu trúc nà y giúp cho cột sống thắ t lưng chịu được áp lực trọng tả i lớn, thường xuyê n theo dọc trục cơ th ể , nhưn g các qu á trìn h bệnh lý liên quan đế n yếu t ố cơ học thường hay xảy ra ở đây do chức năn g v ậ n động bản l ề , nhấ t là ở các đốt cuối (L4, Lõ ). 4. Đĩa đệm cột sống thắt lưng (xem trang 73) 5. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống (xem trang 79) 9 6. Lỗ gian đốt sống Lỗ gian đốt sống (trou de corýugaison) được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cúng sau của hai đốt sống kết tiếp, ỏ phía sau là các diện khớp đốt sông, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp và các khốp đốt sống có thể làm hẹp lỗ gian đốt sống từ phía sau. Nói chung các lỗ gian đốt sông đêu nằm ngang mức với đĩa đệm. - Trong lỗ gian đốt sống có dây thần kinh sông chạy qua. Bình thường đường kính của lỗ gian đốt sống to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ. Các tư thê ưỡn và nghiêng lưng về bên làm giảm đương kính của lỗ. Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị vê phía bên sẽ làm hẹp lỗ gian đốt sống, chèn ép dây thần kinh sống gây đau. Riêng lỗ gian đốt sống thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư thê của khe khớp đốt sống ở đây lạ i nằm ở mặt phang đứng ngang chứ không ở mặt phang đứng dọc như ờ đoạn Li - L4. Do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thê của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ gian đốt sống. 7. Khớp đốt sông - Khốp đốt sống là khốp thực thụ, có diện khóp là sụn bao hoạt dịch, hoạt dịch và bao khớp. Các khóp đốt sống cũng được bao bọc bởi bao khốp cấu tạo bằng những sợi đàn hồi như các khốp tứ chi. Bao khớp và đĩa đệm đều thuộc cùng một đơn vị chức nàng thống nhất. có liên quan chặt chẽ với nhau. Do vị trí của khớp đốt sống ỏ hướng đứng thảng dọc, các diện khớp luôn đối diện nhau nên CSTL có khả năng chuyển động theo chiều trùớc-sau trong chừng mực nhất định. ở tư thê ưỡn và gừ lùng. các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân. 10 - Sự tăn g á p lực cũng nh ư sự giảm á p lực cơ học lên đĩa đ ệm sẽ l àm tăn g hoặc giảm trọng lực cho bao khốp và làm tăn g hoặc giảm chiều cao của khoang gian đốt sông. Đĩa đ ệm và khớp đốt sống do vậy mà đ ề u có kh ả năn g chống chọi theo phương cách đà n hồi với cả động lực mạn h và nếu chấn thươn g mạn h sẽ l àm gẫy đốt sóng trước kh i đĩa đ ệm và khốp đốt sống bị thưởng tổn. - Kh i đĩa đ ệm bị thoá i hóa hoặc thoá t vị, chiều cao khoang gian đốt sẽ giảm, gây trùn g lỏng các khốp đốt sống, dẫn tố i sai lệch vị trí của khốp, thú c đẩy nhanh quá trìn h thoá i hóa khớp đốt sống và xuấ t hiệ n đa u cột sống. - Ngược lại, n ế u chiểu cao khoảng gian đốt (đĩa đệm) tăn g qu á mức sẽ gây tăn g chuyển nhập dịch th ê vào khoang trong đĩa đ ệm dẫn tố i giãn qu á mức bao khớp, cũng gây đau . 8. Ông sống thắt lưng Ống sống thắt lưng được giói hạn ở phía trưốc bởi thân đốt sống và các đĩa đệ m, phí a sau bởi dây chằng vàn g và các cung đốt sóng, bên cạnh là các cuống sống, vòng cung và l ỗ gian đốt sống. Trong ống sống thắ t lưn g có bao màn g cứng, rễ thầ n kin h và t ổ chức quanh màn g cứng (tĩnh mạch, động mạch, t ổ chức mỡ,...). Vì vậy các rễ thầ n kin h không bị chèn ép bởi các thàn h xương của ống sống, kể cả k h i vận động cột sống thắ t lưng tố i biên độ tố i đa. Bình thường lỗ ống sông ở đoạn Lj - L2, có hình ba cạnh và kh á cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 hìn h nă m cạnh, chỉ cao 13-20mm. Trê n phim chụp X quang tiêu chuẩn từ L 3 đ ế n L 5 đường kín h ngang ống sống tăn g dầ n từ 26,3 đ ế n 33,3mm và đương kín h trưốc - sau giảm từ 18,2 đ ế n 17,2mm (Hồ H ữ u Lương, Dư Đình Tiến , 1986). l i Trên tiêu bản cột sống thắt lưng được đo ở 15 trường hợp tử vong không do bệnh lý cột sống, đường kính ngang ống sống giảm dần từ L,! - L 5 (21,27 - 20,46mm) và đường kính trước - sau giảm từ 16,04-15,19mm. Sự thay đổi độ rộng của ống sống thắt lưng có ý nghĩa lốn trong cơ chê phát sinh chứng đau thắt lưng. Đặc biệt khoảng cách giữa hai hố bên (lateral recesses) của ống sống càng giảm thì triệu chứng chèn ép rễ thần kinh càng tăng. 9. Các dây chằng cột sống thắt lưng a) Dây chằng dọc trước Dây chăng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng phủ mặt trưốc thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống cổ thứ nhất đến xương cùng. Những sợi trong cùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định đĩa đệm vào bờ trưốc thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt và cố định các thân đốt với nhau. b) Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ thứ hai đến xương cùng. Dây này dính chặt vào sợi và dính chặt vào bò thân xương, ở phía trên dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía dưới. Khi tối thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giói hạn sau của đĩa đệm. Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ỏ đó và tỷ lệ TVĐĐ sau-bên nhiều hơn là TVĐĐ giữa-sau. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thân đốt khi các sợi này bị càng ra do đĩa đệm bị lồi có thể xuất hiên triêu chửng đau, nhưng chính là đau từ màng xương. 12 Hình 1.1. Dây chằng (DC) cột sống thắt lưng 1. DC dọc trước 5. DC bao khốp 2. DC dọc sau 6. DC liên đốt 3. Chân cuống sống 7. Mỏm gai 4 DC vàng 8. DC liên gai c) Dây chằng bao khớp Dây chằng bao khớp (capsular ligament) bao quanh giữa khốp trên và khốp dưối của hai đốt sống k ế cận. Trường hợp động quá tầm, những dây này sẽ giãn ra để cho các diện khớp trượt lên nhau và giữa cho khốp được vững. d) Dây chằng vàng Dây chằng vàn g (ligamentum ílavun) ph ủ phầ n sau của ông sống, bá m từ cung đốt nà y đ ế n cung đốt khá c và toa nên một bức vách thẳng ở phía sau ống để che chở cho tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, kh i cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trỏ về nguyên vị trí. Sự phì đ ạ i cua dây chằng vàng cũng là một nguyên nhâ n gây đau rễ thắ t lưng cùng nên dễ nhầm với TVĐĐ. 13 e) Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai Dây chằng trên gai (supraspinous ligament) và dây chăng liên gai (interspinous ligament) nối các mỏm gai VỐI nhau. Dây chằng trên gai là dây mỏng chạy qua đỉnh các gai sống, góp phan gia cố phần sau của đoạn vận động cột sống khi đứng thang nghiêm và khi gấp cột sống tôi đa. Những đặc điểm của hệ thống dây chằng CSTL kê trên có liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ. IV. NGUỒN GỐC ĐAU THẮT LƯNG 1. Đau thắt lưng do đĩa đệm a) Đau thắt lưng do đĩa đệm di chuyển (nguyên nhân cơ học) Những cấu trúc có cảm giác đau của ống sống mà chủ yếu là phần sau của vòng sợi, dây chằng dọc sau, cốt mạc, bao khốp đốt sống được phân bố thần kinh bởi nhánh màng tủy bằng những sợi ly tâm, huống tâm và giao cảm. Sự di chuyển đĩa đệm gây nên đau khi có co kéo phần sau của vòng sợi hoặc đè ép lên dây chằng dọc sau hoặc đè ép rễ thần kinh tủy sống và được coi là đau do đĩa đệm tiên phát (đau do đĩa đệm thứ phát là loại đau xuất phát từ khớp đốt sống hoặc các cơ cạnh sống. Đặc biệt khi đè ép vào lỗ gian đốt sống, các kích thích cơ học có thê được dẫn tối các sợi cảm giác của nhánh màng tủy trong bao khốp đốt sống, trong dây chằng dọc sau và ngay cả trong bản thân dây thần kinh sống. b) Đau thắt lưng do sự biến đổi hóa học trong đĩa đệm Những biến đổi pH cũng như thành phần hóa học ở đoạn vận dộng có thể là nguyên nhân phát sinh đau thắt 14 lưng. Theo Nachenson (1969), độ pH của đĩa đ ệm bệnh nhâ n TVĐĐ thấp hơn 7,0 thì chắc chắn có phản ứng viêm ở những rễ thầ n kinh , ở độ pH rấ t thấp (6,1) xuấ t hiệ n những tổ chức sẹo xung quanh các rễ thầ n kinh ; viêm không xẩy ra ở độ pH trê n 7,0. Những biến đổi thành phần hóa học trong đĩa đệm sẽ là những kích thích các cấu trú c giáp ranh vói rễ thầ n kinh (ví d ụ dây chằng dọc sau) gây ra đa u thắ t lưng. Trường hợp áp lực trọng tải (hay áp lực thủy tĩnh) cao kéo dài, các chất chuyển hóa acid đã hòa tan trong khoang đĩa đệm bị né n ép gây nê n phản ứng viêm ở các sợi thầ n kinh lân cận. K h i đĩa đ ệm kém được nuôi dường có th ể ứ đọng các chất chuyển hóa , dẫn đ ế n thay đ ổ i độ pH của chất cơ bản của đĩa đ ệm gây nê n đa u thắ t lưng. 2. Đau thắt lưng xuất phát từ dây chằng dọc sau - Đau xuấ t phá t từ dây chằng dọc sau thướng đa u âm ỉ khó kh u trú . - Đa u có th ể xuấ t hiệ n đột ngột nh ư trong đa u thắ t lưng cấp hoặc xuấ t hiệ n từ từ nh ư trong gù cột sống hoặc tăn g th ể tích bấ t thường của khoang gian đốt gây căn g kéo dây chằng. 3. Đau rễ thần kinh a) Đau rễ thần kinh do lồi hoặc TVĐĐ (xem lâm sàng TVĐĐ trang loi) . b) Đau thắt lưng do xương chèn ép các rễ thần kinh Đặc điểm: - Đa u nhiều , đi ều trị bảo tồ n khôn g hiệ u quả. 15 - Đau có khu trú rõ ràng vì chỉ có một đoạn rê bị kích thích. c) Những biến đổi tổ chức học khi rễ thần kinh bị kích thích - Tuy theo mức độ, có thể phù nề, sưng to hoặc teo quắt do chèn ép lâu ngày. - Rất dễ nhạy cảm vối các kích thích cơ học. Vì vậy có thể phong bế tại chỗ bằng novocain, cortison để làm giảm tính quá nhạy cảm và giảm cảm ứng của rễ thần lành. 4. Đau khớp đốt sống Vì có nhiều thụ thể (receptor) có đặc tính nhạy cảm với lực kéo và áp lực ở trong bao khớp đốt sống nên đau thắt lưng có thể xuất hiện khi có thoái hóa khớp đốt sống khi vận động cột sống quá mức và đột ngột gây bong gân hoặc xoắn vặn khốp. 5. Đau cơ Trong quá trình bệnh lý của khoang gian đốt sống, thắt lưng, các cơ thắt lưng, hông, đùi có thê bị đau do nhiều nguyên nhân: - Do các nhánh sau của dây thần kinh tủy sống bị kích thích kéo dài. - Do sự mất khả năng đàn hồi của các sợi và mất nưâc ngày càng tăng của chất cơ bản dẫn tới sự trùng lỏng đĩa đệm làm cho đoạn vận động cột sống thắt lưng không vững nên các cơ phải làm việc quá tải theo cơ chế bù trừ. Thời gian đầu thì sự trùng lỏng đĩa đệm được bù trừ bởi các cơ thân, thời gian sau xuất hiện tình trạng thiểu năng cơ, biểu hiện đau thắt lưng âm ỉ, hạn chê vận động, đau tăng khi vận động, ấn, ép trên cơ. - Do trạng thái kích thích những khốp đốt sống đoạn dưới cột sống thắt lưng gầy đau cơ phản xạ ỏ các cơ duỗi 16 lưng, cơ mông, cơ kh u vực sau đùi, cẳng chân giống nh ư ki ể u đau thần kinh hông (cảm giác đau trong hội chứng giả rễ). Nếu ấ n tạ i một vị trí trên cơ mà cảm giác đa u lập tức lan tới khu vực đa u thì đó là điểm bùn g n ổ (trigger points). Cảm giác đa u trong hộ i chứng gi ả r ễ có th ể là tiề n triệ u của lồ i đĩa đ ệ m. 6. Đau từ dây chằng, gân, màng xương và tổ chúc cạnh khớp Đau xuất phát từ những cấu trúc phôi trung bình (mesoderme) ở đoạn v ậ n động cột sống thắ t lưng (dây chằng, gân, màn g xương và t ổ chức cạnh khóp). Kh i bị kích thích cơ học hoặc hóa học sẽ xuấ t hiệ n cảm giác đa u sâu, ê ẩm, không có kh u tr ú chính xác, có th ể lan tố i gốc chi. 7. Tốc độ xuất hiện yếu tố gây đau Sự xuất hiện đau ỏ giai đoạn vận động do mức độ của những biến dạng và tốc độ xuấ t hiệ n những biế n dạng đó. Trường hợp lồi đĩa đệm nhẹ, xuất hiện đột ngột có thể gây đa u nhiều. Trá i lạ i truồng hợp TVĐĐ xuấ t hi ẹ n t ừ từ hàn g nă m (như ỏ người gù, vẹo cột sống) có th ể khôn g bị đau. Đó là do các r ễ thầ n kinh , dây chằng, bao khốp đã có đủ thời gian để thíc h nghi. Lưu ý: Màng cứng khi bị ép cơ học có phải là nơi xuất phát đau hay khôn g th ì chưa được kh ẳ n g định. V. Cơ CHẾ ĐAU THẮT LƯNG - Chủ yếu là do sự kích thích các nhánh thần kinh cảm giác (nhán h màn g tủy) của dây chằng dọc sau (do 17 viêm, u, chấn thướng), màng cứng và những lóp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm (do viêm, thoát vị đĩa đệm). - Các rễ thần kinh đi từ ống tủy ra ngoài qua các lỗ gian đốt sống. Khi có thương tổn chèn ép hoặc kích thích vào các rễ này trên đưòng đi cũng gây cảm giác đau (các rễ này là thần kinh hỗn hợp). - Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và các nhánh của vùng quanh cột sống thắt lưng, điều này giải thích một số bệnh nội tạng có đau lan ra vùng thắt lưng. VI. LÂM SÀNG Đau thắt lưng do nhiều nguyên nhân nên biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Mỗi chứng bệnh gây nên đau thắt lưng lạ i có những đặc điểm riêng. Tuy nhiên, đều có biểu hiện chung là hội chứng thắt lưng cục bộ hoặc hội chứng thắt lưng hông. 1. Hội chứng thắt lưng cục bộ Đau chỉ khu trú ỏ cột sống và cạnh sống thắt lưng. Đau xuất phát từ các cấu trúc nhạy cảm đau của đoạn vận động cột sống thắt lưng (gân, cơ, khốp đốt sống, dây chằng dọc sau, màng cứng, rễ thần kinh). Biểu hiện của hội chứng thắt lưng cục bộ có thể là: Đau thắt lưng cấp (xem trang 103) Đau thắt lưng mạn tính tái phát (xem trang 104). Các thể trung gian quá độ. Tùy theo nguyên nhân gây nên đau thắt lưng cúc bô mà biêu hiện lâm sàng sẽ có những đặc điểm riêng ve triệu chứng học: 18 - Đau thắ t lưng cấp xuất hiện đột ngột sau chấn thương và đa u có tánh chất cơ học thường gặp trong TVĐĐ. - Đa u thắ t lưn g mạ n tín h tá i phá t và đa u có tín h chất cở học: đặc trưn g cho h ư đĩa đ ệ m. - Đa u thắ t lưn g mạ n tính , hạ n c h ế v ậ n động cột sống thắ t lưng, đa u khó p cùn g chậu, có kh i đa u r ễ thầ n kin h hôn g to cả ha i bên, đa u tăn g v ề đêm thuồng gặp trong bệnh viêm cột sống dín h khớp. - Đa u thắ t lưn g cường độ mạnh , đa u sâ u liên tục cả ngày l ẫ n đêm, n ằ m nghỉ khôn g đõ, các biệ n phá p giảm đau thôn g thường khôn g có tác dụng: ki ể u đa u trong các bệnh có thươn g tổ n ph á hủ y đĩa đ ệm và cột sống nh ư lao cột sống, ung th ư cột sống. 2. Hội chứng thắt lưng-hông 2.1. Gồm hai hội chúng a) Hội chứng cột sống thắt lưng (xem trang 105) b) Hội chứng rễ (xem trang 109) Cơ chế gây nên hội chứng rễ. - Sự xung đ ộ t đĩa - rễ: do lồ i đĩa đ ệm hoặc TVĐĐ chèn ép rễ thầ n kinh . - Hẹp ống sống nguyên phá t hoặc thứ phá t do h ậ u quả của hư đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh k ế cận liên quan. - Hẹp l ỗ gian đốt sống do chiều cao khoang gian đốt bị giảm gây chè n ép rễ thầ n kin h ở l ỗ gian đốt sống. - Phản ứng viêm ngoà i màn g cứng (vô khuẩn) do hậu quả của vòng sợi và nhâ n nhầy đĩa đ ệm bị xô đ ẩ y rác h võ, gây nê n viêm dín h rễ thầ n kinh . 19 - Viêm màng nhện cục bộ khu vực thắt lưng cùng do hậu quả của quá trình thoái hóa đĩa đệm cũng gây nên viêm dính cô khuẩn rễ thần kinh. 2.2 Một số đặc đếm đau thà lung hông theo nguyên nhân - Đau thắt lưng hông mạn tính tái phát vài lần rồi đau lan dần xuống chân theo khu vực của rễ thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học. Đây là kiểu tiến triển của đau thắt lưng • hông do TVĐĐ. - Đau thắt lưng dai dẳng, liên tục, đau lan dần theo rễ thần kinh, cường độ đau nặng dần, nằm nghỉ không đỡ, thường gặp trong chèn ép rễ thần kinh do u rễ thần kinh, viêm màng nhện tủy, chèn ép do xương. - Đau thắt lưng, đi hơi ngả người về phía trước, đau các rễ thần kinh khi đi, nhất là khi đi xuống dốc, đi xuống cầu thang, khi cúi sẽ hết đau; đặc biệt là có khập khểnh cách hồi kiểu rễ. Đây là kiểu đau thắt lưng hông do hẹp ống sống thắt lưng. 20 Chương li NGUYÊN NHÂN ĐAU THẮT LƯNG BÊNH LÝ ĐĨA ĐÊM I. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (xem trang 73) li. BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM NHƯNG KHÔNG THOÁT VỊ 1. Hư đĩa đệm Hư đĩa đ ệm (discose) còn được gọi là bệnh thoá i hóa đìa đệm (degenerative disco disease) và h ư đĩa đ ệm - khốp (discarthrose) bao gồm qu á trìn h thoá i hóa sinh học theo tuổi và thoá i hóa bệnh lý. Bệnh h ư xương sụn (osteochondrosis) do Hildebrandt (1933) đề xuấ t bao gồm thoá i hóa đĩa đ ệm và những thàn h phần k ế cận n ằm ngay dưới sụn khốp của thâ n đốt sống. a) Lâm sàng Hư đĩa đ ệm có ba th ể lâm sàn g tù y theo mức độ thương tổ n của đĩa đ ệm (xem trán g 103 - 104): - Đa u thắ t lưn g cấp - Đa u thắ t lưn g mạ n tín h tá i phá t - Đa u thắ t lưn g hông. Hư đĩa đệm ở giai đoạn sau có thể xuất hiện đau thắt lưng hông vì thươn g tổ n các r ễ thầ n kin h thắ t lưn g - cùng. Đó là do những biế n đ ổ i về hìn h thá i và cấu trú c của cột sống thắ t lưng: mấ t đường cong sinh lý cột sống thắ t lưn g 21 và khoang gian đốt sống đã bị giảm, lỗ gian đốt sống bị hẹp dẫn đen sự kích thích, chèn ép và viêm rễ, nhất là khi cột sống phải chịu trọng tả i quá mức, tư t h ế bất lợi và chấn thương. b) Cận lâm sàng - Chụp đĩa đệm cản quang hoặc MRI: ồ người trẻ nhân nhầy đĩa đệm và lốp trong của vòng sợi đĩa đệm có cuông độ tín hiệu cao; cường độ tín hiệu đó giảm khi tuổi ngày càng cao và khi có thoái hóa đĩa đệm. - Chụp CT scan hoặc chụp bao rễ thần kinh: phát hiện khi đã có lồi hoặc thoát vị đĩa đệm ra sau. 2. Viêm dĩa đệm a) Viêm đĩa đệm do vi khuẩn: do vi khuẩn đặc hiệu như lao hoặc không đặc hiệu như liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, coli... - Có hai thể: + Viêm đĩa đệm đơn độc: có thể vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào đĩa đệm, thưòng do thầy thuốc bằng con đường mổ đĩa đệm, tiêm thuốc vào đĩa đệm. Viêm đĩa đệm có thê do viêm nhiễm qua đường máu do các mạch máu đĩa đệm còn tồn tạ i ỏ trẻ em hoặc do tái xuất hiện ồ ngươi già. + Viêm đĩa đệm - cột sống: đa số các trường hợp viêm đĩa đệm ở người lốn đểu xuất phát từ các quá trình viêm các đốt kế cận. - Đặc điểm lâm sàng: Viêm đĩa đệm không đặc hiệu diễn biến nhanh dữ dôi hơn và có những phản ứng xương nặng hơn vói những cầu xương và vùng xơ hóa rộng. 22 Viêm đĩa đ ệm có th ể lan lên phí a trê n hoặc xuống phí a d ưối dây chằng trước làm thàn h các ổ á p xe hìn h thoi dọc theo bao cơ thắ t lưn g làm cho hìn h cơ nà y trê n phim X quang rộng hơn bìn h thường. N ăm 1988, H ồ H ữ u Lương đã phá t hiệ n được một trường hợp viêm đĩa đ ệm do lao và nh ậ n thấy đặc đi ểm lâm sàn g của viêm đĩa đ ệm do lao là đa u dai dẳng tạ i vùng đĩa đ ệm bị viêm, sốt dai dẳng (thường sốt về chiều). Bện h á n 171/1988 - bệnh nhâ n Trầ n Trọng N . 24 tuổi, vào khoa Thầ n kin h Việ n Quâ n Y 103 ngà y 25/5/1988 ra việ n 12/7/1988. Từ thán g 10 nă m 1987 tự nhiê n đa u âm ỉ cột sống thắ t lưng, đa u liên tục, đa u tăn g kh i lao động nặng và kh i cúi xuống, được đi ề u trị vitami n nhóm B, analgin và Indomethacin, bệnh có đỡ. Từ thán g 3/1988 bệnh nhâ n bị sốt dai dẳng, nhiệ t độ t ừ 37°1 - 37°6, sốt hàn g ngà y vào buổi chiều, k h i đa u thắ t lưn g th ì sốt tăng . cả m giác mệ t mỏi, da sạm dần. Khá m thực th ể chỉ thấ y rõ đi ểm đa u cột sống và đi ểm đa u cạnh sống Lõ bên trái, đa u lan xuống .đùi trái. Tốc độ lắn g má u thường xuyên tăn g từ 50/90 mm đến 105/120mm, X quang t im phổi bìn h thường. Hìn h ản h chụp X quang cột sống có bi ể u hiệ n thoá i hóa nhẹ cột sống thắ t lưng, dịch nã o tủ y albumin tăn g nhẹ (51mg%), t ế bào bình thường (Ì - 2 bạch cầu/vi trường) bệnh nhâ n đã được điều trị nhiề u đợt khán g sinh, corticoid nhưn g khôn g k ế t quả. Ngày 1/6/1988 chún g tôi tiế n hàn h sinh thiế t h ú t đĩa đệm bằng dụng cụ tự tạo (bằng bơm tiêm cải tiế n từ bơm tiêm dùn g trong chụp động mạch nã o để chụp đĩa đ ệm và sinh thiế t h ú t đĩa đệm) của H ồ H ữ u Lương (1988). Bệnh ph ẩm đã được nuôi cấy tạ i khoa V i sinh v ậ t Việ n Quâ n Y 103, k ế t qu ả có trực khu ẩ n lao (BK). Từ 26/6/1988 23 bệnh nhân được điểu trị tích cực bằng thuốc chống lao kết quả bệnh giảm rõ rệt. Bệnh nhân ra viện, điêu trị củng cố và sau đó tiếp tục công tác. Hình 2.1. Hình ảnh trực khuẩn lao (BK) trong bệnh phẩm sinh thiết hút đĩa đệm của bệnh nhân Trần Trọng N. - Cận lâm sàng: Trên phim X quang (cắt lớp) đĩa đệm có hình ảnh giảm chiều cao đĩa đệm, bò viền nham nhơ và mờ. Chụp tia đồng vị phóng xạ (garamaraphie) có thể thấy tăng độ hoạt động cục bộ (activites locale) của đong VỊ phóng xạ tạ i chỗ viêm đĩa đệm. b) Viêm đĩa đệm dạng thấp: viêm không do vi khuẩn ở đĩa đệm, biểu hiện lâm sàng không rõ nét, trên phim X quang thấy ở vùng ranh giói đĩa đệm - thân đốt sống co vùng tổ chức xốp bị dày hóa. Viêm đĩa đệm dạng tháp chi gặp trong các bệnh viêm dạng thấp nhất là trong viêm đoi sống cứng khốp (spondylite ankylosante) và viêm khôn dạng thấp. 24 3. u đĩa đ ệ m - Chư a thấ y u đĩa đ ệm nguyê n phát. - u đĩa đ ệm thường do di căn. Những khố i u tử ổ bụng hoặc từ trun g thấ t có th ể phá t tri ể n th ẩm l ậ u sang đĩa đệm. 4. Vôi hóa và xương hóa đĩa đệm Là do qu á trìn h k ế t tin h hóa của các muối vôi. Vôi hóa ỏ nhâ n nhầy và cả ở vòng sợi. Vôi hóa ỏ nhâ n nhầy là những cặn lắn g của acid carbonic và acid phosphoric. Hiệ n tượng vôi hóa đĩa đ ệm ở tr ẻ em và thanh niên thường là do thấp, do v i khu ẩ n hoặc chấn thương. Hiệ n tượng xương hóa đĩa đệm: do sự t ổ chức hóa t ế bào liên k ế t sau k h i bị viêm hay bị thươn g ở khoang gian đốt sống, các t ế b à o tạo xương cũng xen l ẫ n vào. Do đó toàn bộ khoang gian đốt sống có th ể bị thay t h ế bởi t ổ chức xương sống (thường gặp bệnh viêm cột sống dín h khốp). L âm sàng: vôi hó a và xương hóa đĩa đ ệm khôn g gây đau đốn cho bệnh nhân . 5. Loạn dưỡng sụn Đặc điểm của loạn dưỡng sụn (chondrodistrophie): - Bệnh di truyề n trộ i - Có sự tăn g sinh khôn g đầy đ ủ của t ế bào sụn, phá t tri ể n về chiều dà i bị hạ n chế. - Bi ể u hiệ n bệnh lý. ở trẻ sơ sinh thân đốt sống hình dĩa bẹt, có hình lởm chởm răn g cưa ở phí a trưốc. 25 ở người lớn, chiểu cao của thân đốt bị giảm ỏ phía sau và hẹp ong sống do thân đốt sống lồi ra sau và do cung đốt sống quá ngắn (do sự hợp nhất quá sòm ở đầu xương cung đốt sống). - Có xu hướng bị hư đĩa đệm. 6. Chấn thương đĩa đệm (xem chấn thương cột sống thắt lưng) 7. Không có đĩa đệm (xem đốt sống khối: trang 27) BỆNH LÝ CỘT SÒNG I. THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG (xem trang 146) li. VIÊM CỘT SỒNG 1. Viêm cột sống do bệnh thấp a) Viêm cột sống dính khớp (xem trang 149) b) Viêm khớp cùng chậu (xem trang 154) c) Viêm cột sống trong một số bệnh khớp Gặp trong các bệnh viêm khớp dạng thấp, thấp khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên, thấp khóp phản ứng. 26 2. Viêm cộ t sống do ví khuẩn a) Viêm cột sống do lao (xem trang 155) b) Viêm cột sống do vi khuẩn khác (xem trang 157) III. DI DẠNG BẨM SINH ở CỘT SỐNG 1. Dị dạng đốt sống a) Tật nứt đốt sống (xem trang 157) b) Cùng hóa thắt lưng 5 (xem trang 159) c) Trượt đôi sống bẩm sinh (xem trang 161) d) Thắt lưng hóa cùng Ì Đốt Si ở cao hơn bìn h thưòng, cách vố i S2 bói một đĩa đệm mỏng (đốt Si hó a thàn h đot thắ t lưng th ứ é). Chủ y ế u phá t hiệ n bằng X quang, hầ u nh ư khôn g có triệ u chứng lâm sàng. e) Đốt sống khối Hình 2.2. Nguyễn Thị c. Thắt lưng hóa s v Đốt sống khối (block wirbel) là dị tật bẩm sinh không có đĩa đệ m, hai đ ố t sống dín h thàn h một khối. Hìn h ản h 27 chụp X quang có hình khuyết lõm ồ phía tníốc của khoang gian đốt sống khối với đốt sống khác, đồng thòi có hình ảnh dính liền ở khu vực cung sau và gai đốt sống. Các triệu chứng không xuất phát từ các đốt sống khối (ngay cả khi lỗ gian đốt sống rất hẹp) mà chính là từ các đoạn vận động lân cận. 2. Dị dạng ống sống a) Hẹp Ống sống thắt lưng (xem trang 166) b) Rộng ống sống thắt lưng (xem trang 171) c) Dị dạng bao rễ thần kinh (xem trang 182) IV. CHẤN THƯƠNG CỘT SÔNG THẮT LƯNG (xem trang 172) V. KHỐI u CỘT SÔNG 1. Ung thư cột sống thắt lưng (xem trang 173) 2. Khối u lành tính của cột sống (xem trang 175) 3. Bệnh Kahler (xem trang 42,176) .28 V I. MẤT VÔI CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Bệnh loãng xương Bệnh loãng xương (ostéoporosis) còn được gọi là thư a xương, xốp xương. à) Làm sàng B i ể u hiệ n lâm sàn g chủ y ế u bằng hộ i chứng cột sống: - Đau cột sống, cánh chậu, bả vai, ống xương dài. Đau tăng khi vận động, đứng, ngồi lâu, đau giảm khi nằm nghỉ. - Hạ n c h ế v ậ n động cột sống và gốc chi. - Tá i phá t từn g đợt, thường trộ i lên kh i v ậ n động nhiều, chấn thươn g nhẹ , thay đ ổ i thời tiết. - Cột sống giảm dầ n chiều cao, gù, biế n dạng. - Dễ gãy xương: chấn thươn g nhẹ cũng có th ể làm gãy cổ xương đùi, gãy đ ầ u dưới xương quay (Pouteau Colles) hoặc lú n đốt sống. b) X quang - Xương giảm tỷ trọng: xương tăn g sán g hơn bìn h thường, ỏ mức độ nh ẹ còn thấ y được cấu trú c các bè xương là những đường vâ n dọc hoặc chéo, ở mức độ nặng thì xương trong nh ư thủ y tinh , phần vỏ ngoà i của thâ n đốt sống đ ậm hớn (hình ản h "đốt sống bị đóng khung"). - Thâ n đ ố t sống biế n dạng: lõm mặ t trê n hoặc lõm cả mặ t trê n và mặ t đu ố i (hình đốt sống cá hay hìn h thấ u kinh phâ n kỳ hoặc hìn h chêm). - Hìn h ản h cốt hó a và vôi hóa: cùn g với qu á trìn h loãng xương, calci lắn g đọng ỏ dâ y chằng, sụn sườn, thàn h các động mạch lố n và động mạch chủ tạo nê n các hìn h ản h cản quang bấ t thường. 29 - Đánh giá mức độ loãng xương theo chi số cột sống Rénier: nhận xét hình dang cột sống thắt lưng chụp tư thế nghiêng và cho điểm. 0: Thân đốt sống bình thường 1: Mặt trên thân đốt sống hơi lõm. 2: Mặt trên lõm nhiều. 3: Lõm cả mặt trên và dưới. 4: Hình chêm. 5: Hình lưa . c) Các xét nghiệm - Calci máu, phospho máu, men phosphatase kiềm bình thường. - Nghiệm pháp tăng calci máu: tiêm tĩnh mạch 20ml gluconat Ca 10%, lấy toàn bộ nưốc tiểu trong 9 giò sau khi tiêm, định lượng số calci thải ra rồi so sánh với số calci thải ra trong 9 giò ngày hôm trước lúc chưa tiêm. Bệnh nhân bị loãng xương thì lượng calci thải ra cao hơn lúc bình thường trên 30%. - Nghiệm pháp vitamin D2: uống hai ngày liền, mỗi ngày 15mg vitamin D2 sau đó định lượng calci niệu trong 24 giò, 48 giờ và 5 ngày sau, bình thường calci niệu tăng 50 - lOOmg trong 24 giò đầu, sau đó trỏ về bình thường. Bệnh nhân bị loãng xương thì calci niệu tăng nhiều và kéo dài nhiều ngày sau. - Nghiệm pháp cortison: uống 5 ngày, mỗi ngày 25mg prednisolon, định lượng calci niệu hàng ngày, bình thường calci niệu không thay đổi, bệnh nhân loãng xương thì calci niệu tăng nhiều và kéo dài. 30 d) Nguyên nhân - Loãng xương nguyê n phá t (ostéoporose primitive): gặp ở người già do qu á trìn h láo hóa của tạo cốt bào gây nên thi ể u sản xương, tuổ i càn g cao thì thi ể u sản xướng càng nặng, cho đ ế n k h i trọng lượng riên g giảm trê n 30% thì có dấu hiệ u lâm sàn g của loãng xương. Có hai loại: + Loãng xương nguyê n phát, typ ì: loãng xương sau m ã n kinh - postmenpausal osteoporosis), xuấ t hiệ n sau tuổi mã n kin h t ừ 4 đ ế n 6 năm, loãng xương nặng ở phần xương xốp thường bi ểu hiệ n bằng xẹp cột sống, gù. + Loãng xương nguyê n phát, typ li : loãng xương tuổ i già (age - retard) osteoporosis, cả nam và nữ, loãng xương nặng ở phần xương đặc (vỏ các xương dài), thường bi ểu hiện bằng dễ gãy xương. - Loãng xương th ứ phát: gặp ỏ mọ i lứa tuổ i do: + Bấ t động qu á lâ u Giật, ung thư...). + Do tình trạng mấ t trọng lực kéo dài (do hàn h vũ trụ). + Bệnh nộ i tiết: cường vỏ thượng th ậ n (bệnh Cushing, cường giáp). + Bệnh th ậ n : suy th ậ n mạ n (thả i nhiề u calci). + Do thuốc: dùn g steroid liề u cao, kéo dài, heparin. + Do c h ế độ ă n thiế u Ca, thiế u vitamin D. + Hộ i chứng đa u - loạn dưõ ng do phản xạ (algo - heuro - dystrophie reílex, hộ i chứng Soudeck) còn được gọi là hội chứng giao cảm loạn dường do phả n xạ (reflex sympathetic dystrophy syndrome): là hộ i chứng đa u và loạn dưỡng do rố i loạn chức năg n h ệ giao cảm dẫn đ ế n tình trạn g mấ t calci nặn g của xương và giảm kh ả năn g vận động (nhưn g chỉ kh u trú). 31 e) Cơ chế sinh bệnh Loãng xương hậu quả của sự phá võ cân bằng giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương (quá trình tạo xương suy giảm nhưng quá trình hủy xương vẫn bình thường). g) Điều trị - Calci uống: gluconat Ca 0,5-lg/ngày hoặc rocaltrol (calcitriol) viên 0,25ng/ngày; vitamin D2 800 đv hoặc D3 0,25mg/ngày. - Các muôi fluor Na lOmg X 5 viên/ngày (gluconat Ca và ũuor Na uống cách xa nhau để tránh kết tủa ở ruột). - Nộitiết tố sinh dục + Loãng xương tuổi mãn kinh, typ ì: cho phối hợp cả oestrogen và progesteron để tránh tai biến ung thư tử cung: Livial (tibolone) 2,5mg X Ì viên/ngày. Raloxifene, có tác dụng chọn lọc trên xương, không có tác dụng nội tiết, viên 60mg X Ì viên/ngày. Ovestin (estriolum) lmg X Ì viên/ngày. Testosterol, Decabolin... + Loãng xương ỏ người già, typ li: dùng testosteron (Andriol nang 40mg X Ì nang/ngày) hoặc Durabolin (Nandrolone phenylpropionat) 25mg X Ì ống/tiêm bắp/ tuần Ì lần. - Đau nhiều mất khả năng vận động hoặc đe dọa gãy xương cho một trong hai thuốc sau: + Thyrocalcitonin (Miacalcic (hoạt chất của Miacalcic là calcitonin cá hồi tổng hợp), hàm lượng 50 Ul/ml/ống/tiêm bắp Ì ngày hoặc 2 ngày Ì lần. Để tiếp tục 32 điều trị th ì giảm liề u xuống sau và i ngày kh ỏ i đ ầ u hoặc kéo dà i khoảng cách giữa các lầ n tiêm), có tá c dụng ức c h ế hủy cốt bào. + Biphosphonat (Aredia ống 30mg = lOml, truyề n tĩnh mạch với NaCl 0,9% hay glucose 5% 250ml Ì lần/1 tuần) có tá c dụng trê n hủ y cốt bào). - Parathormon (PTH): là hormon của tuyế n cận giáp trạng, làm tăn g calci trong máu . - Các loạ i cao xương, cao toà n tín h động v ậ t (cao hổ, dê, trăn , khỉ, gấu...). - C h ế độ ă n uống và v ậ n động. Lượng calci từ 0,8 - l,0g/ngày (sữa, thức ăn...). Hạn chế thuốc lá và rượu. Tăn g cường v ậ n động ph ù hợp vố i k h ả năng. h) Dự phòng - Tăn g cường v ậ n động ph ù hợp vói kh ả năng . - Uống calci kéo dà i ngà y 0,5 - l,5g. - Uống hoặc tiêm vitamin D. - Dùn g nộ i tiế t tố: uống kéo dà i trong nhiề u năm: + Giai đoạn tiền mã n kinh: mỗi tháng dùng thuốc 15 ngày: Microíblin (ethinylestradiol) lOmg/ngày X 10 ngày, dùn g ngay sau kh i sạch kinh . Progesteron lOmg/ngày X 5 ngày tiếp theo. + Giai đo ạ n mã n kinh : mỗ i thán g dùn g 20 ngày. Microỉolin 25mg/ngày X 15 ngày. Progesteron lOmg/ngày X 5 ngày tiếp theo. 33 2. Bệnh nhuyễn xương (osteomalacie) Do thiếu sót của quá trình vô cơ hóa khung protein của xương, nguyên nhân chủ yếu do vitamin D. - Triệu chứng lâm sàng: + Đau cột sống thắt lưng, chậu hông (vùng cơ thể chịu trọng tải). Đau âm ỉ tăng dần tói mức độ nặng. + Gãy và lún xương tự nhiên hoặc sau chấn thương rất nhẹ (gãy xương dài, lún đốt sống). + Biến dạng cột sống gây gù, biến dạng lồng ngực (xuất hiện muộn). + Ân vào xương thì đau, cơ nhẽo, sức cơ giảm, đi lại khó khăn (dễ nhầm với loạn dưỡng cơ tiến triển). - X quang: + Hình ảnh loãng xương (mất vôi) lan tỏa nhất là ỏ cột sống và khung chậu, ranh giới của xương mò, giống như phim chụp non tia. + Đốt sống hình đốt sống cá, gù vẹo, khung chậu biến dạng, lồng ngực biến dạng dẹt hoạc hình chuông. + Dấu hiệu đặc trưng là dấu hiệu gãy xương: có những vết rạn xương hay đường rạn Looser - Milkmann: hình mót vệt sáng từ 2 - 5mm từ mặt ngoài của xương chạy thẳng góc vào trong, các đường rạn bao giò cũng đôi xứng hai bên, có thể thấy ở ngành ngồi - mu của xương chậu, xương đùi, xương bả. - Sinh hóa: + Calci máu giảm, calci niệu giảm. + Phospho máu giảm. 34 + Nghiệm phá p tăn g calci niệ u âm tín h (truyền tĩnh mạch calci 15mg/kg trọng lượng cơ th ể , sau đó theo dõi calci niệ u trong 24 giờ) người bìn h thường thì tăn g rõ rệt. + Lượng vitamin D trong má u giảm. + Sinh thiế t xương (bằng ngoại khoa hay kim sinh thiết) để xác định chẩn đoán. - Nguyên nhân : chủ yếu do thiếu vitamin D, một số do giảm phospho trong má u hoặc do dùng barbiturat kéo dài (chữa động kinh) hoặc bệnh đái tháo phospho do ống thận. + Đi ều trị: vitamin D (D2 hay D3 ), calci (uống dưới dạng viên hay dung dịch). Cho c h ế độ ă n giàu calci (sữa, phomát...). 3. Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, hang, khuyết - Bệnh Kahler (xem trang 42, 176). - D i căn ung th ư (trang 173) - Bệnh u tuyế n cận giáp: Do u tuyế n (adenoma) cận tuyế n giáp gây tiế t q u á nhiều hormon cận giáp, tá c dụng trực tiếp trê n xướng làm tăn g hoạt tín h các hủ y cốt bào (osteoclast), các hủy cốt bào tiế t ra acid citric gây toan hóa tạ i chỗ và đó chính là nguyên nhâ n đi ều động phospho và calci từ xương vào máu . Thiế u calci và phospho (hợp chất phospho calci), trong xương tạo thàn h các nang (kyst) thay t h ế t ổ chức xương bằng tổ chức xơ, thư a xương, trưốc h ế t ở thâ n đốt sống, xướng bị m ềm dễ gây. Xét nghiệm máu : tăn g calci, giảm phospho máu , tăn g phosphatase kiềm đ ế n 20 đdn vị Bodansky (bình thường Ì - 5 đơn vị). Kh i suy th ậ n nặng: tăn g phospho và giảm calci huyết, tăn g ur ê huyết. 35 Nưóc tiểu: tỷ trọng thấp (bình thường là 1,012 • 1,020), nưốc tiểu thường có trụ hình hyalin, trụ hạt, 17 cetosteroid và 17 hydroxy corticosteroid giảm. VII. ĐẶC XƯƠNG CỘT SÔNG THẮT LƯNG Một đốt sống hoặc nhiều đốt cản quang hơn bình thường: 1. Ung thư xương thể tạo xương. 2. u dạng xương (ostéome ostéoide) 3. Ngộ độc íluor (Fluorose) VUI. CÁC BỆNH LOẠN SẢN, Rối LOẠN CHUYỂN HÓA 1. Bệnh Paget a) Đại cương Được James Paget (Anh) mô tả đầu tiên năm 1876. Nam bị nhiều hơn nữ. Tuổi càng cao tỷ lệ bệnh càng tăng rất ít thấy ở dưới 40 tuổi. Bệnh do hoạt dộng quá mức và hỗn loạn của cả hai quá trình hủy xương và tạo xương. Hậu quả của quá trình tăng hủy xương và tạo xương quá mức sẽ dẫn đến phì đại xương. Về nguyên nhân, có nhiều bằng chứng cho rằng bệnh do virus gây nên. b) Triệu chứng lâm sàng Bệnh có tính chất rải rác, xen kẽ vùng xương bị bệnh vối vùng bình thường. Các xương hay bị bệnh là xương chậu, cột sống (đoan lưng và thắt lưng), xương sọ, xương đùi. 36 B i ể u hiệ n lâm sàn g chủ y ế u ở vùn g xương bị bệnh: đau, biế n dạng xương (cong vẹo: là h ậ u quả của qu á trìn h phì đại) và rố i loạn v ậ n mạch. Ngoài bệnh cảnh chung, bệnh nhâ n có hội chứng thắ t lưng với cảm giác đau sâu trong cột sống và tiến tri ển từng đợt. c) Triệu chứng X quang - Cột sống: Hìn h ản h "đốt sống bị đóng khung" (do phầ n vỏ ngoài dày lên). Thâ n đốt sống to ra so vố i các đốt khác , bè rộng theo chiều ngang. Đốt sống xẹp, đốt sống đặc nh ư ngà . - Xương sọ: Toàn bộ xương sọ to ra. Loãng xương một vùn g rộng. Vỏ xương sọ dà y lên, ranh giòi giữa vỏ và tủ y mò, xương sọ có hìn h nh ư bông (xen kẽ những mảng cản quang và thấ u quang). N ề n sọ dẹt. - Xương cùn g - chậu: Khung chậu có th ể biến dạng. - Các xương dài: Thường thấy ở xương đùi, xương chày. Phì đ ạ i, cong vẹo. Có nhiề u bó sợi hỗn độn hoặc hìn h nh ư bông. 37 ả) Xét nghiệm - Phosphatase kiểm trong huyết thành (phản ứng sự hoạt động của tạo cốt bào) rất tăng (tối 100 đơn vị Bodansky). - Hydroxyprolin (phản ánh sự hoạt động của hủy cốt bào) rất tăng (tói 10 lần, bình thường từ 20 - 25mg/24 giờ). Sinh thiết xương (bằng kim hay phẫu thuật) giúp xác định chẩn đoán. e) Tiến triển và biến chứng - Dễ gãy xương. - Thoái hóa khớp thứ phát: khớp háng, khóp gối, cột sống. - Chèn ép vào tổ chức thần kinh: Chèn ép dây thần kinh sọ não gây điếc, mù mất khứu giác. Chèn ép tủy, rễ, dây thần kinh. Tăng áp lực nội sọ. Đau đầu. - Tim mạch: Tim to, suy tim do quá trình giãn mạch, tăng cung lượng tim kéo dài. Nhiễm vôi thành động mạch (phát hiện trên phim chụp X quang). - Ung thư hóa vùng xương bị bệnh: đau tăng, X quang có hình ảnh tiêu xương, phá võ xương, xác định chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh (sinh thiết, chọc hút tại chỗ). g) Điều trị - Điều trị nội khoa: + Calcitonin (Calcitar, calcyn, miacalcic, cibacalcin) 38 + Diphosphonat EHDP (ethyliden Ì hydroxy Diphosphonat: Didronel), C12 MDP (dichloro - methylen diphosphonat), APD (aminopropidilen diphosphonat). + Mitramycin: chỉ định dùn g kh i bệnh nhâ n có tăn g calci máu . + Đi ều trị triệ u chứng: giảm đa u bằng aspirin..., thuốc tăn g đồng hóa, vitamin D, calci. - Đi ều trị ngoại khoa: các trường hợp có chèn ép hoặc biến dạng nặng. 2. Bệnh to cực (acromégalie) Gây đa u và vẹo thắ t lưng. 3. Bệnh alcapton niệu a) Đại cương Alcapton (còn gọi là acid homonentisic) là sản phẩm trung gian của qu á trìn h chuyển hóa phenylalanin, kh i quá trìn h nà y bị rố i loạn (do thiế u men homogentisicase). Hậ u quả là: - Alcapton ứ lạ i trong cơ th ể sẽ tăn g thả i qua đường thận tạo nê n bệnh alcapton niệu: bi ểu hiệ n chủ yếu là nưốc ti ể u có mà u đen. - Alcalton ứ lạ i trong các tổ chức (nhất là sụn), acid homogentisic biế n đ ổ i thàn h ochronose Gà một chất sắc t ố có mà u đen) nhi ễm vào t ổ chức, lắng ở khốp và gây bệnh. Bệnh hiếm gặp, có tín h chất di truyền , các triệ u chứng thường xuấ t hiệ n theo th ứ tự: Đái alcapton: t ừ lúc mới đẻ. Nhiễm sắc tố đen ở tổ chức (ochronose) ỏ nội tạng: khoảng 20 tuổi. 39 Thấp khốp do ochronose: trên 40 tuổi, thường ồ nam giới. b) Triệu chứng - Cột sống Đau và hạn chế vận động cột sống. X quang: vôi hóa đĩa đệm, gai xương, cầu xương, khốp cùng chậu bình thường. - Các khóp ở chi: vôi hóa sụn khớp và phần mềm quanh khớp, hình ảnh thoái hóa thứ phát. - Nưóc tiểu: sau khi đìa một thòi gian nưốc tiểu biến màu đen (do acid homogentisic oxy hóa thành alcapton có màu đen). Có thể tạo thành sỏi gây viêm thận kẽ, suy thận. - Nhiễm sắc tố đen ở tổ chức (ochronose): đen ở sống mũi, vành tai, vòng quanh giác mạc; nhiễm ochorose ở nội mạc động mạch, thanh, khí, phế quản; có thể tiết ra mồ hôi đen. c) Điều trị Chưa có điều trị đặc hiệu. Điều trị triệu chứng đối với cột sống, khốp: vật lý tri liệu, chống viêm, giảm đau... 4. Bệnh Scheuermann Bệnh Scheuermann hay bệnh gù thiếu niên Scheuermann do loạn dưõng cột sống, thường gặp ở nam giới tuổi từ 13 - 17, đôi khi mang tínhchấ t gia đình do loạn dưỡng mâm sụn trên và đuối. a) Triệu chứng lâm sàng - Gù lưng: cột sông lưng gù cong đều, không có đỉnh nhọn. 40 - Đa u lưng lan lên cột sống cổ và xuống cột sống thắ t lưng, ấ n vào cột sống buổi chiều đa u hơn buổi sáng, gõ vào mỏm gai đốt sống gây đa u nhói. b) X quang - Xẹp hìn h chêm của nhiề u thâ n đốt sống (chiều cao thâ n đốt sống phí a trước thấp hơn phí a sau). - Phầ n trước của khoang gian đ ố t sống hẹp hơ n phần sau. - Mặ t trê n v à dư ớ i của thâ n đ ố t sống cong lê n chứ khôn g lõm xuống, đĩa đ ệ m hẹp, sụn đĩa đ ệ m lồ i lõm khôn g đ ề u . - Thoá t vị đĩa đ ệm ki ể u Schmord: bi ểu hiệ n trê n phim X quang bằng hìn h ản h những đường lõm ấ n sâu vào thâ n cột sống. - Có hìn h ản h phá t tri ể n xương qu á sản do phản ứng các đốt sống đ ố i diện và trở thàn h những u xương, những lồ i xướng nh ư gai cây gạo. - Những hìn h ản h X quang trê n khôn g ph ù hợp vố i vị trí đa u mà bệnh nhâ n kể . Đa u thường kh u tr ú ở các đoạn cột sống khá c khôn g biến dạng. c) Điều trị Trán h mang vác nặng. Tập n ằm ngửa trê n n ề n cứng. Đi ều trị lý liệu , bơi. N ế u gù nhiề u có th ể dùn g bột hoặc y ếm nẹp cố định cột sống lâu dài. 41 IX. CÁC BỆNH MÁU GÂY THƯƠNG TON CỘT SỐNG 1. Bệnh Kahler (bệnh đa u tủy xương - myeloraa, myelome myltipỉe) Là bệnh ác tính của tủy xương, đặc điểm là tăng sinh có tính chất ác tính của plasmocyt ở tủy xương và một số cơ quan khác. Từ tảng sinh plasmocyt, các globulin miễn dịch đơn dòng được sản xúat nhiều sẽ gây nên các thương tổn ỏ thận (do lắng đọng, bít tắc), ở máu (do giảm tiểu cầu), ỏ các bộ phận như khớp, cơ, ống tiêu hóa... - Lâm sàng: dấu hiệu sớm và chủ yếu là đau vùng thắt lưng vối đặc điểm: •Ị. 7 + 0 bệnh nhân trên 50 tuồi. + Đau có xu huống tăng dần, mặc dù được điều trị giảm đau và nghỉ ngơi. + Đau có kèm theo dấu hiệu kích thích rễ thần kinh thắt lưng cùng: đau lan theo dọc các dải cảm giác da của rễ thần kinh. + Các dấu hiệu lâm sàng khác đều xuất hiện muộn hoặc không có (u xương, lách to, hạch to, thiếu máu, xuất huyết...). - X quang: dấu hiệu mất vôi nặng, lan tỏa, thân đốt sống biến dạng và lún (hình chêm, hình thấu kinh lõm, hình lưỡi...) là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán rất quan trọnt nhất là ở xương sườn sẽ thấy hình mất vôi và khuyết hình hốc lan rộng. - Xét nghiệm: + Có hiện tượng tăng gama globulin, được biểu hiện bằng: Tốc độ lắng hồng cầu tăng rất cao (do tảng kết dính các hồng cầu). 42 Protein má u tăn g nhiều. Điện di protein huyết thành thấyjgama globulin tăng nhiều. M i ễ n dịch đi ệ n di: một trong các loạ i globulin mi ễ n dịch tăn g (IgG, Ã, D, E...) Nưốc ti ể u khoảng 50% trường hợp có protein Bence Jonese Gà một loạ i protein có phâ n tử lượng thấp và dễ qua cầu thận). + Calci má u táng (> 105mg/l) là hậu quả của tiêu xương. + Công thức máu : xu huống giảm ba dòng (hồng cầu, bạch cầu và ti ể u cầu). - Xét nghiệm tủy xương (chọc dò ở các u xương nồi trên da hoặc ở vùn g tiêu xương) có giá trị quyết định chẩn đoán khi thấy tỷ l ệ t ế bào plasmocyt tăn g trên 15% (bình thường dưối 5%, ít kh i thấy tăn g plasmocyt ở má u ngoại vi. - Đi ều trị: Dùng melphalan, cyclophosphamid, vincristin k ế t hợp vối prednisolon để kìm hã m quá trình tăn g sinh t ế bào. Dùng calcitonin (Calcitar, calcyn, cibacalcin, miacalcic). 2. Bệnh bạch cẩu cấp Bệnh bạch cầu cấp (leucémie aigue) hoặc bệnh bạch cầu mạ n (leucemie chronique) đ ầ u có th ể đa u thắ t lưn g do tình trạn g tiêu xương rả i rá c nhiề u nơi. 3. Bệnh Hodgkin Có th ể đa u thắ t lưn g do tìn h trạn g tiêu xương ỏ một vài đốt sống, xẹp đốt sống, đôi kh i có hìn h đặc xương trê n phim X quang. 43 4. Các bệnh thiếu máu huyết tán mạn tính Bệnh thiếu máu hi»yết tán do huyết cầu tố bất thường (thalassemia, bệnh hồng cầu liềm) cũng gây đau thắt lưng do tình trạng tiêu xương. Hình ảnh X quang điên hình là "hình bàn chải" ở xương sọ. Hình 2.3. Hình bàn chải ở xương sọ trong bệnh thalassemia X. ĐAU XƯƠNG CỤT Đau từ xương cụt lan tối xương cùng, mông, hai chi dưối, có khi đau lan vào hậu môn, trực tràng, đau khi mót đi ngoài. Đau tăng khi ngồi ngả người ra sau. Bệnh xảy ra sau chấn thương vùng xương cụt, đẻ nhiều lần hoặc đẻ khó. Cơ chế bệnh sinh có thể do co cứng cơ nâng hậu môn, kích thích các rễ thần kinh cùng, cụt. Điều trị nội khoa: thuốc giảm đau, chống viêm, an thần, phong bế tạ i chỗ (dùng solumedrone dạng dịch treo) hoặc phong bế hốc xương cùng, phong bế ngoài! màng cứng (solumedrol dạng natrisucinat), kết hợp xoa bóp các cơ cạnh xương cụt, tâm lý liệu pháp. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt xương cụt nếu điều trị nội khoa không kết quả. 44 BÊN H L Ý TH Ẩ N KIN H (Xem trang 180) BỆNH NỘI TẠNG I. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - Đa u ở một bê n hoặc hai bên cột sống, khôn g xác định được vị trí rõ rệt. - Có các dấ u hiệ u kèm theo của bệnh nội tạng. - Không có hộ i chứng cột sống và hội chứng rễ. li. NHỮNG BỆNH NỘI TẠNG GÂY ĐAU THẮT LƯNG 1. Tiêu hóa - Loét d ạ dà y - hàn h t á tràng , ung th ư d ạ dày: tiề n sử có dấu hiệ u tiêu hó a (ợ chua, ợ hơi, nôn, xuấ t huyết...), chẩn đoán xác định bằng soi d ạ dày, chụp X quang d ạ dày. - Tụy tạn g (sỏi tụy, viêm t ụ y cấp và mạn): có rố i loạn tiêu hóa , thay đ ổ i v ề men ở má u và nưốc ti ể u (amylase, lipase, phosphatase...). - Gan mậ t: viêm gan mạn, sỏi gan và đường mậ t, bệnh túi mật... 2. Tiết niệu Sỏi thận, sỏi niệ u quản, lao th ậ n , u th ậ n , th ậ n đ a nang, viêm th ậ n , bể thận... đa u thường thàn h từng cơn (đau quặn), đa u ỏ một bê n thắ t lưng, có rố i loạn v ề tiế t niệu (đái ra máu , mủ , đá i buốt, đá i rắt, đá i sỏi, đá i dưỡng chấp (giun chỉ). Đ ặ t biệ t có th ể có cơn đa u quặn th ậ n (đau ở một bê n thắ t lưng, đa u dọc theo bộ phận sinh dục, thường xuấ t hiệ n sau v ậ n động). 45 3. Phụ khoa - Thai nghén: do sự căng giãn khung chậu và lỏng lẻo đĩa đệm. Nhất là khi có thai ở những tháng cuối thì đau thắt lưng càng tăgn vì phải mang một khối lượng lốn ỏ phía trưốc làm cho cột sống thắt lưng ưõn quá mức về phía trước và khung chậu bọ ngả ra sau. - Bệnh của tử cung và phần phụ: u nang buồng trứng, u xơ tử cung, ung thư tử cung, bệnh lạc màng trong tử cung (endometriose), sa tử cung, đặt vòng tránh thai. - Đau bụng kinh. - Đau sau đặt vòng tránh thai. - Đau sau phẫu thuật sản phụ khoa: mổ lấy thai, mổ cắt tử cung. 4. Các bệnh nội tạng khác hiếm gặp u sau phúc mạc và chậu hông (xem trang 186). CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC I. ĐAU THẮT LƯNG DO TƯ THÊ NGHỀ NGHIỆP Một số nghề nghiệp, tư thế có thể gây đau thắt lưng: công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, uốn dẻo, ba lê, lực sĩ cử tạ... nguyên nhân chủ yếu là do thoái hóa đĩa đệm thứ phát. li. HỘI CHỨNG THẮT LƯNG - CHẬU Hội chứng thắt lưng - chậu (syndrome ilio - lombaire) do G.G. Hừsehberg, L. Froetcher, F. Naiem đề xuất năm 1979. 46 1. Lâm sàn g Đ a u xuấ t phá t từ mào chậu, thường đa u vùn g thắ t lưng chậu một bên, lan xuống mặ t ngoài đùi, đôi kh i lan xuống mặ t trước - trong cẳng châ n và bẹn. Đa u kh i ấ n mào chậu (1/3 sau), cân đùi và cơ cẳng châ n trưốc. Đa u tăng kh i cúi, xoay nghiên g người sang một bên (làm căn g dây chằng thắ t lưn g - chậu: ligament ilio - lombaire). 2. X quang Gai xương ỏ mà o chậu: hìn h gai cây hoa hồng (do cốt mạc bị kéo), hìn h mỏ chim (do vôi hóa dây chằng thắ t lưng chậu và đ ậm đặc ở bò đi ềm m à o chậu. 3. Thể lâm sàng - Th ể chậu - đùi: chỉ xâm phạm đ ến cân đùi. - Th ể chậu - đù i - cẳng chân: xâm phạm đ ế n cơ cẳng chân trưốc. - Th ể đa u bẹn. 4. Nguyên nhân Do viêm cốt mạc mào chậu và dây chằng thắt lưng - chậu sau chấn thươn g tạ i chỗ hoặc tư t h ế bấ t lợi của cột sống như: vẹo hoặc qu á ưỡn cột sống thắ t lưng, đi kh ậ p khiễng (do t ậ t ỏ chi đuối) gây nê n căn g kéo dây chằng thắ t lưng chậu và tác động của nó lên cốt mạc mao chậu (chỗ bám của dây chằng này) dẫn đến viêm, xơ hóa và đong đôi dây chằng thắ t lưn g - chậu và cốt mạc mà o chậu. 5. Điểu trị Nằm bất động (thể cấp), thuốc giảm đau, chống viêm, phong b ế vùn g viêm cốt mạc dây chằng thắ t lưn g - chậu. Nếu đau dai dẳng đi ề u trị nội khoa khôn g k ế t quả th ì phẫu thu ậ t cắt dâ y chằng thắ t lưng - chậu. 47 HI. HỘI CHỨNG Cơ THÁP Cơ tháp đi từ mặt trước xương cùng đến mấu chuyển to, có tác dụng xoay đùi ra ngoài. Trong chậu hông, cơ tháp liên quan với đám rối thần kinh cùng. Sau khi qua khuyết hông to, bò dưới cơ tháp liên quan vói dây thần kinh hông to, dây thần kinh hông bé, mạch thần kinh thẹn. Hội chứng cơ tháp xuất hiện khi có thương tổn cơ tháp (do viêm hoặc nguyên nhân khác). Hình 2.4. Liên quan giữa dây thần kinh hông to và cơ tháp 1. Lâm sàng - Đau ở khu vực cơ tháp, co cứng cơ tháp làm cho đùi ở tư thế xoay ngoài. - Đau khi ấn dọc theo cơ tháp (từ điểm giữa đường nối bò trên của khớp cùng chậu với xương cụt đến mấu chuyển to). 4 Có thể có triệu chứng đau dây thần kinh hông to (có điểm đau Valleix, dấu hiệu Lasègue) do viêm cơ tháp dan đến viêm dây thần kinh hông to. 48 2. X quang Không thấy bi ểu hiệ n bệnh lý của khốp hán g và cột sống thắ t lưng - xương cùng. 3. Điều trị Thuốc giảm đau, chông viêm, phong b ế tạ i chỗ, lý liệu pháp. IV. HỘI CHỨNG CỨNG ĐỜ CỘT SÔNG Hội chứng cứng đờ cột sống (rigid spine syndrome) do Dubowitz mô t ả đ ầ u tiên (1970). 1. Lâm sàng Khởi bệnh từ lúc Ì - 2 tuổi, triệ u chứng chủ y ế u là cứng đờ cột sống, hạ n c h ế v ậ n động gấp, xoay, nghiên g cột sống (nhất là cột sống cổ và thắ t lưng). Đôi kh i hạ n c h ế duỗi khốp khuỷu, khớp háng , khốp gối và hạ n chế xoay vai, xoay khuỷu tay. Tiế n tri ể n chậm, đi lạ i ngày càn g kh ó khăn. Teo cơ nhẹ nhưn g khôn g thấy co cứng cơ cạnh cột sống, chuột rút, rung gi ậ t các bó sợi cơ. 2. Cận lâm sàng - X quang. Khôn £ thấ y bi ể u hiệ n bệnh lý ỏ cột sống, khôn g thấ y đóng vôi ở cơ và dâ y chằng. - Xét nghiệm máu : khôn g thấ y bi ểu hiệ n viêm. Nhưng men creatinin phosphokinase: CK (CPK) tăn g nhiều (như trong loạn dưỡng cơ) creatinin - phosphokinase ở người bình thường nam giới 195 ÙA, nữ giói 170 ÙA. - Chẩn đoá n đi ện: không'tha y đ ổ i tốc độ dẫn truyề n thần kinh. Đi ện cơ có bi ể u hiệ n bệnh lý của cơ: mấ t đơn 49 vận động, điện thế hoạt động pha thời khoảng ngắn và biên độ thấp. - Sinh thiết cơ: có biểu hiện kiểu loạn dưỡng cơ, teo sợi cơ, hoại tử cơ xơ hóa cơ nhưng không có thâm nhiễm viêm. 3. Nguyên nhân sinh bệnh Do bệnh cơ, không phải do viêm, gặp ở nhiêu người trong một gia đình. Nam nhiều hơn nữ, có thể do di truyền. 4. Điều trị Theo hướng bệnh cơ bẩm sinh, tăng cường tập vận động cột sống. V. VIÊM Cơ CẠNH SÔNG THẮT LƯNG Cũng gây đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng. VI. VIÊM Cơ ĐÁI CHẬU Cũng có thể đau thắt lưng. 50 Chương IU ĐIỂU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG I. NGUYÊN TẮC CHUNG 1. Bất động khi đau nhiều 2. Dùn g thuốc giảm đa u 3. Dùn g thuốc giãn cơ kh i có co cơ 4. K ế t hợp đi ều trị v ậ t lý, châm cứu, bấm huyệ t 5. Sử dụng một số biện phá p đặc biệ t kh i cần: phong bế ngoài màn g cứng, phong b ế hốc xương cùng, tiêm vào đĩa đệm... 6. Điều trị nguyê n nhâ n 7. Phẫu thu ậ t một số trường hợp có chỉ định. li. ĐIỂU TRỊ NỘI KHOA A. THUỐC GIẢM ĐAU Dùng thuốc uống hoặc tiêm tùy mức độ, vối liều vừa phải và theo dõi các tá c dụng ph ụ để đ ổ i thuốc kịp thòi. Trong thòi kỳ cấp tính hoặc đợt tái phát, điều trị 7-10 ngày, tối đa 3 tuần , n ế u khôn g đỡ thì thay thuốc khác . Thuốc dùng sau bữa ăn, chú ý các phản chỉ định của thuốc đối vối d ạ dày, hàn h t á tràng , cơ quan tạo máu . Có thể dùng thuốc xoa bóp hoặc cao dán ngoài. Hầu hết các thuốc nà y gây kích thích tăn g tiế t acid dịch vị d ạ 51 dày và khi uống gây kích ứng niêm mạc dạ dày. Tổ chức Y tế thế giói (OMS) đã nêu nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau theo ba bậc thang như sau: Bậc 1: đau nhẹ và vừa: dùng thuốc giảm đau một hoạt chất không gây nghiện. Bậc 2: đau nhức trầm trọng: dùng thuốc giảm đau có hai hoặc nhiều hoạt chất. Bậc 3: đau nhức tột bậc: dùng thuốc giảm đau loại morphin. Bậc n i GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG MẠNH kiểu morphin GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG YẾU kiểu codein Bậc Bậc l i GIẢM ĐAU ì NGOẠI VI kiểu aspirín Sơ đồ 3.1. Bậc thang dùng thuốc giảm đau theo bậc thang điểu trị của OMS 52 MORPHIN (INTRATHÉCALE) GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG MẠNH Morphin (uống, dưới da, tĩnh mạch) GIẢM ĐAU NGOẠI VI J Aspirin Paracetamol Sơ đồ 3.2. Hệ thống bậc thang dùng thuốc giảm đau 1. Dẩn chất salicylic a) Aspirin (acid acetylsalicylic) Biệt dược: Acesal, Acetusal, Acylpyrin, Asprin, Cemirit, Colfarit, Dispril, Empirin, Istopyrin, Micristin, Polprin, Rhodine, Rhonal, Ruspirin, Salacetin. 53 Liều trung bình: 0,5 - 3$to|ỉ&y, ilĩổhg viêm VỚI Tiêu rất cao: 4 - 5g/ngày. Tác dụng phụ: về dạ dày: đầy bụng, đau thượng vị, xuất huyết, chóng mặt, buồn nôn, ra mồ hôi, mân cảm ngoài da, nổi mề đay, cơn hen phế quản. Chống chỉ định: loét dạ dày- hành tá tràng, hội chứng xuất huyết, hen phế quản, dị ứng vói nhóm salicylat, phụ nữ có thai (3 tháng cuối) vì có thể kéo dài thòi gian thai nghén và lúc trở dạ đẻ dễ bị băng huyết. Chú ý: Aspirin làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông, làm tăng khả năng xuất huyết tiêu hóa khi phối hợp vối indomethacin, phenylbutazon, corticoid. b) Các biệt dược có aspirin - Aspirin pH8. - Acylcoffin: viên nén gồm 450mg aspirin và 50mg cafein. Chỉ định như vối espirin. Người lớn ngày uống 4 - 6 viên chia làm 2 - 3 lần. - Actron: mỗi viên có 267mg aspirin, 133mg paracetamol 40mg caíein, 1600mg natrium bicarbonic, 954mg acid citricanhydric. Điều trị: đau đầu, đau nửa đầu, đau thần kinh hông, đau thắt lưng, đau khốp. Ngày uống 4 viên chia làm 4 lần (không quá 8 viên/24 giò). - Alginax: viên nén gồm 350mg aspirin, 125mg vitamin B b 125mg vitamin B6 và 0,125mg hydroxocobalamin ăcetat. Điều trị đau dây thần kinh, đau do thấp khốp. Người lớn ngày uống 2 lần X Ì - 2 viên. - Algonevriton: (viên nén có 0,35%g aspinn và 0 05g acetiamin) phối hợp aspirin và một dẫn chất của vitamin B, co tác dụng hiệp đồng giảm đau. Người lớn Ì - 6 viên/ngày. 54 - Alka - Seltzeer (moi viên có 0,32g aspirin và 0,20g phosphat monocalcic, l,90g carbonat acid de sodium, l,05g acid citric. Chỉ định: nh ư aspirin, được lót đ ệm niêm mạc d ạ dày tốt. Người lớn Ì - 2 viên một lần . Không dùn g qu á 12 viên/24 giò. - Alnagon: viên nén có 380mg aspirin, 80mg cafein, 20mg phenobarbital, 20mg codein phosphat. Tác dụng phối hợp giảm đau. Người lớn ngày 3 - 6 viên chia làm 3 lần. - Anacin (mỗi viên có 400mg aspirin, 30mg cafein) chỉ định như aspirin. Người lớn ngày 3 - 4 viên, chia làm 3 lần. - Bufferin: viên né n 324mg aspirin, 48,6mg aluminium glycénate , 97,2mg magnesium carbonat. Đi ều trị đau đầu, đa u dâ y thầ n kinh , đa u cd khớp. Người lố n không quá 12 viên/24 giò, chia làm 3 lần . - Kalmopyrin: mỗ i viên có 450mg aspirin, 135mg carbonat de calcium. Tá c dụng nh ư aspirin, đã được đ ệm lót niêm mạc d ạ dày. Người lố n ngày uống 3 - 10 viên, chia làm 3 - 5 lần . - Perdolan: viên né n 200mg aspirin, 200mg paracetamol, 50mg cafein và 30mg bromdiaethylacetyl carbamid, lOmg bromisovalerian carbamid, lOmg codein phosphat. Chỉ định: đau đầu, đau nửa đầu, đau dây thần kinh hông to, đa u các dây thầ n kin h khác , đa u răng , đa u sau phẫu thuật, ngày uống 2 - 4 viên chia làm 2 lần . - Sedalgin: mỗ i viên có 200mg aspirin, 200mg phenacetin, 50mg cafein, lOmg codein phosphat, và 25mg phenobarbital. Tá c dụng phối hợp hiệp đồng giảm đau . Người lớn ngày uống 2 - 3 lầ n X Ì - 2 viên. 55 - Trancogesis: mỗi viên có 300mg aspirin, lOOmg chlormezanon. Chỉ định: đau dây thần kinh, đau đầu. Chống chỉ định: như aspirin. Không dùng cho lái xe vì thuốc gây buồn ngủ. - Treo: mỗi viên có 0,50g aspirin, 0,05g cafein. Người lốn ngày uống Ì - 3 lần X Ì - 2 viên. Phối hợp vối nhôm để giảm kích thích niêm mạc dạ dày: Ascriptin (mỗi viên có 300mg aspirin, 150mg maalox: magnesium alurainium hydroxie), hypirin, palaprin, superpyrin, pirinal, rumasal. - Salicylamid (Hydroxybenzamide). Biệt dược: Algamon, Eggosalil, Arthralgen, Salamid. Dạng thuốc: viên nén 0,25mg và 0,50mg. Điều trị: hạ nhiệt, giảm đau, người lốn 0,25g - 0,5g/ngày. Uống xa bữa ăn. Trị thấp khốp 3 • 5g/ngày chia 2 - 3 lần, uống xa bữa ăn. Chống chỉ định: bệnh ở gan, tạng chảy máu, mẫn cảm vối thuốc. 2. Dần chất pyrazolon - Algeria: viên nén 300mg aminophenazon, 150mg phenacotin, 50mg Cafein và 50mg aprobarbital. Tác dụng và chỉ định tương tự alnagon. Người lớn ngày uống 2 - 3 viên chia 3 lần, trẻ em 6 -15 tuổi ngày uống Ì - 3 lần X 1/2 viên. Chống chỉ định: phụ nữ có thai hoặc cho con bú, giảm bạch cầu, porphyrin - niệu. - Aminophenazon. Tên khác: Amidopyrin, aminopyrin, amidazophen, dimetylamino - antipyrin, pyrazon. 56 Biệ t dược: Alamidon, Amidophebrin, Amidophen, Amidopyrazolin, Amidozon, anaíebrine , Dimapyrin, Dipyrin, Novamindon, Pyrazon. Viên né n 0,05g, 0,10 và 0,30g. Tá c dụng giảm đau , h ạ nhiệt. Chỉ định: đa u các dây thầ n kinh, đa u khốp, đa u đầu, chứng kin h đau . Người lố n ngày uống 0,2 - l g chia 2 - 4 lần . Tr ẻ em từ 13 thán g trở lên ngày uống 0,05 - 0,30g chia làm 3 lần . - Sedolor: mỗi viên có 150mg aminophenazon, 300mg phenacetin, 50mg cafein. Đi ều trị đa u đ ầ u , đa u dâ y thầ n kinh , đa u khốp, đa u răng. Người lớn nhiề u ngà y uống Ì - 3 lần , mỗi lầ n Ì viên. Chống chỉ định: ở người mấ t bạch cầu hạt. Cần theo dõi bạch cầu kh i dùn g thuốc. - Epirizol (Mepirizol): dẫn chất của pyrimidinylpyrazol. Biệt dược: Mebron, Meprilon. Viên né n 50mg và lOOmg. Tá c dụng chống viêm và giảm đa u (mạnh hơn aminophenazon và phenylbutazon) dung nạp cũng tố t hđn. Chỉ định nh ư vối indomethacin, nhất là vố i đa u hoặc viêm sau mổ chấn thương. Người lốn ngày 150 - 450mg chia 2 - 4 lần . Chống chỉ định: mẫ n cảm vối thuốc. - Metamizol (Analginum (Analgin), Dipyrone, Methampyrone, Novamidozophenum, Salpirin). Tác dụng: giảm đau, hạ nhiệt mạnh hơn aminophenazon. Liều lượng: người lốn ngày uống Ì - 3 lần X 0,3 - 0,5g. Liề u t ố đa Ì lầ n lg , 24 giờ: 3g. Chống chỉ định: phụ nữ có thai, mẫn cảm vối pyrazolon. 57 - Nisidina: mỗi viên có 500mg metamizol, 25mg adiphenin HC1, 2,5mg acetat d'ethyle HCỊ. Điều trị đau dây thần kinh, đau cơ khốp, đau đầu. Người lớn ngày uống 4 - 6 viên/24 giò, mỗi lần Ì viên. Chống chỉ định: viêm loét dạ dày hành tá tràng, co thắt tim, glaucome, phì đại tuyến tiền liệt, nhạy cảm với pirazolin, chất kháng histamin, chất kháng tiết cholin. - Phenazon (Analgesiny, Antipyrin, Azophenum, Pyrazophyl) Biệt dược: Azophen, Methozin, Phenylon, Pyrazophyl. Viên 0,10 và 0,25. Chỉ định: như metamizol, còn dùng để cầm máu (chảy máu cam, chảy máu chân răng). Liều lượng: người lốn 0,5 - l,5g, chia 2 - 3 lần, trẻ em ngày 2 • 3 lần 0,05 - 0,25g tùy theo tuổi. Chống chỉ định: giảm bạch cầu hạt. - Phenylbutazon: Biệt dược: Alidor, Butadion, Butapirazol, Butazolidin, Reumazol, Dexalin, Neoticinil, Novobutazone, Algoverin, Buffazon, và Butagesic. Viên nén lOOmg và 200mg, thuốc đạn 250mg. Liều lượng: người lốn liều tấn công trong vài ngày đầu 600mg, chia 3 lần, uống sau bữa ăn. Sau đó nạp Ì viên thuốc đạn vào buổi tối trưốc khi đi ngủ. Chống chỉ định: rối loạn tạo máu, suy tim, suy gan, thận, bệnh tuyến giáp, loét dạ dày • hành tá tràng, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 16 tuổi, người già (thuốc có thể gây ra chứng thiếu máu bất sản dễ dẫn tối tử vong). 58 - Propyphenazon (isopropy lantipyrine, Isopropy-1 phenazone). Biệ t dược: Enfbron, Cobalgin, Febral, Dergipol. Viên 0,10 va 0,22g. Ngươi lớn ngà y Ì - 3 lầ n X 0,10 - 0,20g. - Pyrazinobutazon (muối piperaó n của phenylbutazon). Nang trụ 300mg, thuốc đạn 425mg. Người lớn liề u tấ n công ngà y 2 làn X 300mg. Sau đó dùng liề u duy trì 300mg hoặc nạp Ì viên thuốc đ ạ n buổi t ối trưốc kh i đi ngủ. - Rheopyrin: viên bọc đường có 125mg phenylbutazon và 125mg pyramidon, ống tiêm 5ml có 750mg natri phenylbutazon và 175mg pyramidon. Liề u lượng: người lố n bệnh thấp khốp cấp tín h ngày hoặc cách ngày tiêm cơ môn g Ì ống. Đa u nhẹ ngày 2 - 3 l ầ n X Ì - 2 viên. Chống chỉ định: loạn nhịp tim, bệnh cơ tim mạ n tính, mẫn cảm vối thuốc, loét d ạ dày - hàn h t á tràng , tổn thương nặng ở gan, động kinh . - Pheosolon: viên né n 2mg prednisolon và lOOmg phenylbutazon. Liề u lượng: người lố n và i ngà y đ ầ u 4 - 6 viên/ngày, sau dùng liề u duy trì 2 - 3 viên/ngày. Chống chỉ định: loét d ạ dà y - hàn h t á tràng , suy tim, suy gan th ậ n , đá i thá o đường, ph ù nề . 3. Thuốc giảm đau gây nghiện - Buprenorphin hydroclorid (Temgesic) Viên 0,2mg, ống tiêm lm l (0,3mg). 59 Điều trị đau sau mổ, đau do ung thư. Liều lượng: cứ 6 - 8 giờ ngậm dưối lưỡi Ì • 2 viên hoặc tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm từ Ì - 2 ống. Chống chỉ định: mẫn cảm vối thuốc, có thai hoặc cho con bú, trẻ em dưới 16 tuổi. - Dextropropoxyphen (Propoxyphene, Antanvic) Viên 65mg, nang trụ 150mg. Điều trị đau do ung thư, thấp khớp, thần kinh. Liều lượng: người lớn ngày 2 - 4 lần X 65mg (vào bữa ăn). Chống chỉ định: trẻ em đuối 16 tuổi. Biệt dược kép: Di - Antanvic. Nang trụ 30mg kèm 40g paracetamol, thuốc đạn 150mg kèm 0,45g paracetamol. B. THUỐC CHỐNG VIÊM 1. Thuốc chống viêm không steroid - Alminoprofen (Minalíen): thuộc nhóm các dẫn chất arylprionic. Chỉ định, chống chỉ định tương tự như Ibuproíen nhưng mạnh hơn nen liều dùng thấp hơn. Viên 150mg, người lốn vài ngày đầu uống 500mg/ngày, chia 3 lần, những ngày sau dùng liều duy trì 600mg/ngày, chia 3 lần. - Diclofenac (Voltarene): viên 25mg và 50mg, ống tiêm 75mg, thuốc đạn lOOmg. Liều dùng 50 - lOOmg/ngày. Chống chỉ định: loét dạ dày - hành tá tràng, mẫn cảm với thuốc, suy gan thận, hen hoặc dị ứng VỐI dẫn chất 60 salicylic, thuốc đ ạ n chống chỉ định vối viêm trực tràn g có chảy máu . - Piroxicam (Felden): dẫn chất Oxicam, tác dụng tương tự nh ư Indomethacin, vối thời gian bá n hủy dà i hờn nên chỉ cần uống làm Ì lầ n trong 24 giờ. Viên 10 - 20mg X Ì - 3 viên/ngày. Chống chỉ định: mẫ n cảm vối thuốc, loét d ạ dày, suy gan th ậ n , ph ụ nữ có thai, cho con bú. T h ậ n trọng: trán h dùn g cho tr ẻ em dưố i 16 tuổi. - Sulindac (Archrocine, clinoril, imbaral, novo - dudac): dẫn chất Indol. Viên lOOmg và 200mg, thuốc đ ạ n 200mg. Liề u tấ n công người lố n 400mg/ngày chia Ì - 2 lần , liề u duy trì 200 - 400mg/ngày. - Tenoxicam (Tilcotil): dẫn xuất Oxicam. Tác dụng như Piroxicam viên 20mg, thuốc đạn 20mg, thuốc tiêm: lọ 20mg. Liề u lượng: người lố n ngà y uống Ì viên hoặc nạp Ì viên thuốc đ ạ n hoặc tiêm bắp Ì l ọ . Chống chỉ định nh ư piroxicam. - Ibuprofen (Anagyl, Artrofen, Brufen, Bruprin, Bumed, Fenalgic, Ibufen, Ibuzen...). Viên 200mg và 400mg, thuốc đ ạ n 500mg. Người lố n trong tuầ n đ ầ u mỗ i ngà y uống 1200mg chia làm 3 lần . Sau dùng liêu duy trì ngà y 600 - 800mg chia làm 3 lần . Uống sau bữa ăn. - Indomethacin (Algiílan, Antacin, Idolen, Metacen, Indocin...). Dẫ n chất Indol, viên hoặc nang tr ụ 25mg, thuốc đ ạ n 50mg và lOOmg, l ọ thuốc tiêm 25mg hoặc 50mg đ u ố i dạng bột đông kh ô kèm theo Ì ống dung môi; Chorono - Indocid (có tác dụng kéo dài): nang tr ụ 75mg. Người lớn 61 ngày uống 50 • lOOmg chia làm 2 • 4 lần sau bữa ăn và tối trưốc khi đi ngủ nạp hậu môn Ì viên thuốc đạn. Không dùng quá liều 150mg/24 giò. Đau cấp hoặc nặng: ngày tiêm bắp vào cơ mông mỗi lần 25mg (tối đa 50mg). Liều tiêm tối đa 50mg/24 giò. Viên tác dụng kéo dài ngày Ì - 2 viên. Chống chỉ định: loét dạ dày - hành tá tràng, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú, trẻ em đuối 16 tuổi, mẫn cảm vói thuốc, cơn co thắt phế quản, suy gan thận. - Tiafen: viên 300mg, ống 200mg. Liều lượng: người lớn mỗi lần 2 viên, 2 lần/ngày, uống thuốc trong bữa ăn. Chống chỉ định: Quá mẫn cảm với kháng viêm không steroid. Bệnh nhân có những cơn hen hoặc nổi mề đay, loét dạ dày tá tràng tiến triển, suy gan thận nặng, phụ nữ có thai (trong 3 tháng đầu), đang cho con bú, trẻ em dưới 15 tuổi. - Kétoprofen (Ketofen, Profenid): viên nang 50mg, lọ tiêm lOOmg. Liều dùng mỗi ngày từ 50 - lOOmg. - Naproxen (Apranax): viên 250mg và 500mg, thuốc đạn 250mg và 500mg. Liều lượng: liều tấn công ngày 2 lần X 500mg. Liều duy trì: 500mg/ngày. Chống chỉ định: mẫn cảm vói thuốc hoặc aspirin, loét dạ dày - ruột, suy gan, thận, phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em dưới 16 tuổi. 62 2. Thuốc corticoid Dùng trong trường hợp các thuốc chống viêm giảm đ au thôn g thường khôn g có k ế t quả. a) Nguyên tắc sử dụng steroid - Liề u lượng (lấy prednisolon làm chuẩn): Liề u thấp: 5 - 10mg/24 giò. Trung bình: 20 - 30mg/24 giò (0,5mg/kg/ngày). Liều cao: 60 - 120mg/24 giò (Ì - 2mg/kg/ngày). - Nê n uống sau bữa ăn , có th ể uống cách nh ậ t vối liề u cao hơn (một ngà y uống, một ngày nghỉ, vói liề u cao hơn. Có th ể dùn g thuốc loạ i chậm tan, tiêm bắp 6 - 15 ngày một lần . - Dùn g liề u cao từ 5 - 7 ngà y rồ i giảm dần liề u mỗi ngày Ì - 5mg. Liề u duy trì: 5mg/ngày. - Không cắt thuốc đột ngột kh i đan g dùn g liề u cao và trung bình phả i giảm dầ n rồ i mối ngừng. - Theo dõi chặt chẽ k h i dùn g thuốc vì có rấ t nhiề u tai biến. b) Các thuốc thường dùng - Hydrocortison (Acepolcort H , Hydrocorton, Microcort Polcort H , l ọ 5ml dịch treo 125mg (dạng acetat). - Hydrocortison hemisucinat (cortenlan soluble, solucortef, sopolcort H) ống tiêm lOOmg và 500mg dưới dạng bột đông khô và natri phosphat kèm 2ml hoặc lOml dung môi (dung dịch glucose 1,75%) hoặc ống tiêm 25mg và lOOmg trong propylenglycol kèm 3ml hoặc 4ml NaHC0 3 (4,5mg/ml)" 63 - Prednisolon (Deltahydrocortison, Hydroprednisonum, Metacortandralon, Hydrocortancyl, Preniretard, Prenolon, Ultracorten H) viên 5mg, lọ 5ml dịch treo 125mg Prednisolon acetat để tiêm tạ i chỗ. - Prednisolon natri sucinat (Prednisolut, soludecortin H) ống tiêm 25 • 50 - 250mg, lml có 25mg kèm ống 4ml chứa 4,5mg natri hydro carbonat trong nước cất tiêm. - Prednison (deltacortison, Deltadehydrocortison, Cortancyl, Decortin) viên 5mg. - Dexamethason (Decadron, Dexacortisyl, Dexapolcort) viên 5mg (= 4mg prednisolon). - Methylprednisolon (Medrocortisone Acetate, Depomedrol, Metilbetasone, Solu-Medrol, methylprednisolon, Urbason) viên 4mg (= 5mg prednisolon), dịch treo tiêm bắp hoặc tại chỗ (40mg/ml), lọ thuốc bột tiêm 20 và 40mg (dạng natrisucinat) kèm Ì - 2ml dung môi. - Mazipredon (Depersolon): dẫn chất prednisolon có tác dụng mạnh và nhanh (tác dụng chống viêm mạnh khoảng 4 lần hydrocortison), ống lml 30mg. - Triamcinolon viên 4mg (= 5mg prednisolon). - Praraméthason (Dilar, Metilar) viên 3mg (= 5mg prednisolon). - Cortivazol: diaster: viên 0,4mg (= 5mg prednisolon), altim và idaltim: dịch treo tiêm (đóng sẵn vào bơm tiêm kèm kim 3,75mg trong l,5ml). - Tetracosactid (Synacthen): là một corticotropin tổng hợp, tác dụng tương tư ACTH (chỉ định và chống chỉ định giống như ACTH). ôn g tiêm 0,25mg (tiêm truyền hoặc tiêm bắp). Dạng tác dụng chậm: tiêm bắp ống 0,5ml 64 (0 5mg) và l m l (lmg). Liề u lượng bắ t đ ầ u Ì - 2mg/ngày (tiêm bắp) sau dùn g liề u duy trì giảm dần. - Diprospan (Betamethasone dipropionate + Metamethazone disodium phosphate). c) Những tai biến (tác dụng không mong muốn khi dùng steroid - Tai biế n về tiêu hóa: có th ể gây viêm niêm mạc d ạ dày, đa u thượng vị, xuấ t huyế t và thủn g d ạ dày. - Rối loạn chuyển hóa : Giữ nưốc và muối: gây ph ù (nên ă n nhạt kh i dùng thuốc). M ấ t kali: mệ t mỏi, liệ t nhẹ , rố i loạn nhịp tim. Tăn g đường huyết: gây đá i thá o (thể tiềm tàng). Tăn g qu á trìn h dị hó a protein trong cơ thể : gây loãng xương teo các cơ ỏ gốc chi, teo da và rạ n da, sẹo lâ u liền . Biế n chứng xưởng: hoạ i tử vô khu ẩ n đ ầ u xương đùi, r ố i loạn phá t tri ể n xương ở tr ẻ em. H ộ i chứng Cushing: mặ t tròn đỏ, thâ n béo, da có những vâ n (stria) đỏ tím, sậm da, r ậ m lông... - Nhi ễm khu ẩ n : nhi ễm khu ẩ n cấp do kh ả năn g mi ễn dịch giảm (viêm phổi zona % nhi ễm khu ẩ n huyết), bệnh lao, nhấ t là lao phoi) phá t tri ể n . - Ta i biến thầ n kin h tâ m thần : Trạn g thá i kích thích, mấ t ngủ, run, ă n nhiều. Tăn g nhã n áp: cơn thiê n đ ầ u thống (glaucome). Hoang tưởng, trầ m cảm. - Ta i biến do ngừng thuốc: Cơn suy thượng th ậ n cấp do ngừng thuốc đột ngột. 65 Tình trạng lệ thuộc vào thuốc (corticodependante): cơn bột phát trở lạ i sau khi ngừng thuốc. c. THUỐC GIÃN Cơ 1. Chỉ định: khi có co cơ cạnh sống gây vẹo cột sống và đau nhiều. 2. Các loại thuốc giãn cơ Có hai loại thuốc giãn cơ: giãn cđ trung ương và ngoại vi. - Cura và các cura tổng hợp (succinyl choline chloride) tác động vào tấm vận động (motor end-plate) thần kinh cơ, các thuốc này được sử dụng như là giãn cơ ngoại vi nhưng không dùng điểu trị tăng trươnglực cơ vì gây liệt cơ hô hấp. - Dantrolen sodium (Dantrium) tác động vào cơ chỗ tiếp nối giữa kích thích và co cơ (excitation - contraction coupling) cũng là giãn cơ ngoại vi. Dantrolen có tác dụng chọn lọc trên cơ nhưng không có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, do tác dụng lên calci trong t ế bào, tăng dự trữ calci làm ngăn cản tác dụng qua lạ i của những sợi actin và myosin; tác dụng tốt trong điều trị co cứng do thương tổn tuy. - Thuốc giãn cơ trung ương. Mephenesin (decontractyl) là thuốc giãn cơ trung ương được phát hiện đầu tiên năm 1946, tác động vào tuy sống do ức chế phản xạ đa synap, chủ yếu là tác động đến neuron hướng tâm (affecting internuncial neuron) có nhiều tuy sống. Các thuốc giãn cơ trung ương khác: Chlorphenesin carbamat, Chlorzoxazon, dẫn xuất của Benzodiazepin (Diazepam), dẫn xuất của GABA (acid gamma - 66 aminobytyric) (Baclofen, Lioresel), Tolperizone HC1 (mydocấlm), Eperizone HC1 (Myonal), Sirdalud (điểm tá c động chính là ỏ tuy sống). T ấ t cả những thuốc nà y đ ề u tác động đ ế n não bằng con đường đa synap. Hình 3.1. Cơ chế kiểm soát vận động 67 [E-C = Chỗ tiếp nối kích thích - co cơ] Hình 3.2. Nơi tác động chính của thuốc giãn cơ trung uơng và ngoại vi Hầu hết các thuốc giãn cơ trung ương hoạt động ức chế chức năng neuron truyền kích thích (excitatory internuncial neuron). 3. Tiêu chuẩn chọn thuốc giãn cơ trong đau thắt lưng - Tác dụng giãn cơ không quá mạnh. - Không ức chế thần kinh trung ương. - Không ảnh hưỏng đến thần kinh thực vật (mạch, nhiệt độ, huyết áp). - ít độc. - Có thêm tác dụng giảm đau thì càng tốt (cắt đứt vòng xoắn của tình trạng trương lực, táng trương lực cơ dẫn đến suy yếu vê tuần hoàn gây đau và tăng trương lực cơ). 68 4. Thuốc giãn c ơ thườ n g dùn g - Sirdalud viên 2mg X 2 - 3 viên/ngày, chia 2 - 3 lần . - Diazepam (Seduxen, Valium) ngày uống Ì - 3 viên 5mg hay tiêm bắp Ì - 2 ống lOmg. Carisoprodol somadrin: viên 125 và 350mg. Người lớn ngà y uống 3 lầ n X 350mg. Tr ẻ em tuy theo tuổi, ngày Ì - 2 lầ n X 125 - 250mg vào sau bữa ăn. - Chlorproethazin (Neuriplege): ngày uống 2 - 4 viên 25mg. Chống chỉ định nhược cơ, h ạ huyế t á p nặng. - Idrocilamid (prolitene, Srilane) viên 200mg, ngày uống 2 - 3 lần , mỗi lầ n Ì viên sau bữa ăn. - Tetrazepam (Myolastan): dẫn chất Benzodiazepin, viên 50mg. Ngà y đ ầ u uống Ì viên, sau tăn g dần tố i 3 - 4 viên/ngày. - Tolperison (Mydocalm): viên 50mg, uống 50mg/lần, ngày uống 2 - 3 lần . Tiêm bắp: lOOmg/lần, 2 lần/ngày (chống chỉ định: nhạy cảm qu á mức vố i thuốc, nhược cơ nặng, mang tha i 3 thán g đ ầ u , nuô i con bú, thuốc tiêm với tr ẻ em). - Thiocolchicosid (Coltramyl, Coltrax): viên 4mg, ống tiêm 2ml (4mg). Người lớn ngày uống 2 lầ n X Ì viên hoặc tiêm bắp ngà y Ì - 2 ống. - Myonal: viên 50mg người lòn uống 3 viên/ngày, chia làm 3 lầ n sau bữa ăn. 69 D. VITAMIN NHÓM B LIÊU CAO (Xem trang 191). E. THUỐC TÁC DỤNG VÀO cơ CHẺ BỆNH SINH CỦA THOÁI KHỚP CỘT SỐNG Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID) có tác dụng điều trị triệu chứng trong thoái khớp. Thuốc có tác dụng giảm đau, giảm viêm chứ không có tác dụng điều trị bệnh. Thoái khớp là một bệnh mạn tính điều trị dài, vì vậy tác dụng phụ của thuốc giảm đau chống viêm luôn là ám ảnh cua các thầy thuốc lâm sàng, đặc biệt là tác dụng phụ trên dạ dày. Gần đây, bên cạnh điều trị triệu chứng, một xu hưống mối xuất hiện trong điều trị thoái khớp: điều trị đặc hiệu theo cơ chế bệnh sinh. Phương hướng điều trị này xuất hiện là do có một số thuốc đã chứng minh được tác dụng điểu trị bệnh và sự hiểu biết cặn kẽ về cơ chế bệnh sinh của thoái khóp. Thoái khốp là một bệnh thoái hoa t ế bào sụn khốp dẫn đến mất cân bằng chuyển hoa ỏ t ế bào sụn khớp. Tế bào sụn khốp có vai trò vô cùng quan trọng, vì nó sinh tông hợp nên polysaccharid cấu tạo nên sụn khóp. Khi t ế bào sụn khốp mất cân bằng chuyển hoa sẽ làm ảnh hưởng quá trình sinh tổng hợp polysaccharid sụn khốp và quá trình phân huy sụn khốp xảy ra do thiếu hụt polysaccharid. Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh như trên gợi ý cho việc tìm ra các chế phẩm đặc hiệu cho các t ế bào sụn khớp, có khả năng khôi phục quá trình sinh tổng hợp polysaccharid: đó chính là glucosamin sulíat (Viatril-S). Qua các công trình nghiên cứu trên thế giới, tác dụng điều trị chuyển hoa tăng sinh tổng hợp polysaccharid ỏ 70 sụn khớp của glucosamin sulfat (Viatril-S) đã được chứng minh. Ngoài ra thuốc còn bảo vệ sụn khốp do tác dụng ức chế một số enzym ph á huy sụn khốp và các enzym kích hoạt phản ứng riêng. Đã có nhiê u th ử nghiệm lâm sàn g đán h giá v ề tác dụng của glucosamin sulfat (Viatril-S) trê n t h ế giới với tổng số trê n 6000 bệnh nhâ n tham gia. Cá c th ử nghiệm lâm sàn g đán h giá v ề t á c d ụ n g của glucosamin sulfa t (Viatril-S) đi ề u trị thoá i khố p ở các khớp khá c nhau v à k ế t qu ả đ ề u đ ạ t mức độ cả i thiệ n triệ u chứng xấ p xỉ 80%. Th ử nghiệm lâ m sàn g của Menkes so sán h tá c d ụ n g của glucosamin sulfa t (Viatril-S) vố i piroxicam trê n bệnh nhâ n thoá i khố p cho thấ y tá c d ụ n g ké o dà i glucosamin sulfa t (Vistril-S) sau kh i dùn g đi ề u trị. Gần đây thử nghiêm lâm sàng do Reginster tiến hành, đăng trên tạp trí Lancet (01/2001) đã lạ i một lầ n nữa khẳng định tác dụng kéo dài của glucosamin sulíat (Viatril-S), thuốc không chỉ làm giảm triệ u chứng mà còn tham gia quá trình phục hồi sụn khớp và hạn chê quá trình ph á hủy những sụn khớp (hạn chê mức độ hẹp khe khốp). Liều lượng và cách sử dụng glucosamin sulfat (Viatril-S): Dạng viên 250mg, 2 viên, 2 lần/ngày , trong vòng 6 - 8 tuần; một nă m dùn g 2 - 3 đột nh ư vậy. Dạng tiêm bắp (có lidocain), tuầ n tiêm 3 lần , mỗi lầ n Ì ống (có pha lidocain) vào bắp thịt, trong vòng 4 tuần . Dạng tiêm bắp dùn g cho các bệnh nhâ n nặng, sau kh i giảm bệnh thì chuyển sang dạng uống. 71 Thuốc không ảnh hưởng đến dạ dày nên có thể chỉ định cho các bệnh nhân đang có loét dạ dày - tá tràng. G. LÝ LIỆU PHÁP (Xem trang 188). H. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐẶC BIỆT - Tiêm ngoài màng cứng - Phướng pháp hóa tiêu nhân (tiêm chymopapain hoặc aprotinin (trasylol) làm tiêu đĩa đệm). - Tiêm máu tự thân vào đĩa đệm trong điểu trị thoát vị đĩa đệm. - Cố định bằng bột hoặc đai thắt lưng (xem trang 240), nẹp, yếm khi có nguy cơ lún và di lệch cột sống. - Kéo giãn cột sống. - Thể dục liệu pháp và bơi trong viêm cột sống dính khốp, hư cột sống mức độ nhẹ. IM. PHẪU THUẬT Được chỉ định trong các trường hợp: - Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm. - Các bệnh gây di lệch chèn ép vào tủy, đuôi ngựa Gao, viêm mủ, u, chấn thương...). - Phẫu thuật làm cứng, cố định cột sống khi có nguy cơ lún đốt sống, gù vẹo nhiều... 72 Phầ n l i THOÁ T VỊ B U Đ Ệ M CỘ T SÔN G THẮT LUN G • • • (Lumba disc herniation) Chương Ì ĐÌA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG I. GIẢI PHẪU CHỨC NẰNG Người ta chia cột sống thành nhiều đoạn theo chức năn g để tiệ n nghiê n cứu: đo ạ n cổ, đoạn ngực Cưng), đoạn thắ t lưng và đo ạ n cùn g - cụt. Trong từng đoạn cột sống lạ i có các đơn vị (unit) chức năn g gọi là "đoạn v ậ n đông" (motion segment). A. ĐOẠN VẬN ĐỘNG Theo Junghanns và Schmorl G. 1968, đo ạ n v ậ n động (đơn vị chức năng ) là một cấu trú c chức năn g của cột sống. Thàn h phầ n cờ bả n của đo ạ n v ậ n động gồm: - Đĩa đ ệm (ĐĐ): n ằm trong khoang gian đốt gồm nhâ n nhầy, vòng sợi và mâ n sụn. - Ha i nửa thâ n đốt sống lân cận. - Dâ y ch ằ n g dọc trưố c , dâ y chằng dọc sau, dâ y chằng vàng . - Khớp đốt sống. - Lỗ gian đốt sống và các khe khốp mỏm ngang, mỏm gai sau. 73 - Tất cả những phần mềm ỏ cùng đoạn cột sống tương ứng. B. ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG 1. Đặc điểm chung Bình thướng cột sống có 23 đĩa đệm (5 cổ, l i lưng, 4 thắt lưng, 3 chuyển đoạn: đĩa đệm cổ - lưng, đĩa đệm lưng - thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng - cùng). Giữa đốt sống cổ Ì - 2 và các đốt xương cùng, cụt không có đìa đệm. ở người trưởng thành, chiều cao đĩa đệm cột sống cổ là 3mm, lưng là 5mm, thắt lưng là 9ram, chiểu cao của tát cả 23 đĩa đệm chiếm 1/5 - 1/4 chiều cao của cột sống. Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng - thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng - cùng). Kích thuốc đĩa đệm càng xuống dưối càng lốn, riêng đĩa đệm thắt lưng - cùng chỉ bằng 2/3 chiêu cao đĩa đệm L4 - Lõ. Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu đĩa đệm 1. Nhân nhầy 4- Dây chằng dọc trưóc 2 Vòng sợi 5. Dây chằng dọc sau 3. Mâm sụn .74 Do độ ưõn của cột sống thắ t lưn g nê n chiều cao đĩa đệm ỏ phí a trưốc lóng hơn phí a sau. Khoang gian đốt thắ t lung - cùn g có sự chên h lệch chiểu cao giữa phí a trưốc và phía sau là lố n nhấ t nê n đĩa đ ệm nà y có dạng hìn h thang ở bình diện đứng thẳng dọc. 2. Cấu trúc đĩa đệm Đĩa đ ệm hìn h thấ u kín h lồ i hai mặt, gồm nhâ n nhầy, vòng sợi và mâ m sụn. a) Nhân nhầy (nucleus pulposus) N ằm ở khoang nố i 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đ ệ m, chiếm khoảng 40% bề mặ t cắt ngang đĩa đệm. Kh i v ậ n động (gấp, duỗi, nghiêng, xoay) thì nhâ n nhầy sẽ chuyển dịch về phí a đ ố i diệ n vố i chiều v ậ n động. Nhâ n nhầy được cấu tạo bởi một lưối liên k ế t gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau trong chứa một chất cơ bả n nhầy lỏng (mucoprotein). Nhâ n nhầy luôn có khuynh huống phìn h ra do đó nhâ n nhầy đà n hồ i và làm giảm chấn động của các thâ n đốt sống. Mô của đĩa đ ệm khôn g tá i tạo, hơn nữa lạ i luôn luôn chịu một trọng tả i lố n và nhiề u tác động khá c (chấn thương cột sống, nân g v ậ t nặng, lao động châ n tay) cho nên chóng h ư và thoá i hóa . ở người tr ẻ , giữa nhâ n nhầy và vòng sợi có ranh giới rõ, trá i lại, ở người già, do t ổ chức đĩa đ ệm trung tâm mấ t tính chất thuầ n nhấ t keo ban đ ầ u nê n ranh giới khôn g rõ. Nhâ n nhầy chứa rấ t nhiề u nưốc, tỷ l ệ nưốc giảm dần theo tuổ i già. 75 b) Vòng sợi (annulus Ịĩbrosus) Vòng sợi bao gồm những sợi sụn (íĩbro-cartilage) rất chắc và đàn hồi đan ngược lấy nhau theo kiêu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận. ở các lóp kết các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc. Nhũng sợi ngoài cùng đi qua bò của mâm sụn gắn vào thân xương, những sợi sâu hơn gắn vào sụn đặc. Những sợi nông phía trưốc lẫn vào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau. Vùng điềm của vòng sợi được tăng cường thêm một dải sợi (sợi Sharpey) móc chặt vào điềm xương. Phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác. Đầy là chỗ yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc chắn và đặc biệt rất rộng ỏ vùng lưng là những yếu tố làm cho thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) về phía sau nhiều hơn. Hình 1.2. Vòng sợi: sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ c) Mâm sụn (cartilagenous plate) Mâm sụn bao phủ phần trung tầm của mặt trên và mặt dưối của thân đốt sống, phía trưốc và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trả i ra mép của thân đốt sống. 76 3. Thẩn kinh và mạch má u của đĩa đ ệ m: rất nghẻo nàn. a) Thần kinh Nhán h màn g tủy. Đĩa đệm được các nhán h màn g tủy (ramus memingicus) phâ n b ố cảm giác (do V.Luschka phá t hiệ n nă m 1850) và được gọi là dây thầ n kin h quặt ngược Luschka. Nhán h màn g tủ y là một nhán h ngọn của dây thầ n kin h sống đi t ừ hạch sống, sau kh i đ ã tiế p nh ậ n những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lạ i chui qua l ỗ gian đốt sống, uốn theo cung sau vào đường giữa, n ằm sau dây chằng dọc sau rồ i phâ n b ố các nhán h cảm giác cho dây chằng dọc sau, màn g cứng và những lớp ngoài cùn g của vòng sợi đĩa đ ệ m, bao khốp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâ m và giao cảm. Những thàn h phần có phâ n b ố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học thấy trước hế t ở dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và trong cả bản thâ n dây thần kinh sống. - Dây thầ n kin h sống: Dây thầ n kin h sống (nerfs rachidiens, nerfs spinaux) (hình 1.3): thâ n t ế bào n ằm ỏ sừng trưốc tủ y sống, các sợi trục họp thàn h sợi trước của dây thầ n kin h sống, các ngàn h trưốc hợp thàn h đám rố i (cổ, thắ t lưng - cùng), từ đám rố i sinh ra các dâ y thầ n kin h sống (dây thầ n kin h hỗn hợp: v ậ n động, cảm giác và giao cảm). Sau kh i ra kh ỏ i lỗ gian đốt sống, lạ i chia thàn h hai nhánh : nhán h trước và nhán h sau. Nhán h trưóc: to hơn nhán h sau, phâ n b ố cho vùn g trưốc cơ th ể , cả các chi. Nhán h sau: phâ n b ố cho da và cơ ở vùng lưng và còn tách ra những nhán h t ậ n cùn g của bao khớp và diện khớp ngoà i của khớp đốt sống. Những nhán h 77 sau chui ra từng đôi một từ xương chẩm đến xương cụt phân bố cho những khu vực da tương ứng. Nhũng nhánh này bị đè ép sẽ gây đau (thường thấy đau dây thần kinh chẩm và đau vùng xương cụt). 2 Hình 1.3. Dây thẩn kinh sống 1. Rễ trước 5. Ngành sau 2. Rễ sau 6. Đám rối 3. Dây TK hỗn hợp 7. Dây thần kinh sống 4. Ngành trước b) Mạch máu nuôi đĩa đệm Chủ yêu thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu. Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán (theo Schmorl, 1932), các chất liệu chuyên hóa được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp calci dưối mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống. Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi. Các mạch máu trong khoang gian đốt biên đi vào giai đoạn trẻ chuyển tư 78 t h ế cột sống n ằm sang đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém nên qu á trìn h thoá i hóa đĩa đ ệm xuấ t hiệ n sớm ở người. 4. Các dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng gồm có dây chằng dọc trưốc, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trê n gai, dây chằng bao khốp. Đán g ch ú ý là dây chằng dọc sau ở đo ạ n thắ t lưng khôn g ph ủ kín phần sau đĩa đ ệm mà để hở ha i bên. Do đó TVĐĐ thắ t lưng dễ xảy ra ở vị trí sau bên. 5. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống - Cấu tạo ống sống thắ t lưng: + Phí a trưốc là thâ n đốt sống và đĩa đệ m, phí a sau là dây chằng vàng, các mản h sống và nền mỏm gai, phí a bên là các cuống đốt sống và l ỗ gian đốt sống. + Hìn h dạng và th ể tích ống sống có th ể thay đ ổ i theo tư t h ế v ậ n động của cột sống. + Bên trong ống sống chứa bao màn g cứng, rễ thần kinh và tô chức quanh màn g cứng gồm có mô liên kết, tổ chức mõ và đám rố i tĩnh mạch có tác dụng đệm đõ trán h cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thàn h xương ống sống. - Tủy sống dừng ở ngang mức đốt L 2, nhưn g các rễ thần kin h v ẫ n tiếp tục chạy xuống đu ố i và ròi ống sống qua lỗ gian đốt sống tươn g ứng, nó phả i đi một đoạn dà i trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thầ n kin h sưa kh i chún g ra kh ỏ i bao màn g cứng tù y thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng. Rễ Lị tách ra kh ỏ i bao cứng chạy chếch xuống dưói và ra ngoà i thàn h một góc 60°, rễ L 5 thàn h góc 45° và r ễ Sj thàn h góc 30°. Do đó ở đoạn v ậ n động cột sống thắ t lưng, liên quan định kh u khôn g tương ứng giữa đĩa đ ệm và rễ thầ n kinh . 79 Rễ L 3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của thân đốt L2. Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của thân đốt LỊ. Rễ L 5 thoát ra ỏ bò dưới thân đốt L4. Rễ Si thoát ra ở bò dưới thân đốt L5. - Khi ống sống thắt lưng đã bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ của vòng chu vi phía sau đĩa đệm Gói đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh. Hình 1.4. Tương quan giũa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống li. CẤU TRÚC VÀ SINH HÓA CỦA ĐĨA ĐỆM Trong tổ chức đĩa đệm có: nguyên bào sợi (ííbroblaste), t ế bào sụn và t ế bào nguyên sống (chorda cell). Đĩa đệm có các chất: 80