Bệnh Học Nội Khoa – Tập 1: Tim Mạch

🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh Học Nội Khoa – Tập 1: Tim Mạch – Thận Ebooks Nhóm Zalo Häc viÖn qu©n y Bé m«n tim m¹ch - ThËn - Khíp - Néi tiÕt bÖnh häc néi khoa TËp I.: Tim m¹ch - thËn Gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc vµ sau ®¹i häc Nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n Hµ Néi - 2002 186 nhµ xuÊt b¶n mong ®îc b¹n ®äc gãp ý kiÕn phª b×nh héi ®ång duyÖt s¸ch cña häc viÖn qu©n y ThiÕu tíng gs.ts. Ph¹m Gia Kh¸nh Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - Chñ tÞch §¹i t¸ bs. Hµ V¨n Tïy Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - Phã chñ tÞch §¹i t¸ gs.ts. NguyÔn V¨n Nguyªn Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - ñy viªn §¹i t¸ gs.ts. Vò ®øc Mèi Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - ñy viªn §¹i t¸ GS.TS. Lª B¸ch Quang Phã Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y - ñy viªn §¹i t¸ PGS.TS. §Æng Ngäc Hïng Gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103 - ñy viªn §¹i t¸ GS.TS. NguyÔn V¨n Mïi Phã Gi¸m ®èc BÖnh viÖn 103 - ñy viªn §¹i t¸ BS. TrÇn Lu ViÖt Trëng phßng Th«ng tin Khoa häc C«ng nghÖ M«i trêng - ñy viªn Trung t¸ BS. NguyÔn V¨n CHÝnh Trëng ban Biªn tËp - Th ký 355.661(N) 103 - 2002 Q§ND - 2002 187 Chñ biªn: PGS.TS. NGuyÔn Phó kh¸ng . Chñ nhiÖm bé m«n: tim m¹ch-thËn-khíp-néi tiÕt (am2) . bÖnh viÖn 103 - häc viÖn qu©n y T¸c gi¶: 1. TS. NguyÔn §øc C«ng Phã chñ nhiÖm khoa Néi 2 2. BS.CKII. Hoµng §µn Gi¸o viªn Bé m«n AM2 3. TS. §oµn V¨n ®Ö Chñ nhiÖm khoa Néi 2 4. PGS.TS. Vò §×nh Hïng Phã chØ huy trëng c¬ së 2 - HVQY 5. PGS.TS. NguyÔn phó kh¸ng Chñ nhiÖm Bé m«n AM2 6. TS. Hµ Hoµng KiÖm Gi¸o viªn Bé m«n AM2 7. TS. NguyÔn Oanh Oanh Gi¸o viÖn Bé m«n AM2 8. BS.CKII. NguyÔn C«ng Phang Gi¸o viªn Bé m«n AM2 9. TS. §ç ThÞ Minh Th×n Phã chñ nhiÖm Bé m«n AM2 10. TS. Hoµng Mai Trang Gi¸o viªn Bé m«n AM2 11. TS. Hoµng Trung Vinh Gi¸o vô Bé m«n AM2 12. BS.CKII. NguyÔn H÷u Xoan Gi¸o viªn Bé m«n AM2 188 Lêi giíi thiÖu T rong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, chÝnh s¸ch ®æi míi cña §¶ng vµ Nhµ níc ®a níc ta ph¸t triÓn, héi nhËp víi khu vùc vµ quèc tÕ. Cïng víi sù tiÕn bé nhanh chãng cña khoa häc vµ c«ng nghÖ, ngµnh Y tÕ còng ph¸t triÓn vµ øng dông nhanh nh÷ng thµnh tùu míi. Do vËy, ®éi ngò c¸n bé y tÕ ph¶i cã kiÕn thøc chuyªn s©u, nªu cao y ®øc ®Ó ®¶m b¶o søc khoÎ cho bé ®éi vµ nh©n d©n. Bé m«n Tim m¹ch-ThËn-Khíp-Néi tiÕt cña Häc viÖn Qu©n y ®· xuÊt b¶n nh÷ng cuèn s¸ch, gi¸o tr×nh ®¸p øng ®îc nhiÖm vô ®µo t¹o trong tõng thêi kú. Cuèn gi¸o tr×nh “BÖnh häc néi khoa” dµnh cho bËc ®¹i häc vµ sau ®¹i häc xuÊt b¶n lÇn nµy mang tÝnh c¬ b¶n, hÖ thèng, cËp nhËt nh÷ng kiÕn thøc míi ®îc ¸p dông trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh tim m¹ch, thËn, khíp, néi tiÕt. Xin tr©n träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc. Ngµy 2 th¸ng 12 n¨m 2002 Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y ThiÕu tíng GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh 189 Lêi më ®Çu T õ khi Hypocrat ®Æt nÒn mãng cho khoa häc y häc ®Õn nay, nÒn y häc ViÖt Nam ®· cã nh÷ng bíc ph¸t triÓn kh«ng ngõng, víi tèc ®é ngµy cµng nhanh. NhiÒu nguy c¬, nguyªn nh©n, c¬ chÕ bÖnh sinh cña hÇu hÕt c¸c bÖnh ®· ®îc x¸c ®Þnh; l©m sµng, cËn l©m sµng vµ ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ míi ®· ®îc øng dông ngµy cµng nhiÒu. V× vËy, ®Ó b¾t kÞp nh÷ng kiÕn thøc míi, tËp thÓ gi¸o viªn Bé m«n Tim m¹ch-ThËn-Khíp-Néi tiÕt ®· viÕt cuèn gi¸o tr×nh “BÖnh häc néi khoa” dµnh cho bËc ®¹i häc vµ sau ®¹i häc Cuèn s¸ch gåm cã 2 tËp: TËp 1: BÖnh tim m¹ch vµ thËn häc. TËp 2: BÖnh khíp vµ néi tiÕt häc. Cuèn s¸ch nµy lµ tµi liÖu gi¶ng d¹y, häc tËp cña häc viªn vµ lµ tµi liÖu tham kh¶o cña c¸c b¸c sÜ. Hy väng r»ng cuèn s¸ch phÇn nµo sÏ gióp c¸c b¹n ®ång nghiÖp chuÈn hãa kiÕn thøc. MÆc dï cã nhiÒu cè g¾ng nhng kh«ng tr¸nh khái nh÷ng thiÕu sãt. KÝnh mong b¹n ®äc gãp ý ®Ó lÇn t¸i b¶n sau ®îc tèt h¬n. Chóng t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n ban Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y vµ BÖnh viÖn 103, Phßng Th«ng tin Khoa häc C«ng nghÖ M«i trêng vµ c¸c c¬ quan ®· tËn t×nh gióp ®ì xuÊt b¶n cuèn s¸ch nµy. Hµ Néi, Ngµy 2 th¸ng 12 n¨m 2002 Chñ biªn PGS. TS. NguyÔn Phó Kh¸ng 190 C¸c ch÷ viÕt t¾t ADH : Hormon chèng lîi tiÓu. ANCA : Kh¸ng thÓ kh¸ng bµo t¬ng cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. AVP : NghiÖm ph¸p tiªm arginin vasopresin. AT : Thô c¶m thÓ tiÕp nhËn angiotensin. BMI : ChØ sè khèi c¬ thÓ. Ck/phót : Chu kú/phót. COPD : BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh. CVP : ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m. CW : Siªu ©m Doppler liªn tôc. CPK : Creatinin phosphokinase. EDRF : YÕu tè cña tÕ bµo néi m¹c g©y gi·n m¹ch. EDCF : YÕu tè cña tÕ bµo néi m¹c g©y co m¹ch. EDHF : YÕu tè t¨ng ph©n cùc cña tÕ bµo néi m¹c. EF% : Ph©n xuÊt tèng m¸u. HCVCTC : Héi chøng viªm cÇu thËn cÊp. HCVCTM : Héi chøng viªm cÇu thËn m¹n. HCTH : Héi chøng thËn h. HDL : Lipoprotein tû träng cao. HSTT : HÖ sè thanh th¶i. KN : Kh¸ng nguyªn. KT : Kh¸ng thÓ. MNT : Mµng ngoµi tim. NCF : YÕu tè hãa øng ®éng b¹ch cÇu. NO : Nitric oxide NMCT : Nhåi m¸u c¬ tim. NYHA : Héi tim New-York. LMB : Läc mµng bông. LDL : Lipoprotein tû träng thÊp. LDH : Lactat dehydrogenase. PGI2: Prostaglandin I2. 191 PGE2: Prostaglandin E2. PGH2: Prostaglandin H2. PHMD : Phøc hîp miÔn dÞch. PW : Doppler xung. RAA : Renin-angiotensin-aldosterone. STG§C : Suy thËn giai ®o¹n cuèi. STC : Suy thËn cÊp. THA : T¨ng huyÕt ¸p. TDMNT : Trµn dÞch mµng ngoµi tim. TM : Siªu ©m kiÓu TM. TIA : C¬n thiÕu m¸u n·o côc bé tho¸ng qua. TNT : ThËn nh©n t¹o. UIV : Chôp thËn thuèc tÜnh m¹ch. VLDL : Lipoprotein tû träng rÊt thÊp. VX§M : V÷a x¬ ®éng m¹ch. 2D : Siªu ©m 2 b×nh diÖn. 192 bÖnh häc néi khoa TËp I : Tim m¹ch – thËn Gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc vµ sau ®¹i häc Môc lôc Trang Ch¬ng 1: BÖnh Tim M¹ch 1. TriÖu chøng häc bÖnh tim m¹ch PGS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng 15 2. Ngõng tuÇn hoµn TS. NguyÔn Oanh Oanh 21 3. Shock tim TS. NguyÔn Oanh Oanh 26 4. NgÊt vµ lÞm TS. NguyÔn Oanh Oanh 29 5. Lo¹n nhÞp tim vµ ®iÒu trÞ PGS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng 34 6. Suy tim PGS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng 52 7. Viªm c¬ tim TS. NguyÔn §øc C«ng 66 8. C¬n ®au th¾t ngùc Th.S. NguyÔn C«ng Phang 73 9. Nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh Th.S. NguyÔn C«ng Phang 78 10. Viªm mµng ngoµi tim TS. NguyÔn Oanh Oanh 84 11. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp TS. NguyÔn §øc C«ng 91 12. ThÊp tim Th.S. NguyÔn C«ng Phang 103 13. HÑp lç van 2 l¸ TS. NguyÔn Oanh Oanh 109 14. Hë van 2 l¸ TS. NguyÔn Oanh Oanh 116 15. Hë van ®éng m¹ch chñ TS. NguyÔn §øc C«ng 121 16. HÑp lç van ®éng m¹ch chñ TS. NguyÔn §øc C«ng 128 17. BÖnh tim-phæi m¹n tÝnh TS. NguyÔn §øc C«ng 135 18. Phï phæi cÊp Th.S. NguyÔn C«ng Phang 145 19. BÖnh tim bÈm sinh ë tuæi trëng thµnh TS. NguyÔn §øc C«ng 150 193 20. T¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch PGS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng 170 21. V÷a x¬ ®éng m¹ch PGS.TS. NguyÔn Phó Kh¸ng 182 Trang Ch¬ng 2: BÖnh thËn-tiÕt niÖu 22. TriÖu chøng häc bÖnh cña hÖ thèng thËn-tiÕt niÖu. TS. Hµ Hoµng KiÖm 189 23. Viªm cÇu thËn cÊp tÝnh BS. Hoµng §µn 213 24. Viªm cÇu thËn m¹n tÝnh BS. Hoµng §µn 222 25. Héi chøng thËn h TS. Hµ Hoµng KiÖm 233 26. Viªm thËn kÏ m¹n tÝnh TS. Hµ Hoµng KiÖm 246 27. Viªm thËn-bÓ thËn m¹n tÝnh TS. Hoµng Mai Trang 250 28. ThËn ®a nang TS. Hoµng Mai Trang 257 29. Suy thËn cÊp TS. Hµ Hoµng KiÖm 263 30. Suy thËn m¹n TS. Hµ Hoµng KiÖm 278 31. Läc m¸u ngoµi thËn TS. Vò §×nh Hïng 290 32. Läc mµng bông TS. Vò §×nh Hïng 294 33. Sö dông thuèc lîi tiÓu TS. Hµ Hoµng KiÖm 296 Tµi liÖu tham kh¶o 311 194 Ch¬ng 1 BÖnh tim m¹ch 195 TriÖu chøng häc bÖnh tim m¹ch (Symptoms and signs of cardiovascular system) 1. TriÖu chøng chøc phËn. 1.1. Khã thë: Lµ do thiÕu oxy khi suy tim vµ c¶n trë trao ®æi khÝ (O2 vµ CO2) gi÷a phÕ nang vµ mao m¹ch phæi. Khã thë cã nhiÒu møc ®é: khã thë khi g¾ng søc; khi lµm viÖc nhÑ; khi nghØ ng¬i; c¬n khã thë kÞch ph¸t vÒ ban ®ªm; khã thë khi hen tim, phï phæi cÊp. 1.2. §au ngùc: §au vïng tríc tim hay ®au sau x¬ng øc víi nhiÒu tÝnh chÊt kh¸c nhau: - §au nhãi nh kim ch©m gÆp trong rèi lo¹n thÇn kinh tim, suy nhîc thÇn kinh tuÇn hoµn. - §au th¾t ngùc: lµ c¬n ®au th¾t bãp, nãng r¸t vïng ngùc; cã khi lan lªn cæ, ra sau lng, hoÆc lan theo mÆt trong c¸nh tay tr¸i tíi ®Çu ngãn tay sè 5 bµn tay tr¸i. Khi thiÓu n¨ng ®éng m¹ch vµnh tim, c¬n ®au kÐo dµi 1 ®Õn 15 phót vµ hÕt c¬n ®au khi dïng thuèc gi·n ®éng m¹ch vµnh tim (nitroglycerin 0,5 mg  1 viªn ngËm díi lìi). NÕu ®au th¾t ngùc do nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh th× c¬n ®au ngùc nÆng h¬n, thêi gian kÐo dµi h¬n (h¬n 15 phót), c¸c thuèc gi·n ®éng m¹ch vµnh kh«ng cã t¸c dông c¾t c¬n ®au. 1.3. Håi hép ®¸nh trèng ngùc: Lµ t×nh tr¹ng tim ®Ëp nhanh, m¹nh, dån dËp tõng c¬n. §©y lµ ph¶n øng bï ®¾p khi thiÕu m¸u (thiÕu oxy) trong suy tim. 1.4. Ho vµ ho ra m¸u: Ho khan hoÆc ho cã ®êm, ho ra m¸u: do nhÜ tr¸i to chÌn d©y thÇn kinh quÆt ngîc, t¨ng ¸p lùc vµ ø trÖ ë mao m¹ch phæi, hen tim, phï phæi cÊp, t¾c ®éng m¹ch phæi ... 196 1.5. TÝm t¸i da vµ niªm m¹c: Do thiÕu oxy vµ t¨ng HbCO2trong m¸u, gÆp khi cã c¸c bÖnh tim bÈm sinh cã luång m¸u th«ng (shunt) tõ ph¶i sang tr¸i (m¸u tÜnh m¹ch sang hßa vµo m¸u ®éng m¹ch). VÝ dô: tø chøng Fallot... Ngoµi ra cßn gÆp khi suy tim nÆng, viªm mµng ngoµi tim co th¾t (héi chøng Pick). 1.6. Phï: - Do suy tim ph¶i, viªm t¾c tÜnh m¹ch, do ø trÖ m¸u, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch, t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch... DÞch tho¸t ra tæ chøc kÏ g©y phï. - Phï 2 chi díi t¨ng vÒ chiÒu, kÌm ®¸i Ýt, vÒ sau cã cæ tríng, trµn dÞch mµng phæi, mµng ngoµi tim... 1.7. NgÊt - lÞm: Do gi¶m dßng m¸u n·o khi: nhÞp chËm; blèc nhÜ-thÊt ®é II, III; hÑp khÝt lç van ®éng m¹ch chñ; hÑp lç van 2 l¸; hë van ®éng m¹ch chñ... 2. TriÖu chøng thùc thÓ. 2.1. TriÖu chøng khi nh×n: - Mµu s¾c da, niªm m¹c: t¸i, tÝm, vµng, ban ®á vßng, xuÊt huyÕt díi da... - Ngãn tay, ngãn ch©n dïi trèng: khi bÞ viªm mµng trong tim do vi khuÈn (Osler), bÖnh tim-phæi m¹n tÝnh, bÖnh tim bÈm sinh... - BiÕn d¹ng lång ngùc: sôn sên vµ x¬ng øc vïng tríc tim gå cao. - TÜnh m¹ch c¶nh næi c¨ng phång, ®Ëp n¶y khi suy tim ph¶i. - §éng m¹ch c¶nh ®Ëp m¹nh khi hë van ®éng m¹ch chñ. - VÞ trÝ mám tim thay ®æi so víi b×nh thêng: lªn cao khi thÊt ph¶i to, xuèng thÊp khi thÊt tr¸i to, ra ngoµi liªn sên IV-V trªn ®êng gi÷a ®ßn tr¸i nÕu c¶ 2 thÊt ph¶i vµ thÊt tr¸i ®Òu to. Mám tim ®Ëp m¹nh khi hë van ®éng m¹ch chñ, Basedow. Kh«ng thÊy mám tim ®Ëp khi trµn dÞch mµng ngoµi tim. 2.2. TriÖu chøng khi sê: - Sê rung miu kÕt hîp b¾t m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh rung miu t©m thu hay t©m tr¬ng. . Rung miu t©m thu lµ rung miu khi m¹ch n¶y (th× t©m thu). . Rung miu t©m tr¬ng lµ rung miu khi m¹ch ch×m (th× t©m tr¬ng). 197 . Rung miu t©m thu ë hâm øc, liªn sên II c¹nh øc ph¶i vµ liªn sên III c¹nh øc tr¸i gÆp khi hÑp lç van ®éng m¹ch chñ. . Rung miu t©m thu ë liªn sên II c¹nh øc tr¸i do hÑp lç van ®éng m¹ch phæi, hoÆc cßn èng th«ng ®éng m¹ch. . Rung miu t©m thu ë liªn sên III-IV c¹nh øc tr¸i do th«ng liªn nhÜ, th«ng liªn thÊt. . Rung miu t©m thu ë mám tim do hë van 2 l¸. . Rung miu t©m tr¬ng ë mám tim do hÑp lç van 2 l¸. - Sê gan: gan to, mÒm; ®Æc ®iÓm cña gan-tim (khi cha cã x¬ gan) lµ ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh (+). - Sê m¹ch (b¾t m¹ch): ®Ëp hay kh«ng ®Ëp (nÕu t¾c ®éng m¹ch), gi¶m ®Ëp (hÑp m¹ch), n¶y nhanh xÑp nhanh (hë van ®éng m¹ch chñ)... Sê m¹ch thø tù tõ ®éng m¹ch th¸i d¬ng, ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch c¸nh tay, ®éng m¹ch chñ bông; c¸c ®éng m¹ch ®ïi, khoeo, chµy sau, chµy tríc... - §o huyÕt ¸p ®éng m¹ch theo ph¬ng ph¸p Korottkoff. 2.3. TriÖu chøng khi gâ: Gâ x¸c ®Þnh vïng ®ôc t¬ng ®èi vµ tuyÖt ®èi cña tim, x¸c ®Þnh c¸c cung tim vµ ®èi chiÕu víi c¸c trêng hîp b×nh thêng.VÝ dô: - NhÜ ph¶i gi·n: gâ thÊy cung díi ph¶i vît ra ngoµi ®êng c¹nh øc ph¶i  0,5 - 1 cm. - ThÊt ph¶i gi·n: khi ®êng nèi gãc t©m hoµnh ph¶i ®Õn mám tim > 9 - 11 cm, mám tim lªn cao h¬n liªn sên IV-V trªn ®êng gi÷a ®ßn tr¸i. - ThÊt tr¸i gi·n: cung díi tr¸i ra ngoµi liªn sên IV-V trªn ®êng gi÷a ®ßn tr¸i, mám tim xuèng díi. - DiÖn tim to toµn bé (tÊt c¶ c¸c cung tim ®Òu lín h¬n b×nh thêng); gÆp khi tim to toµn bé, trµn dÞch mµng ngoµi tim... 2.4. TriÖu chøng khi nghe tim: + VÞ trÝ nghe tim (theo Luisada): - Vïng van 2 l¸: nghe ë mám tim thÊy tiÕng thæi do bÖnh van 2 l¸; cã 3 chiÒu lan: . Lan ra n¸ch tr¸i. . Lan ra liªn sên IV c¹nh øc ph¶i. . Lan ra liªn sèng-b¶ sau lng bªn tr¸i. - Vïng van ®éng m¹ch chñ: nghe ë liªn sên II c¹nh øc ph¶i vµ nghe ë liªn sên III c¹nh øc tr¸i. TiÕng thæi t©m thu do bÖnh hÑp lç van ®éng m¹ch chñ cã chiÒu lan lªn hè thîng ®ßn ph¶i vµ hâm øc, chiÒu lan xuèng cña tiÕng 198 thæi t©m tr¬ng do bÖnh hë van ®éng m¹ch chñ lan däc bê tr¸i x¬ng øc xuèng mám tim. Vïng van ®éng m¹ch phæi nghe ë liªn sên II c¹nh øc tr¸i, khi hÑp lç van ®éng m¹ch phæi nghe ®îc tiÕng thæi t©m thu lan lªn hè thîng ®ßn tr¸i. - Vïng van 3 l¸: nghe t¹i mòi øc. - BÖnh th«ng liªn nhÜ, th«ng liªn thÊt, tø chøng Fallot: nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu ë liªn sên IV-V c¹nh øc bªn tr¸i. - §¶o ngîc phñ t¹ng: c¸c vÞ trÝ nghe tim ®èi xøng sang bªn ph¶i so víi c¸c vÞ trÝ ®· m« t¶ trªn ®©y. + TiÕng tim: - TiÕng thø nhÊt (T1): ®îc t¹o bëi tiÕng cña van 2 l¸ vµ van 3 l¸ ®ãng. TiÕng T1 ®anh gÆp khi bÞ hÑp lç van 2 l¸; tiÕng T1 mê gÆp khi hë van 2 l¸, hë van 3 l¸, trµn dÞch mµng ngoµi tim... - TiÕng thø 2 (T2): ®îc t¹o bëi tiÕng cña van ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch phæi ®ãng. NÕu 2 van nµy ®ãng kh«ng cïng lóc sÏ t¹o ra tiÕng T2t¸ch ®«i. NÕu ®ãng cïng lóc nhng m¹nh h¬n b×nh thêng gäi lµ T2 ®anh; gÆp trong bÖnh hÑp lç van 2 l¸, t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch... - TiÕng thø 3 sinh lý gÆp ë ngêi b×nh thêng (T3): T3 ®i sau T2, tiÕng T3 ®îc h×nh thµnh lµ do giai ®o¹n ®Çy m¸u nhanh ë ®Çu th× t©m tr¬ng, m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt, lµm buång thÊt gi·n ra ch¹m vµo thµnh ngùc g©y ra T3. - TiÕng T3 bÖnh lý (nhÞp ngùa phi): vÒ b¶n chÊt nã ®îc t¹o thµnh còng gièng nh T3 sinh lý, chØ kh¸c lµ gÆp ë nh÷ng bÖnh tim nÆng, buång tin gi·n to. Khi nghe thÊy T1, T2 vµ T3t¹o thµnh nhÞp 3 tiÕng gäi lµ nhÞp ngùa phi. NhÞp ngùa phi ®îc chia lµm 3 lo¹i: . NhÞp ngùa phi tiÒn t©m thu. . NhÞp ngùa phi ®Çu t©m tr¬ng. . NhÞp ngùa phi kÕt hîp. - TiÕng cl¾c më van 2 l¸: nghe thÊy ë mám tim hoÆc liªn sên IV-V c¹nh øc tr¸i; gÆp trong bÖnh hÑp lç van 2 l¸ van bÞ x¬ cøng, v«i ho¸ nªn khi më t¹o ra tiÕng cl¾c. - TiÕng clÝc: gÆp ë bÖnh sa van 2 l¸; khi ®ãng van 2 l¸, l¸ van sa bÞ bËt lªn nhÜ tr¸i, t¹o ra tiÕng clÝc ®i sau T1, råi ®Õn tiÕng thæi t©m thu. - TiÕng cä mµng ngoµi tim: do viªm mµng ngoµi tim; nã ®îc t¹o ra khi tim co bãp, l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng cña mµng ngoµi tim cä s¸t vµo nhau. - Cßn nhiÒu tiÕng tim bÖnh lý kh¸c: tiÕng ®¹i b¸c, tiÕng ur¬i “tumor plott”... (sÏ ®îc tr×nh bµy trong phÇn bÖnh häc). + TiÕng thæi: 199 - Khi dßng m¸u ®i tõ chç réng qua chç hÑp råi l¹i ®Õn chç réng sÏ t¹o ra tiÕng thæi. - Cêng ®é tiÕng thæi phô thuéc vµo ®é nhít cña m¸u, tû träng m¸u, tèc ®é dßng m¸u, ®êng kÝnh chç hÑp. - Ph©n chia cêng ®é tiÕng thæi: hiÖn nay, ngêi ta íc lîng vµ ph©n chia cêng ®é tiÕng thæi thµnh 6 phÇn: . TiÕng thæi 1/6: cêng ®é nhÑ, chØ chiÕm mét phÇn th× t©m thu hoÆc t©m tr¬ng. . TiÕng thæi 2/6: cêng ®é nhÑ, nghe râ, nhng kh«ng lan (chØ nghe ®îc ë tõng vïng nghe tim theo Luisada). . TiÕng thæi 3/6: cêng ®é trung b×nh, nghe râ vµ ®· cã chiÒu lan vît khái ranh giíi tõng vïng nghe tim cña Luisada. . TiÕng thæi 4/6: nghe râ, m¹nh, kÌm theo cã thÓ sê thÊy rung miu; tiÕng thæi cã chiÒu lan ®iÓn h×nh theo c¸c vïng nghe tim. . TiÕng thæi 5/6: sê cã rung miu, tiÕng thæi lan réng kh¾p lång ngùc vµ lan ra sau lng. . TiÕng thæi 6/6: sê cã rung miu m¹nh, tiÕng thæi lan réng kh¾p lång ngùc, loa èng nghe chØ tiÕp xóc nhÑ trªn da ë c¸c vïng nghe tim ®· nghe râ tiÕng thæi. Trong thùc tÕ l©m sµng, tiÕng thæi 1/6 Ýt khi nghe ®îc vµ kh«ng ch¾c ch¾n, ph¶i dùa vµo t©m thanh ®å. TiÕng thæi 5/6 vµ 6/6 Ýt gÆp v× bÖnh nÆng, bÖnh nh©n tö vong sím. Thêng gÆp tiÕng thæi: 2/6, 3/6, 4/6. - TiÕng thæi t©m thu: khi võa nghe võa b¾t m¹ch, tiÕng thæi t©m thu nghe ®îc khi m¹ch n¶y (ë th× t©m thu). TiÕng thæi t©m thu cã ®Æc tÝnh nh tiÕng phôt h¬i níc, nÕu cêng ®é m¹nh  4/6 th× kÌm theo rung miu t©m thu. . TiÕng thæi t©m thu ë mám tim: do hë van 2 l¸, m¸u tõ thÊt tr¸i qua van 2 l¸ bÞ hë lªn nhÜ tr¸i (tiÕng thæi thùc thÓ do tæn th¬ng van, tiÕng thæi t©m thu c¬ n¨ng do gi·n thÊt tr¸i g©y hë c¬ n¨ng van 2 l¸). . TiÕng thæi t©m thu ë liªn sên II c¹nh øc ph¶i vµ liªn sên III c¹nh øc tr¸i, lan lªn hè thîng ®ßn ph¶i hoÆc hâm øc, tiÕng thæi nµy xuÊt hiÖn lµ do hÑp lç van ®éng m¹ch chñ: m¸u tõ thÊt tr¸i qua van ®éng m¹ch chñ bÞ hÑp ra ®éng m¹ch chñ. . TiÕng thæi t©m thu ë liªn sên II c¹nh øc tr¸i, lan lªn hè thîng ®ßn tr¸i hoÆc gi÷a x¬ng ®ßn tr¸i; tiÕng thæi nµy xuÊt hiÖn lµ do hÑp lç van ®éng m¹ch phæi: m¸u tõ thÊt ph¶i qua van ®éng m¹ch phæi bÞ hÑp ra gèc ®éng m¹ch phæi. 200 . TiÕng thæi t©m thu ë mòi øc lµ do hë van 3 l¸; m¸u tõ thÊt ph¶i qua van 3 l¸ bÞ hë trong th× t©m thu lªn nhÜ ph¶i; tiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm khi hÝt s©u nÝn thë th× cêng ®é tiÕng thæi t¨ng lªn. . TiÕng thæi t©m thu ë liªn sên III-IV c¹nh øc tr¸i lan ra xung quanh (h×nh nan hoa) cña bÖnh th«ng liªn nhÜ. TiÕng thæi nµy xuÊt hiÖn lµ do m¸u tõ nhÜ tr¸i sang nhÜ ph¶i, xuèng thÊt ph¶i, tèng qua van ®éng m¹ch phæi råi lªn ®éng m¹ch phæi. Do lîng m¸u lín nªn van ®éng m¹ch phæi trë thµnh hÑp t¬ng ®èi g©y ra tiÕng thæi t©m thu. . TiÕng thæi t©m thu ë liªn sên IV-V c¹nh øc tr¸i do th«ng liªn thÊt. TiÕng thæi nµy xuÊt hiÖn khi m¸u tõ thÊt tr¸i qua lç th«ng sang thÊt ph¶i. - TiÕng thæi t©m tr¬ng: lµ tiÕng thæi xuÊt hiÖn ë thêi kú t©m tr¬ng (m¹ch ch×m). . TiÕng thæi t©m tr¬ng ë mám tim do hÑp lç van 2 l¸, ®îc gäi lµ rung t©m tr¬ng: m¸u tõ nhÜ tr¸i qua lç van 2 l¸ bÞ hÑp, xuèng thÊt tr¸i lµm rung c¸c d©y ch»ng, trô c¬. . TiÕng thæi t©m tr¬ng ë liªn sên II c¹nh øc ph¶i vµ liªn sên III c¹nh øc tr¸i do hë van ®éng m¹ch chñ: m¸u tõ ®éng m¹ch chñ qua van ®éng m¹ch chñ bÞ hë xuèng thÊt tr¸i. . TiÕng thæi t©m tr¬ng ë liªn sên II c¹nh øc tr¸i do hë van ®éng m¹ch phæi: m¸u tõ ®éng m¹ch phæi qua van ®éng m¹ch phæi bÞ hë vÒ thÊt ph¶i. - TiÕng thæi liªn tôc: lµ tiÕng thæi ë c¶ th× t©m thu vµ t©m tr¬ng. . TiÕng thæi liªn tôc ë liªn sên II-III c¹nh øc tr¸i do bÖnh tim bÈm sinh: tån t¹i èng ®éng m¹ch. TiÕng thæi liªn tôc ph¸t sinh khi m¸u tõ ®éng m¹ch chñ qua èng th«ng ®éng m¹ch sang ®éng m¹ch phæi ë c¶ th× t©m thu vµ t©m tr¬ng t¹o ra tiÕng thæi liªn tôc. §Æc ®iÓm cña tiÕng thæi liªn tôc trong bÖnh nµy lµ cã cêng ®é m¹nh lªn ë th× t©m thu, v× vËy ®îc vÝ nh tiÕng xay lóa. . TiÕng thæi liªn tôc cßn gÆp trong bÖnh th«ng ®éng m¹ch-tÜnh m¹ch, do m¸u tõ ®éng m¹ch qua lç th«ng sang tÜnh m¹ch. 3. Nh÷ng ph¬ng ph¸p th¨m dß chøc n¨ng tim m¹ch. 3.1. Nh÷ng ph¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u (kh«ng x©m): - Mám tim ®å: gãp phÇn ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng c¬ häc cña tim nhê ghi nh÷ng dao ®éng trªn thµnh ngùc t¹i mám tim. - Trë kh¸ng tim ®å: th«ng qua sù thay ®æi trë kh¸ng ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng cña tim vµ m¹ch m¸u. - §éng m¹ch c¶nh ®å: ®¸nh gi¸ thêi kú tiÒn tèng m¸u, thêi kú tèng m¸u cña tim, t×nh tr¹ng giao ®éng cña ®éng m¹ch c¶nh. 201 - TÜnh m¹ch c¶nh ®å: ghi l¹i dao ®éng cña tÜnh m¹ch c¶nh. - T©m thanh ®å: ghi l¹i tiÕng tim, tiÕng thæi ë tõng vÞ trÝ gièng nh c¸c vÞ trÝ nghe tim. - T©m thanh c¬ ®éng ®å: cïng mét lóc ®ång thêi ghi nhiÒu ®êng cong nh: ®iÖn tim, t©m thanh ®å, ®éng m¹ch c¶nh ®å... Gãp phÇn ®¸nh gi¸ c¸c ph©n th× cña th× t©m thu vµ th× t©m tr¬ng. - §iÖn tim ®å: ghi ho¹t ®éng ®iÖn sinh lý häc cña tim, qua ®ã ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng ph× ®¹i vµ gi·n c¸c buång nhÜ, ph× ®¹i buång thÊt, c¸c rèi lo¹n nhÞp, chÈn ®o¸n thiÕu m¸u côc bé c¬ tim, nhåi m¸u c¬ tim... Cã nhiÒu ph¬ng ph¸p ghi ®iÖn tim: lóc nghØ, khi g¾ng søc, ghi ®iÖn tim tõ xa, ghi ®iÖn tim ®iÖn cùc qua thùc qu¶n, ®iÖn cùc trong buång tim, ghi ®iÖn tim liªn tôc trong 24 giê (Holter)... - VÐc t¬ tim ®å: ghi l¹i híng khö cùc vµ diÖn mÆt ph¼ng khö cùc cña tõng buång tim, gãp phÇn chÈn ®o¸n ph× ®¹i c¸c buång tim, nhåi m¸u c¬ tim... - X quang tim-phæi: chiÕu hoÆc chôp ë nh÷ng híng kh¸c nhau; ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng gi·n c¸c buång tim, quai ®éng m¹ch chñ, cung ®éng m¹ch phæi vµ t×nh tr¹ng ø trÖ m¸u ë phæi... - Siªu ©m tim-m¹ch: ®©y lµ ph¬ng ph¸p rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó ®¸nh gi¸ h×nh th¸i vµ chøc n¨ng tim-m¹ch; bao gåm siªu ©m mét chiÒu (TM: time motion); hai chiÒu (2D: two dimention), Doppler (xung, liªn tôc, mµu, duplex...); dïng víi nh÷ng ®Çu dß kh¸c nhau ®Ó siªu ©m c¸c vÞ trÝ kh¸c nhau nh: qua thµnh ngùc, qua thùc qu¶n, trong buång tim, trong lßng m¹ch m¸u... Cã thÓ tiÕn hµnh siªu ©m lóc tÜnh, siªu ©m g¾ng søc, siªu ©m c¶n ©m... tïy theo t×nh tr¹ng bÖnh lý kh¸c nhau. - §o vµ ghi huyÕt ¸p tù ®éng, liªn tôc trong 24 giê. - Soi mao m¹ch quanh mãng tay. - Tim m¹ch häc h¹t nh©n: . Chôp nhÊp nh¸y ph¼ng hoÆc chôp c¾t líp ®iÖn to¸n ph¸t x¹ photon ®¬n (SPECT); cã thÓ thùc hiÖn lóc nghØ ng¬i hoÆc khi g¾ng søc, b»ng c¸ch truyÒn nh÷ng chÊt kh¸c nhau nh: thalium 201, hoÆc 99m technetium sestamibi... . Ph¬ng ph¸p x¹ h×nh tim cho phÐp ®¸nh gi¸ chøc n¨ng tim. . Ph¬ng ph¸p x¹ tíi m¸u c¬ tim cho phÐp ®¸nh gi¸ tõng vïng c¬ tim bÞ thiÕu m¸u do thiÓu n¨ng ®éng m¹ch vµnh... - ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh céng hëng tõ cña tim: cho phÐp ®¸nh gi¸ ®é dµy thµnh tim, ®o c¸c thÓ tÝch tim, ®é dµy mµng tim, x¸c ®Þnh vïng c¬ tim thiÕu m¸u hay ho¹i tö, c¸c khèi u tim... Chôp ®éng m¹ch chñ chÈn ®o¸n v÷a x¬ ph×nh bãc t¸ch... - Chôp c¾t líp ®iÖn to¸n tim: cung cÊp nh÷ng th«ng tin gièng nh chôp céng hëng tõ cña tim. 202 3.2. Nh÷ng ph¬ng ph¸p th¨m dß ch¶y m¸u (cã x©m lÊn): - Th«ng tim: ®a èng th«ng theo ®êng tÜnh m¹ch (tÜnh m¹ch ®ïi, tÜnh m¹ch díi ®ßn...) vµo nhÜ ph¶i, thÊt ph¶i, ®éng m¹ch phæi (th«ng tim ph¶i) ®o ¸p lùc, chôp c¶n quang c¸c buång tim ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng, x¸c ®Þnh c¸c luång m¸u th«ng vµ dÞ tËt kh¸c cña tim... NÕu lµ th«ng tim tr¸i th× ®a èng th«ng theo ®êng ®éng m¹ch c¸nh tay, ®éng m¹ch ®ïi ®Ó vµo thÊt tr¸i, nhÜ tr¸i... Nh÷ng th«ng tin thu ®îc gièng nh th«ng tim ph¶i; ngoµi ra cßn gãp phÇn ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh vµ møc ®é bÖnh cña van 2 l¸ vµ van ®éng m¹ch chñ... - Sinh thiÕt c¬ tim, mµng trong tim qua èng th«ng ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh c¬ tim... - Chôp ®éng m¹ch vµnh tim: gióp chÈn ®o¸n v÷a x¬ ®éng m¹ch vµnh g©y hÑp vµ/hoÆc t¾c ®éng m¹ch vµnh, gióp chØ ®Þnh nong ®éng m¹ch vµnh bÞ hÑp vµ ®Æt gi¸ ®ì (stent). - Chôp ®éng m¹ch chän läc c¶n quang theo ph¬ng ph¸p Seldinger nh: ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch n·o, ®éng m¹ch thËn, ®éng m¹ch chËu, ®éng m¹ch chi... Gióp chÈn ®o¸n v÷a x¬ ®éng m¹ch, hÑp-t¾c ®éng m¹ch, ph×nh bãc t¸ch, c¸c dÞ tËt bÈm sinh (vÝ dô: hÑp eo ®éng m¹ch chñ, hÑp ®éng m¹ch thËn...). - Chôp tÜnh m¹ch c¶n quang. - Chôp b¹ch m¹ch c¶n quang. Ngõng tuÇn hoµn (Cardiac arrest) 1. §¹i c¬ng. 1.1. Kh¸i niÖm: Ngõng tuÇn hoµn lµ t×nh tr¹ng tim ngõng ®Ëp hoÆc ®Ëp kh«ng cã hiÖu qu¶ dÉn ®Õn suy gi¶m hoÆc mÊt chøc n¨ng c¬ häc cña tim, lµm gi¶m trÇm träng hoÆc mÊt hoµn toµn dßng m¸u ®Õn c¸c c¬ quan cña c¬ thÓ, ®Æc biÖt lµ: n·o, tim, thËn. NÕu ngõng tuÇn hoµn kÐo dµi > 5 phót sÏ g©y ho¹i tö tæ chøc kh«ng 203 håi phôc vµ dÉn ®Õn tö vong do thiÕu «xy trÇm träng tÊt c¶ c¸c c¬ quan, tæ chøc. HiÖn nay do sù tiÕn bé vÒ håi søc cÊp cøu, vÒ t¹o nhÞp tim vµ kü thuËt sèc ®iÖn nªn tû lÖ cøu sèng bÖnh nh©n bÞ ngõng tuÇn hoµn ngµy cµng ®îc n©ng cao. 1.2. Nguyªn nh©n ngõng tuÇn hoµn: Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y ngõng tuÇn hoµn, trong ®ã chñ yÕu lµ nguyªn nh©n vÒ tim-m¹ch, nhng cã mét tû lÖ nhÊt ®Þnh kh«ng x¸c ®Þnh ®îc nguyªn nh©n. 1.2.1. Nguyªn nh©n néi khoa: Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y ngõng tuÇn hoµn, cã thÓ tãm t¾t mét sè nguyªn nh©n chÝnh nh sau: + Nguyªn nh©n do bÖnh tim-m¹ch: - Rung thÊt, nhÞp nhanh thÊt, cuång thÊt: chiÕm tØ lÖ kho¶ng 75% c¸c trêng hîp rèi lo¹n nhÞp tim trong ngõng tuÇn hoµn. - Lo¹n nhÞp tim chËm, v« t©m thu, c¸c blèc tim, héi chøng yÕu nót xoang: chiÕm tØ lÖ kho¶ng 25% c¸c trêng hîp. - Gi¶m râ rÖt ®ét ngét cung lîng tim: t¾c ®éng m¹ch phæi réng, chÌn Ðp tim cÊp. - Gi¶m ®ét ngét kh¶ n¨ng co bãp c¬ tim: nhåi m¸u c¬ tim cÊp, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ møc ®é nÆng, ®ît cÊp tÝnh cña suy tim m¹n, viªm c¬ tim toµn bé. + Ngõng tim do ph¶n x¹: - Do ho¹t hãa c¸c ph¶n x¹ øc chÕ vËn m¹ch: g©y gi¶m huyÕt ¸p ®ét ngét vµ nhÞp tim chËm. Cã thÓ x¶y ra trong: t¾c ®éng m¹ch phæi réng, héi chøng qu¸ mÉn xoang c¶nh, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t. - C¸c thñ thuËt ë vïng cæ: xoa xoang c¶nh, ®Æt catheter tÜnh m¹ch díi ®ßn... - C¸c ph¶n x¹ cêng phã giao c¶m trong khi lµm c¸c thñ thuËt kh¸c. + Dïng qu¸ liÒu c¸c thuèc ch÷a lo¹n nhÞp tim hoÆc dïng kh«ng ®óng quy c¸ch c¸c thuèc: quinidin, digitalis, dïng lîi tiÓu mµ kh«ng båi phô kali. + Do tai biÕn m¹ch m¸u n·o: Tai biÕn m¹ch m¸u n·o lµm t¨ng ¸p lùc néi sä, tôt n·o g©y ngõng thë, ngõng tim. + C¸c tai n¹n, nhiÔm ®éc: - §iÖn giËt g©y rung thÊt, ngõng tim. - ChÕt ®uèi: bÝt t¾c ®êng thë do níc dÉn ®Õn ngõng thë-ngõng tim. 204 - Ngé ®éc c¸c chÊt: phô tö (aconit), näc cãc g©y rung thÊt vµ ngõng tim. + Suy h« hÊp cÊp do nhiÒu nguyªn nh©n: Lµ nguyªn nh©n hay gÆp t¹i c¸c khoa l©m sµng vµ håi søc; bÖnh nh©n suy h« hÊp dÉn ®Õn ngõng h« hÊp, ngõng tuÇn hoµn. 1.2.2. Nguyªn nh©n ngo¹i khoa: - Ngõng tuÇn hoµn x¶y ra trong lóc ®ang phÉu thuËt do tai n¹n g©y mª, hoÆc do mÊt m¸u qu¸ nhiÒu dÉn ®Õn thiÕu «xy tæ chøc g©y ngõng tuÇn hoµn. - §a chÊn th¬ng, chÊn th¬ng sä n·o, sèc nÆng g©y ngõng tuÇn hoµn. 1.2.3. C¬ chÕ bÖnh sinh cña ngõng tuÇn hoµn: - Ho¹t ®éng cña n·o phô thuéc vµo cung lîng m¸u lªn n·o, sù cung cÊp «xy vµ glucoza cña tim. Cø mçi mét phót, 100g n·o cÇn 55ml m¸u. Glucoza dù tr÷ ë n·o ®¶m b¶o cung cÊp glucoza cho tÕ bµo n·o ho¹t ®éng tiÕp tôc trong 2 phót sau khi ngõng tuÇn hoµn, nhng ý thøc th× mÊt ®i sau 8 - 10 gi©y sau khi ngõng tuÇn hoµn. - Khi cung lîng m¸u lªn n·o gi¶m kho¶ng 1/3 so víi cung lîng m¸u lªn n·o b×nh thêng, tøc lµ kho¶ng 25 ml /100g chÊt x¸m (b×nh thêng lµ 75 ml/100g chÊt x¸m), lóc nµy ®iÖn n·o cã nhiÒu sãng chËm; khi cung lîng m¸u lªn n·o gi¶m cßn 15 ml/100g chÊt x¸m th× ®iÖn n·o ®¼ng ®iÖn. Tæ chøc n·o sÏ kh«ng håi phôc nÕu ngõng tuÇn hoµn kÐo dµi 5 phót, tuy nhiªn tim vÉn cßn ®Ëp tõ 2 - 3 giê trong t×nh tr¹ng thiÕu «xy. - Ngõng tuÇn hoµn dÉn ®Õn: . Toan chuyÓn hãa, t¨ng axit lactic, t¨ng kali m¸u. . C¸c thay ®æi trªn l¹i lµ nguyªn nh©n t¸c ®éng trë l¹i g©y ngõng tuÇn hoµn, t¹o ra mét vßng luÈn quÈn bÖnh lý trong ngõng tuÇn hoµn. - Ngõng tuÇn hoµn cã thÓ b¾t ®Çu b»ng: . V« t©m thu. . Rung thÊt. . Tim bãp kh«ng hiÖu qu¶ trong mÊt m¸u cÊp møc ®é nÆng, nhÞp tù thÊt, ph©n ly ®iÖn c¬. 2. L©m sµng. - BÖnh nh©n ®ét ngét mÊt ý thøc, cã thÓ cã co giËt, ®¸i ra quÇn, mÊt vËn ®éng. - Kh«ng nghe ®îc tim ®Ëp, mÊt m¹ch c¶nh vµ m¹ch bÑn. - Kh«ng ®o ®îc huyÕt ¸p. - Ngõng thë: thêng x¶y ra tríc mét phót khi ngõng tim, lång ngùc kh«ng cö ®éng, kh«ng cã r× rµo phÕ nang. - Da vµ niªm m¹c tÝm t¸i, v· må h«i l¹nh. - M¾t trîn ngîc, ®ång tö gi·n. 205 - MÊt tÊt c¶ c¸c ph¶n x¹. - ThËn nhiÖt h¹ thÊp. - ECG: cã thÓ thÊy rung thÊt hoÆc ph©n ly ®iÖn c¬, t©m thu kh«ng hiÖu qu¶; chØ thÊy sãng P mµ kh«ng thÊy phøc bé QRS; hoÆc lµ QRS biªn ®é rÊt thÊp, gi·n réng (nhÞp tù thÊt); biªn ®é QRS thÊp dÇn ®Õn 0,5 mv cho ®Õn khi ngõng h¼n, v« t©m thu, ®iÖn tim ®¼ng ®iÖn. 3. ChÈn ®o¸n. CÇn chÈn ®o¸n ngay dùa vµo ba dÊu hiÖu chÝnh sau: - MÊt ý thøc ®ét ngét. - Ngõng thë ®ét ngét. - MÊt m¹ch c¶nh vµ m¹ch bÑn. 4. §iÒu trÞ. CÊp cøu ngõng tuÇn hoµn lµ mét cÊp cøu khÈn cÊp v× bÖnh nh©n chØ phôc håi chøc n¨ng n·o nÕu cÊp cøu kÞp thêi tríc 5 phót. TiÕn hµnh håi sinh tim - phæi - n·o cïng mét lóc míi cã thÓ cøu sèng bÖnh nh©n. + Phôc håi chøc n¨ng sèng c¬ b¶n gåm ba bíc: - Khai th«ng ®êng thë: lÊy hÕt ®êm d·i vµ dÞ vËt trong ®êng thë. - H« hÊp hç trî: cã thÓ thæi miÖng-miÖng, miÖng-mòi, h« hÊp nh©n t¹o qua mask, qua bãng ambu, ®Æt néi khÝ qu¶n thë m¸y. - Hç trî tuÇn hoµn: vç m¹nh vïng tríc tim 3 - 5 c¸i, kÝch thÝch c¬ häc nµy cã thÓ lµm tim ®Ëp l¹i hoÆc c¾t vßng vµo l¹i cña rung thÊt. Phèi hîp Ðp tim ngoµi lång ngùc víi h« hÊp nh©n t¹o víi tÇn sè 60 - 80 nhÞp/phót, xen kÏ 16 - 20 nhÞp h« hÊp hç trî/phót, kÕt hîp víi thë «xy 5 - 10 lÝt/phót. - CÊp cøu theo tõng nguyªn nh©n cña ngõng tim qua th¨m kh¸m nhanh vµ ®iÖn tim. 4.1. CÊp cøu nhanh thÊt vµ rung thÊt: - Ngõng tim do rung thÊt: nÕu cã trang bÞ vµ chÈn ®o¸n râ th× cÊp cøu ngay b»ng sèc ®iÖn v× cã nhiÒu trêng hîp cã kÕt qu¶ tèt: . Sèc ®iÖn kh«ng ®ång bé, dßng ®iÖn 1 chiÒu, víi møc n¨ng lîng 200 - 250 - 300 - 360w/s. . Dïng thuèc: lidocain 1mg/kg/tÜnh m¹ch, sau ®ã duy tr× dÞch truyÒn lidocain 1 - 5 mg/kg/giê, pha trong huyÕt thanh ngät 5%. 206 . HoÆc procainnamid 20mg c¸ch mçi 5 phót, víi tæng liÒu 1g; duy tr× tÜnh m¹ch ë liÒu 2 - 6 mg/1phót/kg. NÕu cã xo¾n ®Ønh th× ph¶i båi phô thªm Mg++, K+ : panangin 1 - 2 èng, tiªm tÜnh m¹ch. 4.2. V« t©m thu vµ ph©n ly ®iÖn c¬: - Tiªm tÜnh m¹ch hoÆc tiªm vµo buång tim c¸c thuèc sau: . Atropin 1/2 - 1/4 mg. . Adrenalin 0,5 - 1mg tiªm tÜnh m¹ch hoÆc buång tim; cã thÓ tiªm nh¾c l¹i nhiÒu lÇn. . Noradrenalin 1mg hoÆc isuprel 0,2 mg tiªm buång tim. - T¹o nhÞp tim nÕu cã ®ñ ®iÒu kiÖn. - Chèng nhiÔm toan: Khi ngõng tim, qu¸ tr×nh chuyÓn hãa chñ yÕu lµ yÕm khÝ, nång ®é axit lactic trong c¬ thÓ sÏ t¨ng cao, 1 phót ngõng tim th× lîng axit lactic sÏ t¬ng ®¬ng kho¶ng 1mEq/kg. V× vËy ph¶i c©n b»ng kiÒm-toan b»ng dung dÞch kiÒm 1 mEq/kg/phót ngõng tim. C¸ch tÝnh dung dÞch natri bicacbonat bï khi ngõng tim: TLCT  sè phót ngõng tim Sè ml NaHCO3 8,4% = 10 Trong ®ã: TLCT lµ träng lîng c¬ thÓ bÖnh nh©n. 4.3. Xö trÝ tiÕp sau cÊp cøu ngõng tuÇn hoµn: Giai ®o¹n nµy vÉn cÇn theo dâi s¸t v× vÉn cã nguy c¬ cao g©y ngõng tim trë l¹i: - NÕu nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt: digoxin 1/2mg-1mg + 10ml dung dÞch glucose 5% tiªm tÜnh m¹ch chËm. - NhÞp chËm xoang, blèc nhÜ-thÊt cÊp II - III: . Ephedrine 0,01  1 - 2 èng, tiªm b¾p thÞt. . Atropin 1 - 2 mg/24 giê. . Isuprel 1 mg - 1,5 mg/24h, pha dÞch truyÒn tÜnh m¹ch, tèc ®é phï hîp duy tr× nhÞp tim 60 - 80 chu kú/phót. . T¹o nhÞp tim nÕu cã ®ñ ®iÒu kiÖn. 207 - Cã thÓ dïng depersolon, solumedrol, tïy theo tõng trêng hîp cÊp cøu. - Dopamin, dobutamin, dobutrex... ®Ó duy tr× huyÕt ¸p t©m thu trªn 90mmHg. - Dù phßng rung thÊt t¸i ph¸t: cordaron 200mg, liÒu 300 - 600 - 900 mg/24h. - CÊy m¸y sèc ®iÖn tù ®éng hoÆc m¸y t¹o nhÞp tim nÕu cã ®ñ ®iÒu kiÖn. - Chèng ïn t¾c ®êm d·i. 4.4. Tiªn lîng vµ biÕn chøng khi cÊp cøu ngõng tim: - NÕu ngõng tim ®· sau 4 - 5 phót th× rÊt khã håi phôc v× ®· cã tæn th¬ng n·o thùc thÓ. NÕu ngõng tim sau 10 - 15 phót th× b¾t ®Çu tæn th¬ng thùc thÓ ë c¸c c¬ quan ngo¹i vi. - Kh¶ n¨ng cÊp cøu thµnh c«ng phô thuéc vµo thêi gian cÊp cøu sím vµ ph¬ng ph¸p cÊp cøu ®óng. NÕu nguyªn nh©n do nhÞp nhanh thÊt hay blèc nhÜ-thÊt ®é III th× tiªn lîng tèt h¬n; nÕu ngõng tim do v« t©m thu th× tû lÖ cøu sèng bÖnh nh©n rÊt thÊp 5 - 10%. - BiÕn chøng cã thÓ gÆp khi cÊp cøu ngõng tim: . G·y x¬ng sên. . Trµn m¸u mµng ngoµi tim g©y Ðp tim. . Trµn m¸u mµng phæi-phæi, vì phÕ nang. . Vì gan, vì l¸ch. . §øt vì ®éng m¹ch vµnh, ®éng m¹ch vó trong, ®éng m¹ch liªn sên; vì ph×nh bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ. - CÊp cøu kho¶ng 45 - 50 phót ë bÖnh nh©n suy tim cÊp vµ m¹n mµ kh«ng kÕt qu¶ th× ngõng cÊp cøu. §èi víi bÖnh nh©n chÕt ®uèi, ®iÖn giËt th× cÇn cÊp cøu nÕu kh«ng cã hiÖu qu¶ 1 - 2 giê míi ®îc dõng. - Tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ tö vong (ngõng c«ng viÖc cÊp cøu bÖnh nh©n): . §ång tö gi·n > 6mm, kh«ng cßn ph¶n x¹ víi ¸nh s¸ng, da vµ niªm m¹c tÝm, thËn nhiÖt < 35oC. . ECG: ®¼ng ®iÖn kÐo dµi tõ 30 gi©y - 1 phót. . §iÖn n·o: ®¼ng ®iÖn. 208 Sèc tim (Cardiogenic shock) 1. §¹i c¬ng. + Sèc lµ t×nh tr¹ng suy gi¶m trÇm träng dßng m¸u tuÇn hoµn do nhiÒu nguyªn nh©n g©y ra; sèc lµm rèi lo¹n nghiªm träng c¸c qu¸ tr×nh chuyÓn hãa trong c¬ thÓ, do thiÕu «xy ë c¸c c¬ quan, tæ chøc. Sèc ®îc ®Æc trng bëi: - HuyÕt ¸p t©m thu ®éng m¹ch gi¶m  80 mmHg, kÐo dµi > 1 giê. - C¸c dÊu hiÖu gi¶m tíi m¸u ngo¹i vi: da vµ niªm m¹c tÝm t¸i, ®Çu chi l¹nh. - Gi¶m bµi tiÕt níc tiÓu  20 ml/giê. - ChØ sè tim < 2,2 lÝt/phót/m2. + Sèc tim lµ sèc do c¸c nguyªn nh©n bÖnh tim-m¹ch g©y nªn; ®îc ®Æc trng lµ gi¶m thÓ tÝch tim/phót, gi¶m søc co bãp c¬ tim, gi¶m cung lîng tim, gi¶m huyÕt ¸p. 2. C¸c nguyªn nh©n sèc do tim. - Nhåi m¸u c¬ tim cÊp diÖn réng, ®©y lµ nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt cña sèc do tim. - NghÏn t¾c ®éng m¹ch phæi cÊp. - ChÌn Ðp tim cÊp tÝnh (tamponade). - Vì ph×nh bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ. - Rèi lo¹n nhÞp tim nÆng (c¬n nhanh thÊt, rung thÊt). - Suy tim nÆng do nhiÒu nguyªn nh©n: hë van hai l¸ nÆng, thñng ®øt hoÆc r¸ch v¸ch liªn thÊt, hÑp khÝt lç van hai l¸, bÖnh c¬ tim. - ChÊn th¬ng tim. 3. C¬ chÕ bÖnh sinh cña sèc tim. Sèc tim Søc bãp c¬ tim gi¶m T¨ng tiÒn g¸nh Cung lîng tim gi¶m HËu g¸nh t¨ng ThiÕu oxy tæ chøc Toan chuyÓn hãa HA gi¶m Co m¹ch hoÆc rèi lo¹n vËn m¹ch T¨ng søc c¶n ®éng m¹ch hÖ thèng 209 S¬ ®å 1.1: C¬ chÕ cña sèc tim Trong sèc tim, søc co bãp c¬ tim bÞ gi¶m lµ nguyªn nh©n ®Çu tiªn lµm h¹ huyÕt ¸p; cïng mét lóc thêng cã ph¶n x¹ t¨ng tiÒn g¸nh g©y xung huyÕt phæi; søc c¶n ®éng m¹ch hÖ thèng t¨ng lªn ®Ó bï trõ; u tiªn m¸u cho n·o, thËn, m¹ch vµnh; t¨ng søc c¶n ®éng m¹ch hÖ thèng lµm t¨ng hËu g¸nh; kÕt hîp víi t¨ng tiÕt catecholamin, aldosteron dÉn ®Õn vßng rèi lo¹n bÖnh lý luÈn quÈn trong sèc tim. 4. ChÈn ®o¸n. - T×nh tr¹ng sèc: da tr¾ng, l¹nh, v· må h«i, hoÆc da tÝm t¸i; huyÕt ¸p t©m thu  80 mmHg, huyÕt ¸p thÊp dÇn cho ®Õn khi kh«ng ®o ®îc; nhÞp tim nhanh vµ nhá, m¹ch quay nhá khã b¾t tõ 110 - 120 ck/phót; thiÓu niÖu hoÆc v« niÖu; rèi lo¹n ý thøc. - Kh¸m thùc thÓ thêng ph¸t hiÖn cã bÖnh lý tim m¹ch râ. - XÐt nghiÖm cËn l©m sµng: . Nång ®é b·o hoµ «xy m¸u ®éng m¹ch gi¶m (SpO2 gi¶m). . Siªu ©m tim: gi¶m cung lîng tim, gi¶m thÓ tÝch tim/phót. . ECG: cã thÓ gÆp mét sè h×nh ¶nh rèi lo¹n nhÞp nÆng g©y sèc tim: blèc nhÜ - thÊt ®é II vµ ®é III, c¬n nhÞp nhanh thÊt, rung thÊt; h×nh ¶nh nhåi m¸u c¬ tim cÊp. 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt. CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c nguyªn nh©n kh¸c cña sèc: - Sèc do t¾c nghÏn ngoµi tim: . T¾c ®éng m¹ch phæi. . T¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t. - Sèc do gi¶m khèi lîng m¸u lu hµnh: . Sèc chÊn th¬ng. . Sèc do mÊt m¸u, do c¸c bÖnh lý néi khoa kh¸c. - Sèc do rèi lo¹n ph©n phèi m¸u (distributive shock). - Sèc nhiÔm trïng. - Ngé ®éc. - Sèc ph¶n vÖ. - Sèc do thÇn kinh. - Sèc do néi tiÕt. 6. §iÒu trÞ cÊp cøu. + Ngay lËp tøc tiÕn hµnh cÊp cøu tæng hîp; nh»m môc ®Ých: - §a bÖnh nh©n ra khái t×nh tr¹ng sèc. - §iÒu trÞ nguyªn nh©n sèc. - Tr¸nh sèc t¸i ph¸t. + CÊp cøu nh»m 3 môc tiªu: 210 - B¶o ®¶m th«ng khÝ tèt. - Bï ®ñ khèi lîng m¸u lu hµnh. - B¶o ®¶m chu kú co bãp cña tim. 6.1. C¸c biÖn ph¸p cô thÓ: - Thë «xy qua mòi, hoÆc h« hÊp hç trî qua mask, th«ng khÝ nh©n t¹o qua néi khÝ qu¶n. - Dïng thuèc trî tim vµ n©ng huyÕt ¸p ®Ó t¨ng cung lîng tim vµ t¨ng huyÕt ¸p. - Dïng c¸c thuèc gi¶m ®au, thuèc an thÇn, thuèc chèng ®«ng m¸u (tïy theo nguyªn nh©n g©y sèc). - §iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp tim: ®iÒu trÞ b»ng thuèc hoÆc b»ng sèc ®iÖn. - §iÒu chØnh c©n b»ng níc vµ ®iÖn gi¶i. 6.2. C¸c thuèc thêng dïng: - Dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin, isuprel lµ c¸c thuèc ®îc xem xÐt dïng trong tõng trêng hîp cô thÓ ®Ó n©ng huyÕt ¸p, ®iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n nhÞp tim. . Adrenalin 0,05 - 0,1mg, tiªm tÜnh m¹ch, cã thÓ tiªm nh¾c l¹i nhiÒu lÇn. . Isuprel 0,2 - 0,4mg, truyÒn tÜnh m¹ch cïng víi huyÕt thanh ngät 5%. . Dobutamin 250 mg, truyÒn tÜnh m¹ch cïng víi huyÕt thanh ngät 5%, liÒu tõ 2,5 - 5 - 10 g/kg/phót cho ®Õn khi huyÕt ¸p t©m thu trªn 100 mmHg. . Atropin 0,5 - 1mg, tiªm tÜnh m¹ch khi cã m¹ch chËm hoÆc c¬n Adams- Stokes. - TruyÒn dÞch: theo dâi qua ®o ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ¬ng. NÕu ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ¬ng < 7cmH2O th× cã chØ ®Þnh truyÒn dÞch; duy tr× ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ¬ng tõ 7 - 11cmH2O. - NÕu cã rèi lo¹n nhÞp tim: dïng digoxin ®èi víi c¸c trêng hîp cã rèi lo¹n nhÞp nhanh trªn thÊt hoÆc c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt cã rèi lo¹n huyÕt ®éng. . Digoxin 1/4 mg - 1/2 mg + 10 ml glucoza, tiªm tÜnh m¹ch chËm. . Cordaron 150 mg, pha trong huyÕt thanh ngät 5%  250 ml truyÒn tÜnh m¹ch, víi liÒu 5mg/kg/2giê. . Rythmonorm 150 mg, pha víi huyÕt thanh ngät, truyÒn tÜnh m¹ch. - NÕu rèi lo¹n nhÞp thÊt: dïng lidocain, amiodaron, sèc ®iÖn. . Lidocain 1mg/kg, tiªm tÜnh m¹ch; sau ®ã duy tr× truyÒn tÜnh m¹ch 20 - 50g/kg/phót. . Cordaron 150 mg, truyÒn tÜnh m¹ch 5 mg/kg/2 giê. 211 - NÕu rèi lo¹n dÉn truyÒn: blèc nhÜ -thÊt ®é II, III; nhÞp tim chËm < 50 ck/phót th× dïng atropin 0,5 - 1 mg, tiªm tÜnh m¹ch hoÆc ®Æt m¸y t¹o nhÞp. - NÕu do chÌn Ðp tim cÊp tÝnh: chäc th¸o dÞch mµng ngoµi tim cÊp cøu. - NÕu t¾c m¹ch phæi cÊp, nhåi m¸u c¬ tim cÊp: dïng thªm thuèc chèng ®«ng hoÆc thuèc tiªu fibrin: . Sintrome 1mg/ngµy. . Fraxiparin 0,3 - 0,4 ml/ngµy, tiªm díi da; hoÆc streptokinase 1500 ®¬n vÞ, truyÒn tÜnh m¹ch, chØ ®Þnh cô thÓ theo tõng bÖnh nh©n. 7. Tiªn lîng vµ biÕn chøng. Tiªn lîng cña sèc tim phô thuéc vµo nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ viÖc tæ chøc cÊp cøu kÞp thêi. Nãi chung, bÖnh nh©n ®Òu cã tiªn lîng nÆng, nÕu ®îc cÊp cøu kÞp thêi th× bÖnh nh©n sÏ tho¸t sèc. NÕu sèc kh«ng håi phôc sÏ dÉn ®Õn tö vong. BiÕn chøng cã thÓ gÆp: suy tim cÊp tÝnh nÆng, suy thËn chøc n¨ng dÉn ®Õn suy thËn thùc thÓ, ngõng tuÇn hoµn vµ tö vong. NgÊt vµ lÞm (Syncope and faintness) 1. §¹i c¬ng. 1.1. §Þnh nghÜa: - NgÊt lµ t×nh tr¹ng gi·n m¹ch ngo¹i vi lµm gi¶m lu lîng m¸u n·o ®ét ngét g©y mÊt tr¬ng lùc c¬ v©n cña toµn bé c¬ thÓ, ®ét ngét mÊt ý thøc (thêng díi 1 phót), sau ®ã håi phôc hoµn toµn vµ nhanh chãng. NgÊt hay gÆp khi thay ®æi t thÕ. - LÞm lµ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng gièng nh ngÊt nhng chØ gi¶m tr¬ng lùc c¬ v©n, ®ét ngét gi¶m ý thøc (kh«ng mÊt ý thøc). LÞm cã thêi gian dµi h¬n ngÊt vµ møc ®é nhÑ h¬n. ë giai ®o¹n ®Çu cña ngÊt thêng hay cã lÞm, còng hay x¶y ra khi thay ®æi t thÕ. 1.2. Nguyªn nh©n: Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y ngÊt, cã thÓ chia thµnh 3 nhãm chÝnh. 1.2.1. Nguyªn nh©n do tuÇn hoµn: Khi gi¶m dßng m¸u n·o >50% so víi b×nh thêng sÏ g©y ra ngÊt. 1.2.1.1. Rèi lo¹n vËn m¹ch: - Cêng phã giao c¶m. - H¹ huyÕt ¸p t thÕ ®øng. - Suy gi¶m hÖ thÇn kinh tù ®éng. 212 - C¾t h¹ch giao c¶m hoÆc do thuèc h¹ ¸p: alpha-methyl-dopa, hydralazin. - BÖnh n·o vµ bÖnh thÇn kinh ngo¹i vi. - NgÊt do t¨ng c¶m xoang ®éng m¹ch c¶nh. - T¨ng bradykinin m¸u. 1.2.1.2. Gi¶m thÓ tÝch m¸u: - MÊt m¸u do nhiÒu nguyªn nh©n: chÊn th¬ng, g·y x¬ng, vì t¹ng, ®øt r¸ch m¹ch m¸u, xuÊt huyÕt tiªu hãa. - BÖnh suy thîng thËn (Addison). 1.2.1.3. Gi¶m cung lîng tim: - HÑp t¾c phÇn tèng m¸u thÊt tr¸i: hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, hÑp díi van ®éng m¹ch chñ. - HÑp t¾c dßng m¸u tíi phæi: hÑp ®éng m¹ch phæi, t¾c ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t, t¾c ®éng m¹ch phæi. - C¬ tim: nhåi m¸u c¬ tim cÊp diÖn réng. - Mµng ngoµi tim: héi chøng chÌn Ðp tim cÊp. 1.2.1.4. Lo¹n nhÞp tim: - NhÞp chËm, suy nót xoang, c¬n Adams-Stokes. - Blèc nhÜ-thÊt ®é II vµ III víi c¬n Adams-Stokes. - ThÊt thu kh«ng hiÖu qu¶. - NhÞp chËm xoang, blèc xoang nhÜ, ngõng xoang, héi chøng yÕu nót xoang. - NgÊt do ph¶n x¹ qu¸ mÉn xoang c¶nh. - BÖnh ®au d©y thÇn kinh thiÖt hÇu. - Lo¹n nhÞp tim nhanh. - C¬n rung thÊt ng¾n trªn nÒn nhÞp chËm xoang. - NhÞp nhanh thÊt. 1.2.2. Nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c: 1.2.2.1. T×nh tr¹ng ¶nh hëng ®Õn m¸u n·o: - ThiÕu oxy. - ThiÕu m¸u. - Gi¶m CO2 do t¨ng th«ng khÝ. - H¹ ®êng m¸u. 1.2.2.2. BÖnh n·o: - BÖnh m¹ch m¸u n·o: c¬n thiÕu m¸u n·o côc bé, suy tuÇn hoµn ngoµi hép sä, suy tuÇn hoµn hÖ ®éng m¹ch ®èt sèng th©n nÒn vµ hÖ ®éng m¹ch c¶nh, co th¾t lan táa hÖ m¹ch m¸u n·o, bÖnh n·o do t¨ng huyÕt ¸p. - Xóc c¶m, lo l¾ng, rèi lo¹n thÇn kinh chøc n¨ng. 213 1.2.3. NgÊt cha râ nguyªn nh©n: Ngêi ta nhËn thÊy cßn cã kho¶ng 30 - 45% trêng hîp ngÊt cha râ nguyªn nh©n. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y víi test bµn nghiªng (head-up tilt test) d¬ng tÝnh, ngêi ta ®· chÈn ®o¸n ®îc mét sè trêng hîp ngÊt do rèi lo¹n vËn m¹ch. 1.3. BÖnh sinh: Trong ®iÒu kiÖn sinh lý, 3/4 lîng m¸u trong hÖ tÜnh m¹ch ®îc ®iÒu tiÕt vÒ tim ®Ó ®¶m b¶o cung lîng tim/phót. NÕu m¸u tÜnh m¹ch vÒ tim gi¶m trªn mét nöa th× xuÊt hiÖn ngÊt. Sù ph©n bè m¸u ë hai nöa c¬ thÓ phô thuéc vµo 3 c¬ chÕ ®iÒu chØnh: - Ph¶n x¹ co th¾t tiÓu ®éng m¹ch vµ tiÓu tÜnh m¹ch. - Ph¶n x¹ víi ¸p lùc ë cung ®éng m¹ch chñ vµ xoang ®éng m¹ch c¶nh. - Duy tr× vµ t¨ng tr¬ng lùc c¬ v©n cña nh©n x¸m díi vá ®Ó t¨ng ®Èy m¸u tÜnh m¹ch vÒ tim. NÕu trong 3 c¬ chÕ nµy bÞ rèi lo¹n ®Òu g©y ngÊt. MÊt ý thøc khi ngÊt lµ do gi¶m ®ét ngét lîng O2 cung cÊp cho n·o do gi¶m dßng m¸u tíi n·o. Ghi ®iÖn n·o trong lóc ngÊt thÊy xuÊt hiÖn mét lo¹i sãng biªn ®é cao vµ chËm víi tÇn sè 2 - 5 sãng/gi©y. NÕu ngÊt x¶y ra Ýt phót th× n·o kh«ng bÞ tæn th¬ng. NÕu ngÊt kÐo dµi trªn 4 phót th× tæ chøc n·o bÞ ho¹i tö ë vïng r×a gi÷a tiÓu ®éng m¹ch vµ tæ chøc n·o g©y tæn th¬ng n·o kh«ng håi phôc. 2. L©m sµng, cËn l©m sµng vµ ®iÒu trÞ chung cho mét sè thÓ ngÊt. 2.1. L©m sµng, cËn l©m sµng: - NgÊt thêng x¶y ra khi thay ®æi t thÕ, bÖnh nh©n thÊy cho¸ng v¸ng, lo sî; bÞ ng· xuèng, ra må h«i l¹nh, n«n, buån n«n, da t¸i nhît; cã khi bÞ chÊn th¬ng ë ®Çu mÆt; mÊt ý thøc ®ét ngét (< 1 phót). - ý thøc bÞ rèi lo¹n ë møc ®é kh¸c nhau: tõ kh«ng nhËn thøc râ vµ ®Çy ®ñ sù vËt, sù viÖc cho ®Õn mÊt toµn bé ý thøc gièng nh h«n mª; c¬n kÐo dµi vµi gi©y ®Õn vµi phót råi míi tØnh dËy vµ phôc håi. - BÖnh nh©n n»m kh«ng cö ®éng, c¸c c¬ v©n nhÏo, gi¶m thÞ lùc. - M¹ch nhá hoÆc kh«ng b¾t ®îc, huyÕt ¸p thÊp ®Õn kh«ng ®o ®îc. - NhÞp tim: tÇn sè rÊt nhanh hoÆc rÊt chËm, T1 vµ T2 mê hoÆc cã thÓ thÊy triÖu chøng bÖnh lý cña tim g©y ngÊt; thë nhanh n«ng. - XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, ®iÖn gi¶i m¸u, glucoza m¸u lµ nh÷ng xÐt nghiÖm cÇn thiÕt ®Ó gióp t×m nguyªn nh©n g©y ngÊt. - §iÖn tim ®å: gióp chÈn ®o¸n mét sè rèi lo¹n nhÞp do tim g©y nªn ngÊt; siªu ©m tim, ®iÖn n·o ®å còng cÇn ®îc lµm nÕu cã ®iÒu kiÖn. 214 2.2. §iÒu trÞ chung (xö trÝ mang tÝnh chÊt cÊp cøu): - Ngay lËp tøc ®Æt bÖnh nh©n lªn giêng cøng hoÆc sµn nhµ, ®Ó bÖnh nh©n n»m ngöa. - Níi réng quÇn ¸o, giËt tãc mai. - §Êm vµo vïng gi÷a x¬ng øc cña bÖnh nh©n ®Ó kÝch thÝch tim ho¹t ®éng. - N©ng cao ch©n kho¶ng 15 gi©y ®Ó m¸u dån vÒ tim. - KiÓm tra m¹ch, huyÕt ¸p; th«ng tho¸ng ®êng thë. - §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y ngÊt nÕu ®· x¸c ®Þnh ®îc nguyªn nh©n. - S½n sµng håi sinh tæng hîp nÕu bÖnh nh©n kh«ng tØnh l¹i ngay. - Khi bÖnh nh©n tØnh l¹i, kh«ng nªn cho ngåi dËy ngay ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng ngÊt l¹i. 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt. Thêng ph¶i chó ý ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh sau: - C¬n ®éng kinh: thêng dùa vµo l©m sµng vµ ®iÖn n·o ®å. - ThiÓu n¨ng tuÇn hoµn n·o: x¸c ®Þnh b»ng chôp cét sèng cæ vµ lµm lu huyÕt n·o. - C¬n thiÕu m¸u n·o côc bé tho¸ng qua (TIA). - H¹ ®êng huyÕt: lµm xÐt nghiÖm sinh hãa m¸u ®Ó chÈn ®o¸n khi nång ®é glucoza m¸u thÊp díi 2,5 mmol/lÝt. - Ngé ®éc CO2 hoÆc héi chøng t¨ng th«ng khÝ. 4. L©m sµng vµ ®iÒu trÞ mét sè thÓ ngÊt. 4.1. NgÊt do cêng phÕ vÞ (Vasovagal syncope): - Hay gÆp khi xóc c¶m, chÊn th¬ng, ®au ®ín, huyÕt ¸p thÊp, sèt, thiÕu m¸u, bÖnh tim thùc thÓ hoÆc qu¸ sî khi tiªm hay lµm mét sè thñ thuËt can thiÖp trªn bÖnh nh©n. - C¬n ngÊt x¶y ra trong thêi gian ng¾n, v· må h«i, nhît nh¹t, buån n«n vµ n«n, ®au thîng vÞ, mÖt mái, lê ®ê, c¶m gi¸c mÊt th¨ng b»ng, ®ång tö gi·n, huyÕt ¸p h¹. ThiÕu m¸u n·o g©y mÊt ý thøc nhng sau khi tØnh th× ý thøc cña bÖnh nh©n phôc håi dÇn, nhng vÉn cã thÓ ngÊt t¸i ph¸t nÕu ®øng dËy sím. - Xö trÝ: cho bÖnh nh©n n»m ®Çu thÊp, gi¬ cao hai ch©n ®Ó dån m¸u vÒ n·o. Atropin 0,5 - 1 mg, tiªm tÜnh m¹ch. Ephedrine 0,01- 0,02 mg, tiªm b¾p thÞt. 215 Cã thÓ dïng c¸c thuèc trî tim m¹ch vµ n©ng huyÕt ¸p: heptamyl, depersolon, dopamin... 4.2. NgÊt do h¹ huyÕt ¸p t thÕ ®øng: - Do sù suy gi¶m ph¶n x¹ co m¹ch ngo¹i vi g©y h¹ huyÕt ¸p t thÕ ®øng, cã khi bÞ ng·, mÊt ý thøc. - Thêng x¶y ra ë ngêi cã huyÕt ¸p thÊp, cã bÖnh lý ë hÖ thÇn kinh trung ¬ng, bÖnh lý hÖ giao c¶m hoÆc dïng qu¸ liÒu c¸c thuèc hñy giao c¶m. - Gi¶m tr¬ng lùc c¬ v©n qu¸ møc do suy kiÖt, sau phÉu thuËt c¾t h¹ch giao c¶m, bÖnh thÇn kinh ngo¹i vi do ®¸i th¸o ®êng, nghiÖn rîu, bÖnh thÇn kinh - c¬. - Dïng qu¸ liÒu c¸c thuèc h¹ huyÕt ¸p, gi·n m¹ch, lîi tiÓu, suy thîng thËn. - NgÊt do ®¸i nhiÒu: cã thÓ x¶y ra ë ngêi giµ khi ®i tiÓu tiÖn t thÕ ®øng, hay x¶y ra vÒ ban ®ªm. - §iÒu trÞ: kiÓm tra l¹i c¸c thuèc ®ang dïng ®Ó lo¹i bá c¸c thuèc g©y h¹ huyÕt ¸p qu¸ møc. Bæ sung ®ñ dÞch vµ níc cho bÖnh nh©n. Cã thÓ dïng c¸c thuèc trî tim vµ n©ng huyÕt ¸p: heptamyl, dopamin. 4.3. NgÊt do bradykinin m¸u t¨ng: - Bradikinin t¨ng g©y gi·n tiÓu ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch lµm h¹ huyÕt ¸p g©y ngÊt hoÆc lÞm, ®Æc biÖt hay x¶y ra khi thay ®æi t thÕ. - §iÒu trÞ: tèt nhÊt dïng c¸c thuèc kÝch thÝch thô thÓ  giao c¶m. 4.4. NgÊt do tim (cardiac syncope): NgÊt do tim hay gÆp h¬n c¸c lo¹i nguyªn nh©n kh¸c, thêng do lo¹n nhÞp tim, nhÞp tim qu¸ chËm 30 - 40 chu kú/phót, hoÆc nhÞp tim nhanh kÞch ph¸t > 180 chu kú/phót lµm gi¶m cung lîng tim ®ét ngét, g©y gi¶m dßng m¸u n·o ®ét ngét dÉn ®Õn ngÊt. + §èi víi nhÞp nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt cã rèi lo¹n huyÕt ®éng, c¬n cã thÓ tho¸ng qua vµi gi©y nhng còng cã thÓ kÐo dµi vµi chôc phót cho ®Õn vµi giê. - Xö trÝ cÊp cøu: cã thÓ Ên nh·n cÇu, xoa xoang c¶nh. - §iÒu trÞ thuèc: rythmonorm hoÆc cordaron 0,5 - 1 mg/kg, hoÆc sèc ®iÖn. + Cuång ®éng nhÜ vµ rung nhÜ nhanh g©y gi¶m cung lîng tim, hay gÆp ë bÖnh nh©n hÑp lç van hai l¸, nhiÔm ®éc thyroxin møc ®é nÆng, bÖnh c¬ tim. - §iÒu trÞ: cã thÓ dïng cordaron, digoxin hoÆc sèc ®iÖn. 216 . Cordaron 150 mg + huyÕt thanh ngät 5%  250 ml, truyÒn tÜnh m¹ch 5 mg/kg trong 2 giê. . Digoxin 1/4 - 1/2 mg, tiªm tÜnh m¹ch chËm. + NhÞp nhanh thÊt vµ rung thÊt: g©y gi¶m cung lîng tim nhiÒu, ®Æc biÖt lµ rung thÊt. NÕu rung thÊt kÐo dµi sÏ g©y ngõng tim. - §iÒu trÞ: . Lidocain 1mg/kg, tiªm tÜnh m¹ch, sau ®ã truyÒn tÜnh m¹ch 20 - 50 g/kg/phót pha trong dung dÞch glucoza 5%. . Amiodaron (cordaron èng 150mg) truyÒn tÜnh m¹ch 5 mg/kg, pha trong 250 ml dung dÞch glucoza 5% trong 20 phót ®Õn 2 giê. . Sèc ®iÖn: sèc ®iÖn ngoµi lång ngùc, ®iÖn cùc ph¶i ®Æt ë mám tim, møc n¨ng lîng tõ 150 - 350w/s. + NhÞp tim chËm: thêng do cêng thÇn kinh phã giao c¶m hoÆc do uèng qu¸ liÒu thuèc chÑn  giao c¶m, suy yÕu nót xoang, blèc nhÜ-thÊt ®é II vµ III. - §iÒu trÞ: . Atropin 1/2 mg - 1mg, tiªm tÜnh m¹ch. . Ephedrine 0,01 - 0,03 mg/24h. . Isuprel 0,2 - 0,4 mg, pha trong 250 ml dung dÞch glucoza 5%, truyÒn tÜnh m¹ch víi tèc ®é phô thuéc vµo tÇn sè tim, duy tr× tÇn sè tim kh«ng vît qu¸ 100 chu kú/phót. Cã thÓ nghiªn cøu ®Æt m¸y t¹o nhÞp tim t¹m thêi hoÆc vÜnh viÔn. + C¸c bÖnh van tim: hÑp lç van hai l¸, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, c¸c bÖnh tim bÈm sinh cã tÝm, tø chøng Fallot, nhåi m¸u c¬ tim, t¾c ®éng m¹ch phæi, chÌn Ðp tim cÊp ®Òu cã thÓ g©y ngÊt, ®Æc biÖt lµ khi g¾ng søc. VÒ ®iÒu trÞ: ®iÒu trÞ theo nguyªn nh©n cô thÓ c¸c bÖnh tim g©y ngÊt. 4.5. NgÊt do t¨ng c¶m xoang ®éng m¹ch c¶nh (carotid sinus syncope): - Thêng x¶y ra ë ngêi lín tuæi, cã yÕu tè thuËn lîi nh cã sù chµ s¸t nhiÒu ë vïng xoang c¶nh, quay cæ ®ét ngét, c¸c thñ thuËt vïng lìi-häng hÇu. - NÕu khi kÝch thÝch t¹i xoang c¶nh sÏ thÊy: . NhÞp tim chËm l¹i. . HuyÕt ¸p h¹ thÊp. - §iÒu trÞ: dïng c¸c thuèc cêng giao c¶m: atropin 0,5 - 1mg, tiªm tÜnh m¹ch; ephedrine 0,01 - 0,03 mg, tiªm b¾p thÞt; cã thÓ ph¶i ®Æt m¸y t¹o nhÞp tim nÕu nhÞp tim kh«ng trë vÒ b×nh thêng sau khi dïng thuèc. 217 5. Dù phßng ngÊt vµ lÞm t¸i ph¸t. - Gi¶i thÝch râ cho bÖnh nh©n hiÓu nguyªn nh©n bÖnh, ®iÒu kiÖn thuËn lîi xuÊt hiÖn bÖnh. - CÊp cøu, ®iÒu trÞ kÞp thêi khi cã lÞm hoÆc ngÊt, theo dâi s¸t bÖnh nh©n, kh«ng cho bÖnh nh©n ngåi dËy sím ®Ó ®Ò phßng ngÊt t¸i ph¸t. - §iÒu trÞ c¸c nguyªn nh©n g©y ngÊt, ®Æc biÖt c¸c nguyªn nh©n vÒ tim m¹ch. - C¸c xÐt nghiÖm cÇn theo dâi trong vµ sau khi ngÊt: . §iÖn t©m ®å, siªu ©m tim, Holter ®iÖn tim, ®iÖn n·o ®å. . XÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å m¸u, glucoza m¸u... 218 Lo¹n nhÞp tim vµ ®iÒu trÞ (Dysrhythmias and therapy) 1. PhÇn ®¹i c¬ng. 1.1. Kh¸i niÖm: Lo¹n nhÞp tim lµ sù rèi lo¹n ho¹t ®éng ®iÖn sinh häc cña tim vÒ ba mÆt: sù t¹o thµnh xung ®éng, dÉn truyÒn xung ®éng, sù phèi hîp gi÷a t¹o thµnh vµ dÉn truyÒn xung ®éng. Rèi lo¹n nhÞp tim cã nhiÒu lo¹i, gÆp ë tÊt c¶ c¸c khoa l©m sµng vµ ngay c¶ ë nh÷ng ngêi b×nh thêng; mét ngêi bÖnh cïng mét lóc cã thÓ gÆp nhiÒu lo¹i rèi lo¹n nhÞp tim kh¸c nhau, mÆt kh¸c tõ rèi lo¹n nhÞp tim nµy cã thÓ chuyÓn thµnh c¸c rèi lo¹n nhÞp tim kh¸c. Ngay c¶ c¸c thuèc ®iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp tim còng cã thÓ g©y rèi lo¹n nhÞp tim. NÕu ph©n tÝch kü lìng tõng trêng hîp cã lo¹i lo¹n nhÞp tim cÇn thiÕt ph¶i ®iÒu trÞ, nhng còng cã khi cã nh÷ng rèi lo¹n nhÞp tim kh«ng cÇn ph¶i ®iÒu trÞ, nh÷ng vÊn ®Ò nµy c¸c thÇy thuèc cÇn ph¶i n¾m v÷ng ®Ó ®¸p øng yªu cÇu thùc tiÔn trong l©m sµng. 1.2. Nguyªn nh©n: - Rèi lo¹n nhÞp tim chøc n¨ng: xuÊt hiÖn ë nh÷ng ngêi b×nh thêng cã rèi lo¹n t©m lý; lao ®éng g¾ng søc; liªn quan ®Õn ¨n uèng; hót thuèc l¸; uèng chÌ, rîu, cµ phª... - Rèi lo¹n nhÞp tim thùc thÓ do tæn th¬ng thùc thÓ t¹i tim nh: thiÕu m¸u c¬ tim, nhåi m¸u c¬ tim, viªm c¬ tim, c¸c bÖnh van tim, c¸c bÖnh tim bÈm sinh... - Rèi lo¹n nhÞp tim do bÖnh cña c¸c c¬ quan kh¸c. VÝ dô: cêng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p, bÖnh viªm phæi - phÕ qu¶n cÊp hay m¹n tÝnh, thiÕu m¸u, rèi lo¹n th¨ng b»ng kiÒm - toan vµ ®iÖn gi¶i, do thuèc ... 1.3. BÖnh sinh cña rèi lo¹n nhÞp tim: BÖnh sinh cña rèi lo¹n nhÞp tim cßn phøc t¹p, nhiÒu ®iÒu cha râ. Nhng còng cã nhiÒu vÊn ®Ò ®· ®îc s¸ng tá: nh÷ng yÕu tè nguy c¬ vµ nguyªn nh©n ®· g©y ra nh÷ng biÕn ®æi chøc n¨ng hoÆc thùc thÓ hÖ thÇn kinh tù ®éng cña tim (nót xoang, ®êng dÉn truyÒn nhÜ - thÊt, nót Tawara, bã His...) vµ c¬ tim. Rèi lo¹n c©n b»ng cña hÖ giao c¶m (adrenalin, nor-adrenalin) vµ hÖ phã giao c¶m (acetylcholin). Rèi lo¹n hng phÊn hoÆc øc chÕ thô c¶m thÓ bªta giao c¶m. 219 Rèi lo¹n qu¸ tr×nh khö cùc vµ t¸i cùc mµng cña tÕ bµo c¬ tim, tÕ bµo thuéc hÖ thÇn kinh tù ®éng cña tim. Rèi lo¹n hÖ men chuyÓn (ATPaza), rèi lo¹n ®iÖn gi¶i ®å trong m¸u: natri, kali, canxi, magie... Rèi lo¹n híng dÉn truyÒn xung ®éng (thuyÕt vµo l¹i - Reentry). Xung ®éng ®i theo nh÷ng ®êng dÉn truyÒn t¾t (vÝ dô: héi chøng Wolf - Parkinson-White: WPW). 1.4. BiÓu hiÖn l©m sµng cña rèi lo¹n nhÞp: L©m sµng cña rèi lo¹n nhÞp tim còng phøc t¹p vµ phô thuéc vµo tõng thÓ bÖnh, tõng lo¹i vµ bÖnh g©y ra rèi lo¹n nhÞp. Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim lu«n ph¶i cÊp cøu v× cã tØ lÖ tö vong cao do rèi lo¹n huyÕt ®éng nÆng nÒ. VÝ dô: nhÞp nhanh thÊt, rung thÊt, blèc nhÜ-thÊt cÊp III, yÕu nót xoang... 1.5. ChÈn ®o¸n rèi lo¹n nhÞp tim: Dùa vµo l©m sµng vµ ®iÖn tim ®å. YÕu tè quyÕt ®Þnh nhÊt vÉn lµ ®iÖn tim ®å; (ngoµi ghi ®iÖn tim th«ng thêng, hiÖn nay cßn cã c¸c ph¬ng ph¸p míi nh: ghi ®iÖn tim tõ xa (Teleelectrocardiography), ghi ®iÖn tim liªn tôc trong 24 giê (Holter); ghi ®iÖn tim ®iÖn cùc thùc qu¶n, ghi ®iÖn tim ®iÖn cùc trong buång tim lËp b¶n ®å ®iÖn tim (mapping ECG), ghi ®iÖn thÕ bã His... 1.6. Ph©n lo¹i rèi lo¹n nhÞp tim: + Dùa vµo c¬ chÕ bÖnh sinh cña rèi lo¹n nhÞp tim, ngêi ta chia thµnh 3 nhãm: - Rèi lo¹n qu¸ tr×nh t¹o thµnh xung ®éng: nhÞp xoang nhanh hoÆc chËm, ngo¹i t©m thu, cuång ®éng vµ rung... - Rèi lo¹n qu¸ tr×nh dÉn truyÒn xung ®éng: blèc xoang nhÜ, blèc nhÜ-thÊt, blèc trong thÊt... - KÕt hîp gi÷a rèi lo¹n t¹o thµnh xung ®éng vµ dÉn truyÒn xung ®éng: ph©n ly nhÜ-thÊt, héi chøng qu¸ kÝch thÝch dÉn truyÒn sím... + Trong l©m sµng, dùa vµo vÞ trÝ, tÝnh chÊt cña c¸c rèi lo¹n nhÞp tim, ngêi ta chia thµnh 4 nhãm ®Ó øng dông chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cã nhiÒu tiÖn lîi h¬n: 220 - Rèi lo¹n nhÞp trªn thÊt: . NhÞp nhanh xoang; chËm xoang. . Nhanh nhÜ kÞch ph¸t, nhanh bé nèi kÞch ph¸t. . Ngo¹i t©m thu trªn thÊt (nhÜ). . Rung nhÜ. . Cuång ®éng nhÜ. . Héi chøng yÕu nót xoang. - Rèi lo¹n nhÞp thÊt: . Ngo¹i t©m thu thÊt. . Nhanh thÊt, rung thÊt. . Blèc tim. . Blèc xoang nhÜ. . Blèc nhÜ-thÊt. . Blèc trong thÊt. - Héi chøng tiÒn kÝch thÝch. 1.7. §iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp tim: Cã nhiÒu ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp tim; cã thÓ dïng ®éc lËp hay phèi hîp nhiÒu ph¬ng ph¸p theo nh÷ng nguyªn t¾c chung: + Lo¹i trõ c¸c yÕu tè t¸c ®éng xÊu. + §iÒu trÞ nguyªn nh©n. + Dïng c¸c nghiÖm ph¸p g©y cêng phã giao c¶m lµm gi¶m nhÞp tim kh¸c nh: Ên nh·n cÇu, Ên vµ xoa xoang ®éng m¹ch c¶nh, nghiÖm ph¸p Valsalva,... + Dïng thuèc chèng lo¹n nhÞp ph¶i lùa chän theo b¶ng ph©n lo¹i cña V. Williams gåm 4 nhãm nh sau: . Nhãm chÑn dßng Na+: quinidin, procainamit, lidocain, ajmalin, sodanton, rythmodan, propafenon... . ChÑn thô c¶m thÓ  giao c¶m: propranolol, avlocardyl, atenolol... . Nhãm chÑn kªnh K+: amiodarone (cordarone, sedacoron). . Nhãm chÑn dßng Ca++: isoptin, nifedipine, verapamin, corontin... Nh÷ng thuèc kh«ng xÕp vµo b¶ng ph©n lo¹i nµy, nhng cã t¸c dông ®iÒu trÞ lo¹n nhÞp tim: digitalis, adrenalin, noradreanlin, isuprel, aramin, atropin, ephedrin... + Ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lo¹n nhÞp b»ng ®iÖn: sèc ®iÖn, m¸y t¹o nhÞp tim, ®iÒu trÞ nhÞp tim nhanh b»ng ph¬ng ph¸p øc chÕ vît tÇn sè (overdriving), cÊy m¸y sèc tù ®éng, ®èt b»ng n¨ng lîng tÇn sè radio qua èng th«ng... 221 + §iÒu trÞ lo¹n nhÞp tim b»ng ph¬ng ph¸p ngo¹i khoa: c¾t bá phÇn ph×nh tim, c¾t c¸c ®êng dÉn truyÒn t¾t, phÉu thuËt theo ph¬ng ph¸p COX ®Ó ®iÒu trÞ rung nhÜ... §iÒu trÞ lo¹n nhÞp tim theo ph¬ng ph¸p y häc d©n téc: ch©m cøu (acupuncture), thñy x¬ng bå, t©m sen, cñ c©y b×nh v«i... 2. Mét sè thÓ bÖnh rèi lo¹n nhÞp tim. 2.1. Rèi lo¹n nhÞp trªn thÊt (supraventricular dysrhythmias): 2.1.1. NhÞp nhanh xoang (sinus tachycardia): + Khi nhÞp xoang cã tÇn sè > 100 ck/phót ë ngêi lín, hoÆc > 120 ck/phót ë trÎ em th× ®îc gäi lµ nhÞp nhanh xoang. + Nguyªn nh©n g©y nhÞp nhanh xoang: cêng thÇn kinh giao c¶m, cêng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p, sèt, xóc ®éng, nhiÔm khuÈn, bÖnh mµng ngoµi tim, bÖnh c¬ tim, bÖnh van tim, bÖnh tim bÈm sinh... + L©m sµng: håi hép ®¸nh trèng ngùc, khã thë, tª tay vµ ch©n, ®au tøc vïng tríc tim. + §iÖn tim ®å: sãng P thay ®æi, sãng T cao, ST h¹ thÊp xuèng díi ®êng ®¼ng ®iÖn, tÇn sè tim nhanh > 100 ck/phót ë ngêi lín vµ > 120 ck/phót ë trÎ em. + §iÒu trÞ: - §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y nhÞp nhanh xoang. - TiÕn hµnh nghiÖm ph¸p cêng phã giao c¶m. 222 H×nh 1: Rèi lo¹n dÉn truyÒn A - Blèc xoang nhÜ B - Blèc nhÜ-thÊt ®é 1,2,3 C - Blèc nh¸nh tr¸i vµ nh¸nh ph¶i bã His 223 - Thuèc: . Seduxen 5 - 10 mg/ngµy  5 - 10 ngµy tïy theo tÇn sè nhÞp, nÕu kh«ng cã t¸c dông th× dïng thªm: . Nhãm thuèc chÑn thô c¶m thÓ bª ta () giao c¶m nh propranolol 40 - 80 mg chia nhiÒu lÇn trong ngµy. Chó ý nh÷ng chèng chØ ®Þnh vµ t¸c dông phô cña nhãm thuèc chÑn thô c¶m thÓ bª ta giao c¶m nh: hen phÕ qu¶n, loÐt d¹ dµy, loÐt hµnh t¸ trµng, huyÕt ¸p thÊp, nhÞp tim chËm, blèc tim... 2.1.2. NhÞp chËm xoang (sinus bradycardia): + Khi tÇn sè nhÞp xoang < 50 ck/phót th× ®îc gäi lµ nhÞp chËm xoang. + Nguyªn nh©n: cêng phã giao c¶m; t¨ng c¶m xoang ®éng m¹ch c¶nh; phÉu thuËt vïng th¾t lng, tñy sèng, m¾t; nhåi m¸u c¬ tim; héi chøng yÕu nót xoang; do thuèc nh: chÑn thô c¶m thÓ bª ta giao c¶m, digitalis, quinidin, cordaron, morphin... + L©m sµng: ®au ngùc, cho¸ng v¸ng, ngÊt, lÞm, bÖnh nÆng cã thÓ tö vong do v« t©m thu. + §iÖn tim: nhÞp xoang ®Òu hay kh«ng ®Òu, tÇn sè chËm < 50 ck/phót. + §iÒu trÞ: n©ng nhÞp xoang ®¹t 60 - 80 ck/phót. - Atropin 1/4 mg  4 - 8 èng/ngµy, chia 2 - 3 lÇn tiªm díi da. - Ephedrin 0,01  2 - 6 v/ngµy, chia 2 - 3 lÇn uèng; cã thÓ kÕt hîp víi atropin. - HoÆc isuprel 1mg  1 - 2 viªn/ngµy, chia 2 lÇn, ngËm díi lìi; hoÆc 1 - 2 èng pha vµo dung dÞch glucose 5%  100 ml truyÒn tÜnh m¹ch 10 - 20 giät/phót. - HoÆc adrenalin hoÆc noradrenalin 1 mg  1 - 2 èng pha vµo dung dÞch glucose 5%  100 ml, truyÒn tÜnh m¹ch 10 - 20 giät/phót. Khi truyÒn ph¶i che ¸nh s¸ng ®Ó tr¸nh sù ph©n hñy cña thuèc, thuèc kh«ng dïng ®îc ë bÖnh nh©n nhÞp chËm kÌm theo t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch. - NhÞp chËm xoang do t¨ng c¶m xoang ®éng m¹ch c¶nh g©y ngÊt th× ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt c¾t tiÓu thÓ xoang ®éng m¹ch c¶nh (denervation). - NhÞp chËm xoang do héi chøng yÕu nót xoang hoÆc kh«ng ®iÒu trÞ ®îc b»ng thuèc th× ph¶i kÝch thÝch tim nhê ®Æt m¸y t¹o nhÞp tim (artificial pacing). 2.1.3. NhÞp nhanh nhÜ (atrial tachycardia): + NhÞp nhanh nhÜ Ýt gÆp trong l©m sµng, æ ph¸t nhÞp kÝch thÝch cho nhÞp tim ®Ëp thêng ë phÇn trªn, phÇn díi nhÜ ph¶i, hiÕm khi gÆp ë nhÜ tr¸i. + Nguyªn nh©n: nhiÔm ®éc digitalis, nhiÔm khuÈn, viªm phæi. + BiÓu hiÖn l©m sµng: håi hép, ®¸nh trèng ngùc, ®au ngùc tr¸i, hoa m¾t, chãng mÆt, cho¸ng v¸ng. 224 + §iÖn tim ®å: sãng P ®i tríc phøc bé QRS, PQ b×nh thêng hoÆc kÐo dµi, sãng P cã d¹ng kh¸c so víi P cña nhÞp xoang. NÕu æ ph¸t nhÞp ë phÇn trªn cña nhÜ ph¶i th× sãng P d¬ng ë ®¹o tr×nh DI, D II, DIII, aVF, V6. NÕu æ ph¸t nhÞp ë phÇn thÊp cña nhÜ ph¶i th× sãng P ©m tÝnh ë ®¹o tr×nh DI, D III, aVF. Sãng P cã thÓ khã nhËn d¹ng nÕu chång vµo sãng T. NÕu sãng P kh«ng chång lªn sãng T th× PR kÐo dµi gièng blèc nhÜ-thÊt ®é I. HoÆc 1, 2 hoÆc 3... sãng P míi cã 1 phøc bé QRS ®îc gäi lµ nhÞp nhanh nhÜ 1:1; 2:1; 3:1... nhng cã ®Æc ®iÓm lµ gi÷a 2 sãng P lµ ®êng ®¼ng ®iÖn. + §iÒu trÞ: - §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y ra nhÞp nhanh nhÜ. - Thùc hiÖn nh÷ng nghiÖm ph¸p cêng phã giao c¶m: xoa xoang ®éng m¹ch c¶nh, lµm nghiÖm ph¸p Valsalva... - TruyÒn tÜnh m¹ch thuèc verapamil, hoÆc thuèc nhãm IC (ajmaline, propafenone, flecainide, disopyramide, quinidine). - Sèc ®iÖn ngoµi lång ngùc, chÕ ®é ®ång bé, møc n¨ng lîng 50j. 2.1.4. NhÞp nhanh nót nhÜ-thÊt (AV nodal tachycardia): + VÞ trÝ æ ph¸t nhÞp lu«n lu«n ë nót nhÜ-thÊt, ®îc duy tr× nhê c¬ chÕ vßng vµo l¹i”. + Nguyªn nh©n: nhÞp nhanh nót nhÜ-thÊt hay gÆp ë c¸c bÖnh van tim, bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh, viªm c¬ tim cÊp tÝnh, viªm phæi, nhiÔm ®éc digitalis... + BiÓu hiÖn l©m sµng: håi hép, ®¸nh trèng ngùc, mÖt mái, ch¸n ¨n, lÞm, nh÷ng ngêi cã c¬n nhÞp nhanh nót nhÜ-thÊt kÞch ph¸t khi hÕt c¬n cã triÖu chøng ®¸i nhiÒu. + §iÖn tim ®å: sãng P lu«n ©m tÝnh ë ®¹o tr×nh DII, DIII, aVF; sãng P cã thÓ ®øng tríc, hoÆc ngay sau, hoÆc hoµ vµo phøc bé QRS; tÇn sè nhÞp nhÜ thêng gÆp 140 - 180ck/phót, nhng còng cã khi ®¹t tíi 250ck/phót. + §iÒu trÞ: gièng nh nhÞp nhanh nhÜ, nÕu cã c¬n nhÞp nhanh nót nhÜ-thÊt kÞch ph¸t, th× cÊp cøu phôc håi nhÞp xoang b»ng: ATP (adenosin triphosphat) 20 mg  1èng tiªm tÜnh m¹ch trong 1 - 2 phót. §iÒu trÞ triÖt ®Ó nhÞp nhanh nót nhÜ-thÊt b»ng ph¬ng ph¸p ®èt n¨ng lîng tÇn sè radio qua èng th«ng, ®Ó c¾t “vßng vµo l¹i“. 2.1.5. Ngo¹i t©m thu trªn thÊt (supraventricular ectopic beats): + Cßn gäi lµ ngo¹i t©m thu nhÜ. + Ngo¹i t©m thu nhÜ lµ chØ mét æ ph¸t nhÞp kÝch thÝch tim ®Ëp n»m ë nhÜ ngoµi nót xoang. 225 + Nguyªn nh©n: thêng gÆp ë nh÷ng ngêi bÞ bÖnh phæi m¹n tÝnh, bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, viªm c¬ tim, suy tim, nghiÖn rîu... + Ngo¹i t©m thu nhÜ kh«ng g©y rèi lo¹n nÆng vÒ huyÕt ®éng, bÖnh nh©n chØ cã c¶m gi¸c nhÞp tim ®Ëp kh«ng ®Òu. + §iÖn tim ®å: sãng P’ biÕn d¹ng so víi sãng P cña nót xoang, P’Q’ ng¾n, vµ P lu«n ®i tríc phøc bé QRS. NhÞp ngo¹i t©m thu nhÜ cã thÓ ®Õn sím, cã nghØ bï hoÆc xen kÏ, hoÆc dÞch nhÞp so víi nhÞp xoang. NÕu h¬n 3 ngo¹i t©m thu nhÜ liªn tiÕp thay thÕ nhÞp xoang th× ®îc gäi lµ phã t©m thu (parasystole). + §iÒu trÞ: Sau khi ®iÒu trÞ nguyªn nh©n, lùa chän mét trong c¸c thuèc sau ®©y: . Quinidin 0,30  1 v/ngµy, ®ît 10 - 15 ngµy. . Ajmalin (tachmalin) 50 mg  1èng/ngµy, tiªm b¾p thÞt, ®ît 10 - 15 ngµy. . Isoptin 75 - 150 mg/ngµy, uèng, ®ît 10 - 15 ngµy. . Rytmonorm (propafenon) 0,15  1 - 2 v/ ngµy, uèng, ®ît 15 ngµy. 2.1.6. Cuång ®éng nhÜ (atrial flutter): + Cuång ®éng nhÜ lµ ho¹t ®éng cña nhÜ do nh÷ng xung ®éng kÝch thÝch bÖnh lý ch¹y vßng trßn (cã chu vi vµi centimet) ë nhÜ ph¶i. + Nguyªn nh©n: cuång ®éng nhÜ hay gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, bÖnh van 2 l¸, viªm trµn dÞch mµng ngoµi tim, bÖnh tim-phæi m¹n tÝnh, nhiÔm ®éc hormon tuyÕn gi¸p... + BiÓu hiÖn l©m sµng: phô thuéc vµo tÇn sè nhÞp thÊt/1 phót (c¬n cuång ®éng nhÜ nhanh kÞch ph¸t nhÜ-thÊt 200 - 250ck/phót) vµ t×nh tr¹ng chøc n¨ng tim. Cuång ®éng nhÜ g©y håi hép ®¸nh trèng ngùc, ®au ngùc, khã thë, ngÊt. + §iÖn tim ®å cuång ®éng nhÜ: kh«ng thÊy sãng P cña nhÞp xoang mµ thay b»ng sãng F, cã tÇn sè tõ 200 - 350 ck/phót, biªn ®é giao ®éng tõ 2,5 - 3 mm; nÕu cø 1 sãng F cã 1 phøc bé QRS th× gäi lµ cuång ®éng nhÜ 1:1; nÕu 2 sãng F míi cã 1 phøc bé QRS th× ®îc gäi lµ cuång ®éng nhÜ 2:1, b»ng c¸ch tÝnh nh vËy cã thÓ gÆp cuång ®éng nhÜ 3:1, 4:1,... Phøc bé QRS thêng < 0,12 gi©y; nhng nÕu cã blèc nh¸nh, ngo¹i t©m thu thÊt, héi chøng WPW th× phøc bé QRS > 0,12 gi©y. + §iÒu trÞ: - C¬n cuång ®éng nhÜ cÊp tÝnh: . Digoxin 1/4 - 1/2 mg pha vµo dung dÞch glucose 5% × 5 - 10 ml, tiªm tÜnh m¹ch chËm. . Verapamil 5 - 10 mg, tiªm tÜnh m¹ch chËm trong 2 phót, sau ®ã 30 phót tiªm tÜnh m¹ch 10 mg, nÕu kh«ng kÕt qu¶ th× ngõng thuèc. 226 C¶ hai lo¹i thuèc nµy hÇu hÕt c¸c trêng hîp ®Òu ®a ®îc nhÞp thÊt vÒ b×nh thêng hoÆc phôc håi ®îc nhÞp xoang ngay sau tiªm ë nh÷ng bÖnh nh©n cha cã suy tim ø trÖ. . Nh÷ng c¬n cuång ®éng nhÜ cÊp tÝnh ë bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim cÊp, suy tim ø trÖ hoÆc sèc tim, ®iÒu trÞ tèt nhÊt lµ sèc ®iÖn ngoµi lång ngùc víi chÕ ®é ®ång bé, møc n¨ng lîng 25j sÏ ®¹t hiÖu qu¶ phôc håi nhÞp xoang hoÆc chuyÓn sang rung nhÜ. . DÉn nhÜ vît tÇn sè ë tÇn sè nhÞp cao 350 - 400ck/phót, thêng øng dông ®Ó ®iÒu trÞ c¬n cuång ®éng nhÜ cÊp tÝnh ë bÖnh nh©n ë thêi kú sau phÉu thuËt tim v× ®· cã s½n ®iÖn cùc ®Æt t¹m thêi ë nhÜ. - §iÒu trÞ dù phßng c¬n cuång ®éng nhÜ nhanh kÞch ph¸t: Lùa chän mét trong c¸c thuèc sau ®©y ®Ó duy tr×: digitalis, disopyramide, propafenone, flecainide, verapamil, propanolol, amiodarone, ®èt bã His b»ng n¨ng lîng tÇn sè radio. - §iÒu trÞ cuång ®éng nhÜ m¹n tÝnh: duy tr× nhÞp thÊt 60 - 80ck/phót b»ng mét trong c¸c lo¹i thuèc: digitalis, blèc , verapamil hoÆc amiodaron; tèt nhÊt lµ sèc ®iÖn ®Ó chuyÓn vÒ nhÞp xoang hoÆc rung nhÜ m¹n tÝnh. 2.1.7. Rung nhÜ (atrial fibrillation): + Rung nhÜ lµ t×nh tr¹ng tõng bã sîi c¬ nhÜ co bãp kh«ng ®ång thêi, do nh÷ng xung ®éng kÝch thÝch bÖnh lý kh¸c nhau vÒ híng, thêi gian vµ biªn ®é ... + Nguyªn nh©n: nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh, nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh, nghÏn ®éng m¹ch phæi, ngé ®éc rîu, hÑp lç van 2 l¸, Basedow, soi d¹ dµy, soi phÕ qu¶n, th«ng tim, v« c¨n... + BiÓu hiÖn l©m sµng: gièng nh cuång ®éng nhÜ, nhÞp kh«ng ®Òu, tÇn sè nhÞp tim cao h¬n nhÞp m¹ch. . MÊt sãng P mµ thay b»ng sãng f; sãng f thay ®æi liªn tôc vÒ biªn ®é, tÇn sè... . Phøc bé QRS còng thay ®æi: thêi gian kho¶ng RR kh«ng ®Òu, biªn ®é c¸c sãng R còng kh«ng ®Òu, thêng ®é réng phøc bé QRS < 0,12 gi©y, nhng còng cã khi > 0,12 gi©y nÕu lµ ngo¹i t©m thu thÊt, héi chøng WPW. + §iÒu trÞ: - C¬n rung nhÜ cÊp tÝnh: . §iÒu trÞ bÖnh g©y ra c¬n rung nhÜ cÊp tÝnh: bÖnh viªm phæi, nhåi m¸u c¬ tim cÊp, nghÏn m¹ch phæi, sèc... . Dïng thuèc: digitalis, verapamil, cordaron, blèc thô c¶m thÓ bªta, disopyramide, ajmaline, propafenone, hoÆc flecainide. . §¶o nhÞp b»ng ph¬ng ph¸p sèc ®iÖn, khi vÒ nhÞp xoang th× dïng mét trong sè thuèc trªn ®Ó duy tr× nhÞp xoang, chØ ngõng thuèc khi t¸i ph¸t rung nhÜ. 227 . §iÒu trÞ thuèc chèng ®«ng m¸u ®Ó dù phßng t¾c m¹ch: thuèc kh¸ng vitamin K (warfarin, sintrom... uèng kÐo dµi, theo dâi nh÷ng tai biÕn ch¶y m¸u do thuèc g©y ra). 2.1.8. Héi chøng yÕu nót xoang (sick sinus syndrome: SSS): + Héi chøng yÕu nót xoang lµ t×nh tr¹ng mÖt mái, cho¸ng v¸ng do rèi lo¹n nhÞp m¹n tÝnh, kÕt hîp gi÷a rèi lo¹n nhÞp trªn thÊt (tõng c¬n hay kÐo dµi) víi blèc xoang nhÜ hoÆc ngõng xoang. + Nguyªn nh©n: hay gÆp ë bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc, nhåi m¸u cò c¬ tim, t¨ng huyÕt ¸p, bÖnh c¬ tim, bÖnh van tim do thÊp... ë løa tuæi tõ 50 - 70. + BiÓu hiÖn l©m sµng: khi nhÞp tim chËm th× bÖnh nh©n c¶m thÊy mÖt nhäc, cho¸ng v¸ng; khi nhÞp tim nhanh l¹i thÊy håi hép ®¸nh trèng ngùc. Hai biÓu hiÖn trªn lu©n phiªn nhau ë nh÷ng bÖnh nh©n cã héi chøng nhÞp tim chËm nhanh, nÕu kÐo dµi sÏ dÉn ®Õn suy tim ø trÖ m¹n tÝnh hoÆc nghÏn ®éng m¹ch n·o. + BiÓu hiÖn trªn ®iÖn tim ®å: héi chøng yÕu nót xoang ®îc biÓu hiÖn ®iÓn h×nh bëi héi chøng nhÞp chËm-nhanh (tachycardia-bradycardia syndrome). - NhÞp chËm trªn thÊt cã thÓ lµ: nhÞp chËm xoang; ngo¹i t©m thu nót, blèc xoang nhÜ, blèc nhÜ-thÊt ®é 2; ngo¹i t©m thu nhÜ, sau ngo¹i t©m thu nhÜ cã mét thêi gian v« t©m thu, hoÆc rung nhÜ, hoÆc cuång ®éng nhÜ víi nhÞp thÊt chËm. 228 H×nh 2: Rèi lo¹n nhÞp trªn thÊt vµ rèi lo¹n nhÞp thÊt A - Ngo¹i t©m thu trªn thÊt vµ ngo¹i t©m thu thÊt B - NhÞp nhanh trªn thÊt vµ nhÞp nhanh thÊt C - Cuèng ®éng nhÜ vµ cuèng ®éng thÊt D - Rung nhÜ vµ rung thÊt E - Ngo¹i t©m thu trªn thÊt sau blèc xoang nhÜ vµ ngo¹i t©m thu thÊt sau blèc nhÜ-thÊt 229 - C¬n nhÞp nhanh thêng gÆp lµ rung nhÜ hoÆc cuång ®éng nhÜ víi ®¸p øng nhÞp thÊt nhanh, hoÆc nhÞp nót nhanh, hoÆc nhÞp nhanh nhÜ. + §iÒu trÞ: ph¶i cÊy m¸y t¹o nhÞp, tïy theo lo¹i rèi lo¹n nhÞp mµ lùa chän lo¹i: DDI, DDD, AAI-R, DDI-R... 2.2. Rèi lo¹n nhÞp thÊt cña tim: 2.2.1. Lo¹n nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt (ventricular extrasystoles): + Lo¹n nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt lµ cã mét hay nhiÒu æ ph¸t nhÞp n»m ë thÊt kÝch thÝch tim ®Ëp. + Nguyªn nh©n: do rîu, cµ phª, thuèc l¸, nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc, mÊt ngñ; nguyªn nh©n hay gÆp vµ cã ý nghÜa tiªn lîng nÆng lµ: nhåi m¸u c¬ tim cÊp, bÖnh c¬ tim tiªn ph¸t, viªm c¬ tim, nhiÔm ®éc digitalis, sa van 2 l¸... + L©m sµng: nhÞp tim kh«ng ®Òu, tøc ngùc, khã thë, c¶m gi¸c hÉng hôt râ c¶ khi b¾t m¹ch vµ nghe tim; cã thÓ bÞ ngÊt hoÆc ®ét tö... + §iÖn tim ®å: nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt, kh«ng cã sãng P ®i tríc phøc bé Q’R’S’, Q’R’S’ gi·n réng > 0,12 gi©y, S’T’ chªnh tr¸i chiÒu so víi R’, nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt thêng ®Õn sím vµ cã nghØ bï so víi nhÞp xoang (RR’R = 2RR). Trªn 80% c¸c trêng hîp ngo¹i t©m thu thÊt lµ ngo¹i t©m thu ë thÊt ph¶i, gÇn 20% ngo¹i t©m thu thÊt n»m ë thÊt tr¸i. Lown ®· chia ngo¹i t©m thu thÊt thµnh 5 ®é: §é 0 . : kh«ng cã ngo¹i t©m thu thÊt. §é I . : cã < 30 nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt/1 giê. §é II : cã > 30 nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt/1 giê. §é III. : ngo¹i t©m thu thÊt nhiÒu d¹ng, nhiÒu æ. §é IVa: cã 2 nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt ®i liÒn nhau. §é IVb: cã 3 nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt ®i liÒn nhau. §é V : nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt r¬i vµo sãng T cña nhÞp ngay liÒn tríc nã (R on T phenoment). Ngêi ta cßn ph©n chia ngo¹i t©m thu thÊt: mét æ, mét d¹ng, ®a æ, ®a d¹ng, nhÞp ®«i, nhÞp ba, hµng lo¹t. + §iÒu trÞ: - Lo¹i trõ c¸c yÕu tè nguy c¬ vµ ®iÒu trÞ nh÷ng nguyªn nh©n g©y ra lo¹n nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt. - NghØ ng¬i, cho liÒu lîng thÊp diazepam (seduxen, valium) hoÆc chlordiazepoxit (librium) 5 - 10 mg, uèng 3 - 5 tèi, nÕu kh«ng cã t¸c dông th× ph¶i lùa chän mét trong c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp sau ®©y: . Disopyramide (rythmodan, norpace) 100 - 200 mg  1 - 4 v/ngµy chia 2 lÇn; dïng 10 - 15 ngµy. . Thuèc chÑn thô c¶m thÓ : propranolol (inderal) 20 - 40 mg/ngµy  10 - 15 ngµy (ngõng thuèc khi nhÞp tim chËm vµ h¹ huyÕt ¸p). 230 . Procainamide (pronestyl) 250 mg  2 - 4 v/ngµy; hoÆc 2 - 4 èng, tiªm b¾p thÞt, ®ît 10 - 15 ngµy. H¹ liÒu vµ ngõng thuèc khi thÊy mÖt mái, nhîc c¬ hoÆc cã héi chøng gi¶ luput ban ®á. . Cordaron 0,20  1 - 3 v/ngµy, ®ît dïng 10 - 15 ngµy. - Nh÷ng trêng hîp nÆng, cã ngÊt lÞm, nhanh thÊt do hiÖn tîng R on T phenoment” th× ph¶i dïng mexiletin (mexitil) hoÆc lidocain 100 - 200 mg, tiªm b¾p thÞt hoÆc 1/2 liÒu tiªm trùc tiÕp tÜnh m¹ch (thö nghiÖm trong da ©m tÝnh) vµ 1/2 liÒu pha vµo 50 - 100 ml huyÕt thanh natriclorua 0,9% (nÕu kh«ng cã suy tim) hoÆc dung dÞch glucose 5% (nÕu cã suy tim) ®Ó truyÒn tÜnh m¹ch 20 - 30 giät/phót, díi sù kiÓm tra theo dâi ®iÖn tim ®å trªn monitoring. - NÕu nhåi m¸u c¬ tim, ngoµi lidocain nh trªn ph¶i cho rythmodan 0,10  2 - 4 v/ngµy, chia uèng s¸ng vµ chiÒu cho ®Õn khi hÕt ngo¹i t©m thu thÊt. - NÕu ngo¹i t©m thu thÊt do ngé ®éc digitalis th× ph¶i dõng ngay thuèc digitalis vµ cho thuèc: Lidocain: c¸ch dïng nh trªn. Sodanton 0,10  1 - 2v/ngµy. Panangin hoÆc kaliclorua 0,60  2 - 4v/ngµy. Nh÷ng thuèc nµy dïng cho ®Õn khi hÕt lo¹n nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt. - Trong trêng hîp ngo¹i t©m thu thÊt møc ®é nÆng, dai d¼ng, kÐo dµi, kh«ng cã t¸c dông khi dïng thuèc th× ph¶i tiÕn hµnh biÖn ph¸p ®èt æ ph¸t nhÞp g©y ngo¹i t©m thu thÊt b»ng n¨ng lîng tÇn sè radio qua èng th«ng. - Mét sè trêng hîp ch©m cøu c¸c huyÖt: hîp cèc, néi quan (tay tr¸i) hoÆc uèng níc s¾c thñy x¬ng bå 10 - 20 g/ngµy còng cã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. 2.2.2. NhÞp tù thÊt (idioventricular rythm): + Khi nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt ®øng lµm chñ nhÞp, kÝch thÝch cho tim ®Ëp víi tÇn sè < 120 ck/phót th× ®îc gäi lµ nhÞp tù thÊt. + NhÞp tù thÊt lµ mét lo¹i rèi lo¹n nhÞp rÊt nÆng g©y ra t×nh tr¹ng “ph©n ly ®iÖn c¬, nghÜa lµ tim cßn ho¹t ®éng ®iÖn häc nhng kh«ng cã hiÖu lùc c¬ häc; biÓu hiÖn l©m sµng lµ ngõng tuÇn hoµn; ®iÒu trÞ cÊp cøu nh cÊp cøu ngõng tim do v« t©m thu. 2.2.3. NhÞp nhanh thÊt (ventricular tachycardia): §©y lµ lo¹i rèi lo¹n nhÞp tim nÆng, lu«n ph¶i ®îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ cÊp cøu t¹i bÖnh viÖn, v× cã tû lÖ tö vong cao. + Khi cã tõ > 3 nhÞp ngo¹i t©m thu thÊt liÒn nhau, liªn tiÕp, víi tÇn sè tõ 120 - 250 ck/phót th× ®îc gäi lµ nhÞp nhanh thÊt. - NÕu c¬n nhÞp nhanh thÊt kÐo dµi < 30 gi©y th× gäi lµ nhÞp nhanh thÊt ng¾n, tho¸ng qua. 231 - NÕu c¬n nhÞp nhanh thÊt kÐo dµi > 30 gi©y th× gäi lµ nhÞp nhanh thÊt bÒn bØ, kÐo dµi. - NÕu c¸c nhÞp nhanh thÊt gièng nhau trong mét ®¹o tr×nh cña ®iÖn tim ®å th× gäi lµ nhÞp nhanh thÊt mét d¹ng; ngîc l¹i nÕu nhÞp nhanh thÊt kh¸c d¹ng nhau trªn cïng mét ®¹o tr×nh cña ®iÖn tim ®å th× gäi lµ nhÞp nhanh thÊt ®a d¹ng. - NhÞp nhanh thÊt kÐo dµi, mét d¹ng, do mét æ ph¸t nhÞp thÊt, víi tÇn sè nhanh tõ 180 - 250 ck/phót ®îc gäi lµ cuång ®éng thÊt (ventricular flutter). - NhÞp nhanh thÊt ®a æ, ®a d¹ng, kÐo dµi, thêng xuyªn ®æi trôc (180o), thêng gÆp ë ngêi cã kho¶ng QT kÐo dµi (trªn 60 gi©y) ®îc gäi lµ nhÞp xo¾n ®Ønh” (torsade de pointes ventricular tachycardia). VÞ trÝ æ ph¸t nhÞp ë thÊt g©y nhÞp nhanh thÊt hay gÆp nhÊt lµ vßng vµo l¹i ë sîi Purkinje; nhÞp nhanh thÊt cßn gäi lµ “ph©n ly nhÜ-thÊt” v× tÇn sè nhÞp thÊt cao h¬n tÇn sè nhÞp nhÜ vµ kh«ng cã sù liªn hÖ víi nhau, trõ trêng hîp nhÞp dÉn truyÒn ngîc thÊt-nhÜ. + Nguyªn nh©n: nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh, viªm c¬ tim, bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, bÖnh c¬ tim tiªn ph¸t, còng cã khi gÆp ë nguêi b×nh thêng, do c¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp nhãm Ic(vÝ dô: encainide, flecainide) vµ nhiÒu bÖnh tim kh¸c cã tæn th¬ng c¬ tim nÆng kÌm theo nhÞp nhanh 180 - 200 ck/phót. + L©m sµng: biÓu hiÖn l©m sµng cña nhÞp nhanh thÊt lµ suy tim møc ®é nÆng vµ sèc tim, cã thÓ g©y tö vong. + §iÖn tim ®å: biÓu hiÖn trªn ®iÖn tim ®å cña nhÞp nhanh thÊt: . Phøc bé QRS réng tõ 0,12 - 0,24 gi©y (trung b×nh 0,16 gi©y). . Rr’ hoÆc R ë V1; QS hoÆc rS ë V6. . HoÆc ®ång d¹ng R d¬ng tÝnh tõ V1 ®Õn V6 . Trôc chuyÓn tr¸i. . TÇn sè nhÞp thÊt cao h¬n tÇn sè nhÞp nhÜ (ph©n ly nhÜ- thÊt). + CÊp cøu ®iÒu trÞ: - BÊt ®éng, n»m ngang hoÆc ®Çu thÊp. - Thë «xy 3 - 8 lÝt/phót. - §iÒu trÞ nguyªn nh©n. - Phôc håi nhÞp xoang b»ng thuèc: . Lidocain 1mg/kg, tiªm tÜnh m¹ch; sau ®ã lÊy 200mg lidocain pha trong dÞch glucose 5%, truyÒn tÜnh m¹ch víi liÒu 20 - 50 g/kg/phót. . HoÆc procainamide 100 - 500mg, tiªm tÜnh m¹ch víi tèc ®é 50mg/phót. . HoÆc cordarone 5 mg/kg, pha trong 250 ml dung dÞch glucose 5%, truyÒn tÜnh m¹ch trong 20 phót ®Õn 2 giê. - Phôc håi nhÞp xoang b»ng kÝch thÝch thÊt. 232 - Phôc håi nhÞp xoang b»ng ph¬ng ph¸p sèc ®iÖn ngoµi lång ngùc chÕ ®é ®ång bé (nÕu cuång ®éng thÊt th× sèc ®iÖn chÕ ®é kh«ng ®ång bé), møc n¨ng lîng tõ 100 - 150j. - HoÆc phôc håi nhÞp xoang b»ng ph¬ng ph¸p ®èt æ ph¸t nhÞp bÖnh lý b»ng n¨ng lîng tÇn sè radio qua èng th«ng. - Phôc håi nhÞp xoang khi xo¾n ®Ønh: . Magiesulphat 15%, tiªm tÜnh m¹ch 5 - 10 ml trong 2 phót, cã thÓ tiªm l¹i sau 1 giê. . Kaliclorua 15%  20ml, pha vµo 100 - 250 ml dung dÞch glucose, truyÒn tÜnh m¹ch 20 giät/phót (kh«ng dïng khi cã suy thËn m¹n, ®¸i th¸o ®êng nÆng, ®ang dïng thuèc chèng lo¹n nhÞp nhãm III). - Khi nhÞp xoang ®· phôc håi th× lùa chän thuèc chèng lo¹n nhÞp, hoÆc cÊy m¸y sèc ®iÖn ®Ó chèng t¸i ph¸t. - Nh÷ng thuèc thêng dïng trong l©m sµng ®Ó ®iÒu trÞ cñng cè tr¸nh t¸i ph¸t nhÞp nhanh thÊt lµ mét trong nh÷ng thuèc sau: . Amiodaron (cordarone) 200 mg  2 - 4v/ngµy. . Disopyramide (rythmodan) 100 mg  2 - 4v/ngµy. . Propanolol 40 mg  1 - 2v/ngµy. . Mexiletin (mexitil, ritalmex) 200 mg  2 - 4v/ngµy. . Flecainid (flecain) 100 mg  2 - 3v/ngµy. . Propafenon (rythmonorm) 300 mg  2 - 3v/ngµy. . Verapamil (isoptin) 40 mg  2 - 3v/ngµy. 2.2.4. Rung thÊt (ventricular fibrillation): + Rung thÊt: lµ t×nh tr¹ng tõng vïng c¬ thÊt rung lªn, c¸c bã sîi c¬ thÊt co bãp kh¸c nhau, kh«ng ®ång bé, do nh÷ng æ l¹c vÞ trÝ trong thÊt ph¸t xung ®éng lo¹n x¹ g©y ra. HËu qu¶ lµ tim mÊt chøc n¨ng “b¬m“ m¸u, tim ngõng ®Ëp, mÊt m¹ch, mÊt ý thøc vµ tö vong. + Nguyªn nh©n: rung thÊt cã thÓ gÆp ë ngêi cã tr¸i tim b×nh thêng g©y ®ét tö; nhng hÇu hÕt gÆp ë nh÷ng ngêi cã bÖnh tim nÆng, suy tim nÆng do nhåi m¸u c¬ tim, bÖnh c¬ tim tiªn ph¸t, bÖnh van 2 l¸, bÖnh van ®éng m¹ch chñ, viªm c¬ tim... Rung thÊt cã thÓ gÆp khi dïng thuèc nhãm digitalis, thuèc chèng lo¹n nhÞp... hoÆc khi tiÕn hµnh nh÷ng kü thuËt th«ng tim, chôp ®éng m¹ch vµnh, ®Æt t¹o nhÞp tim... + BiÓu hiÖn l©m sµng: Khi rung thÊt trong 8 - 10 gi©y, bÖnh nh©n b¾t ®Çu mÊt ý thøc; nÕu tiÕp tôc rung thÊt th× bÖnh nh©n tö vong trong vßng 3 - 5 phót. DiÔn biÕn l©m sµng cña rung thÊt lµ biÓu hiÖn cña ngõng tim: 233 . Håi hép, ®au ngùc, thë nhanh n«ng, hèt ho¶ng vµ co giËt. . §ét ngét mÊt ý thøc, mÊt vËn ®éng, mÊt ph¶n x¹, mÊt c¶m gi¸c. . Kh«ng b¾t ®îc ®éng m¹ch c¶nh vµ ®éng m¹ch ®ïi; ngõng thë. . Kh«ng nghe thÊy tiÕng tim ®Ëp. . Giai ®o¹n ®Çu ®ång tö co, cßn ph¶n x¹ víi ¸nh s¸ng; sau ®ã ®ång tö gi·n vµ mÊt ph¶n x¹ víi ¸nh s¸ng. BÖnh nh©n bÞ tö vong nÕu kh«ng ®îc cÊp cøu kÞp thêi. + BiÓu hiÖn ®iÖn tim ®å: MÊt c¸c sãng P, Q, R, S, T mµ thay b»ng c¸c sãng dao ®éng rung víi h×nh d¹ng, biªn ®é, thêi gian vµ tÇn sè kh«ng ®Òu, lu«n thay ®æi kho¶ng 300 - 400 ck/phót. Ngêi ta chia rung thÊt lµm 3 lo¹i: . Rung thÊt m¾t lín: biªn ®é sãng rung  0,3 mv. . Rung thÊt m¾t bÐ: biªn ®é sãng rung < 0,3 mv. . NhÞp tù thÊt hoÆc ®êng ®¼ng ®iÖn. + CÊp cøu ®iÒu trÞ: - Thùc hiÖn c¸c bíc cÊp cøu ngõng tuÇn hoµn (h« hÊp viÖn trî, bãp tim...). - Ph¸ rung b»ng ph¬ng ph¸p sèc ®iÖn, chÕ ®é kh«ng ®ång bé tõ 200 - 360j. NÕu lµ rung thÊt m¾t bÐ th× cho thuèc adrenalin 1mg, tiªm vµo tÜnh m¹ch trung ¬ng, hoÆc trùc tiÕp vµo buång tim, hoÆc b¬m qua èng néi khÝ qu¶n ®Ó chuyÓn thµnh rung thÊt m¾t lín råi tiÕn hµnh sèc ®iÖn. - NÕu kh«ng cã m¸y sèc ®iÖn th× ®iÒu trÞ phôc håi nhÞp xoang vµ chèng t¸i ph¸t b»ng thuèc gièng nh cÊp cøu nhÞp nhanh thÊt. 2.3. Blèc tim (heart block): Blèc tim lµ nh÷ng rèi lo¹n t¹o thµnh xung ®éng hoÆc dÉn truyÒn xung ®éng tõ nót xoang ®Õn m¹ng líi Purkinje. Nguyªn nh©n thêng gÆp g©y blèc tim lµ: cêng phã giao c¶m, bÖnh c¬ tim, thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, bÖnh van tim, thÊp tim, viªm c¬ tim... 2.3.1. Ngõng xoang (sinus arrest) (hoÆc blèc xoang nhÜ). + Khi nót xoang ngõng ph¸t nhÞp trong kho¶ng thêi gian ng¾n th× ®îc gäi lµ ngõng xoang hay blèc xoang nhÜ. + BiÓu hiÖn l©m sµng: phô thuéc vµo tõng thêi gian ngõng xoang dµi hay ng¾n: tõ håi hép ®¸nh trèng ngùc cho ®Õn lÞm, ngÊt, Adams-Stokes, hoÆc ®ét tö. + §iÖn tim ®å: nhÞp xoang xen kÏ nh÷ng thêi kho¶ng mÊt sãng P vµ phøc bé QRST, tïy t×nh tr¹ng mÊt 1, 2, 3, 4... nhÞp ®Ó chia ra blèc xoang nhÜ 1:1, 2:1, 3:1, 4:1... + §iÒu trÞ: 234 - §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y ra blèc xoang nhÜ: lùa chän c¸c thuèc hoÆc c¸c biÖn ph¸p sau ®©y: . Atropin 1/4 mg - 2 mg/ngµy, tiªm díi da hoÆc tiªm tÜnh m¹ch, duy tr× nhÞp xoang 60 - 80 ck/phót. . Ephedrin 0,01  2 - 6 v/ngµy, uèng. . Isoprenalin (isuprel) 1 - 2 mg (1 - 2v/ngµy) ngËm díi lìi. . §Æt m¸y t¹o nhÞp (pacemaker). 2.3.2. Blèc nhÜ-thÊt (atrial ventricular block): Blèc nhÜ-thÊt ®îc chia ra lµm 3 ®é: + §é 1: lµ thêi gian dÉn truyÒn tõ nhÜ xuèng thÊt; biÓu hiÖn trªn ®iÖn tim ®å lµ kho¶ng PQ kÐo dµi > 0,20 gi©y. + §é 2: chia ra 2 lo¹i - Chu kú Luciani-Wenckebach: kho¶ng PQ dµi dÇn (thêng 2 - 3 nhÞp) sau ®ã kÕt thóc b»ng sãng P mµ sau nã kh«ng cã phøc bé QRST, cø nh thÕ lËp l¹i thµnh chu kú. - Mobitz II: nhÞp xoang cã kho¶ng PQ b×nh thêng, xen kÏ cã mét hay nhiÒu sãng P mµ sau nã kh«ng cã phøc bé QRST, t¹o thµnh d¹ng blèc: 1:1, 2:1, 3:1... + §é 3: nhÞp nhÜ. BiÓu hiÖn b»ng sãng P trªn ®iÖn tim ®å cã tÇn sè b×nh thêng hoÆc nhanh. NhÞp thÊt thêng biÓu hiÖn b»ng phøc bé QRST cã tÇn sè chËm 30 - 40 ck/phót. MÊt sù liªn hÖ gi÷a P vµ QRS. Blèc nhÜ-thÊt ®é 2, 3 lµ nh÷ng rèi lo¹n nhÞp tim nÆng; thêng g©y ngÊt, lÞm, hoÆc tö vong do v« t©m thu. Ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ blèc nhÜ-thÊt gièng nh ®iÒu trÞ blèc xoang nhÜ. §èi víi blèc nhÜ-thÊt ®é 3, thêng ph¶i truyÒn tÜnh m¹ch: Isuprel 1 - 2 mg, pha vµo dung dÞch glucose hoÆc natri clorua 0,9%  500 ml, truyÒn tÜnh m¹ch 10 - 20 giät/phót ®Ó duy tr× nhÞp thÊt 60 - 80 ck/phót. NÕu lµ blèc nhÜ-thÊt ®é 3 cÊp tÝnh th× ph¶i cÊy m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi; nÕu lµ m¹n tÝnh th× ph¶i cÊy m¸y t¹o nhÞp vÜnh viÔn. 2.3.3. Blèc trong thÊt (in traventricular block): + Blèc trong thÊt ®îc chia ra: . Blèc nh¸nh ph¶i bã His hoµn toµn, kh«ng hoµn toµn. . Blèc nh¸nh tr¸i bã His hoµn toµn, kh«ng hoµn toµn. . Blèc ph©n nh¸nh tr¸i tríc trªn. . Blèc ph©n nh¸nh tr¸i sau díi. . NhiÒu blèc kÕt hîp: blèc trong thÊt kÕt hîp víi blèc nhÜ-thÊt hoÆc c¸c lo¹i blèc tim kh¸c. 235 - Blèc nh¸nh ph¶i bã His: trªn ®iÖn tim ®å thÊy phøc bé QRS cã d¹ng ch÷ M hoÆc W ë ®¹o tr×nh V1 V2 hoÆc V3, DII, DIII, aVF. NÕu ®é réng cña phøc bé QRS < 0,12 gi©y th× ®îc gäi lµ blèc nh¸nh ph¶i bã His kh«ng hoµn toµn; ngîc l¹i, nÕu ®é réng phøc bé QRS > 0,12 gi©y th× ®îc gäi lµ blèc nh¸nh ph¶i bã His hoµn toµn. - Blèc nh¸nh tr¸i bã His: trªn ®iÖn tim ®å thÊy phøc bé QRS cã d¹ng ch÷ M hoÆc W ë ®¹o tr×nh V5, V6, cã khi gÆp c¶ ë ®¹o tr×nh DI, aVL. NÕu ®é réng cña phøc bé QRS < 0,12 gi©y th× ®îc gäi lµ blèc nh¸nh tr¸i bã His kh«ng hoµn toµn; nÕu > 0,12 gi©y th× ®îc gäi lµ blèc nh¸nh tr¸i bã His hoµn toµn. - Blèc ph©n nh¸nh tr¸i tríc trªn: trôc chuyÓn tr¸i  - 45o; (q) R ë ®¹o tr×nh DI, aVL; rS ë ®¹o tr×nh DII, DIII, aVF. - Blèc ph©n nh¸nh tr¸i sau díi: Trôc chuyÓn ph¶i  + 110o; rS ë ®¹o tr×nh DI, aVL vµ (q) R ë ®¹o tr×nh DII, DIII, aVF. Blèc ph©n nh¸nh tr¸i tríc trªn vµ sau díi hay phèi hîp víi blèc nh¸nh ph¶i bã His. + Nguyªn nh©n g©y ra blèc trong thÊt: - BÖnh tim bÈm sinh: th«ng liªn nhÜ, th«ng liªn thÊt, hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot, héi chøng Eisemenger. - BÖnh tim - phæi m¹n tÝnh, t¾c ®éng m¹ch phæi cÊp tÝnh, bÖnh van ®éng m¹ch chñ, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, t¨ng huyÕt ¸p... - BÖnh nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh, viªm c¬ tim, sau phÉu thuËt tim... + BiÓu hiÖn l©m sµng: . Blèc nh¸nh ph¶i bã His cã thÓ gÆp ë ngêi b×nh thêng, nhng blèc nh¸nh tr¸i bã His chØ gÆp ë nh÷ng ngêi bÞ bÖnh tim. . Nh÷ng ngêi bÞ blèc trong thÊt mµ cã bÖnh tim thêng bÞ cho¸ng v¸ng, cã khi cã héi chøng Stokes-Adams. . Nh÷ng bÖnh nh©n cã nhiÒu blèc tim kÕt hîp th× cã tiªn lîng nÆng. + §iÒu trÞ: gièng nh ®iÒu trÞ blèc nhÜ-thÊt. 2.4. Héi chøng tiÒn kÝch thÝch (pre excitation syndromes): Héi chøng tiÒn kÝch thÝch lµ xung ®éng kh«ng ®i qua bé phËn gi÷ chËm cña nót nhÜ-thÊt, mµ ®i theo con ®êng dÉn truyÒn nhanh nèi t¾t tõ nhÜ xuèng thÊt (thÊt sÏ ®îc khö cùc sím h¬n so víi b×nh thêng), hoÆc tõ thÊt dÉn truyÒn ngîc lªn nhÜ (nhÜ sÏ khö cùc sím h¬n so víi b×nh thêng); nh÷ng con ®êng dÉn truyÒn xung ®éng nhanh nµy n»m ngoµi nót nhÜ-thÊt nh cÇu 236 Ken bã Jame, Mahain, nhng l¹i ®îc liªn hÖ víi nót nhÜ-thÊt b»ng cÇu nèi lµ nh÷ng bã sîi c¬ tim. B»ng ph¬ng ph¸p nghiªn cøu ®iÖn sinh lý häc cña tim, ngêi ta chia héi chøng tiÒn kÝch thÝch ra lµm 3 lo¹i (3 type): . Type A: héi chøng WPW (Wolff -Parkinson-White syndrome). . Type B: héi chøng WPW Èn (concealed WPW syndrome). . Type C: héi chøng PR ng¾n: (LGL: Lown-Ganon-Lewin syndrome). 2.4.1. Héi chøng WPW: + Héi chøng cã ®Æc ®iÓm lµ: ®êng dÉn truyÒn nhanh tõ nhÜ xuèng thÊt ch¹y song song víi nót nhÜ-thÊt vµ bã His; xung ®éng cã thÓ ®i ®îc 2 chiÒu: tõ nhÜ xuèng thÊt hoÆc ngîc l¹i tõ thÊt lªn nhÜ. Nh÷ng bã sîi c¬ tim t¹o cÇu nèi tõ ®êng dÉn truyÒn nhanh víi nót nhÜ-thÊt ë nh÷ng vÞ trÝ kh¸c nhau nh: thµnh tù do thÊt tr¸i, vïng tríc hoÆc sau v¸ch liªn thÊt, thµnh tù do thÊt ph¶i, mét bÖnh nh©n cã thÓ cã mét hoÆc nhiÒu ®êng dÉn truyÒn t¾t bÖnh lý. + Nguyªn nh©n: héi chøng WPW thuéc nhãm rèi lo¹n nhÞp tim bÈm sinh, 80 - 90 % héi chøng WPW gÆp ë tim b×nh thêng, sè cßn l¹i gÆp ë nh÷ng ngêi cã bÖnh tim bÈm sinh hay m¾c ph¶i nh: Ebstein, sa van 2 l¸, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i... + BiÓu hiÖn l©m sµng cña héi chøng WPW lµ do nhÞp nhanh vµo l¹i kÞch ph¸t, hoÆc rung nhÜ, cuång ®éng nhÜ. Nh÷ng c¬n nhÞp nhanh cã thÓ t¸i ph¸t l¹i sau vµi tuÇn hoÆc vµi th¸ng, bÖnh nh©n cã thÓ tù ch÷a c¬n nhÞp nhanh cho m×nh b»ng c¸c ph¬ng ph¸p g©y cêng phã giao c¶m (Ên nh·n cÇu, xoa xoang ®éng m¹ch c¶nh hoÆc lµm nghiÖm ph¸p Valsalva...). Trong c¬n nhÞp nhanh, bÖnh nh©n cã thÓ bÞ ngÊt, nÕu rung nhÜ nhanh dÉn ®Õn rung thÊt th× bÖnh nh©n bÞ ®ét tö. + BiÓu hiÖn ®iÖn tim ®å cña héi chøng WPW: . PR (hoÆc PQ) ng¾n < 0,12 gi©y. . Sãng delta, hoÆc tr¸t ®Ëm sãng R. . §é réng cña QRS  0,12 gi©y. . Sãng T ©m tÝnh. . Cã khi lµ nhÞp nhanh, cuång ®éng nhÜ, rung nhÜ. + §iÒu trÞ: - §iÒu trÞ c¬n nhÞp nhanh vµo l¹i WPW: . C¸c biÖn ph¸p cêng phã giao c¶m: xoa xoang ®éng m¹ch c¶nh, nghiÖm ph¸p Valsalva, cho ngãn tay ngo¸y häng... nÕu kh«ng t¸c dông th× ph¶i dïng thuèc. 237 . Lùa chän thuèc chèng lo¹n nhÞp ®êng tÜnh m¹ch, mét trong sè thuèc sau: Nhãm Ic(ajmaline, propafenone, flecainide) hoÆc Nhãm Ia(procainamide, disopyramide, quinidine). . NÕu vÉn kh«ng c¾t ®îc c¬n nhÞp nhanh th× ph¶i sèc ®iÖn ®¶o nhÞp víi liÒu khëi ®Çu 50j. - §iÒu trÞ c¬n rung nhÜ hoÆc cuång ®éng nhÜ do WPW. . Lùa chän thuèc chèng lo¹n nhÞp ®êng tÜnh m¹ch, mét trong sè thuèc sau: Thuèc nhãm Ic(ajmaline, propafenone, flecainide). Nhãm Ia(procainamide, disopyramide, quinidine) hoÆc tèt nhÊt lµ amiodarone (cordaron). . NÕu dïng thuèc kh«ng cã t¸c dông, cã rèi lo¹n huyÕt ®éng, sèc, hoÆc suy tim ø ®äng th× ph¶i tiÕn hµnh sèc ®iÖn ®Ó ®iÒu trÞ. Héi chøng WPW cã biÕn chøng c¬n nhÞp nhanh, rung nhÜ, cuång ®éng nhÜ kh«ng ®îc dïng digoxin vµ verapamil, v× nh÷ng thuèc nµy rót ng¾n qu¸ tr×nh t¸i cùc cña nót nhÜ-thÊt, nªn kh«ng khèng chÕ ®îc nhÞp thÊt (nhÞp thÊt gi¶i phãng) nhÊt lµ khi cã rung nhÜ hoÆc cuång ®éng nhÜ. Nhng thuèc digoxin hoÆc verapamil cã thÓ dïng ®îc ë trÎ em, v× ë trÎ em rÊt hiÕm khi WPW g©y biÕn chøng rung nhÜ. - §iÒu trÞ kÐo dµi dù phßng nh÷ng biÕn chøng rèi lo¹n nhÞp do héi chøng WPW g©y ra, lùa chän mét trong sè thuèc sau ®©y: Thuèc nhãm Ic(propafenone, flecainide). Thuèc nhãm Ia(quinidine, procainamide, disopyramide). Thuèc nhãm blèc thô c¶m thÓ bªta giao c¶m. NÕu vÉn kh«ng cã t¸c dông th× cã thÓ phèi hîp thuèc nhãm Icvíi thuèc nhãm blèc thô c¶m thÓ bªta giao c¶m. - §iÒu trÞ c¬n nhÞp nhanh b»ng ph¬ng ph¸p phÉu thuËt hoÆc ®èt ®êng dÉn truyÒn t¾t bÖnh lý b»ng n¨ng lîng tÇn sè radio qua èng th«ng, nhÊt lµ nh÷ng trêng hîp sau ®©y: . §· bÞ ngõng tim ®ét ngét mµ ®îc cÊp cøu sèng l¹i. . C¬n rung nhÜ hoÆc cuång ®éng nhÜ ®· g©y ra ngÊt lÞm mµ kh«ng ®iÒu trÞ ®îc b»ng thuèc. . Thêng cã nh÷ng c¬n nhÞp nhanh mµ kh«ng khèng chÕ ®îc b»ng thuèc. 2.4.2. Héi chøng WPW Èn (hoÆc héi chøng WPW cã ®êng dÉn truyÒn Èn): + Héi chøng WPW Èn cã ®Æc ®iÓm lµ ®êng dÉn truyÒn bÖnh lý liªn hÖ víi nót nhÜ-thÊt t¹o ra vßng dÉn truyÒn blèc mét chiÒu, nghÜa lµ chØ cho xung ®éng ®i ngîc tõ thÊt lªn nhÜ (kh«ng cho xung ®éng ®i theo híng tõ nhÜ xuèng thÊt). 238 + BiÓu hiÖn l©m sµng: gièng nh héi chøng WPW, chØ kh¸c lµ ho¹t ®éng nhÜ nhanh khi bÞ rung nhÜ hoÆc cuång ®éng nhÜ, rÊt Ýt khi bÞ ngÊt, kh«ng g©y ®ét tö. + §iÖn tim ®å: . Khi nhÞp xoang b×nh thêng, rung nhÜ hoÆc cuång ®éng nhÜ, ®iÖn tim ®å kh«ng chÈn ®o¸n ®îc héi chøng WPW Èn. . Khi nhÞp nhanh vµo l¹i do WPW Èn thÊy nhÞp nhÜ ®¶o l¹i: sãng P ©m tÝnh sau phøc bé QRS vµ r¬i vµo ®o¹n ST, ®o¹n P’R > RP’. + §iÒu trÞ: Gièng nh ®iÒu trÞ héi chøng WPW, ngoµi ra héi chøng WPW Èn cã thÓ dïng ®îc thuèc nhãm digitalis hoÆc verapamil v× kh«ng g©y ra t×nh tr¹ng t¨ng nhÞp thÊt khi rung nhÜ hoÆc khi bÞ cuång ®éng nhÜ. 2.4.3. Héi chøng PR ng¾n: Héi chøng PR ng¾n cßn cã tªn lµ héi chøng Lown-Ganong-Lewine (LGL), ®Ó chØ kho¶ng PR trªn ®iÖn tim ®å ng¾n, sau ®ã lµ phøc bé QRS b×nh thêng (kh«ng cã sãng delta) phèi hîp víi bÖnh sö cã c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t. B¶n chÊt cña PR ng¾n vµ nhÞp tim nhanh lµ do nh÷ng sîi c¬ nhÜ nèi t¾t gi÷a phÇn dÉn truyÒn chËm ë phÝa trªn nót nhÜ-thÊt ®Õn phÇn xa cña nót nhÜ-thÊt hoÆc bã His, t¹o ra vßng vµo l¹i nhá n»m ë phÇn c¬ nhÜ cña tim. + BiÓu hiÖn l©m sµng gièng nh héi chøng WPW, phô thuéc vµo c¸c c¬n nhÞp nhanh vµo l¹i, rung nhÜ nhanh, cuång ®éng nhÜ nhanh. Rung nhÜ nhanh kÕt hîp víi ®¸p øng nhÞp thÊt nhanh cã thÓ dÉn ®Õn rung thÊt g©y tö vong. Cuång ®éng nhÜ nhanh phèi hîp víi dÉn truyÒn nhÜ thÊt 1:1, nhÞp thÊt nhanh tõ 220 - 300 ck/phót sÏ g©y ngÊt, lÞm... + BiÓu hiÖn ®iÖn tim ®å: . Kho¶ng PR ng¾n < 0,12 gi©y. . Phøc bé QRS b×nh thêng hoÆc réng h¬n b×nh thêng nhng kh«ng cã sãng delta. . Trong bÖnh sö ®· cã lÇn ghi ®îc nh÷ng c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t. + §iÒu trÞ gièng nh ®iÒu trÞ héi chøng WPW. 239 Suy tim (Heart failure) 1. Nh÷ng vÊn ®Ò chung. + Suy tim lµ hËu qu¶ cuèi cïng cña c¸c bÖnh tim m¹ch vµ mét sè bÖnh kh¸c. ë Mü cã kho¶ng 3 triÖu ngêi bÞ suy tim, hµng n¨m cã kho¶ng 200.000 ngêi míi m¾c suy tim; nh÷ng ngêi bÞ suy tim ®é 4 mçi n¨m tö vong tõ 30 - 50%. Suy tim ®· g©y ra mÊt hoÆc gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng x· héi. Chi phÝ ®Ó ®iÒu trÞ suy tim ë c¸c níc ¢u, Mü chiÕm 1 - 1,5% (10 tû ®« la Mü) trong tæng sè tiÒn chi cho y tÕ hµng n¨m. ë níc ta hiÖn cha cã sè liÖu thèng kª vÒ suy tim, nhng ë c¸c khoa tim-m¹ch, suy tim chiÕm tíi 60% trong tæng sè thu dung. 1.1. Kh¸i niÖm vÒ suy tim: Tim ®îc vÝ nh mét c¸i b¬m cã hai chøc n¨ng: hót vµ ®Èy. Khi tim kh«ng hót ®îc ®ñ m¸u vÒ tim vµ/hoÆc kh«ng ®Èy ®îc ®ñ m¸u ®Ó ®¶m b¶o ho¹t ®éng b×nh thêng cña c¬ thÓ th× gäi lµ suy tim. 1.2. Ph©n lo¹i suy tim: cã nhiÒu c¸ch ph©n lo¹i suy tim: + Dùa vµo diÔn biÕn l©m sµng, ngêi ta chia ra: - Suy tim cÊp tÝnh: suy tim x¶y ra sau c¸c bÖnh cÊp tÝnh nh: nhåi m¸u c¬ tim cÊp, viªm c¬ tim cÊp, trµn dÞch mµng ngoµi tim cÊp, vÕt th¬ng tim, mÊt m¸u do xuÊt huyÕt cÊp, sèc... - Suy tim m¹n tÝnh (cßn gäi lµ suy tim ø trÖ): suy tim x¶y ra sau c¸c bÖnh m¹n tÝnh vÝ dô nh: bÖnh van 2 l¸, bÖnh van ®éng m¹ch chñ, bÖnh tim-phæi m¹n tÝnh, c¸c bÖnh tim bÈm sinh (th«ng liªn nhÜ, th«ng liªn thÊt, tån t¹i èng th«ng ®éng m¹ch...), bÖnh c¬ tim tiªn ph¸t... + Dùa vµo cung lîng tim, ngêi ta chia ra: - Suy tim t¨ng cung lîng lµ suy tim nhng cã cung lîng tim cao h¬n so víi cung lîng tim b×nh thêng; gÆp trong c¸c bÖnh nh: thiÕu m¸u, th«ng ®éng m¹ch-tÜnh m¹ch, cêng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p, thiÕu vitamin B1 (beriberi), ®a u tñy x¬ng... - Suy tim gi¶m cung lîng lµ suy tim nhng cã cung lîng tim gi¶m thÊp h¬n so víi b×nh thêng. VÝ dô: hÑp khÝt lç van 2 l¸, hÑp khÝt lç van ®éng m¹ch chñ, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i, bÖnh c¸c khèi u cña tim... + Dùa vµo gi¶i phÉu, ngêi ta chia ra: - Suy tim ph¶i lµ suy chøc n¨ng nhÜ ph¶i vµ thÊt ph¶i, nhng chñ yÕu lµ suy chøc n¨ng thÊt ph¶i. VÝ dô gÆp trong c¸c bÖnh nh: bÖnh tim-phæi m¹n tÝnh, tim bÈm sinh cã luång m¸u qua lç th«ng tõ tr¸i sang ph¶i, bÖnh Ebstein, nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t, hÑp lç van ba l¸... 240 - Suy tim tr¸i lµ suy chøc n¨ng nhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i, nhng chñ yÕu lµ suy chøc n¨ng thÊt tr¸i. VÝ dô gÆp trong c¸c bÖnh nh: hë van 2 l¸, hë vµ/hoÆc hÑp van ®éng m¹ch chñ, nhåi m¸u c¬ tim thÊt tr¸i, thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, t¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch, hÑp eo ®éng m¹ch chñ bÈm sinh... - Suy tim c¶ hai phÝa (suy tim toµn bé) lµ ®ång thêi suy chøc n¨ng thÊt ph¶i vµ suy chøc n¨ng thÊt tr¸i. VÝ dô gÆp trong c¸c bÖnh nh: viªm c¬ tim, bÖnh van tim kÕt hîp (võa bÞ hÑp lç van 3 l¸ võa bÞ hë van ®éng m¹ch chñ, võa bÞ hÑp lç van ®éng m¹ch phæi, võa bÞ sa van hai l¸...), hoÆc nh÷ng bÖnh g©y suy tim ph¶i tríc vÒ sau g©y suy tim tr¸i vµ ngîc l¹i. + Dùa vµo chøc n¨ng, ngêi ta chia ra: - Suy chøc n¨ng t©m thu (suy t©m thu: systolic heart failure) lµ suy gi¶m kh¶ n¨ng tèng m¸u tõ tim ra ®éng m¹ch (®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch phæi). Cã nhiÒu th«ng sè ®îc x¸c ®Þnh b»ng ph¬ng ph¸p siªu ©m, th«ng tim (kÕt hîp víi triÖu chøng l©m sµng, ®iÖn tim, X quang) ®Ó x¸c ®Þnh suy chøc n¨ng t©m thu thÊt. VÝ dô nh: tèc ®é co vßng sîi c¬, ph©n sè tèng m¸u, cung lîng tim, ph©n sè nh¸t bãp, tû lÖ biÕn ®æi cña ¸p lùc thÊt víi biÕn ®æi thÓ tÝch (dp/dt)... Theo ®Þnh nghÜa cña WHO, suy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i khi ph©n sè tèng m¸u (EF%) gi¶m  40%. Suy chøc n¨ng t©m thu gÆp trong c¸c bÖnh nh: t¨ng huyÕt ¸p, bÖnh c¬ tim, bÖnh van tim, bÖnh tim bÈm sinh, bÖnh mµng ngoµi tim, do thuèc, do nhiÔm ®éc (rîu, cocain), rèi lo¹n néi tiÕt... - Suy chøc n¨ng t©m tr¬ng (suy tim t©m tr¬ng: diastolic heart failure) lµ suy gi¶m kh¶ n¨ng gi·n cña tim ®Ó kÐo m¸u tõ tÜnh m¹ch vÒ tim. Suy tim t©m tr¬ng cã biÓu hiÖn l©m sµng riªng phô thuéc vµo nguyªn nh©n g©y ra, nhng muèn x¸c ®Þnh ®îc ph¶i dùa vµo siªu ©m Doppler tim ®Ó ®¸nh gi¸ th«ng qua dßng ch¶y qua van 2 l¸ vµ dßng tÜnh m¹ch phæi. B¶ng rèi lo¹n chøc n¨ng t©m tr¬ng. Chøc n¨ng t©m tr¬ng E/A Thêi gian gi¶m tèc sãng E (ms) IVRT (thêi gian gi·n ®ång thÓ tÝch: ms) S/D VËn tèc sãng A (cm/s) - B×nh thêng - Tuæi > 50 - Gi¶m kh¶ n¨ng gi·n - Gi¶ b×nh thêng - H¹n chÕ 2,1 1,0 < 1,0 1,0 - 2,0 > 2 180 210 > 220 150 - 220 < 150 76 90 > 100 60 - 100 60 1,0 1,7 > 1,0 < 1,0 < 1,0 19 23 < 35 > 35 > 35 Trong ®ã: 241 E/A: lµ tû sè vËn tèc dßng ch¶y qua van 2 l¸ thêi kú ®Çy m¸u nhanh (E) vµ vËn tèc dßng ch¶y qua van 2 l¸ thêi kú nhÜ thu (A). Thêi gian gi¶m tèc sãng E (tÝnh b»ng ms): lµ kho¶ng thêi gian tõ ®Ønh sãng E cho ®Õn khi kÕt thóc sãng E ®èi víi ®êng ®¼ng ©m. IVRT (thêi gian gi·n ®ång thÓ tÝch) ®îc tÝnh tõ khi ®ãng van ®éng m¹ch chñ ®Õn thêi ®iÓm b¾t ®Çu më van 2 l¸. Tû sè S/D: lµ vËn tèc sãng S (sãng t©m thu) chia cho vËn tèc sãng D (sãng t©m tr¬ng) cña dßng tÜnh m¹ch phæi ®o ®îc b»ng ph¬ng ph¸p Doppler. VËn tèc sãng A: lµ vËn tèc dßng tÜnh m¹ch phæi ®îc ®o b»ng ph¬ng ph¸p Doppler thêi kú nhÜ thu. - Suy ®ång thêi chøc n¨ng t©m thu vµ t©m tr¬ng. + Dùa vµo t×nh tr¹ng ø trÖ m¸u ë tÜnh m¹ch vµ gi¶m lîng m¸u ë hÖ ®éng m¹ch, ngêi ta chia ra: - Suy tim phÝa tríc. - Suy tim phÝa sau. Ph¬ng ph¸p ph©n lo¹i nµy hiÖn nay Ýt dïng. 1.3. Ph©n ®é suy tim: Sau khi ph©n lo¹i, trong l©m sµng ph¶i tiÕn hµnh ph©n ®é cña suy tim ®Ó lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp. - §èi víi suy tim cÊp tÝnh do nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh, hiÖn nay ngêi ta sö dông b¶ng ph©n lo¹i cña Killip: §é 1: kh«ng cã triÖu chøng ø huyÕt phæi vµ tÜnh m¹ch. §é 2: suy tim, rªn næ ë 2 nÒn phæi, nhÞp ngùa phi, gan to. §é 3: suy tim nÆng cã hen tim, phï phæi cÊp. §é 4: cã sèc tim (HATT < 80 mmHg, níc tiÓu < 20 ml/h). - §èi víi suy tim m¹n tÝnh, ngêi ta dùa vµo b¶ng ph©n ®é suy tim cña NYHA (NewYork heart assosiation). §é 1: bÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng khi ho¹t ®éng g¾ng søc. §é 2: gi¶m kh¶ n¨ng g¾ng søc, khi g¾ng søc xuÊt hiÖn mÖt mái, khã thë hoÆc ®au ngùc. §é 3: gi¶m kh¶ n¨ng ho¹t ®éng nhÑ. §é 4: mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng, khi nghØ ng¬i còng xuÊt hiÖn nh÷ng triÖu chøng ®e däa cuéc sèng (khã thë nÆng, hen tim, phï phæi cÊp, ngÊt lÞm...). - ë ngêi lín hoÆc trÎ em khi bÞ suy tim ph¶i, ngêi ta chia ®é nh sau: §é 1: cã nguyªn nh©n g©y suy tim ph¶i khi g¾ng søc nhÑ, nhÞp tim nhanh vµ khã thë. §é 2: gan to díi bê sên 2 - 3 cm trªn ®êng gi÷a ®ßn ph¶i. 242 §é 3: gan to díi bê sên 3 - 5 cm trªn ®êng gi÷a ®ßn ph¶i, tÜnh m¹ch c¶nh næi c¨ng phång. §é 4: gan to kÌm theo phï ë mÆt, ch©n; trµn dÞch mµng phæi, trµn dÞch mµng tim, cæ tríng. 2. Suy tim ph¶i. 2.1. Nguyªn nh©n g©y suy tim ph¶i: - HÑp lç van 2 l¸, hÑp vµ/hoÆc hë van 3 l¸. - HÑp lç van ®éng m¹ch phæi. - Th«ng liªn nhÜ. - Th«ng liªn thÊt. - Ebstein. . T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi bÈm sinh. . T¾c ®éng m¹ch phæi. . BÖnh tim-phæi m¹n tÝnh (hay gÆp nhÊt lµ sau bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh-COPD). - Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i. - Suy tim ph¶i sau suy tim tr¸i (suy tim toµn bé). - Nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c. 2.2. BÖnh sinh: - T¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi (t¨ng g¸nh ¸p lùc) g©y suy gi¶m dÇn kh¶ n¨ng tèng m¸u thÊt ph¶i, g©y ph× ®¹i, gi·n thÊt ph¶i dÉn ®Õn suy tim ph¶i. - T¨ng thÓ tÝch m¸u vÒ thÊt ph¶i (t¨ng g¸nh thÓ tÝch). ë giai ®o¹n cßn bï, cµng gi·n thÊt ph¶i bao nhiªu th× khi co l¹i nã sÏ m¹nh h¬n bÊy nhiªu (theo luËt Starling); ë giai ®o¹n sau (giai ®o¹n mÊt bï), thÊt ph¶i gi·n, ph× ®¹i nhng kh«ng t¨ng søc co t¬ng øng. - Khi tim ph¶i gi¶m kh¶ n¨ng kÐo m¸u vÒ tim sÏ g©y ø trÖ m¸u ë hÖ tÜnh m¹ch ngo¹i vi, g©y ra nh÷ng triÖu chøng nh: tÜnh m¹ch cæ næi, gan to, phï, cæ tríng; trµn dÞch mµng tim, mµng phæi... VÒ sau g©y x¬ gan, h×nh thµnh côc nghÏn ë tÜnh m¹ch di chuyÓn theo dßng tuÇn hoµn vÒ tim ph¶i lªn phæi g©y nghÏn t¾c ®éng m¹ch phæi... Khi suy tim ph¶i l©u ngµy sÏ ¶nh hëng ®Õn huyÕt ®éng tim tr¸i, dÇn dÇn g©y suy tim tr¸i, tõ ®ã bÖnh sÏ chuyÓn thµnh suy tim toµn bé. 243 2.3. BiÓu hiÖn l©m sµng, cËn l©m sµng cña suy tim ph¶i: - TriÖu chøng chøc phËn cña suy tim ph¶i phô thuéc vµo nguyªn nh©n g©y ra suy tim ph¶i: mÖt mái, khã thë, ®au tøc ngùc... BiÓu hiÖn ®iÓn h×nh cña suy tim ph¶i lµ nh÷ng triÖu chøng cña bÖnh g©y suy tim ph¶i kÕt hîp víi nh÷ng triÖu chøng thùc thÓ vµ triÖu chøng cËn l©m sµng cña suy tim ph¶i. - TÜnh m¹ch cæ næi c¨ng phång, ®«i khi ®Ëp nÈy. - Gan to (gan-tim) víi tÝnh chÊt: khi sê mÒm, bê tï; khi Ên vµo gan ë th× thë vµo thÊy tÜnh m¹ch c¶nh næi phång (ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh d¬ng tÝnh), còng cã khi sê thÊy gan ®Ëp n¶y, hoÆc nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu. Suy tim ph¶i l©u ngµy th× gan bÞ x¬ (x¬ gan-tim) trë nªn ch¾c, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh (-), xuÊt hiÖn 2 héi chøng kinh ®iÓn cña x¬ gan lµ: . T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch g¸nh (tÜnh m¹ch cöa > 11 mmHg) g©y ra l¸ch to, cæ tríng. . Suy gi¶m chøc n¨ng gan. - Phï ngo¹i vi: ngoµi nh÷ng tÝnh chÊt chung cña phï do nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c (phï do bÖnh thËn, phï do x¬ gan...), phï do suy tim ph¶i xuÊt hiÖn sím ë 2 bµn ch©n, sau ®ã ®Õn 2 c¼ng ch©n, råi míi ®Õn phï ë khu vùc kh¸c. Phï kÌm theo tÝm ë ®Çu chi, t¨ng lªn vÒ chiÒu, s¸ng ngñ dËy th× phï cã gi¶m h¬n, nhng ®Õn giai ®o¹n sau khi cã suy tim ph¶i nÆng th× phï to toµn th©n cè ®Þnh kh«ng cßn thay ®æi n÷a. Phï kÌm theo ®¸i Ýt, ¨n mÆn phï t¨ng lªn, uèng thuèc lîi tiÓu th× ®¸i nhiÒu h¬n vµ phï gi¶m ®i, nhng nÕu suy tim ph¶i kh«ng gi¶m th× phï l¹i t¸i ph¸t nhanh chãng vµ nÆng dÇn. - Trµn dÞch mµng phæi: cã thÓ mét bªn hoÆc c¶ hai bªn ë møc ®é kh¸c nhau. Trµn dÞch mµng phæi do suy tim ph¶i, b¶n chÊt dÞch lµ dÞch thÊm, lµm cho triÖu chøng khã thë t¨ng lªn. - Trµn dÞch khoang mµng ngoµi tim møc ®é nhÑ hoÆc trung b×nh, b¶n chÊt còng lµ dÞch thÊm, dÞch khoang mµng ngoµi tim lµm h¹n chÕ kh¶ n¨ng gi·n cña tim, nhÊt lµ thÊt ph¶i vµ nhÜ ph¶i, ®iÒu nµy lµm cho suy tim ph¶i nÆng h¬n. - Cæ tríng: møc ®é cæ tríng phô thuéc vµo møc ®é suy tim ph¶i, lóc ®Çu chØ cã Ýt dÞch ë tói cïng Douglas; vÒ sau cæ tríng tù do, toµn æ bông chøa dÞch, bông c¨ng to, rèn låi, g©y khã thë, bÖnh nh©n ph¶i ngåi suèt ngµy ®ªm; dïng thuèc lîi tiÓu m¹nh liÒu cao (lasix) kÐm ®¸p øng, nÕu cã chäc dÞch cæ tríng th× dÞch còng t¸i lËp nhanh. 244 H×nh 1a X quang lång ngùc cho thÊy tim h¬i to vµ dÊu hiÖu suy tim sung huyÕt râ rÖt. H×nh 2: H×nh 3: H×nh 1b X quang lång ngùc víi tim to vµ suy tim sung huyÕt nÆng (phï phæi). ECG cho thÊy nhÞp xoang nhanh vµ blèc nh¸nh tr¸i hoµn toµn. Siªu ©m tim mode M vµ hai chiÒu chøng tá gi·n thÊt tr¸i râ rÖt vµ rèi lo¹n chøc n¨ng t©m thu nÆng. - L¸ch to: xuÊt hiÖn sau gan to, sau phï vµ cæ tríng, l¸ch to b¸o hiÖu x¬ gan-tim, lóc ®Çu sê thÊy l¸ch mÒm, vÒ sau ch¾c cã thÓ to tíi díi rèn. - M«i vµ ®Çu chi tÝm t¸i do thiÕu oxy vµ ø trÖ tuÇn hoµn tÜnh m¹ch. Mét sè bÖnh g©y suy tim ph¶i nh: tø chøng Fallot, bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh... cßn g©y triÖu chøng ngãn tay vµ ngãn ch©n “dïi trèng“. - KÕt m¹c m¾t vµng do t¨ng bilirubin m¸u; nÕu nÆng th× cã vµng da. - Nh×n vïng tim thÊy tim ®Ëp m¹nh ë mòi øc (do thÊt ph¶i to) gäi lµ dÊu hiÖu Harger, mám tim lªn cao. - Nghe tim: ngoµi nh÷ng triÖu chøng cña bÖnh g©y ra suy tim ph¶i, cßn thÊy nh÷ng triÖu chøng cña suy tim ph¶i: . TiÕng thæi t©m thu ë mòi øc, cã ®Æc ®iÓm lµ khi hÝt s©u nÝn thë th× cêng ®é tiÕng thæi t¨ng lªn (gäi lµ nghiÖm ph¸p Rivero-Carvalho d¬ng tÝnh). . Còng t¹i mòi øc cã thÓ thÊy nhÞp ngùa phi thÊt ph¶i (tiÕng T3). - T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ¬ng  7cmH20. 245 - Chôp X quang tim-phæi th¼ng vµ nghiªng ph¶i: cung nhÜ ph¶i vµ thÊt ph¶i gi·n to. - §iÖn tim ®å: ph× ®¹i nhÜ ph¶i vµ thÊt ph¶i. - Siªu ©m Doppler tim: dµy thµnh thÊt ph¶i, gi·n (t¨ng kÝch thíc) nhÜ ph¶i vµ thÊt ph¶i, suy chøc n¨ng t©m thu vµ t©m tr¬ng thÊt ph¶i. NÕu cã hÑp lç van ®éng m¹ch phæi th× ¸p lùc ®éng m¹ch phæi gi¶m; nÕu t©m-phÕ m¹n tÝnh th× ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t¨ng trªn 32 mmHg; nÕu cã nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i sÏ cã vïng c¬ tim thÊt ph¶i bÞ rèi lo¹n vËn ®éng... - XÐt nghiÖm m¸u: . Gi¶m prothrombin. . T¨ng bilirubin. . T¨ng SGOT, SGPT. . Gi¶m phosphataza kiÒm. . Gi¶m albumin vµ protein m¸u. . T¨ng hång cÇu vµ hemoglobulin. . T¨ng hematocrit... . Giai ®o¹n suy tim nÆng g©y suy chøc n¨ng thËn: urª vµ creatinin t¨ng. - XÐt nghiÖm níc tiÓu: . Gi¶m sè lîng níc tiÓu trong ngµy. . Protein niÖu > 30 mg/dl... Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng trªn ®©y cã thÓ diÔn ra cÊp tÝnh (nÕu suy tim ph¶i cÊp) hoÆc tõ tõ kÐo dµi (nÕu lµ suy tim ph¶i m¹n tÝnh). 2.4. ChÈn ®o¸n: Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n suy tim ph¶i: - T×m ®îc nguyªn nh©n g©y suy tim ph¶i. - Khã thë, ®au ngùc, mÖt mái... - TÜnh m¹ch c¶nh næi phång, ®Ëp n¶y. - Gan to (ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh d¬ng tÝnh giai ®o¹n ®Çu) . - L¸ch to (giai ®o¹n sau). - Phï ngo¹i vi. - Trµn dÞch mµng phæi, trµn dÞch mµng ngoµi tim, cæ tríng. - M«i vµ ®Çu chi tÝm t¸i, cã thÓ cã ngãn tay vµ ngãn ch©n “dïi trèng“. - Vµng kÕt m¹c m¾t, vµng da. - Tim ®Ëp m¹nh ë mòi øc, tiÕng thæi t©m thu vµ nhÞp ngùa phi nghe ®îc ë vïng mòi øc. - T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ¬ng > 7 cmH20. - X quang vµ ®iÖn tim ®å: ph× ®¹i, gi·n nhÜ ph¶i vµ thÊt ph¶i. 246 - Siªu ©m Doppler tim: dµy, gi·n vµ gi¶m chøc n¨ng thÊt ph¶i. - XÐt nghiÖm m¸u, niÖu: biÓu hiÖn suy chøc n¨ng gan vµ suy chøc n¨ng thËn. - Ngoµi ra cßn cã nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña bÖnh g©y ra suy tim ph¶i. 3. Suy tim tr¸i. 3.1. Nguyªn nh©n: Cã nhiÒu nguyªn nh©n g©y suy tim tr¸i, cã nh÷ng nguyªn nh©n cÊp tÝnh (nhåi m¸u c¬ tim cÊp tÝnh) g©y suy tim tr¸i cÊp tÝnh, cã nh÷ng nguyªn nh©n g©y suy tim tr¸i m¹n tÝnh. Trong l©m sµng thêng gÆp nh÷ng nguyªn nh©n sau ®©y: . Hë vµ/hoÆc hÑp lç van 2 l¸ do thÊp tim. . Sa van 2 l¸, ®øt trô c¬ d©y ch»ng van 2 l¸. . Hë van ®éng m¹ch chñ. . HÑp lç van ®éng m¹ch chñ. . T¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch. . ThiÕu m¸u c¬ tim côc bé (nhåi m¸u c¬ tim). . BÖnh c¬ tim tiªn ph¸t. . Ph×nh bãc t¸ch, vì tói ph×nh Valsalva. . HÑp eo ®éng m¹ch chñ bÈm sinh. . Tån t¹i èng th«ng ®éng m¹ch. . ThiÓu s¶n buång thÊt tr¸i hoÆc dÞ d¹ng ®éng m¹ch vµnh. 3.2. BÖnh sinh cña suy tim tr¸i: - Còng gièng nh suy tim ph¶i, do t¨ng g¸nh vÒ thÓ tÝch, ¸p lùc, hoÆc c¶ hai, tõ ®ã dÉn ®Õn nh÷ng rèi lo¹n nÆng nÒ vÒ chuyÓn ho¸, cÊu tróc vµ t¸i cÊu tróc c¬ thÊt tr¸i lµm gi¶m kh¶ n¨ng co bãp c¬ tim. - HËu qu¶ cña suy tim tr¸i nÆng h¬n nhiÒu so víi suy tim ph¶i v× g©y thiÕu m¸u c¸c c¬ quan nh: . ThiÕu m¸u n·o g©y cho¸ng v¸ng, ngÊt, lÞm, ®ét tö. . ThiÕu m¸u ®éng m¹ch vµnh tim. . ThiÕu m¸u thËn. . ThiÕu m¸u c¸c c¬ quan kh¸c. . G©y hËu qu¶ rèi lo¹n nhiÒu chøc n¨ng kh¸c nhau nh: néi tiÕt, chuyÓn hãa... 247 3.3. BiÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña suy tim tr¸i: - Khã thë: lµ triÖu chøng chøc phËn biÓu hiÖn sím vµ ®Æc trng cña suy tim tr¸i. Cã nhiÒu møc ®é khã thë kh¸c nhau vµ phô thuéc vµo møc ®é suy tim tr¸i: . Khã thë khi g¾ng søc. . Khã thë khi lµm viÖc nhÑ. . Khã thë thêng xuyªn liªn tôc c¶ khi nghØ ng¬i, kh«ng n»m ®îc ph¶i ngåi dËy ®Ó thë. . C¬n khã thë kÞch ph¸t vÒ ban ®ªm. . Khã thë møc ®é rÊt nÆng kÌm theo suy h« hÊp: hen tim, phï phæi cÊp. - Ho khan, cã khi ho ra ®êm kÌm tia m¸u hoÆc bät hång. - §au ngùc, kÌm theo håi hép ®¸nh trèng ngùc. - NgÊt, lÞm, hoÆc cã c¬n ngõng tim ng¾n (Adams-Stoke). - Nh×n: mám tim xuèng díi vµ ra ngoµi. - Nghe ë mám tim: nhÞp tim nhanh (®Òu hoÆc kh«ng ®Òu), tiÕng thæi t©m thu cêng ®é kh¸c nhau, nhÞp ngùa phi tim tr¸i. - HuyÕt ¸p t©m thu thÊp ( 90mmHg). - Nghe phæi, ®Æc biÖt ë 2 bªn nÒn phæi cã nhiÒu rªn næ, khi hen tim hoÆc phï phæi cÊp cßn cã rªn rÝt, rªn ng¸y. - X quang tim-phæi: cã h×nh ¶nh phï phÕ nang, phï tæ chøc kÏ, t¸i ph©n phèi m¸u, cung díi tr¸i gi·n to, nhÜ tr¸i gi·n to (chÌn ®Èy thùc qu¶n). - §iÖn tim ®å: ph× ®¹i nhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i. NhÞp tim nhanh. - Siªu ©m tim: dµy v¸ch liªn thÊt, dµy thµnh sau thÊt tr¸i, t¨ng kÝch thíc nhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i, t¨ng khèi lîng c¬ thÊt tr¸i hoÆc t¨ng chØ sè khèi lîng c¬ thÊt tr¸i, suy chøc n¨ng t©m thu (EF% < 40%) hoÆc/vµ suy chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i. H×nh 4: ECG cho thÊy nhÞp xoang; kh«ng thÊy dÊu hiÖu dµy thÊt tr¸i hoÆc thay ®æi ST-T cã ý nghÜa. Nh÷ng biÓu hiÖn vÒ X quang, ®iÖn tim, siªu ©m tim cßn phô thuéc vµo nh÷ng nguyªn nh©n g©y suy tim tr¸i. 248 3.4. ChÈn ®o¸n: Nh÷ng triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n suy tim tr¸i: . Cã nguyªn nh©n g©y suy tim tr¸i. . Khã thë khi g¾ng søc hoÆc nghØ ng¬i, ho. . §au ngùc tr¸i. . NgÊt, lÞm. . HuyÕt ¸p thÊp, mám tim nghe cã tiÕng thæi t©m thu, nhÞp ngùa phi. . Rªn næ ë 2 nÒn phæi. . X quang: phï phæi (phï tæ chøc kÏ, phï phÕ nang), tim tr¸i to. . §iÖn tim: ph× ®¹i nhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i. . Siªu ©m tim: dµy thµnh thÊt tr¸i, gi·n nhÜ tr¸i, gi·n thÊt tr¸i, H×nh 5: Kh¶o s¸t Doppler vËn tèc dßng m¸u qua van hai l¸ chøng minh mét d¹ng thøc chËm th gi·n thÊt tr¸i ®iÓn h×nh phÝa: suy tim ph¶i vµ suy tim tr¸i. suy chøc n¨ng t©m thu vµ/hoÆc suy chøc n¨ng t©m tr¬ng thÊt tr¸i. 4. Suy tim toµn bé. Suy tim toµn bé lµ suy tim c¶ 2 4.1. Nguyªn nh©n: . Nh÷ng bÖnh g©y suy tim ph¶i vÒ sau g©y suy c¶ tim tr¸i vµ ngîc l¹i. . Viªm c¬ tim. . Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp tÝnh. . Tho¸i hãa d¹ng tinh bét c¬ tim. . Viªm c¬ tim do c¸c bÖnh chÊt t¹o keo. . BÖnh c¬ tim tiªn ph¸t. . BÖnh mµng ngoµi tim. . BÖnh tim bÈm sinh. . BÖnh thiÕu m¸u, thiÕu vitamin B1, nhiÔm ®éc hormon tuyÕn gi¸p... H×nh 6: Kh¶o s¸t Doppler sãng m¹ch cho thÊy thêi gian th gi·n ®¼ng tÝch kÐo dµi, phï hîp víi d¹ng thøc chËm th gi·n. 249 4.2. C¬ chÕ bÖnh sinh vµ biÓu hiÖn l©m sµng, cËn l©m sµng: Lµ sù kÕt hîp cña suy tim ph¶i vµ suy tim tr¸i. 4.3. ChÈn ®o¸n: ChÈn ®o¸n suy tim toµn bé dùa theo tiªu chuÈn cña Framingham - 1993 nh sau: - Tiªu chuÈn chÝnh: . Khã thë kÞch ph¸t vÒ ban ®ªm. . TÜnh m¹ch c¶nh c¨ng phång. . Rªn næ ë 2 nÒn phæi. . Tim to. . Phï phæi cÊp. . NhÞp ngùa phi (T3). . T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch ngo¹i vi (> 16 cmH20). . Ph¶n håi gan tÜnh m¹ch c¶nh d¬ng tÝnh. - Tiªu chuÈn phô: . Phï ngo¹i vi. . Ho vÒ ®ªm. . Khã thë khi ho¹t ®éng thÓ lùc. . Gan to. . Trµn dÞch mµng phæi. . Gi¶m dung tÝch sèng  30% so víi b×nh thêng. . NhÞp tim nhanh (> 120 ck/phót). - Cã thÓ xÕp vµo tiªu chuÈn chÝnh hay tiªu chuÈn phô: . Gi¶m c©n nÆng  1,5 kg sau 5 ngµy ®iÒu trÞ suy tim. Ph¬ng ph¸p vËn dông nh÷ng tiªu chuÈn trªn ®Ó chÈn ®o¸n suy tim: ph¶i cã 3 tiªu chuÈn trë lªn (Ýt nhÊt 1 tiªu chuÈn chÝnh vµ 2 tiªu chuÈn phô). 5. §iÒu trÞ suy tim. 5.1. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ: - Dïng nh÷ng biÖn ph¸p kh«ng dïng thuèc nh: . ¡n nh¹t ( 2 g muèi/ngµy), uèng níc 1 - 1,5 lÝt/ngµy. . Kh«ng ho¹t ®éng g¾ng søc. . NÕu lµ n÷: sinh ®Î cã kÕ ho¹ch... . Lo¹i trõ c¸c yÕu tè nguy c¬ kh¸c. 250 - §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y suy tim: VÝ dô: nong hoÆc thay van, phÉu thuËt ®ãng c¸c lç th«ng, c¾t bá mµng ngoµi tim (héi chøng Pick)... - Dïng mét lo¹i hay phèi hîp c¸c thuèc ®Ó ®iÒu trÞ suy tim (cêng tim, lîi tiÓu, gi·n m¹ch). - Läc m¸u. - GhÐp tim (hoÆc ghÐp ®ång bé tim-phæi). 5.2. Thuèc cêng tim: Thuèc cêng tim ®Ó ®iÒu trÞ suy tim ®îc chia lµm 2 lo¹i: - Thuèc cêng tim thuéc nhãm digitalis. - Thuèc cêng tim kh«ng phô thuéc nhãm digitalis. 5.2.1. Thuèc cêng tim nhãm digitalis: cã nhiÒu lo¹i thuèc kh¸c nhau (digital lanata-tr¾ng; digital purpurue-®á) nhng thùc tÕ l©m sµng hiÖn nay thêng dïng nhÊt lµ ouabain vµ digoxin. - C¸ch dïng mét sè lo¹i thuèc nhãm digitalis: Lo¹i thuèc LiÒu tÊn c«ng LiÒu duy tr× Uèng Tiªm tÜnh m¹ch Ouabain Digoxin Digitoxin Digitalis 0 0,25 - 1 mg 0,7 - 1,2 mg 0,8 - 1,2 mg 0,25 - 0,5 mg 0,25 - 1 mg 0,75 - 1 mg 1 mg 0,25 - 0,5 mg 0,25 mg 0,25 mg 0,1 mg + C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc cêng tim nhãm digitalis lµ kÕt hîp víi men chuyÓn Na+-K+-ATPase trªn mµng tÕ bµo c¬ tim, do vËy lµm t¨ng nång ®é Ca++ néi bµo, g©y t¨ng søc bãp c¬ tim. + ChØ ®Þnh cña c¸c thuèc cêng tim nhãm digitalis: ®iÒu trÞ suy tim cÊp vµ m¹n tÝnh cã tÇn sè tim nhanh, cuång ®éng nhÜ, rung nhÜ, rung-cuång nhÜ. + Chèng chØ ®Þnh: . NhÞp tim chËm  50 ck/phót. . Blèc tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn. . §ang dïng c¸c thuèc cã canxi. . NhËy c¶m víi thuèc digitalis hoÆc ®ang cã nhiÔm ®éc digitalis... + Ph¬ng ph¸p sö dông: - §èi víi suy tim nÆng cÊp tÝnh (vÝ dô nh: hen tim, phï phæi cÊp...) cã chØ ®Þnh dïng ouabain hoÆc digoxin tiªm tÜnh m¹ch cïng víi c¸c thuèc kh¸c. 251 - §èi víi ®ît suy tim bïng ph¸t (suy tim nÆng lªn cña suy tim m¹n tÝnh): viÖc dïng thuèc digitalis ®îc chia 2 giai ®o¹n: giai ®o¹n ®Çu ®a nhÞp tim vÒ b×nh thêng (50 - 100 ck/phót); sau ®ã chuyÓn sang giai ®o¹n sau h¹ liÒu thuèc digitalis ®Ó duy tr× nhÞp tim b×nh thêng trong 7 - 15 ngµy. - §èi víi suy tim m¹n tÝnh ®é 3 vµ 4: ph¶i uèng thuèc cêng tim liªn tôc, kÐo dµi, nhng ph¶i dù phßng nhiÔm ®éc thuèc. VÝ dô: Digoxin 1/4mg  1v/ngµy, uèng c¸ch ngµy hoÆc 1/2 viªn/ngµy, uèng hµng ngµy, nhng nghØ thuèc vµo thø 7 hoÆc chñ nhËt hµng tuÇn (®Ó tr¸nh tÝch lòy vµ nhiÔm ®éc thuèc). Digoxin lµ thuèc ®éc b¶ng A nªn ph¶i chó ý liÒu lîng phô thuéc vµo møc läc cÇu thËn. - Trong khi dïng thuèc digitalis lu«n lu«n ph¶i theo dâi hµng ngµy t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc thuèc nh: . NhÞp tim chËm, lo¹n nhÞp. . N«n, buån n«n, ®i láng. . M¾t nh×n bÞ rèi lo¹n c¸c mµu vµng, ®á, xanh. . Suy tim kh«ng gi¶m mµ nÆng thªm. . Lo¹n thÇn. . NÕu ®Þnh lîng ®îc nång ®é digoxin m¸u > 2,5 nanogram/ml. Khi ®· cã nhiÔm ®éc digitalis ph¶i cã nh÷ng biÖn ph¸p cÊp cøu ®iÒu trÞ, nÕu kh«ng suy tim sÏ l¹i nÆng lªn vµ cã thÓ tö vong. - Ph¬ng ph¸p cÊp cøu nhiÔm ®éc ®îc tãm t¾t nh sau: . Ngõng ngay thuèc nhãm digitalis. . §iÒu trÞ lo¹n nhÞp tim: nÕu cã h¹ kali m¸u cho kaliclorua 15%  1 - 2 èng tiªm tÜnh m¹ch; hoÆc uèng viªn kaliclorit 600 mg  1 - 2 v/ngµy (hoÆc panangin 1 - 2 èng, tÜnh m¹ch hoÆc uèng 4 - 6 v/ngµy) cho ®Õn khi ®Þnh lîng ®iÖn gi¶i ®å cã nång ®é K+ m¸u ë møc b×nh thêng. . NÕu cã ngo¹i t©m thu thÊt: cho thuèc sodanton 100 - 300mg tiªm tÜnh m¹ch/24 giê, sau ®ã duy tr× 0,1  1 - 2 v/ngµy uèng. . NÕu cã nhanh thÊt, rung thÊt: lidocain 2 mg/kg, tiªm tÜnh m¹ch, sau ®ã 100 - 200 mg pha vµo dÞch truyÒn tÜnh m¹ch duy tr×. NÕu kh«ng ®¹t hiÖu qu¶ th× sèc ®iÖn tõ 100 - 300 w/s. NÕu nhÞp chËm vµ cã blèc A-V ®é 3 th× ®Æt m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi. . TruyÒn tÜnh m¹ch kh¸ng thÓ kh¸ng digitalis ®Æc hiÖu (Fab), cã thÓ tho¸t t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc digitalis sau 2 - 6giê. Thuèc cêng tim nhãm digitalis cã nhiÒu lo¹i, nhng dïng phæ biÕn nhÊt hiÖn nay lµ digoxin d¹ng èng 1/2 mg (tiªm b¾p thÞt, tiªm tÜnh m¹ch hoÆc pha dÞch truyÒn), d¹ng viªn 1/4 mg ®Ó uèng. 252 5.2.2. Thuèc cêng tim kh«ng ph¶i digitalis: + Nh÷ng thuèc cêng tim cã t¸c dông hng phÊn thô c¶m thÓ alpha (), bªta (1, 2). . Adrenalin vµ noradrenalin. . Isuprel. . Dopamine (2,5 - 10 g/kg/phót). . Dobutamin. . Methoxamine. - Nh÷ng thuèc nµy ®îc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ suy tim khi: . Suy tim cÊp tÝnh (hen tim, phï phæi cÊp). . Sèc tim (cardiogenic shock), Ðp tim. . CÊp cøu ngõng tuÇn hoµn. . Suy tim cã huyÕt ¸p thÊp. . Suy tim cã blèc tim. . Suy tim ®é 4, suy tim khã håi phôc. - Chèng chØ ®Þnh: . Suy tim cã t¨ng huyÕt ¸p. . Suy tim cã nhÞp tim nhanh. . Suy tim cã rèi lo¹n nhÞp tim (ngo¹i t©m thu, nhanh thÊt...). + Nh÷ng thuèc øc chÕ ®Æc hiÖu men phosphodiesterase nªn t¨ng AMP vßng trong tÕ bµo c¬ tim, t¨ng nång ®é Ca++ néi bµo, t¨ng søc bãp c¬ tim. . Amrinone. . Milrinone. Nh÷ng thuèc cêng tim kh«ng ph¶i digitalis cã nh÷ng c¸ch dïng riªng, v× vËy cÇn tham kh¶o s¸ch thuèc vµ c¸ch sö dông. + Nh÷ng thuèc gióp t¨ng chuyÓn hãa t¹i ty l¹p thÓ c¬ tim, lo¹i trõ c¸c gèc tù do (vÝ dô: decaquinon...), ®©y lµ mét híng míi ®ang b¾t ®Çu ®îc øng dông ®Ó ®iÒu trÞ suy tim ø ®äng... 5.3. Thuèc lîi tiÓu: Thuèc lîi tiÓu lµ mét trong sè c¸c thuèc kh«ng thÓ thiÕu ®Ó ®iÒu trÞ suy tim, thuèc lîi tiÓu cã nhiÒu nhãm, nhng ®Ó ®iÒu trÞ suy tim hiÖn nay chØ sö dông nh÷ng nhãm thuèc lîi tiÓu sau ®©y: - Nhãm thiazide (hypothiazid, chlorothiazid, bendrofluazide, chlorthalidome...). 253 HiÖn nay trªn l©m sµng sö dông phæ biÕn lµ hypothiazid lo¹i 25 mg, 50 mg  1 - 4 v/ngµy uèng s¸ng dïng trong 3 - 5 ngµy/1 tuÇn. Thuèc g©y h¹ K+ m¸u nªn cÇn bæ sung kali b»ng c¸ch: Kalicloride 600 mg  1 - 2 v/ngµy, hoÆc panangin 2 - 4 v/ngµy. - Nhãm thuèc lîi tiÓu quai: cã mét sè biÖt dîc kh¸c nhau, dïng phæ biÕn hiÖn nay lµ: Furosemide 40 mg  1 - 4 v/ngµy, uèng s¸ng dïng trong 3 - 5 ngµy/trong mét tuÇn; hoÆc lasix 20 mg  1 - 4 èng cã thÓ tiªm b¾p thÞt hoÆc tÜnh m¹ch. Thuèc còng g©y gi¶m K+ m¸u nªn cÇn bæ sung kali gièng nh dïng thuèc lîi tiÓu nhãm hypothiazid. - Nhãm thuèc lîi tiÓu kh«ng g©y gi¶m K+ m¸u: . Thuèc lîi tiÓu ®èi kh¸ng aldosterone: ®¹i ®iÖn lµ spironolactone, aldactone 50 mg, 100 mg  1 - 4 v/ngµy, cã thÓ uèng hµng ngµy, hoÆc kÕt hîp víi thuèc lîi tiÓu kh¸c cho ®Õn khi ®¹t môc ®Ých ®iÒu trÞ. . Thuèc lîi tiÓu gi÷ kali thuéc nhãm axit h÷u c¬: triamterene 100mg  2 lÇn/ngµy, hoÆc amiloride 5 - 20mg/ngµy. Nhãm thuèc lîi tiÓu kh«ng g©y gi¶m K+ m¸u cÇn chó ý chèng chØ ®Þnh ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n cã t¨ng K+ m¸u, ®Æc biÖt lµ t¨ng K+ m¸u do suy thËn cÊp hoÆc m¹n tÝnh; còng nh thuèc lîi tiÓu kh¸c, liÒu sÏ t¨ng cao h¬n nÕu møc läc cÇu thËn gi¶m. 5.4. Thuèc gi·n m¹ch: Thuèc gi·n m¹ch ®Ó ®iÒu trÞ suy tim ®îc chia lµm 3 lo¹i: + Thuèc gi·n ®éng m¹ch vµ tiÓu ®éng m¹ch, víi môc ®Ých gi¶m ¸p lùc hËu g¸nh, gåm cã: Hydralazin, minoxidil, chÑn thô c¶m thÓ bªta giao c¶m (propanolol) hoÆc kÕt hîp chÑn thô c¶m thÓ bªta giao c¶m víi chÑn thô c¶m thÓ alpha 1 giao c¶m (carvedilol). + Thuèc gi·n tÜnh m¹ch vµ tiÓu tÜnh m¹ch, víi môc ®Ých gi¶m ¸p lùc tiÒn g¸nh, gåm cã: C¸c thuèc thuéc nhãm nitrat vµ dÉn chÊt (mono-, di-, trinitrat): nitroglycerin, lenitral, imdur... + Thuèc võa cã t¸c dông gi·n tÜnh m¹ch, võa cã t¸c dông gi·n ®éng m¹ch (võa gi¶m ¸p lùc tiÒn g¸nh, võa gi¶m ¸p lùc hËu g¸nh): - Thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng enzym convertin: enalaprin, coversyl, captopril (lopril)... Nh÷ng thuèc nµy cã thÓ dïng ®îc tõ suy tim ®é 1 ®Õn suy tim ®é 4, nhng cã mét sè chèng chØ ®Þnh sau ®©y: . HuyÕt ¸p thÊp (chèng chØ ®Þnh chung cho c¸c thuèc gi·n m¹ch). 254 . HÑp khÝt lç van 2 l¸, hÑp khÝt lç van ®éng m¹ch chñ. . HÑp ®éng m¹ch thËn 2 bªn. . HÑp eo ®éng m¹ch chñ bÈm sinh. . Gi¶m nÆng ph©n sè tèng m¸u. . T¨ng kali m¸u. . Kh«ng dung n¹p thuèc, hoÆc khi dïng thuèc cã nhiÒu t¸c dông kh«ng mong muèn: ho, phï 2 chi díi, dÞ øng... 5.5. Nh÷ng ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c: §îc øng dông ®èi víi suy tim khã håi phôc: - T¹o nhÞp tim ®ång bé nhÜ-thÊt: cÊy m¸y t¹o nhÞp. - Läc m¸u chu kú. - GhÐp tim hoÆc ghÐp ®ång bé tim-phæi. Suy tim lµ hËu qu¶ cuèi cïng cña c¸c bÖnh tim-m¹ch vµ mét sè bÖnh kh¸c, mÆc dï nhiÒu c¬ chÕ bÖnh sinh ®· ®îc s¸ng tá, ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cã nhiÒu tiÕn bé, nhng cuèi cïng vÉn kÕt thóc b»ng tö vong. Do vËy, y häc cßn cã nhiÒu viÖc ph¶i lµm ®Ó n©ng cao chÊt lîng sèng vµ kÐo dµi tuæi thä cho c¸c bÖnh nh©n suy tim. 255 Viªm c¬ tim (Myocarditis) 1. §¹i c¬ng. 1.1. §Þnh nghÜa: Viªm c¬ tim lµ sù viªm nhiÔm cÊp tÝnh hay m¹n tÝnh ë c¬ tim (bao gåm tÕ bµo c¬ tim, kho¶ng kÏ vµ c¸c m¹ch m¸u ë tim). BÖnh thêng kÌm theo viªm mµng trong tim, viªm mµng ngoµi tim; Ýt khi viªm c¬ tim ®¬n ®éc. 1.2. §Æc ®iÓm cña viªm c¬ tim: - Hay gÆp ë løa tuæi trÎ. - NhiÔm nhiÒu lo¹i t¸c nh©n g©y bÖnh th× bÖnh nÆng h¬n nhiÔm mét lo¹i t¸c nh©n g©y bÖnh. - Cã khi triÖu chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc chiÕm u thÕ, lÊn ¸t triÖu chøng cña viªm c¬ tim. - BÖnh phô thuéc vµo møc sèng, kinh tÕ, vÖ sinh cña m«i trêng x· héi. 2. Nguyªn nh©n. 2.1. Do vi khuÈn: Liªn cÇu (streptococcus), tô cÇu (staphylococcus), phÕ cÇu (pneumococcus), mµng n·o cÇu (meningococcus), lËu cÇu (gonococcus), th¬ng hµn (salmonella), lao (tuberculosis), brucellisis (sèt gîn sãng, sèt Malta), hemophilus, tularemia. 2.2. Do xo¾n khuÈn: Leptospira, xo¾n khuÈn g©y bÖnh Lyme, giang mai (syphilis), xo¾n khuÈn g©y sèt håi qui (relapsing fever). 2.3. Do nÊm: Aspergillosis, actinomycosis, blastomycosis, candida. 256 2.4. Do virut: Adenovirut, arbovirut, coxsackievirut, cytomegalovirut, echovirut, virut g©y viªm n·o-c¬ tim (encephalomyocarditis virut), virut viªm gan (hepatitis), HIV, cóm (influenza), quai bÞ (mumps), viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh (mycoplasma pneumonie), b¹i liÖt (poliomyelÝtis), d¹i (rabies), rubella, rubeolla, sèt vµng. 2.5. Do rickettsia: Sèt Q (do R. burnettii), sèt Rocky (do R. rickettsii), sèt mß (do R. tsutsugamushi). 2.6. Do ký sinh trïng: - Chagas’ disease (do Trypanosoma cruzi), Toxoplasma gondii, giun xo¾n (trichinela), s¸n Êu trïng (echinocoque), sèt rÐt, trïng roi. 2.7. Do thuèc vµ c¸c ho¸ chÊt: Bao gåm: kim lo¹i nÆng, phospho v« c¬, khÝ CO2, thñy ng©n, sulfamid, thuèc chèng ung th, cocain, emetin... 2.8. Do tia x¹: Khi bÞ chiÕu liÒu qu¸ 400 Rad. 2.9. Do c¸c nguyªn nh©n kh¸c: - Sau ®Î, do c¸c tÕ bµo khæng lå, do rîu, do bÖnh tæ chøc liªn kÕt. - Viªm c¬ tim kh«ng râ nguyªn nh©n... 3. C¬ chÕ bÖnh sinh. C¸c t¸c nh©n nhiÔm khuÈn g©y viªm c¬ tim theo 3 c¬ chÕ sau: - X©m nhËp vµo c¬ tim. - T¹o ra ®éc tè cho c¬ tim (nh b¹ch hÇu). - Ph¸ hñy c¬ tim th«ng qua c¬ chÕ miÔn dÞch. Viªm c¬ tim do virut ®îc cho lµ ph¶n øng miÔn dÞch qua trung gian tÕ bµo ®èi víi c¸c thay ®æi bÒ mÆt cña c¸c tÕ bµo l¹ còng nh kh¸ng nguyªn tõ virut. 257 Ngêi ta còng thÊy phøc bé kh¸ng nguyªn hoµ hîp tæ chøc ë tæ chøc c¬ thÓ ngêi bÞ viªm c¬ tim. Viªm c¬ tim còng cã thÓ lµ hËu qu¶ cña ph¶n øng dÞ øng hay do thuèc, do mét sè bÖnh lý viªm m¹ch m¸u g©y nªn. 4. Gi¶i phÉu bÖnh. Tæn th¬ng gi¶i phÉu bÖnh lý trong bÖnh viªm c¬ tim rÊt kh¸c nhau, phô thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh, c¬ chÕ g©y tæn th¬ng c¬ tim, nguyªn nh©n g©y viªm c¬ tim. 4.1. Lo¹i tæn th¬ng chØ ë nhu m« c¬ tim: C¸c sîi c¬ tim tho¸i hãa, tæn th¬ng cã thÓ tËp trung thµnh tõng m¶ng hoÆc chØ ë mét sè sîi c¬. 4.2. Lo¹i tæn th¬ng chØ ë tæ chøc kÏ: - Tim gi·n to, mµu x¸m. - Cã thÓ cã mét vµi æ ¸p xe nhá, mµng tim phï nÒ, dµy lªn. - Th©m nhËp b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, ¸i toan vµ t¬ng bµo. Cã thÓ cã nh÷ng nèt xuÊt huyÕt vµ t×m thÊy vi khuÈn ë n¬i tæn th¬ng. 4.3. Lo¹i tæn th¬ng c¶ ë nhu m« vµ tæ chøc khe: KÕt hîp h×nh ¶nh gi¶i phÉu bÖnh cña 2 lo¹i trªn. 5. TriÖu chøng l©m sµng. TriÖu chøng l©m sµng cña viªm c¬ tim phô thuéc vµo nguyªn nh©n g©y viªm c¬ tim, kh«ng cã triÖu chøng ®Æc hiÖu. Giai ®o¹n ®Çu, triÖu chøng l©m sµng thêng nhÑ dÔ bá qua; giai ®o¹n sau cã thÓ cã suy tim g©y tö vong. Sau ®©y lµ triÖu chøng cña viªm c¬ tim do bÖnh viªm nhiÔm: 5.1. TriÖu chøng toµn th©n: - Sèt cao 39 - 41C - MÖt mái, ®au c¬ khíp... 5.2. TriÖu chøng tim m¹ch: - TiÕng tim mê, ®Çu tiªn lµ mê tiÕng thø nhÊt, sau mê c¶ tiÕng thø 2. §©y lµ triÖu chøng xuÊt hiÖn sím vµ cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. 258 - NhÞp tim nhanh, m¹ch yÕu, huyÕt ¸p h¹, nhÊt lµ huyÕt ¸p tèi ®a; håi hép trèng ngùc, ®au tøc ngùc; khã thë khi g¾ng søc, cã khi khã thë c¶ khi nghØ ng¬i.... - §«i khi cã tiÕng ngùa phi, tiÕng thæi t©m thu ë mám tim do buång thÊt tr¸i gi·n g©y hë van 2 l¸ c¬ n¨ng. - C¸c triÖu chøng cña suy tim xuÊt hiÖn khi viªm c¬ tim lan réng. 5.3. §iÖn tim: §iÖn tim cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n. - Rèi lo¹n dÉn truyÒn nhÜ-thÊt: blèc nhÜ thÊt ®é I, II, III hoÆc rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt (blèc nh¸nh bã His). - Rèi lo¹n nhÞp tim: nhÞp thêng nhanh mÆc dï ®· hÕt sèt; còng cã khi nhÞp chËm, ngo¹i t©m thu ®a d¹ng, ®a æ; ®«i khi cã rung nhÜ vµ c¸c rèi lo¹n nhÞp kh¸c. - Sãng T thêng dÑt hoÆc ©m tÝnh; ®o¹n ST chªnh lªn hoÆc h¹ thÊp; QRS biªn ®é thÊp. 5.4. X quang: - Tim to toµn bé vµ to rÊt nhanh. - BiÓu hiÖn ø trÖ tuÇn hoµn ë phæi. - Sau ®iÒu trÞ, diÖn tim trë vÒ b×nh thêng. 5.5. Siªu ©m tim: - VËn ®éng thµnh tim gi¶m ®Òu, c¸c buång tim gi·n to, gi¶m c¶ chøc n¨ng t©m thu vµ t©m tr¬ng thÊt tr¸i, hë c¬ n¨ng c¸c van do buång tim gi·n to, cã thÓ cã côc m¸u ®«ng ë thµnh tim. H×nh ¶nh siªu ©m cña bÖnh viªm c¬ tim gièng bÖnh c¬ tim thÓ gi·n. - Cã thÓ cã trµn dÞch mµng ngoµi tim. 5.6. XÐt nghiÖm m¸u: - B¹ch cÇu vµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh thêng t¨ng. - Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. - XÐt nghiÖm t×m hiÖu gi¸ kh¸ng thÓ víi vi khuÈn hoÆc virut t¨ng (tïy theo nguyªn nh©n g©y bÖnh). 259 6. §Æc ®iÓm l©m sµng cña mét sè thÓ bÖnh viªm c¬ tim hay gÆp. 6.1. Viªm c¬ tim do thÊp: - Viªm c¬ tim chØ lµ mét triÖu chøng thêng gÆp trong thÊp tim. Hay gÆp ë ngêi trÎ tuæi (5 - 20 tuæi) sau nhiÔm liªn cÇu khuÈn tan huyÕt nhãm A ë häng, r¨ng, miÖng, ngoµi da. Viªm c¬ tim lµ hËu qu¶ cña mét qu¸ tr×nh dÞ øng-miÔn dÞch mµ tæn th¬ng ®Æc hiÖu lµ c¸c h¹t Aschoff ë c¬ tim, mµng trong tim vµ mµng ngoµi tim. - ChÈn ®o¸n thÊp tim dùa vµo tiªu chuÈn cña Jones-Bland söa ®æi (n¨m 1992) víi nh÷ng triÖu chøng chÝnh (lµ viªm tim, viªm khíp, ban vßng, móa vên vµ h¹t thÊp díi da) vµ nh÷ng triÖu chøng phô (lµ sèt, b¹ch cÇu t¨ng, m¸u l¾ng t¨ng, ®au khíp, PR kÐo dµi), cã biÓu hiÖn nhiÔm liªn cÇu khuÈn khi ASLO (+) hoÆc cÊy nhÇy häng mäc liªn cÇu khuÈn nhãm A. - §iÒu trÞ b»ng penicillin 1 - 2 triÖu ®¬n vÞ  1 - 2 èng, tiªm b¾p thÞt trong 7 - 10 ngµy; prednisolon 1 - 2 mg/kg/ngµy trong 10 - 15 ngµy råi gi¶m dÇn liÒu, duy tr× 5 - 10 mg/ngµy trong 6 - 8 tuÇn. Aspirin pH8 0,5 g  2 - 4 g/ngµy trong 6 - 8 tuÇn, uèng lóc no. Sau ®ã ph¶i phßng thÊp tim t¸i ph¸t b»ng bezathine penicillin 1,2 triÖu ®¬n vÞ, tiªm b¾p thÞt, cø 28 ngµy tiªm mét lÇn. NÕu bÞ dÞ øng penicillin th× dïng erythromycin 1,5 - 2 g/24h. 6.2. Viªm c¬ tim do b¹ch hÇu: - Do t¸c ®éng cña ngo¹i ®éc tè b¹ch hÇu g©y ra viªm c¬ tim. BÖnh thêng xuÊt hiÖn ë tuÇn thø 2 ®Õn tuÇn thø 4 cña bÖnh b¹ch hÇu, khi bÖnh ®ang ë giai ®o¹n phôc håi. Viªm c¬ tim x¶y ra ë kho¶ng 20% bÖnh nh©n bÞ b¹ch hÇu; bÖnh nÆng vµ cã tØ lÖ tö vong cao (80 - 90%). - TriÖu chøng tim-m¹ch lµ tim to, suy tim nÆng, hay cã ngõng tuÇn hoµn do blèc nhÜ thÊt ®é III; nghe tim thÊy cã tiÕng ngùa phi; ®iÖn tim thÊy thay ®æi ®o¹n ST vµ sãng T. - Gi¶i phÉu bÖnh thÊy c¬ tim cã nhiÒu æ ho¹i tö kÌm theo th©m nhiÔm viªm, nhiÔm mì ë c¬ tim. - §iÒu trÞ: ph¶i dïng thuèc chèng ®éc tè b¹ch hÇu cµng sím cµng tèt; dïng kh¸ng sinh vµ ®iÒu trÞ suy tim. NÕu cã blèc nhÜ-thÊt cÊp III th× ®Æt m¸y t¹o nhÞp t¹m thêi. Kh«ng dïng corticoid. 6.3. Viªm c¬ tim do bÖnh Lyme: - BÖnh Lyme do xo¾n khuÈn Borrelia burdoferi g©y nªn, bÖnh l©y truyÒn do ve. BÖnh cã ë ch©u ¢u, ch©u ¸, Hoa Kú... ë nh÷ng n¬i cã ve lu hµnh. BÖnh thêng x¶y ra ë nh÷ng th¸ng ®Çu hÌ víi nh÷ng ®Æc ®iÓm: ban ®á ngoµi da, sau vµi tuÇn ®Õn vµi th¸ng xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng vÒ thÇn kinh, 260 khíp, tim... C¸c triÖu chøng cã thÓ tån t¹i vµi n¨m. Viªm c¬ tim gÆp ë kho¶ng 10% bÖnh nh©n m¾c bÖnh Lyme víi biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt lµ blèc nhÜ-thÊt c¸c lo¹i, mµ ®iÓm tæn th¬ng chñ yÕu lµ ë nót nhÜ-thÊt, cã thÓ g©y ngÊt. §iÖn tim thÊy thay ®æi sãng T vµ ST thêng xuyªn, ®«i khi cã nhanh thÊt, Ýt khi cã suy tim vµ tim to. Sinh thiÕt c¬ tim cã thÓ thÊy xo¾n khuÈn. §iÒu ®ã chøng tá c¸c biÓu hiÖn ë tim cña bÖnh lµ do t¸c ®éng trùc tiÕp cña xo¾n khuÈn trªn c¬ tim, tuy nhiªn cã thÓ cã c¶ c¬ chÕ qua trung gian miÔn dÞch. - §iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh liÒu cao nh penixilin 20 triÖu ®¬n vÞ/ngµy hoÆc tetracyclin 1g/ngµy chia 4 lÇn. T¹o nhÞp tim t¹m thêi khi cã blèc nhÜ-thÊt cÊp II, III. 6.4. Viªm c¬ tim do virut: - Cã ®Õn kho¶ng 10 lo¹i virut g©y viªm c¬ tim. Viªm c¬ tim thêng xuÊt hiÖn sau nhiÔm virut vµi tuÇn, cho phÐp gîi ý c¬ chÕ miÔn dÞch g©y nªn tæn th¬ng c¬ tim. C¸c yÕu tè tham gia lµm nÆng vµ dÔ m¾c bÖnh lµ: tia x¹, rèi lo¹n dinh dìng, steroid, g¾ng søc, cã tæn th¬ng c¬ tim tõ tríc. BÖnh thêng diÔn biÕn nÆng ë trÎ em vµ ngêi cã thai. - L©m sµng: giai ®o¹n ®Çu lµ triÖu chøng nhiÔm virut nh: viªm xuÊt tiÕt ®êng h« hÊp trªn, ®au mái c¬ khíp, sèt, mÖt mái, ®au ®Çu; sau ®ã xuÊt hiÖn khã thë, rèi lo¹n nhÞp, suy tim, h¹ huyÕt ¸p... XÐt nghiÖm m¸u thÊy hiÖu gi¸ kh¸ng thÓ víi virut t¨ng (tïy lo¹i virut). GÇn ®©y, viªm c¬ tim ë ngêi nhiÔm HIV kh¸ thêng gÆp. - Gi¶i phÉu bÖnh thêng thÊy th©m nhiÔm tÕ bµo viªm ë sîi c¬ tim, xuÊt huyÕt tõng æ, cã nhiÒu æ ho¹i tö nhá. 6.5. Viªm c¬ tim trong bÖnh Chagas: - Nguyªn nh©n g©y bÖnh lµ do ký sinh trïng Trypanosoma cruzi, do mét lo¹i c«n trïng Triatominase truyÒn cho ngêi hoÆc qua ®êng truyÒn m¸u. BÖnh hay gÆp ë Trung-Nam ch©u Mü. BÖnh thêng ë ngêi trÎ < 20 tuæi. - BÖnh thêng cã 3 giai ®o¹n: cÊp tÝnh, tiÒm tµng vµ m¹n tÝnh. Sau giai ®o¹n viªm c¬ tim cÊp tÝnh, kho¶ng 30% bÖnh nh©n chuyÓn sang m¹n tÝnh, thêng sau nhiÔm ký sinh trïng 20 n¨m. §Æc ®iÓm cña bÖnh lµ buång tim gi·n to, x¬ hãa, thµnh thÊt máng, ph×nh tim, hay cã côc m¸u ®«ng ë thµnh tim, hay cã suy tim, lo¹n nhÞp, blèc nhÜ-thÊt c¸c lo¹i, ®ét tö, tØ lÖ tö vong cao. - §iÒu trÞ cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n, chñ yÕu lµ phßng biÕn chøng do suy tim, blèc nhÜ-thÊt, lo¹n nhÞp... Amiodaron cã t¸c dông tèt trong ®iÒu trÞ c¸c lo¹n nhÞp thÊt ë bÖnh Chagas. Dïng thuèc chèng ®«ng ®Ó phßng t¾c m¹ch. Cã biÖn ph¸p tr¸nh truyÒn bÖnh qua c«n trïng. 261 6.6. Viªm c¬ tim do Toxoplasma: - BÖnh hay x¶y ra ë ngêi cã suy gi¶m miÔn dÞch (do thuèc øc chÕ miÔn dÞch, do HIV, tù ph¸t). BiÓu hiÖn l©m sµng lµ gi·n buång tim, viªm mµng ngoµi tim xuÊt tiÕt, suy tim, blèc nhÜ-thÊt, rèi lo¹n nhÞp tim. BÖnh cã tû lÖ tö vong cao. - Gi¶i phÉu bÖnh: th©m nhiÔm c¸c tÕ bµo viªm, nhÊt lµ c¸c tÕ bµo ¸i toan ë c¬ tim, phï nÒ tho¸i ho¸ c¸c d¶i c¬, trµn dÞch mµng ngoµi tim. - §iÒu trÞ ph¶i phèi hîp pyrimethamine vµ sulfonamide. Corticoid cã t¸c dông tèt ë nh÷ng ngêi cã lo¹n nhÞp vµ rèi lo¹n dÉn truyÒn. 6.7. Viªm c¬ tim do c¸c tÕ bµo khæng lå (Giant cell myocarditis): - XuÊt hiÖn nhiÒu tÕ bµo khæng lå nhiÒu nh©n ë c¬ tim. Nguyªn nh©n cha râ, kh¶ n¨ng do qu¸ tr×nh miÔn dÞch hay tù miÔn. BÖnh nh©n bÞ suy tim nÆng, lo¹n nhÞp, c¸c buång tim gi·n to, cã côc m¸u ®«ng ë thµnh tim, ®au ngùc. BÖnh cã tû lÖ tö vong cao. BÖnh thêng phèi hîp ë ngêi cã u tuyÕn øc, luput ban ®á, cêng gi¸p. Hay gÆp bÖnh nµy ë ngêi trÎ tuæi vµ trung niªn. - VÒ ®iÒu trÞ: khã kh¨n, cÇn nghiªn cøu ghÐp tim. Corticoid vµ thuèc øc chÕ miÔn dÞch (nhÊt lµ cyclosporine) cã hiÖu qu¶ gi¶m viªm c¬ tim. 6.8. Viªm c¬ tim do tia x¹: Thêng x¶y ra ë ngêi ®îc ®iÒu trÞ b»ng tia x¹, tai n¹n víi chÊt phãng x¹... C¬ tim bÞ tæn th¬ng cÊp tÝnh hoÆc m¹n tÝnh, viªm mµng ngoµi tim cã trµn dÞch g©y Ðp tim, co th¾t; x¬ hãa ®éng m¹ch vµnh, nhåi m¸u c¬ tim, x¬ c¬ tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn. 6.9. Viªm c¬ tim do thuèc: - Thêng sau dïng thuèc 1 - 2 tuÇn, bÖnh nh©n cã biÓu hiÖn ®au ngùc, khã thë, suy tim... Viªm c¬ tim hay gÆp khi dïng thuèc ®iÒu trÞ ung th (®Æc biÖt lµ doxorubixin), emetin, chloroquin, phenothiazine... §iÖn tim thêng cã biÕn ®æi sãng T vµ ST râ rÖt. - §iÒu trÞ: dõng c¸c thuèc ®ang ®iÒu trÞ, dïng thuèc chèng ®éc ®Æc hiÖu (nÕu cã). 6.10. Viªm c¬ tim thai s¶n: - BÖnh x¶y ra kh«ng râ nguyªn nh©n, thêng ë 3 th¸ng cuèi khi cã thai hoÆc 3 th¸ng ®Çu sau ®Î. 262 Gi¶i phÉu bÖnh thÊy th©m nhiÔm tÕ bµo viªm ë c¬ tim; t¾c m¹ch nhá, x¬ c¬ tim, tho¸i hãa c¬ tim. - L©m sµng: tim gi·n to, suy tim, lo¹n nhÞp, biÕn ®æi ®iÖn t©m ®å. - §iÒu trÞ nh bÖnh c¬ tim thÓ gi·n. 7. ChÈn ®o¸n. 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo: - TiÕng tim mê. - TiÕng ngùa phi. - HuyÕt ¸p h¹. - Theo dâi ®iÖn tim víi c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n dÉn truyÒn nhÜ-thÊt, rèi lo¹n dÉn truyÒn trong thÊt, rèi lo¹n nhÞp tim, ®iÖn thÕ thÊp, T dÑt hoÆc ©m tÝnh, ST chªnh lªn hoÆc chªnh xuèng. - X quang: tim to; nhng sau ®iÒu trÞ diÖn tim nhá l¹i. - Siªu ©m tim thÊy c¸c buång tim gi·n, gi¶m vËn ®éng thµnh lan to¶, cã thÓ cã côc m¸u ®«ng ë thµnh tim. - XÐt nghiÖm t×m hiÖu gi¸ kh¸ng thÓ víi vi khuÈn, virut thÊy t¨ng. - Sinh thiÕt mµng trong tim. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh tim cã c¸c triÖu chøng lo¹n nhÞp, suy tim, gi·n c¸c buång tim nh: - Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn. - Viªm mµng ngoµi tim. - C¸c bÖnh van tim. - BÖnh c¬ tim thÓ gi·n (dilated cardiomyopathy). - ThiÕu m¸u c¬ tim. - BÖnh tim-phæi m¹n tÝnh hoÆc cÊp tÝnh. - NhiÔm ®éc gi¸p tr¹ng. 8. TiÕn triÓn. Phô thuéc vµo nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ møc ®é lan táa cña viªm c¬ tim. BÖnh thêng nÆng khi nguyªn nh©n lµ b¹ch hÇu, virut vµ x¶y ra ë trÎ em, viªm c¬ tim cã suy tim, blèc c¸c lo¹i, lo¹n nhÞp vµ t¾c m¹ch. 9. BiÕn chøng. - Suy tim toµn bé mÊt bï. - T¾c ®éng m¹ch ngo¹i vi (®éng m¹ch vµnh, ®éng m¹ch n·o, ®éng m¹ch thËn, ®éng m¹ch m¹c treo...) do côc m¸u ®«ng tõ thµnh tim ®a tíi. - Rèi lo¹n nhÞp nÆng, nhÊt lµ rèi lo¹n nhÞp thÊt. 263 10. §iÒu trÞ. Tïy theo nguyªn nh©n g©y viªm c¬ tim mµ cã híng ®iÒu trÞ riªng. Chó ý ph¶i ®iÒu trÞ sím vµ ®iÒu trÞ ®ñ thêi gian. 10.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n: §iÒu trÞ nguyªn nh©n rÊt quan träng, dïng thuèc ®Æc trÞ ®Ó diÖt vi khuÈn, ký sinh trïng hoÆc ngõng tiÕp xóc víi c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh (tia x¹, hãa chÊt, thuèc...). §iÒu trÞ c¸c nguyªn nh©n g©y bÖnh. 10.2. §iÒu trÞ triÖu chøng: + NghØ ng¬i, ¨n gi¶m muèi, nhÊt lµ khi ®· cã suy tim. Khi viªm c¬ tim do b¹ch hÇu, thÊp tim th× ph¶i bÊt ®éng tuyÖt ®èi ®Ó tr¸nh tai biÕn trong thêi kú bÖnh tiÕn triÓn. + Thë oxy ng¾t qu·ng. + §iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n nhÞp tim. + §iÒu trÞ suy tim b»ng: - Thuèc cêng tim (ouabain, digoxin... nhng kh«ng ®îc dïng khi cã blèc nhÜ-thÊt vµ ph¶i theo dâi s¸t c¸c triÖu chøng cña ngé ®éc thuèc). Ouabain 0,25 mg  1 èng/ngµy, tiªm tÜnh m¹ch chËm. Digoxin 0,25 mg  1 viªn/ngµy, uèng. - Thuèc lîi tiÓu: dïng tõng ®ît 2 - 3 ngµy. . Lîi tiÓu th¶i muèi nh: lasix, hypothiazide. Lasix 40 mg  1 - 2 viªn/ngµy, uèng hoÆc lasix 20 mg  1 èng/ngµy, tiªm b¾p thÞt hoÆc tÜnh m¹ch. Hypothiazide 50 - 100 mg/ngµy, uèng. . Lîi tiÓu gi÷ K+: Aldacton 25mg  1 - 2 viªn/ngµy, uèng. - Båi phô ®ñ kali b»ng: Kaleorid 0,6 g  1 - 2 viªn/ngµy. Panangin  3 - 4 viªn/ngµy. + Dù phßng t¾c m¹ch b»ng: Aspegic 0,1g  1 gãi/ngµy. Sintrom 4 mg  1/4 - 1/5 viªn/ngµy, cÇn theo dâi tû lÖ prothrombin cña bÖnh nh©n so víi ngêi b×nh thêng (INR): dïng khi cã côc m¸u ®«ng ë thµnh tim. 264 C¬n ®au th¾t ngùc 1. §¹i c¬ng. 1.1. §Þnh nghÜa: §au th¾t ngùc lµ c¬n ®au th¾t tõng c¬n ë vïng tim do thiÕu m¸u c¬ tim; lµ hËu qu¶ cña mét t×nh tr¹ng mÊt c©n b»ng t¹m thêi gi÷a sù cung cÊp vµ nhu cÇu «xy. T×nh tr¹ng nµy cã thÓ håi phôc ®îc. 1.2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh: + Khi lu lîng tuÇn hoµn m¹ch vµnh gi¶m díi 50% møc b×nh thêng th× xuÊt hiÖn c¬n ®au th¾t ngùc. + §a sè nguyªn nh©n lµ do v÷a x¬ lµm hÑp lßng ®éng m¹ch vµnh (kho¶ng 90%). V÷a x¬ g©y ra c¸c tæn th¬ng ë thµnh ®éng m¹ch vµnh, g©y hÑp ë c¸c th©n ®éng m¹ch vµnh (®éng m¹ch vµnh ®o¹n thîng t©m m¹c vµ ®éng m¹ch vµnh ®o¹n gÇn). C¸c tæn th¬ng nµy ph¸t triÓn thµnh tõng ®ît. BÖnh cã thÓ trÇm träng h¬n nÕu cã hiÖn tîng co th¾t m¹ch vµnh, loÐt m¶ng x¬ v÷a, côc m¸u ®«ng hoÆc xuÊt huyÕt trong thµnh m¹ch. + Mét sè trêng hîp kh«ng do v÷a x¬ ®éng m¹ch vµnh lµ: - Viªm ®éng m¹ch vµnh, viªm lç ®éng m¹ch vµnh do giang mai, bÖnh viªm nót quanh ®éng m¹ch. - DÞ d¹ng bÈm sinh ®éng m¹ch vµnh. - Co th¾t ®éng m¹ch vµnh. + Mét sè nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u c¬ tim nhng kh«ng do ®éng m¹ch vµnh: - Mét sè bÖnh tim: bÖnh cña van ®éng m¹ch chñ, bÖnh hÑp khÝt lç van hai l¸, bÖnh sa van 2 l¸, bÖnh c¬ tim ph× ®¹i hoÆc bÖnh c¬ tim thÓ gi·n. - ThiÕu m¸u nÆng. + B»ng ph¬ng ph¸p chôp ®éng m¹ch vµnh, ngêi ta thÊy cã nh÷ng trêng hîp cã tæn th¬ng hÖ ®éng m¹ch vµnh nhng bÖnh nh©n l¹i kh«ng thÊy ®au ngùc, ®ã lµ thÓ ®Æc biÖt cña thiÕu m¸u c¬ tim côc bé: thÓ kh«ng ®au ngùc. 1.3. YÕu tè thuËn lîi xuÊt hiÖn c¬n ®au ngùc: - G¾ng søc. - Xóc c¶m m¹nh, chÊn th¬ng t©m lý. 265