🔙 Quay lại trang tải sách pdf ebook Bệnh Học Lao Ebooks Nhóm Zalo Bé y tÕ bÖnh häc lao S¸ch ®µo t¹o b¸c sü ®a khoa M· sè: §. 01. z. 20 Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ néi - 2007 1 ChØ ®¹o biªn so¹n: Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Tham gia biªn so¹n: BSCKII. Ng« Ngäc Am TS. Lª Ngäc H−ng BSCKI. Mai V¨n Kh−¬ng BSCKII. NguyÔn Xu©n Nghiªm ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng PGS.TS. §inh Ngäc Sü Th− ký biªn so¹n: ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng Tham gia tæ chøc b¶n th¶o: ThS. PhÝ V¨n Th©m BS. NguyÔn Ngäc ThÞnh ♥ B¶n quyÒn thuéc Bé y tÕ (Vô Khoa häc vµ §µo t¹o) 2 lêi giíi thiÖu Thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc & §µo t¹o vµ Bé Y tÕ ®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o b¸c sÜ ®a khoa. Bé Y tÕ tæ chøc biªn so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn ngµnh theo ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn trong c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc cña Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª duyÖt. S¸ch ®−îc c¸c Nhµ gi¸o giµu kinh nghiÖm vµ t©m huyÕt víi c«ng t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph−¬ng ch©m: kiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng, néi dung chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt c¸c tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc tiÔn ViÖt Nam. S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y - häc chuyªn ngµnh b¸c sÜ ®a khoa cña Bé Y tÕ thÈm ®Þnh vµo n¨m 2006; lµ tµi liÖu d¹y - häc ®¹t chuÈn chuyªn m«n cña ngµnh Y tÕ trong giai ®o¹n 2006 - 2010. Trong qu¸ tr×nh sö dông s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt. Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c Nhµ gi¸o, c¸c chuyªn gia cña Bé m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi ®· dµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch nµy; c¶m ¬n PGS.TS Ph¹m Long Trung vµ TS TrÇn Quang Phôc ®· ®äc, ph¶n biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc vô cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ. LÇn ®Çu xuÊt b¶n, chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång nghiÖp, c¸c b¹n sinh viªn vµ c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n. Vô khoa häc vµ ®µo t¹o Bé y tÕ 3 Lêi nãi ®Çu S¸ch Néi bÖnh lý - phÇn BÖnh lao do tËp thÓ c¸n bé gi¶ng d¹y cña Bé m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi biªn so¹n. Môc tiªu cña s¸ch lµ cung cÊp nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ bÖnh häc lao, ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta cho sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa. S¸ch còng lµ tµi liÖu tham kh¶o cho c¸c häc viªn sau ®¹i häc. C¸c bµi gi¶ng ®Òu thèng nhÊt cã c¸c phÇn: Môc tiªu, néi dung, c©u hái l−îng gi¸. Nh− vËy sinh viªn biÕt ®−îc yªu cÇu cña tõng bµi gi¶ng vµ sau khi häc xong cã thÓ tù ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ häc tËp. S¸ch lµ tµi liÖu häc tËp cña sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa, hy väng còng cã Ých cho c¸c c¸n bé ®ang c«ng t¸c trong chuyªn khoa Lao - BÖnh phæi vµ c¸c ®ång nghiÖp. MÆc dï c¸c t¸c gi¶ lµ c¸c c¸n bé ®· gi¶ng d¹y nhiÒu n¨m vÒ bÖnh lao, ®· cã nhiÒu cè g¾ng biªn so¹n, nh−ng khã tr¸nh khái c¸c sai sãt; chóng t«i mong nhËn ®−îc nh÷ng gãp ý ®Ó söa ch÷a khi t¸i b¶n. Thay mÆt c¸c t¸c gi¶ Tr−ëng bé m«n lao GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng 5 môc lôc Lêi nãi ®Çu Bµi 1. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao ..............................(gs.ts. TrÇn V¨n S¸ng) 1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn.............................................................. 2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y.............................................................................. 3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n................................................ 4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao................................. 5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶............................. 6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi........................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 2. Lao s¬ nhiÔm ............................(bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm) 1. §¹i c−¬ng..................................................... 2. Sinh bÖnh häc......................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh.......................... 4. TriÖu chøng l©m sµng..................................................... 5. CËn l©m sµng.............................................................. 6. ChÈn ®o¸n............................................... 7. TiÕn triÓn - biÕn chøng.................................................... 8. §iÒu trÞ ............................................................... 9. Phßng bÖnh...................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 3. Lao phæi................................................. (gs. Ts. TrÇn V¨n S¸ng) 1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao ......................... 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý................................................... 4. TriÖu chøng l©m sµng........................................... 5. CËn l©m sµng................................................... 6. C¸c thÓ l©m sµng......................................... 7 7. ChÈn ®o¸n................................................................................. 8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng........................................................... 9. §iÒu trÞ.............................................................................. 10. Phßng bÖnh.............................................................................. Tù l−îng gi¸ Bµi 4. Lao mµng phæi....(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng......................................................................... 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh............................................................... 4. L©m sµng...................................................................... 5. Mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp........................................... 6. CËn l©m sµng................................................................. 7. ChÈn ®o¸n..................................................................... 8. DiÔn biÕn....................................................................... 9. §iÒu trÞ......................................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 5. Lao mµng n·o.............................(bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng.................................................................... 2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng........................................... 3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng.............................................. 4. ChÈn ®o¸n........................................................ 5. §iÒu trÞ............................................................. 6. Phßng bÖnh..................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 6. lao mµng bông.......(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am) 1. §¹i c−¬ng................................................................................. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh........................................... 3. Gi¶i phÉu bÖnh......................................................................... 4. L©m sµng.................................................................................. 5. CËn l©m sµng................................................................ 8 6. ChÈn ®o¸n................................................................ 7. §iÒu trÞ..................................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 7. Lao H¹ch ngo¹i biªn....................(ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng) 1. §¹i c−¬ng.................................................................................. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh................................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh.......................................................................... 4. L©m sµng........................................................................ 5. C¸c thÓ l©m sµng................................................................. 6. CËn l©m sµng................................................................ 7. ChÈn ®o¸n................................................................... 8. §iÒu trÞ......................................................................... 9. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng.............................................. Tù l−îng gi¸ Bµi 8. Lao x−¬ng khíp..................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng......................................................................57 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh...... 3. Gi¶i phÉu bÖnh...................................................................... 4. C¸c thÓ l©m sµng.................................................................................. 5. L©m sµng....................................................................... 6. CËn l©m sµng....................................................................... 7. §iÒu trÞ...................................................................... 8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp ............................................ 9. §iÒu trÞ ........................................................................................ Tù l−îng gi¸ Bµi 9. lao tiÕt niÖu - sinh dôc......................... (ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng......................................................... 2. Sinh bÖnh häc................................................................. 3. Gi¶i phÉu bÖnh............................................................................... 4. L©m sµng..................................................................... 5. CËn l©m sµng......................................................... 9 6. C¸c thÓ l©m sµng......................................................... 7. ChÈn ®o¸n............................................................................... 8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng................................................ 9. §iÒu trÞ............................... 10. Phßng bÖnh................................................... Tù l−îng gi¸ Bµi 10. BÖnh lao vµ nhiÔm hiV............ (bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm) 1. §¹i c−¬ng............................................................... 2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/ AIDS 3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/ AIDS........................ 4. ChÈn ®o¸n............................................................. 5. §iÒu trÞ.............................................................................. 6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS............................. 7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi lao cã HIV/AIDS.......... Tù l−îng gi¸ Bµi 11. §iÒu trÞ bÖnh lao (bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng) 1. §¹i c−¬ng..................................... 2. Mét sè c¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao................................... 3. C¸c thuèc chèng lao...................................................... 4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao.............................. 5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao...................................... 6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt....................................... 7. §iÒu trÞ bÖnh lao ë ViÖt Nam.......................................... Bµi 12. phßng bÖnh lao.............................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng 2. Gi¶i quyÕt nguån l©y.................................................. 3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y........ 4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c.................................................................. Tù l−îng gi¸ 10 Bµi 13. ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia...........(pgs.ts. §inh Ngäc Sü) 1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao..................................... 2. T×nh h×nh bÖnh lao..................................................................... 3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia............................................... 4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao.................................................... Tù l−îng gi¸ Tµi liÖu tham kh¶o 11 Bµi 1 §Æc ®iÓm cña bÖnh lao Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao. 2. Tr×nh bµy ®−îc bÖnh lao lµ bÖnh l©y: Nguån l©y chÝnh, ®−êng x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y bÖnh vµ thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y. 3. Ph©n biÖt ®−îc nhiÔm lao vµ bÖnh lao. 4. Tr×nh bµy ®−îc c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao. 5. Tr×nh bµy ®−îc ph¶n øng Mantoux. 6. Nªu ®−îc c¸c ph¸c ®å ch÷a lao vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn Vi khuÈn lao do Robert Koch ph¸t hiÖn (1882), v× vËy cßn ®−îc gäi lµ Bacilie de Koch (viÕt t¾t lµ BK). Vi khuÈn lao thuéc hä Mycobacteriaceae, dµi tõ 3 - 5 ∝ m, réng 0,3 – 0,5 ∝ m, kh«ng cã l«ng, hai ®Çu trßn, th©n cã h¹t, chóng ®øng riªng rÏ hoÆc thµnh ®¸m trªn tiªu b¶n nhuém Ziehl – Neelsen, kh«ng bÞ cån vµ acid lµm mÊt mµu ®á cña fucsin. 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao 1.1.1. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng tån t¹i l©u ë m«i tr−êng bªn ngoµi: ë ®iÒu kiÖn tù nhiªn, vi khuÈn cã thÓ tån t¹i 3 – 4 th¸ng. Trong phßng thÝ nghiÖm ng−êi ta cã thÓ b¶o qu¶n vi khuÈn trong nhiÒu n¨m. Trong ®êm cña bÖnh nh©n lao ë phßng tèi, Èm sau 3 th¸ng vi khuÈn vÉn tån t¹i vµ gi÷ ®−îc ®éc lùc. D−íi ¸nh n¾ng mÆt trêi vi khuÈn bÞ chÕt sau 1,5 giê. ë 420C vi khuÈn ngõng ph¸t triÓn vµ chÕt sau 10 phót ë 800C; víi cån 900 vi khuÈn tån t¹i ®−îc ba phót, trong acid phenic 5% vi khuÈn chØ sèng ®−îc mét phót. 1.1.2. Vi khuÈn lao lµ lo¹i vi khuÈn hiÕu khÝ: Khi ph¸t triÓn vi khuÈn cÇn ®ñ oxy, v× vËy gi¶i thÝch t¹i sao lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt vµ sè l−îng vi khuÈn nhiÒu nhÊt trong c¸c hang lao cã phÕ qu¶n th«ng. 12 1.1.3. Vi khuÈn lao sinh s¶n chËm: Trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng, trung b×nh 20 – 24 giê/1lÇn, nh−ng cã khi hµng th¸ng, thËm chÝ “n»m vïng” ë tæn th−¬ng rÊt l©u, khi gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi chóng cã thÓ t¸i triÓn l¹i. 1.1.4. Vi khuÈn lao cã nhiÒu quÇn thÓ chuyÓn ho¸ kh¸c nhau ë tæn th−¬ng: Cã nh÷ngquÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn m¹nh, n»m ngoµi tÕ bµo (nhãm A): cã nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn chËm, tõng ®ît (nhãm B); cã nh÷ng vi khuÈn n»m trong tÕ bµo (nhãm C). Nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn nµy chÞu t¸c dông kh¸c nhau tuú tõng thuèc chèng lao. 1.1.5. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng kh¸ng thuèc 1.1.5.1. Vi khuÈn kh¸ng thuèc do ®ét biÕn trong gen − Vi khuÈn kh¸ng rifampicin ®ét biÕn ë gen rpo B m· ho¸ tæng hîp ARN – Polymerase. − Vi khuÈn kh¸ng isoniazid ®ét biÕn ë gen Kat G, Inh A, ahp C. − Vi khuÈn kh¸ng streptomycin vµ c¸c amynoglycozid: ®ét biÕn ë gen rrS, rpsL hoÆc c¶ hai gen nµy. − Vi khuÈn kh¸ng pyrazinamid: ®ét biÕn ë gen pnc A. 1.1.5.2. Ph©n lo¹i kh¸ng thuèc − Kh¸ng thuèc m¾c ph¶i: lµ kh¸ng thuèc xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ trªn 1 th¸ng. − Kh¸ng thuèc tiªn ph¸t (ban ®Çu): lµ nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc ë nh÷ng bÖnh nh©n lao kh«ng cã tiÒn sö ®iÒu trÞ lao tr−íc ®ã hoÆc ®iÒu trÞ ch−a ®−îc mét th¸ng. − Kh¸ng thuèc kÕt hîp: lµ tæng sè kh¸ng thuèc ë tÊt c¶ bÖnh nh©n lao (kh«ng kÓ ®· dïng thuèc) trong mét n¨m ë mét quèc gia. − Kh¸ng ®a thuèc: vi khuÈn lao kh¸ng tèi thiÓu víi rifampicin vµ isoniazid. 1.2. Ph©n l¹i vi khuÈn lao 1.2.1. Ph©n lo¹i dùa vµo kh¶ n¨ng g©y bÖnh cho ng−êi vµ c¸c ®éng vËt − Vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis). − Vi khuÈn lao bß (M.bovis). − Vi khuÈn lao chim (M. avium). − Vi khuÈn lao chuét (M. microti). Trong thùc tÕ, ng−êi ta dïng ph¶n øng Niacin ®Ó ph©n biÖt vi khuÈn lao ng−êi vµ lao bß. Ph¶n øng Niacin d−¬ng tÝnh hÇu nh− ch¾c ch¾n lµ vi khuÈn lao ng−êi. 13 1.2.2. Ph©n lo¹i dùa trªn cÊu tróc ADN: §o¹n IS 6110 (víi 1361 cÆp base) chØ cã ë 4 lo¹i Mycobacteria lµ M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum , M. microti (gäi chung lµ M. tuberculosis complex), mµ kh«ng cã ë c¸c Mycobacteria kh¸c. T¹i khoa vi sinh cña BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng nhËn thÊy víi chñng vi khuÈn lao ch©u ¸ th× 71% vi khuÈn cã tõ 5 ®o¹n IS 6110 trë xuèng, trong khi vi khuÈn cæ ®iÓn tû lÖ nµy lµ 10% (NguyÔn V¨n H−ng, 1999). 1.2.3. Vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh: §©y lµ nhãm vi khuÈncã h×nh thÓ gièng vi khuÈn lao. Khi nhuém Ziehl – Neelsen còng b¾t mµu ®á cña fucsin, cã nghÜa lµ kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc chóng víi vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh. Tr−íc thËp kû 80 cña thÕ kû XX, chóng Ýt g©y bÖnh ë ng−êi, th−êng chØ g©y bÖnh lao ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ bÖnh bôi phæi, ghÐp c¬ quan, ®iÒu trÞ corticoid kÐo dµi... Nh−ng hiÖn nay, ngµy cµng gÆp nhiÒu g©y bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS. 2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y 2.1. Nguån l©y TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n lao ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y, nh−ng møc ®é l©y rÊt kh¸c nhau. §èi víi c¸c thÓ lao ngoµi phæi (lao mµng n·o, mµng bông, h¹ch, x−¬ng khíp...) ®−îc gäi lµ c¸c thÓ lao “kÝn”, nghÜa lµ vi khuÈn Ýt kh¶ n¨ng nhiÔm vµo m«i tr−êng bªn ngoµi. Lao phæi lµ thÓ bÖnh dÔ ®−a vi khuÈn ra m«i tr−êng bªn ngoµi (l−îng kh«ng khÝ l−u th«ng trong mét chu kú h« hÊp trung b×nh lµ 500ml), v× vËy lao phæi lµ nguån l©y quan träng nhÊt. Nh−ng ngay ®èi víi lao phæi th× møc ®é l©y còng kh¸c nhau. Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi trong ®êm cã nhiÒu vi khuÈn cã thÓ ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp th× kh¶ n¨ng l©y cho ng−êi kh¸c gÊp 2 ®Õn 10 lÇn c¸c bÖnh nh©n lao phæi ph¶i nu«i cÊy míi ph¸t hiÖn ®−îc vi khuÈn. BÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt (cßn gäi lµ nguån l©y chÝnh). BÖnh lao ë trÎ em kh«ng ph¶i lµ nguån l©y quan träng v× cã tíi 95% bÖnh lao ë trÎ em kh«ng t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm. 2.2. §−êng x©m nhËp cña vi khuÈn vµo c¬ thÓ Vi khuÈn vµo c¬ thÓ qua ®−êng h« hÊp lµ phæ biÕn nhÊt. BÖnh nh©n lao phæi khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh ng−êi bÖnh, ng−êi lµnh hÝt c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ bÖnh. Ngoµi ra vi khuÈn cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng ®−êng tiªu ho¸ (g©y lao ruét), ®−êng da, niªm m¹c (g©y lao m¾t...), nh−ng c¸c con ®−êng nµy Ýt gÆp. Vi khuÈn còng cã thÓ l©y nhiÔm sang thai nhi b»ng ®−êng m¸u qua tÜnh m¹ch rèn, nÕu mÑ bÞ lao cÊp tÝnh (nh− lao kª), hoÆc qua n−íc èi (khi chuyÓn d¹), nÕu mÑ bÞ lao niªm m¹c tö cung, ©m ®¹o. Trong thùc tÕ con ®−êng truyÒn bÖnh nµy l¹i cµng hiÕm gÆp. Nh− vËy con ®−êng truyÒn bÖnh quan träng nhÊt víi bÖnh lao lµ ®−êng h« hÊp. 14 2.3. Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y Trong nghiªn cøu sinh bÖnh häc bÖnh lao nh÷ng n¨m gÇn ®©y ng−êi ta ®−a ra kh¸i niÖm vÒ “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y. §ã lµ thêi gian tõ lóc ng−êi bÖnh cã triÖu chøng l©m sµng (hay gÆp lµ kho kh¹c ®êm) ®Õn khi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ. Thêi gian nµy cµng dµi cã nghÜa lµ viÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao cµng muén, bÖnh nh©n cµng ®−îc chung sèng l©u víi nh÷ng ng−êi xung quanh vµ cµng l©y nhiÔm cho nhiÒu ng−êi. Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn vµ ch÷a thuèc lao th× c¸c triÖu chøng l©m sµng hÕt rÊt nhanh (trung b×nh 1 – 2 tuÇn), trong ®ã cã triÖu chøng ho kh¹c ®êm, tøc lµ ng−êi bÖnh gi¶m nhiÔm khuÈn ra m«i tr−êng xung quanh. Tr¸ch nhiÖm cña ng−êi thÇy thuèc, còng nh− ng−êi bÖnh (qua gi¸o dôc truyÒn th«ng) lµ cÇn ph¶i rót ng¾n “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y, nghÜa lµ cÇn ph¸t hiÖn sím bÖnh lao. 3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n: NhiÔm lao vµ bÖnh lao. 3.1. NhiÔm lao Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo ®Õn phÕ nang, c¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®−îc huy ®éng tíi (chñ yÕu lµ ®¹i thùc bµo) ®Ó tiªu diÖt chóng. Sù t−¬ng t¸c gi÷a vi khuÈn vµ ®¹i thùc bµo lµm cho mét sè vi khuÈn bÞ chÕt. Nh−ng mét sè vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu diÖt, tiÕp tôc ph¸t triÓn nh©n lªn trong ®¹i thùc bµo. Sù thay ®æi vÒ h×nh thÓ vµ chøc n¨ng cña mét sè tÕ bµo t¹i tæn th−¬ng dÇn dÇn h×nh thµnh nang lao. Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng cã thÓ tù khái (cã hiÖn t−îng l¾ng ®äng calci, h×nh thµnh nèt v«i) vµ kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng. Ph¶n øng da víi Tuberculin b¾t ®Çu d−¬ng tÝnh tõ tuÇn thø 3, sau khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ, nh−ng miÔn dÞch ®Çy ®ñ cña c¬ thÓ chèng l¹i bÖnh lao ph¶i sau 2 – 3 th¸ng. Nh− vËy, nhiÔm lao lµ giai ®o¹n ®Çu tiªn khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu (th−êng lµ ë phæi). §a sè tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng; c¬ thÓ h×nh thµnh dÞ øng vµ miÔn dÞch chèng lao. Khi ch−a cã ®¹i dÞch HIV/AIDS th× chØ cã kho¶ng 5 – 10% ng−êi bÞ nhiÔm chuyÓn thµnh bÖnh lao. NÕu nhiÔm lao ®ång thêi víi cã HIV th× Ýt nhÊt 30% nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao. 3.2. BÖnh lao 3.2.1. BÖnh lao cã thÓ xÈy ra rÊt sím: Ngay trong giai ®o¹n nhiÔm lao, trÎ cµng nhá th× bÖnh lao cµng dÔ xÈy ra. ë giai ®o¹n nhiÔm lao vi khuÈn ®· vµo m¸u lan trµn tíi c¸c c¬ quan g©y tæn th−¬ng nh− mµng n·o, x−¬ng khíp, h¹ch...V× vËy ë trÎ nhá hay gÆp bÖnh c¶nh lao kª phæi kÌm theo lao nhiÒu bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 3.2.2. Nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh lao: HiÖn nay vÉn tån t¹i ba gi¶ thuyÕt vÒ nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh. 15 3.2.2.1. ThuyÕt ngo¹i sinh: C¸c t¸c gi¶ theo tr−êng ph¸i nµy cho r»ng bÖnh lao lµ do vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo (l©y tõ bÖnh nh©n). §Ó b¶o vÖ cho quan ®iÓm cña m×nh, ng−êi ta ®· chøng minh lµ c¸c nèt v«i (di tÝch cña thêi kú nhiÔm lao) kh«ng cßn vi khuÈn lao. Th−êng sau 5 n¨m c¸c tæn th−¬ng tiªn ph¸t kh«ng cßn kh¶ n¨ng t¸i triÓn n÷a. 3.2.2.2. ThuyÕt néi sinh: Ng−îc l¹i víi quan ®iÓm trªn ®©y, thuyÕt vi khuÈn néi sinh cho r»ng bÖnh lao ë ng−êi lín lµ do vi khuÈn tõ tæn th−¬ng thêi kú nhiÔm lao t¸i ph¸t trë l¹i. 3.2.2.3. ThuyÕt nguån gèc vi khuÈn c¶ néi sinh vµ ngo¹i sinh: Gi¶ thuyÕt nµy cho r»ng vi khuÈn cã thÓ t¸i ph¸t tõ tæn th−¬ng cò vµ còng cã thÓ x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lao. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao Ýt (Ýt nguån l©y) th× vi khuÈn néi sinh lµ chÝnh. Cßn ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã cã n−íc ta) bÖnh lao cßn nÆng nÒ (nguån l©y nhiÒu), th× vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chñ yÕu. 3.3. Mét sè yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao 3.3.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y nhÊt lµ nguån l©y chÝnh dÔ cã nguy c¬ bÞ bÖnh. TrÎ em cµng nhá tiÕp xóc víi nguån l©y cµng dÔ bÞ bÖnh h¬n. 3.3.2. TrÎ em ch−a tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG: Tuy cßn cã ý kiÕn kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña vaccin BCG, nh−ng hÇu nh− c¸c c«ng tr×nh ®Òu ®¸nh gi¸ lµ tiªm vaccin BCG gióp cho trÎ em tr¸nh ®−îc c¸c thÓ lao nÆng nh− lao kª, lao mµng n·o... CÇn chó ý ®Õn kü thuËt tiªm vµ chÊt l−îng cña BCG míi ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ mong muèn. 3.3.3. Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao: 3.3.3.1. TrÎ em: Suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ (sau bÖnh do virus) lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi m¾c bÖnh lao. 3.3.3.2. Ng−êi lín: Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn cho bÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn lµ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, bÖnh bôi phæi, bÖnh loÐt d¹ dµy - t¸ trµng ... 3.3.3.3. §¹i dÞch HIV/AIDS lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n lµm cho bÖnh lao “quay trë l¹i”. HIV ®· tÊn c«ng vµo tÕ bµo TCD4, lµ tÕ bµo “Nh¹c tr−ëng” chØ huy ®¸p øng miÔn dÞch cña c¬ thÓ chèng l¹i vi khuÈn lao. 3.3.3.4. Phô n÷ ë thêi kú thai nghÐn: BÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn trong 3 th¸ng ®Çu cña thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î. §iÒu nµy ®−îc gi¶i thÝch do thay ®æi néi tiÕt cña c¬ thÓ mÑ t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn. 3.3.3.5. C¸c yÕu tè x· héi ¶nh h−ëng tíi bÖnh lao (xem môc 6 – BÖnh lao lµ bÖnh x· héi). 16 3.3.3.6. YÕu tè c¬ ®Þa: Sù kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao gi÷a c¸c d©n téc ®· ®−îc y häc nhËn xÐt tõ l©u. Sù kh¸c nhau vÒ kh¸ng nguyªn hoµ hîp tæ chøc HLA (Human Leucocyte Antigen), vÒ di truyÒn haptoglobulin, vÒ c¸c gen c¶m thô gi÷a ng−êi bÖnh vµ ng−êi kh«ng m¾c bÖnh ®· ®−îc nªu lªn. Tuy nhiªn cÇn ph¶i tiÕp tôc nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy. 4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao 4.1. MiÔn dÞch trong bÖnh lao lµ miÔn dÞch tÕ bµo Qua nh÷ng thùc nghiÖm cña m×nh Landsteiner – Chase vµ Lurie (1942) ®· chøng minh c¸c quÇn thÓ lympho T vµ ®¹i thùc bµo cã vai trß quan träng trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao. Sau khi th«n thùc vi khuÈn, ®¹i thùc bµo ph©n huû vi khuÈn vµ tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn cho c¸c tÕ bµo lympho (chñ yÕu lµ TCD4). §©y lµ c¸c ph¶n øng x¶y ra ë møc ®é ph©n tö rÊt phøc t¹p cã sù tham gia cña ph©n tö MHC (Major Histocompability Complex) líp I vµ II n»m trong gen. C¸c tÕ bµo TCD4 sau khi nhËn ®−îc tÝn hiÖu c¸c kh¸ng nguyªn, chóng trë thµnh c¸c tÕ bµo ho¹t ho¸ vµ tiÕt ra Interleukin II khëi ®éng mét lo¹t c¸c ph¶n øng miÔn dÞch tiÕp theo, gióp c¬ thÓ tiªu diÖt vi khuÈn lao. V× vai trß quan träng cña tÕ bµo TCD4 trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao, HIV còng tÊn c«ng ph¸ huû tÕ bµo nµy, mµ bÖnh lao vµ HIV/AIDS th−êng ®ång hµnh. 4.2. øng dông cña miÔn dÞch trong l©m sµng bÖnh lao 4.2.1. HuyÕt thanh chÈn ®o¸n: Sù cã mÆt cña vi khuÈn lao trong c¬ thÓ, gièng nh− c¸cbÖnh nhiÔm khuÈn kh¸c, c¬ thÓ s¶n xuÊt kh¸ng thÓ chèng l¹i c¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn. C¸c kh¸ng thÓ kh«ng cã vai trß tiªu diÖt vi khuÈn nh− c¸c tÕ bµo, nh−ng l¹i ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao, ®Æc biÖt ®èi víi thÓ lao Ýt t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm nh− c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao trÎ em... Nh÷ng kü thuËt miÔn dÞch nh− ph¶n øng g¾n bæ thÓ, ng−ng kÕt hång cÇu cña Middlebrook – Kubos, kü thuËt khuÕch t¸n trªn th¹ch ®· sím ®−îc ¸p dông chÈn ®o¸n bÖnh lao. GÇn ®©y kü thuËt miÔn dÞch phãng x¹ (Radio Immuno Assay - RIA), ®Æc biÖt lµ miÔn dÞch g¾n men (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay - ELISA), ®−îc sö dông réng r·i ë nhiÒu n−íc ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao. C¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn lao th−êng ®−îc dïng lµ protein 38KDa, protein 30KDa, protein 16 KDa, lipoarabinomannan, kh¸ng nguyªn A60 (hçn hîp lipid, protid, polysarcharid). ë n−íc ta, ph¶n øng ELISA ®· ®−îc sö dông chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o trÎ em víi ®é nhËy 79 – 80%, ®é ®Æc hiÖu 95 - 97%. 4.2.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu (miÔn dÞch ®iÒu øng): ViÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao ®· trë nªn dÔ dµng nhê ph¸t minh ra hµng lo¹t thuèc ch÷a lao vµ ¸p dông vµo ®iÒu trÞ tõ nh÷ng n¨m 50 - 70 cña thÕ kû XX. Nh−ng ®Õn thËp kû 80 cña thÕ kû XX ho¸ trÞ liÖu vÉn kh«ng ®iÒu trÞ khái tÊt c¶ ng−êi bÖnh bÞ lao, cã nhiÒu bÖnh nh©n ®iÒu trÞ thÊt b¹i vµ t¸i ph¸t, ®Æc biÖt lµ sè bÖnh nh©n lao kh¸ng 17 thuèc ngµy cµng t¨ng, do ®ã miÔn dÞch trÞ liÖu ®−îc coi lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî quan träng. Nh÷ng bÖnh nh©n lao ®iÒu trÞ thÊt b¹i, t¸i ph¸t hay cã vi khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng kÌm theo c¸c rèi lo¹n miÔn dÞch. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch nµy sÏ gãp phÇn n©ng cao hiÖu qu¶ khái bÖnh. Trong c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ miÔn dÞch, ng−êi ta dïng c¸c vËt phÈm kh¸c nhau, thËm chÝ c¶ con vi khuÈn lao (kh«ng cßn kh¶ n¨ng g©y bÖnh) nh− BCG, M. vaccae hoÆc c¸c thµnh phÇn kh¸ng nguyªn cña nã (S¸p D, Water Soluble Antigen - WSA...). Ngoµi ra cßn dïng c¸c chÕ phÈm kh¸c nh− c¸c lympho T ®· ®−îc ho¹t ho¸, Thymalin, Levamisol, Interferon gamma... T¹i BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, M. vaccae ®· ®−îc nghiªn cøu trong ®iÒu trÞ hç trî bÖnh lao, nh÷ng kÕt qu¶ b−íc ®Çu ®¸ng chó ý, nh−ng cÇn ph¶i nghiªn cøu tiÕp tôc trong thêi gian tíi. 4.2.3. øng dông cña miÔn dÞch trong phßng bÖnh: Sö dông BCG vaccin ®Ó phßng bÖnh (xem bµi Phßng bÖnh lao). 4.3. DÞ øng trong bÖnh lao 4.3.1. ThuËt ng÷: “DÞ øng” lµ thuËt ng÷ do Clement Von Pirquet ®−a ra (1907) ®Ó chØ t×nh tr¹ng ph¶n øng kh¸c nhau gi÷a chuét ®· nhiÔm lao vµ ch−a nhiÔm lao. Sau nµy thuËt ng÷ “t¨ng mÉn c¶m muén” ®−îc dïng nhiÒu h¬n. Gäi lµ ph¶n øng “t¨ng mÉn c¶m muén” cßn bao hµm ®−îc c¶ thêi gian x¶y ra ph¶n øng: ph¶n øng b¾t ®Çu sau 6 giê, t¨ng dÇn ®¹t møc tèi ®a 48 ®Õn 72 giê. GÇn ®©y ng−êi ta cßn gäi hiÖn t−îng dÞ øng lµ “miÔn dÞch bÖnh lý ” ®Ó chØ hiÖn t−îng nµy kh«ng cã lîi cho c¬ thÓ khi nhiÔm trïng lao. 4.3.2. C¸c ph−¬ng ph¸p ph¸t hiÖn dÞ øng 4.3.2.1. Ph¶n øng da víi Tuberculin − B¶n chÊt cña Tuberculin: Tuberculin lµ chÊt chiÕt suÊt tõ m«i tr−êng nu«i cÊy vi khuÈn lao. Tuberculin lµ mét hçn hîp protid, polysarcharid, lipid vµ c¸c acid nucleotid. Tõ n¨m 1934, Seibert F. ®· tinh chÕ ®−îc Tuberculin tinh khiÕt PPD (Purified Protein Derivative) ®−îc sö dông trong l©m sµng. Lo¹i Tuberculin ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) coi lµ chuÈn sö dông trong ®iÒu tra dÞch tÔ bÖnh lao lµ Tuberculin PPD RT23 cña §an M¹ch s¶n xuÊt. − Kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin: Cã nhiÒu kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin nh− r¹ch da, ®©m nhiÒu mòi qua da, d¸n trªn da... Nh−ng kü thuËt tiªm trong da do Mantoux ®Ò x−íng (1908) ®−îc sö dông réng r·i nhÊt (hiÖn nay gäi lµ ph¶n øng Mantoux). Ng−êi ta tiªm 1/10ml dung dÞch Tuberculin (t−¬ng ®−¬ng 5 hoÆc 10 ®¬n vÞ Tuberculin tuú tõng lo¹i) vµo trong da (1/3 mÆt tr−íc ngoµi c¼ng tay). − C¸ch ®äc vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶: §äc kÕt qu¶ sau 72 giê, ®o ®−êng kÝnh cña nèt sÇn (kh«ng tÝnh kÝch th−íc cña quÇng ®á xung quanh nèt sÇn): 18 §−êng kÝnh cña ph¶n øng tõ 10mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh (®èi víi lo¹i Tuberculin PPD cña Hungary): Tõ 10 – 15mm : D−¬ng tÝnh nhÑ. Tõ 16 – 20 mm : D−¬ng tÝnh trung b×nh. H¬n 20mm : Du¬ng tÝnh m¹nh. Ph¶n øng nghi ngê khi ®−êng kÝnh tõ 5 mm ®Õn < 10mm ; ph¶n øng ©m tÝnh khi ®−êng kÝnh < 5mm. ë ng−êi cã HIV/AIDS, kÝch th−íc ph¶n øng tõ 5mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh. CÇn chó ý lµ ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh chØ cã ý nghÜa lµ c¬ thÓ ®· bÞ nhiÔm vi khuÈn lao. Tuy nhiªn cã tr−êng hîp ®· bÞ nhiÔm lao nh−ng ph¶n øng vÉn ©m tÝnh: c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, ®ang bÞ bÖnh virus (cóm, sëi), ®ang dïng corticoid vµ c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch... 4.3.2.2. Ph¸t hiÖn dÞ øng b»ng x¸c vi khuÈn (BCG test) §©y lµ kü thuËt ®−îc dïng ë n−íc ta vµo nh÷ng n¨m 1956 – 1958, hiÖn nay kh«ng dïng n÷a. 5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ 5.1. Phßng bÖnh 5.1.1. Gi¶i quyÕt nguån l©y: BÖnh lao tån t¹i lµ do sù l©y truyÒn tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh. Vßng xo¾n cña sù lan truyÒn bÖnh cã thÓ s¬ ®å ho¸ (h×nh 1.1). Vi khuÈn lao NhiÔm lao (100%) HIV(+) BÖnh lao HIV(-) BÖnh lao (5-10%) (Ýt nhÊt 30%) Vi khuÈn lao TiÕp tôc lan truyÒn H×nh 1.1. S¬ ®å sù lan truyÒn cña bÖnh lao Gi¶i quyÕt nguån l©y b»ng c¸ch ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ khái bÖnh lµ lµm mÊt mét m¾t xÝch quan träng trong vßng xo¾n lan truyÒn bÖnh. Cã thÓ nãi gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt. 5.1.1. Tiªm phßng lao b»ng BCG vaccin (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). 5.1.2. Dù phßng ho¸ häc (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). 19 5.2. §iÒu trÞ 5.2.1. C¸c ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao: Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ë n−íc ta ®ang thùc hiÖn ch÷a lao theo c¸c ph¸c ®å cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) vµ khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ. − §èi víi bÖnh lao míi : 2 SRHZ/ 6HE. − §èi víi bÖnh lao thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5H3R3E3. − §èi víi lao trÎ em : 2 RHZ/ 4RH. (S: streptomycin; R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pyrazinamid; E: ethambutol). 5.2.2. §Ó ®¶m b¶o kÕt qu¶ cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c: Phèi hîp thuèc, ®ñ liÒu, ®Òu ®Æn, ®ñ thêi gian, cã kiÓm so¸t. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ ®ang ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o mang l¹i hiÖu qu¶ lµ ®iÒu trÞ ng¾n h¹n cã kiÓm so¸t trùc tiÕp (DOTS). 6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi BÖnh lao bÞ ¶nh h−ëng bëi nhiÒu yÕu tè x· héi. C¸c n−íc nghÌo, møc sèng thÊp bÖnh lao th−êng trÇm träng. ChØ nhê cuéc sèng ®−îc n©ng cao mµ ë c¸c n−íc ph¸t triÓn nguy c¬ nhiÔm lao gi¶m mçi n¨m 4 - 5% vµo nöa sau cña thÕ kû XX, trong khi c¸c n−íc nghÌo sù gi¶m tù nhiªn nµy kh«ng x¶y ra. BÖnh lao còng ®· t¨ng lªn râ rÖt qua hai cuéc thÕ chiÕn ë thÕ kû XX, c¶ nh÷ng n−íc th¾ng trËn vµ b¹i trËn. ë nuíc ta còng thÊy râ ®iÒu ®ã, trong thêi gian chèng Mü c¸c tØnh khu IV n¬i cuéc chiÕn tranh cña ®Õ quèc Mü ¸c liÖt nhÊt, bÖnh lao t¨ng lªn râ rÖt so víi c¸c tØnh phÝa B¾c cïng thêi gian ®ã. Cho tíi gÇn ®©y (2005) nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m ë miÒn Nam (tr−íc ®©y chiÕn tranh kÐo dµi nhiÒu n¨m) lµ 2,2% còng cao h¬n c¸c tØnh phÝa B¾c (1,2%). Ngoµi ra tr×nh ®é v¨n ho¸ thÊp, c¸c phong tôc tËp qu¸n l¹c hËu, còng ¶nh h−ëng ®Õn viÖc khèng chÕ, gi¶i quyÕt bÖnh lao ë mét quèc gia. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao. 2. Tr×nh bµy c¸c kh¸i niÖm: Nguån l©y chÝnh, thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y. 3. Tr×nh bµy c¸ch l©y bÖnh lao qua ®−êng h« hÊp. 4. Ph©n biÖt nhiÔm lao vµ bÖnh lao. 5. Tr×nh bµy c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao. 20 6. Tr×nh bµy ph¶n øng Mantoux: c¸ch tiÕn hµnh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶. 7. KÓ tªn c¸c ph¸c ®å ch÷a lao ®ang ¸p dông ë n−íc ta. 8. KÓ tªn c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 21 Bµi 2 Lao s¬ nhiÔm Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng lao s¬ nhiÔm. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. 3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm. 1. §¹i c−¬ng Lao s¬ nhiÔm bao gåm toµn bé nh÷ng biÓu hiÖn vÒ l©m sµng, sinh häc vµ gi¶i phÉu bÖnh cña mét c¬ quan trong c¬ thÓ sau lÇn ®Çu tiªn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao. Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ cã thay ®æi sinh häc víi b»ng chøng lµ cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh víi Tuberculin th× ®−îc gäi lµ nhiÔm lao hay lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng. Vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng 3 ®−êng: h« hÊp, tiªu ho¸ hoÆc niªm m¹c da. Tuú theo ®−êng l©y nhiÔm bÖnh mµ biÓu hiÖn l©m sµng kh¸c nhau. Nh÷ng biÓu hiÖn sinh häc (chuyÓn ph¶n øng) vµ tæn th−¬ng c¬ b¶n ®Çu tiªn (phøc hîp s¬ nhiÔm) lµ gièng nhau. VÊn ®Ò ®−îc tr×nh bµy chñ yÕu lµ lao s¬ nhiÔm ë phæi. ë n−íc ta lao s¬ nhiÔm ch−a ®−îc ®iÒu tra chÝnh x¸c, −íc tÝnh lµ tõ 10 ®Õn 13 trªn 100.000 trÎ em. Kho¶ng 50% trÎ bÞ bÖnh lao ®iÒu trÞ t¹i chuyªn khoa lao c¸c tØnh lµ lao s¬ nhiÔm . 2. Sinh bÖnh häc 2.1. Nguyªn nh©n − Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh lao s¬ nhiÔm, trong ®ã cã c¶ nh÷ng chñng ®¬n kh¸ng thuèc hoÆc ®a kh¸ng thuèc. − Vi khuÈn lao bß g©y bÖnh víi tû lÖ thÊp h¬n. Trùc khuÈn lao bß cã trong s÷a cña nh÷ng con bß bÞ lao vó. − Trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh còng cã thÓ g©y bÖnh, nhÊt lµ ë trÎ cã HIV/AIDS. 22 2.2. §−êng l©y bÖnh Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm b»ng ba con ®−êng. − §−êng h« hÊp: Do hÝt ph¶i c¸c giät n−íc bät cã chøa tõ 1 ®Õn 2 vi khuÈn lao mµ ng−êi bÞ lao phæi ho kh¹c b¾n ra bªn ngoµi. C¸c giät n−íc bät nµy vµo ®Õn tËn phÕ nang gièng nh− c¸c dÞ vËt kh¸c; v× phÕ qu¶n gèc bªn ph¶i dèc h¬n nªn tæn th−¬ng th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. − §−êng tiªu ho¸: L©y nhiÔm theo con ®−êng nµy phÇn lín lµ do uèng ph¶i s÷a t−¬i cña nh÷ng con bß bÞ lao vó ch−a tiÖt trïng hoÆc tiÖt trïng kh«ng ®óng nguyªn t¾c. Do nuèt ph¶i vi khuÈn lao lÉn trong thøc ¨n, ®å uèng kh¸c. ThÓ ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm bÈm sinh, do thai nhi nuèt ph¶i n−íc èi hoÆc dÞch ©m ®¹o cã vi khuÈn lao do ng−êi mÑ bÞ lao néi m¹c tö cung hoÆc lao ©m ®¹o. − §−êng da – niªm m¹c: L©y nhiÔm theo ®−êng nµy hiÕm gÆp h¬n, vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo nh÷ng vïng da s©y s¸t, ch¶y m¸u hoÆc nh÷ng vïng niªm m¹c m¾t, häng... bÞ tæn th−¬ng. 2.3. H×nh thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm vµ ph¶n øng dÞ øng Vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm ë nh÷ng n¬i x©m nhËp: phÕ nang phæi, niªm m¹c ruét, tæ chøc niªm m¹c m¾t, häng hoÆc da h×nh thµnh æ loÐt s¬ nhiÔm; sau ®ã theo ®−êng b¹ch m¹ch vµo c¸c h¹ch khu vùc, ph¸t triÓn ë ®©y t¹o thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm. Trong suèt qu¸ tr×nh trªn, c¬ thÓ huy ®éng c¸c thµnh phÇn cã chøc n¨ng b¶o vÖ: ®¹i thùc bµo, lympho T ®Õn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao, dÇn dÇn h×nh thµnh nh÷ng thay ®æi sinh häc t¹o nh÷ng ph¶n øng miÔn dÞch vµ dÞ øng. Cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph¶n øng Mantoux sau tõ 2 ®Õn 8 tuÇn kÓ tõ khi trùc khuÈn lao x©m nhËp. Giai ®o¹n ph¶n øng ©m tÝnh ®−îc gäi lµ giai ®o¹n tiÒn dÞ øng. Giai ®o¹n ph¶n øng d−¬ng tÝnh gäi lµ giai ®o¹n dÞ øng. Khi ph¶n øng ©m tÝnh lÇn thö tr−íc trë thµnh d−¬ng tÝnh lÇn thö sau ®−îc gäi lµ hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng. 2.4. §iÒu kiÖn thuËn lîi 2.4.1. Tuæi cµng nhá nguy c¬ m¾c lao s¬ nhiÔm cµng cao, nhÊt lµ ë nh÷ng n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ, nguån l©y lao cßn nhiÒu, søc chèng ®ì cña trÎ nhá kÐm do hÖ thèng b¶o vÖ ch−a hoµn chØnh, do ¶nh h−ëng cña c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn nhiÔm virus kh¸c. Tuæi th«ng th−êng m¾c bÖnh lao s¬ nhiÔm lµ tõ 1 ®Õn 5 tuæi. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao kh«ng ®¸ng kÓ, nguån l©y Ýt, trÎ em ®−îc ch¨m sãc tèt nªn tuæi m¾c bÖnh cao h¬n, tõ 8 – 12 tuæi. RÊt Ýt gÆp lao s¬ nhiÔm ë ng−êi lín. 23 2.4.2. Nguån l©y rÊt quan träng trong sù xuÊt hiÖn cña lao s¬ nhiÔm. Nh÷ng ng−êi lao phæi t×m thÊy trùc khuÈn lao trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm. Sù tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y cïng sèng trong mét gia ®×nh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ng−êi trùc tiÕp ch¨m sãc trÎ nh− ng−êi mÑ, ng−êi bµ bÞ lao sÏ lµm cho trÎ dÔ bÞ lao s¬ nhiÔm. 2.4.3. TrÎ kh«ng tiªm vaccin BCG cã nguy c¬ m¾c bÖnh cao h¬n trÎ ®· tiªm. Tuy nhiªn trÎ ®· ®−îc tiªm vaccin tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y m¹nh vÉn cã kh¶ n¨ng l©y bÖnh. HiÖu qu¶ b¶o vÖ cña BCG kho¶ng 80%. 2.4.4. Suy gi¶m søc chèng ®ì cña c¬ thÓ: C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus ®Æc biÖt lµ nhiÔm HIV, suy dinh d−ìng... g©y suy gi¶m hÖ thèng miÔn dÞch lµm t¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ − Tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao s¬ nhiÔm phæi lµ phøc hîp s¬ nhiÔm bao gåm: + æ loÐt s¬ nhiÔm th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i, cã thÓ gÆp ë c¸c vÞ trÝ kh¸c. C¾t qua æ loÐt thÊy æ loÐt trßn, mµu tr¾ng hoÆc vµng nh¹t, cã ho¹i tö b· ®Ëu hoÆc kh«ng. KÝch th−íc thay ®æi tõ vµi milimÐt ®Õn 2 centimet ®−êng kÝnh. + §−êng b¹ch huyÕt viªm dµy, cã nh÷ng nèt lao däc theo ®−êng ®i. + H¹ch khÝ - phÕ qu¶n lµ mét h¹ch hoÆc nhiÒu h¹ch to ra ë mét nhãm hoÆc nhiÒu nhãm tïy theo giai ®o¹n cña bÖnh. − ë ruét: æ loÐt s¬ nhiÔm n»m ë niªm m¹c ruét, h¹ch to ë m¹c treo hoÆc tiÓu khung. − ë da niªm m¹c: æ loÐt n»m ë da hoÆc niªm m¹c, h¹ch to t−¬ng øng ë sau tai, gãc hµm, cæ hoÆc bÑn. 3.2. Vi thÓ Víi nh÷ng tiªu b¶n c¾t qua æ loÐt hoÆc nèt lao trªn ®−êng b¹ch m¹ch, h¹ch ph¸t hiÖn ®−îc nang lao ®iÓn h×nh hoÆc nh÷ng h×nh ¶nh kh«ng ®Çy ®ñ nh− sù tËp trung cña lympho bµo, tÕ bµo b¸n liªn. 4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Lao s¬ nhiÔm ë phæi 4.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: PhÇn lín bÖnh nh©n lao s¬ nhiÔm kh«ng cã triÖu chøng rÇm ré. Th−êng lµ sèt nhÑ vÒ chiÒu, mÖt mái, ch¸n ¨n, sót c©n, ®æ må h«i lóc ngñ dï lµ trêi l¹nh. Nh÷ng thÓ nÆng h¬n cã sèt dao ®éng, th©n nhiÖt thay ®æi trªn d−íi 380C vµ nh÷ng biÓu hiÖn toµn tr¹ng nÆng nÒ h¬n. 24 4.1.2. TriÖu chøng h« hÊp: Ho dai d¼ng, giai ®o¹n ®Çu ho khan sau chuyÓn ho cã ®êm; nÕu h¹ch, æ loÐt vì vµo khÝ qu¶n sÏ kh¹c ra ®êm cã lÉn chÊt ho¹i tö b· ®Ëu. H¹ch lín g©y chÌn Ðp phÕ qu¶n, chÌn Ðp trung thÊt, t¾c phÕ qu¶n g©y xÑp phæi réng: bÖnh nh©n thë khß khÌ, khã thë, héi chøng chÌn Ðp trung thÊt hiÕm gÆp. Kh¸m phæi ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu cña xÑp phæi, nghe thÊy ran Èm, ran rÝt. 4.1.3. TriÖu chøng kh¸c: ë trÎ nhá cßn gÆp hång ban nót vµ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc do ph¶n øng dÞ øng víi vi khuÈn lao. − Hång ban nót lµ nh÷ng nèt n»m ë h¹ b×, ch¾c, ®Çu tiªn cã mµu ®á sau chuyÓn sang mµu tÝm gièng nh− khi da bÞ ®ông giËp; ®au tù nhiªn hoÆc chØ ®au khi sê n¾n, Nh÷ng nèt nµy tËp trung ë mÆt tr−íc hai c¼ng ch©n, mÊt ®i sau kho¶ng 10 ngµy, cã thÓ xuÊt hiÖn l¹i ®ît kh¸c. − Viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Lµ mét ®¸m tæn th−¬ng nèt nhó xung quanh ®á n»m ë n¬i tiÕp gi¸p cñng – gi¸c m¹c, cã thÓ loÐt t¹o thµnh sÑo ®Ó l¹i mét “v¶y c¸” gi¸c m¹c. 4.2. Lao s¬ nhiÔm ë ruét BiÓu hiÖn c¸c dÊu hiÖu gièng viªm ruét thõa hoÆc Øa ch¶y kÐo dµi. Muén h¬n sê thÊy h¹ch trong æ bông. 4.3. Lao s¬ nhiÔm ë da – niªm m¹c Th«ng th−êng ph¸t hiÖn mét tæn th−¬ng th©m nhiÔm hoÆc loÐt kh«ng ®au vµ viªm nhãm h¹ch khu vùc l©n cËn. 5. cËn l©m sµng 5.1. Ph¶n øng Mantoux Ph¶n øng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm khi d−¬ng tÝnh ë nh÷ng trÎ ch−a tiªm BCG. Ph¸t hiÖn ®−îc hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cµng cao. TrÎ ®· ®−îc tiªm BCG ph¶i cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh m¹nh: ®−êng kÝnh cña côc > 15mm míi cã ý nghÜa. 5.2. Chôp phæi Trªn phim quy −íc cho thÊy phøc hîp s¬ nhiÔm. − æ loÐt s¬ nhiÔm (cßn gäi lµ æ Ghon) th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. Lµ mét nèt mê trßn, kh«ng ®ång ®Òu bê kh«ng râ, ®−êng kÝnh thay ®æi tõ 5mm ®Õn 20mm. − H¹ch: mê trßn, bÇu dôc hoÆc h×nh nhiÒu vßng cung, kÝnh th−íc th−êng to h¬n æ loÐt n»m ë nhãm h¹ch t−¬ng øng hoÆc nhãm kh¸c. Cã 5 nhãm h¹ch khÝ – phÕ qu¶n. 25 + Nhãm 1: Bªn ph¶i khÝ qu¶n. + Nhãm 2: Bªn tr¸i khÝ qu¶n. + Nhãm 3: C¹nh phÕ qu¶n gèc ph¶i. + Nhãm 4: C¹nh phÕ qu¶n gèc tr¸i + Nhãm 5: Liªn phÕ qu¶n. Cã 3 h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña h¹ch to gåm trung thÊt trªn réng, xÑp phæi vµ gãc Marfant réng. CÇn chôp c¶ phim nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh h¹ch râ h¬n. − §−êng b¹ch huyÕt: Mét vÖt dµi nèi liÒn æ loÐt vµ h¹ch. H×nh ¶nh h¹ch hay gÆp h¬n c¶, æ loÐt nhiÒu khi kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc, cßn ®−êng b¹ch huyÕt rÊt khã kh¨n ph¸t hiÖn. HiÖn nay cã thÓ chôp c¾t líp vi tÝnh ph¸t hiÖn ®−îc phøc hîp s¬ nhiÔm dÔ h¬n. 5.3. T×m vi khuÈn lao §èi víi trÎ lín ®· biÕt ho kh¹c, cã thÓ t×m trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid trong ®êm. §èi víi trÎ nhá, ph¶i t×m vi khuÈn trong dÞch d¹ dµy (do trÎ nuèt ®êm) hoÆc trong dÞch phÕ qu¶n. Tû lÖ t×m thÊy trùc khuÈn lao rÊt thÊp b»ng kü thuËt soi trùc tiÕp. NÕu cã ®iÒu kiÖn nªn hç trî b»ng kü thuËt nu«i cÊy nhanh: BACTEC 460 hoÆc MGIT. 5.4. Soi phÕ qu¶n Khã thùc hiÖn soi phÕ qu¶n trªn trÎ nhá vµ ph¶i g©y mª. Víi kü thuËt nµy: − X¸c ®Þnh ®−îc chç rß hoÆc chÌn Ðp cña h¹ch. − LÊy dÞch phÕ qu¶n hay chÊt rß ®Ó t×m vi khuÈn lao. − Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n vµo h¹ch ph©n tÝch tÕ bµo hoÆc m« bÖnh. 5.5. Ph©n tÝch m¸u − C«ng thøc b¹ch cÇu: Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho bµo t¨ng. − Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 5.6. Kü thuËt kh¸c Do Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong ®êm, viÖc t×m vi khuÈn lao b»ng c¸c kü thuËt kh¸c nh− PCR, ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao sÏ gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n. 26 5.7. §èi víi lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ vµ lao s¬ nhiÔm da niªm m¹c Cã thÓ tiÕn hµnh soi æ bông sinh thiÕt h¹ch, sinh thiÕt tæn th−¬ng ë da, niªm m¹c vµ c¸c h¹ch. Nghiªn cøu vi sinh, tÕ bµo vµ m« bÖnh häc lµ rÊt cÇn thiÕt. 6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: − L©m sµng: Cã c¸c triÖu chøng toµn th©n, h« hÊp, tiªu ho¸, da vµ niªm m¹c. − Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh, chuyÓn ph¶n øng. − H×nh ¶nh phim phæi: phøc hîp s¬ nhiÔm, h¹ch. − Vi khuÈn lao: t×m thÊy trong ®êm, trong dÞch d¹ dµy vµ trong dÞch phÕ qu¶n. − M« bÖnh häc: nang lao hoÆc c¸c thµnh phÇn kh«ng ®iÓn h×nh. − TiÒn sö: tiÕp xóc víi nguån l©y, ch−a tiªm phßng. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.2.1. Trªn l©m sµng: CÇn ph©n biÖt − Lao s¬ nhiÔm h« hÊp víi c¸c bÖnh nhiÔm trïng kh¸c ë ®−êng h« hÊp trªn vµ d−íi. − Lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ víi mét sè bÖnh tiªu ho¸ nh− Øa ch¶y do nhiÔm trïng, lo¹n khuÈn, thËm chÝ viªm ruét thõa. − Lao s¬ nhiÔm da - niªm m¹c víi c¸c viªm loÐt da - niªm m¹c. − H¹ch ë trung thÊt, ë bông, ë ngo¹i biªn ph©n biÖt víi c¸c nguyªn nh©n g©y h¹ch to. 6.2.2. H×nh ¶nh X quang phæi − æ loÐt: DÔ nhÇm víi viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh. − H¹ch: H×nh ¶nh gi¸n tiÕp trung thÊt réng ph¶i ph©n biÖt víi trµn dÞch khu tró trung thÊt. Tr¸nh nhÇm víi tuyÕn øc to. − §−êng b¹ch huyÕt: Cã thÓ nhÇm víi ®−êng x¬, m¹ch m¸u. 6.3. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng 6.3.1. ThÓ bÖnh theo tuæi − Lao s¬ nhiÔm ë trÎ s¬ sinh vµ trÎ nhá: CÇn ®−îc ph©n biÖt víi lao bÈm sinh. DÔ bá qua hoÆc nhÇm lÉn víi bÖnh kh¸c. BÖnh th−êng nÆng, c¸c biÕn chøng sím lµ lao kª, lao mµng n·o, tö vong cao. 27 − Lao s¬ nhiÔm tuæi dËy th×: Sù ®ét biÕn cña tuæi dËy th× lµm cho dÔ m¾c bÖnh. TiÕn triÓn nhanh ®Õn lao phæi sau s¬ nhiÔm. 6.3.2. ThÓ bÖnh theo triÖu chøng − Lao s¬ nhiÔm thÓ th−¬ng hµn: BÖnh nh©n sèt cao 400C. §−êng biÓu diÔn nhiÖt ®é h×nh cao nguyªn, cã l¸ch to. Tuy nhiªn kh«ng cã sù ph©n ly m¹ch, nhiÖt ®é vµ c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng nÆng. − Lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng: Kh«ng cã triÖu chøng, chØ cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh. − ThÓ ban ®á nót: CÇn ph©n biÖt ban ®á nót do liªn cÇu, do dÞ øng ... − ThÓ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Ph©n biÖt víi viªm kÕt m¹c – gi¸c m¹c do tô cÇu. 6.3.3. ThÓ bÖnh theo vÞ trÝ Tuú vÞ trÝ tæn th−¬ng mµ cã c¸c thÓ: lao s¬ nhiÔm phæi, lao s¬ nhiÔm ruét, lao s¬ nhiÔm m¾t, lao s¬ nhiÔm häng v.v... 7. TiÕn triÓn – biÕn chøng 7.1. TiÕn triÓn − TiÕn triÓn cña lao s¬ nhiÔm tuú thuéc chÈn ®o¸n sím hay muén, thÓ tr¹ng cña bÖnh nh©n vµ ®· ®−îc tiªm phßng BCG hay ch−a. − TiÕn triÓn tèt: D−íi t¸c dông cña ®iÒu trÞ hoÆc tiÕn triÓn tù nhiªn phÇn lín æ loÐt s¬ nhiÔm mÊt sau 2 -3 th¸ng ®Ó l¹i mét sÑo nhá kh«ng thÊy trªn phim phæi. H¹ch ë phÕ qu¶n còng biÕn mÊt. − Nh÷ng nèt loÐt lín vµ h¹ch lín: KÝch th−íc tõ 5mm ®Õn 20mm, sÏ th−êng kh«ng biÕn mÊt hoµn toµn. Cã thÓ nh×n thÊy trªn phim phæi c¸c sÑo, ®¸m v«i ho¸. Nh÷ng nèt nµy lµ æ chøa vi khuÈn lao, khi kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ lµ nguyªn nh©n t¸i ph¸t néi sinh. 7.2. BiÕn chøng NÕu chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ kh«ng kÞp thêi lao s¬ nhiÔm phæi cã c¸c biÕn chøng sau: − XÑp phæi: C¸c h¹ch lín ®Ì Ðp hoÆc chÊt dß tõ h¹ch, æ loÐt g©y bÝt t¾c phÕ qu¶n dÉn ®Õn xÑp tiÓu thuú hoÆc thuú phæi. − Lao hang s¬ nhiÔm: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu trong æ loÐt nhuyÔn ho¸, vì vµo lßng phÕ qu¶n ®Ó l¹i hang. − PhÕ qu¶n phÕ viªm lao: Vi khuÈn lao trong chÊt dß cña h¹ch, æ loÐt dÉn l−u trong phÕ qu¶n, do ph¶n x¹ ho b¾n vµo c¸c phÕ qu¶n kh¸c g©y lan trµn theo ®−êng phÕ qu¶n. 28 − Lao phæi: XuÊt hiÖn c¸c nèt lao, c¸c ®¸m th©m nhiÔm vµ viªm phæi b· ®Ëu xung quanh æ loÐt. − Lao kª: Do vì cñ lao vµo m¹ch m¸u phæi hoÆc èng ngùc, vi khuÈn lao x©m nhËp vµo m¸u g©y lao kª phæi, lao mµng phæi, lao mµng n·o, lao c¸c bé phËn kh¸c nh−: thËn, mµng bông, x−¬ng vµ c¸c khíp, h¹ch ngo¹i biªn. 8. §iÒu trÞ 8.1. NÕu chØ chuyÓn ph¶n øng da d−¬ng tÝnh, kh«ng tiªm BCG, kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang Izoniazid víi liÒu 5 mg/ kg thÓ träng, dïng trong 12 th¸ng. 8.2. Cã ®ñ dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang, chuyÓn ph¶n øng − §iÒu trÞ ®Æc hiÖu theo ph¸c ®å 2RHZ/4RH. − §iÒu trÞ triÖu chøng. + Dinh d−ìng tèt: nh»m kh«i phôc vµ n©ng cao thÓ tr¹ng, t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng. + Corticoid: ChØ ®Þnh prednisolon 1mg/kg thÓ träng trong nh÷ng thÓ cã h¹ch to. Tuy nhiªn, chèng chØ ®Þnh trong tr−êng hîp l©y tõ nguån l©y kh¸ng thuèc. 9. Phßng bÖnh 9.1. Nh÷ng biÖn ph¸p x· héi vµ kinh tÕ − C¶i thiÖn nh÷ng ®iÒu kiÖn sèng. − Ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ thanh to¸n nguån l©y lao phæi. − KiÓm so¸t chÆt chÏ lao ë bß, c¸c s¶n phÈm s÷a. − Phßng chèng c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus v.v... 9.2. Tiªm vaccin BCG ViÖc tiªm vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi lµ biÖn ph¸p tèt ng¨n chÆn m¾c lao s¬ nhiÔm, nhÊt lµ ë c¸c n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ trong ®ã cã ViÖt Nam. ë n−íc ta, BCG lµ mét vaccin b¾t buéc cña Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng. Mét sè n−íc tiªn tiÕn (Anh, Mü) kh«ng cã chñ tr−¬ng tiªm BCG më réng v× t×nh h×nh bÖnh lao kh«ng nÆng nÒ mµ chØ ¸p dông cho nh÷ng trÎ cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao. 9.3. Dù phßng b»ng thuèc Thùc hiÖn dù phßng lao b»ng thuèc cho nh÷ng ®èi t−îng cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao: Izoniazid trong 6 th¸ng. 29 tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao s¬ nhiÔm. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm . 3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm. 4. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm. 5. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lao s¬ nhiÔm . 6. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm . 30 Bµi 3 Lao phæi Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña bÖnh lao phæi vµ tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao phæi thÓ ®iÓn h×nh. 3. Nªu ®−îc c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi. 4. KÓ ®−îc c¸c biÕn chøng cña bÖnh lao phæi. 5. KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc) vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi. 1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao Lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt trong bÖnh häc lao, chiÕm kho¶ng 80% tæng sè bÖnh lao. ë n−íc ta hµng n¨m theo −íc tÝnh cã 85 tr−êng hîp lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh trùc tiÕp trªn 100.000 d©n. Lao phæi lµ nguån l©y vi khuÈn cho nh÷ng ng−êi lµnh nhiÒu nhÊt, ®Æc biÖt lµ ng−êi bÖnh cã vi khuÈn b»ng xÐt nghiÖm ®êm soi kÝnh trùc tiÕp (AFB(+)). §©y lµ nguån l©y chñ yÕu lµm cho bÖnh lao tån t¹i ë mäi quèc gia qua nhiÒu thÕ kû. V× vËy ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ khái cho nh÷ng bÖnh nh©n nµy lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt vµ lµ nhiÖm vô quan träng cña ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta, còng nh− nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi. BÖnh c¶nh l©m sµng cña lao phæi rÊt ®a d¹ng vµ th−êng diÔn biÕn m¹n tÝnh. NÕu ®−îc ph¸t hiÖn sím th× lao phæi ®iÒu trÞ sÏ cã kÕt qu¶ tèt, nh−ng nÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn kÞp thêi, bÖnh sÏ cã nhiÒu biÕn chøng, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, ng−êi bÖnh cã thÓ trë thµnh nguån l©y víi chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh 2.1. Vi khuÈn g©y bÖnh Chñ yÕu lµ vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis); cã thÓ do vi khuÈn lao bß nh−ng Ýt gÆp. Nguån gèc cña vi khuÈn lao do béi nhiÔm tõ m«i 31 tr−êng bªn ngoµi hoÆc tõ tæn th−¬ng cò, vi khuÈn t¸i diÔn trë l¹i. Nh÷ng ng−êi cã HIV/AIDS khi bÞ lao phæi, nguyªn nh©n g©y bÖnh cßn cã thÓ do c¸c trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh (M. atipiques) hay gÆp lµ Mycobaterium avium intracellulare (MAI), M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi... 2.2. VÞ trÝ tæn th−¬ng Lao phæi hay b¾t ®Çu tõ vïng ®Ønh phæi vµ vïng d−íi ®ßn (ph©n thuú ®Ønh vµ ph©n thuú sau cña thuú trªn phæi). C¬ chÕ ®−îc gi¶i thÝch lµ do cÊu tróc vÒ gi¶i phÉu hÖ m¹ch m¸u ë ®©y, lµm cho dßng m¸u ch¶y chËm so víi vïng kh¸c, v× vËy vi khuÈn dÔ dõng l¹i g©y bÖnh. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh Lao phæi th−êng gÆp ë ng−êi lín; ë trÎ em lao phæi hay gÆp ë trÎ 10 – 14 tuæi. §©y lµ løa tuæi cã nhiÒu thay ®æi vÒ néi tiÕt, bÖnh lao phæi cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng. Do søc ®Ò kh¸ng gi¶m nªn tû lÖ lao phæi ë ng−êi giµ còng gÆp nhiÒu h¬n. 2.4. YÕu tè thuËn lîi 2.4.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y, ®Æc biÖt lµ tiÕp xóc l©u dµi vµ trùc tiÕp th× cµng dÔ bÞ bÖnh. Ng−êi bÖnh khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá, trong c¸c h¹t nhá nµy cã vi khuÈn lao (m¾t th−êng kh«ng nh×n thÊy), l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh bÖnh nh©n, ng−êi lµnh hÝt ph¶i c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ l©y bÖnh. 2.4.2. Mét sè bÖnh, mét sè tr¹ng th¸i ®Æc biÖt còng lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao phæi: BÖnh bôi phæi, bÖnh phæi do virus, bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy – t¸ trµng; cã HIV/AIDS, suy dinh d−ìng, phô n÷ cã thai, nghiÖn r−îu, ng−êi giµ… 2.4.3. Møc sèng thÊp, chiÕn tranh, c¨ng th¼ng tinh thÇn… ®Òu lµ yÕu tè thuËn lîi cho sù ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn cña bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng. 2.4.4. YÕu tè gen: Nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò cËp ®Õn vai trß cña hÖ HLA, Haptoglobulin… trong viÖc c¶m thô víi bÖnh lao. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý 3.1. §¹i thÓ Tæn th−¬ng ë phæi rÊt ®a d¹ng, tuú thuéc vµo tõng ng−êi bÖnh. VÒ ®¹i thÓ, tæn th−¬ng lao hay gÆp ë phæi lµ: 32 3.1.1. Hang: Cã thÓ mét hoÆc nhiÒu hang, kÝch th−íc hay gÆp tõ 2cm ®Õn 5cm. Trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu th× cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh h¬n 7cm), cã nh÷ng tr−êng hîp hang chiÕm c¶ mét thuú phæi. Nh÷ng hang cã phÕ qu¶n th«ng th× lßng hang s¹ch; ng−îc l¹i, hang chøa nhiÒu chÊt b· ®Ëu khi ch−a th«ng víi phÕ qu¶n. Hang cò khi thµnh hang cã tæ chøc x¬ cøng. 3.1.2. Cñ lao: Nh÷ng cñ lao míi cßn ®−îc gäi lµ cñ b· ®Ëu, kÝch th−íc trung b×nh c¸c cñ lao lµ 0,5 – 3cm. Khi c¾t ngang cñ lao sÏ thÊy chÊt nöa láng, nöa ®Æc, mµu tr¾ng, ®ã lµ chÊt b· ®Ëu, ®©y lµ chÊt ho¹i tö ®Æc hiÖu cña tæn th−¬ng lao. Khi cñ lao ho¹i tö b· ®Ëu cã nhiÒu líp vµ ®−îc mét vá x¬ bao bäc, t¸ch biÖt th× ®−îc gäi lµ u lao. Trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh cã nh÷ng cñ lao ®· v«i ho¸. C¸c cñ lao lµm cho tæ chøc phæi gi¶m hoÆc mÊt tÝnh ®µn håi. 3.1.3. Tæn th−¬ng cã thÓ khu tró t¹i mét thuú cña phæi (hay gÆp lµ thuú trªn phæi ph¶i) hoÆc r¶i r¸c kh¾p hai phæi trong phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao. 3.1.4. C¸c tæn th−¬ng kÌm theo cã thÓ gÆp lµ gi·n phÕ qu¶n, gi·n phÕ nang… 3.2. Vi thÓ 3.2.1. Viªm lao xuÊt tiÕt: §©y lµ biÓu hiÖn sím khi vi khuÈn x©m nhËp vµo phæi. Ph¶n øng viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. §Çu tiªn lµ ph¶n øng cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, sau ®ã lµ c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n víi nhiÒu ®¹i thùc bµo. C¸c phÕ nang chøa nhiÒu dÞch rØ viªm, v¸ch phÕ nang phï nÒ, c¸c mao m¹ch bÞ gi·n. Sau ®ã c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n biÕn ®æi thµnh nh÷ng tÕ bµo cã nh©n to kh«ng ®ång ®Òu. 3.2.2. Tæn th−¬ng ®Æc hiÖu: Sau giai ®o¹n viªm xuÊt tiÕt lµ giai ®o¹n h×nh thµnh tæ chøc h¹t t¹o nªn mét h×nh ¶nh tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña bÖnh lao ®ã lµ nang lao. ë trung t©m lµ chÊt ho¹t tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå råi c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tiÕp ®Õn lµ vµnh ®ai c¸c tÕ bµo lympho vµ tæ chøc x¬ bao bäc ngoµi cïng. Trong nang lao tÕ bµo khæng lå (Langhans) cã thÓ Ýt, nh−ng bao giê còng cã tÕ bµo b¸n liªn. Tæn th−¬ng kh«ng ®Æc hiÖu: Tæn th−¬ng mao m¹ch, xÑp phÕ nang, gi·n phÕ nang... 4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Thêi kú b¾t ®Çu 4.1.1. §a sè tr−êng hîp bÖnh b¾t ®Çu mét c¸ch tõ tõ víi c¸c dÊu hiÖu sau ®©y 4.1.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: BÖnh nh©n mÖt mái, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc, ¨n kÐm, gÇy sót, sèt nhÑ vÒ chiÒu tèi (3705 – 380C) kÌm theo ra må h«i vÒ ban 33 ®ªm, da xanh... C¸c triÖu chøng trªn ®©y ®−îc nhiÒu tµi liÖu gäi lµ héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc lao. TriÖu chøng sèt vÒ chiÒu trong bÖnh lao ngµy nay ®−îc cho lµ do t¸c ®éng cña mét sè Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4). 4.1.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − TriÖu chøng hay gÆp nhÊt lµ ho kh¹c ®êm: §êm nhÇy, mµu vµng nh¹t, cã thÓ mµu xanh hoÆc mñ ®Æc. §©y lµ triÖu chøng quan träng, ng−êi thÇy thuèc cÇn cho lµm xÐt nghiÖm sím ®Ó chÈn ®o¸n. − Ho ra m¸u: Kho¶ng 10% bÖnh nh©n bÞ bÖnh, b¾t ®Çu biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng ho ra m¸u, th−êng ho ra m¸u Ýt, cã ®u«i kh¸i huyÕt − §au ngùc: §©y lµ triÖu chøng kh«ng gÆp th−êng xuyªn, th−êng ®au khu tró ë mét vÞ trÝ cè ®Þnh. − Khã thë: ChØ gÆp khi tæn th−¬ng réng ë phæi, hoÆc bÖnh ph¸t hiÖn muén. 4.1.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ ë giai ®o¹n ®Çu, c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ nghÌo nµn, khi kh¸m (nh×n, sê, gâ, nghe) th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc triÖu chøng g× râ rÖt, nhÊt lµ ®èi víi nh÷ng tæn th−¬ng nhá. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ nghe thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m ë vïng ®Ønh phæi hoÆc vïng liªn b¶ - cét sèng. Nghe thÊy ran næ cè ®Þnh ë mét vÞ trÝ (th−êng vïng cao cña phæi) lµ mét dÊu hiÖu cã gi¸ trÞ. 4.1.2. Khëi bÖnh cÊp tÝnh (10 – 20%): BÖnh b¾t ®Çu víi sèt cao, ho, ®au ngùc nhiÒu, kÌm theo khã thë, c¸ch b¾t ®Çu nµy th−êng gÆp trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu hoÆc phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao. 4.2. Thêi kú toµn ph¸t C¸c triÖu chøng l©m sµng ë thêi kú b¾t ®Çu nÆng dÇn lªn vµ diÔn biÕn tõng ®ît, cã thêi gian gi¶m sau ®ã l¹i trë l¹i víi møc ®é nÆng h¬n. NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ th× bÖnh ngµy cµng nÆng. 4.2.1. TriÖu chøng toµn th©n: Ng−êi bÖnh suy kiÖt, da xanh, niªm m¹c nhît, sèt dai d¼ng vÒ chiÒu vµ tèi. 4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − Ho ngµy cµng t¨ng, cã thÓ ho ra m¸u. − §au ngùc liªn tôc. − Khã thë t¨ng c¶ khi nghØ ng¬i. 4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ: Khi bÖnh nh©n ®Õn muén, cã thÓ nh×n thÊy lång ngùc bÞ lÐp (bªn tæn th−¬ng) do c¸c khoang liªn s−ên hÑp l¹i. Vïng ®ôc cña tim bÞ lÖch sang bªn tæn th−¬ng, nghe cã nhiÒu ran næ, ran Èm… cã thÓ cã tiÕng thæi hang. 34 5. CËn l©m sµng 5.1. XÐt nghiÖm ®êm t×m vi khuÈn lao §©y lµ xÐt nghiÖm quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Kü thuËt ®¬n gi¶n vµ cho kÕt qu¶ nhanh lµ nhuém ®êm soi kÝnh trùc tiÕp. ë n−íc ta Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia quy ®Þnh lÊy 3 mÉu ®êm ®Ó xÐt nghiÖm nh− sau: MÉu thø nhÊt lÊy ®êm khi ng−êi bÖnh ®Õn kh¸m; mÉu thø hai lÊy ®êm vµo buæi s¸ng sím h«m sau khi bÖnh nh©n míi ngñ dËy; mÉu thø ba lÊy ®êm t¹i chç khi ng−êi bÖnh mang mÉu ®êm thø hai ®Õn kh¸m. §iÒu quan träng lµ ph¶i h−íng dÉn ng−êi bÖnh biÕt c¸ch kh¹c ®êm ®Ó lÊy ®óng ®êm lµm xÐt nghiÖm. Ngoµi soi kÝnh, c¸c kü thuËt nu«i cÊy t×m vi khuÈn ngµy cµng ®−îc hoµn thiÖn (®é chÝnh x¸c cao, cho kÕt qu¶ nhanh) nh− kü thuËt BACTEC, MGIT. §Æc biÖt lµ kü thuËt sinh häc ph©n tö (PCR) còng ®−îc ¸p dông ®Ó n©ng cao hiÖu qu¶ chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Tuy nhiªn c¸c kü thuËt nµy ®ßi hái trang thiÕt bÞ cho nªn ch−a ®−îc ¸p dông réng r·i ë n−íc ta. 5.2. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh 5.2.1.Chôp phæi ph¼ng, nghiªng (X quang phæi chuÈn hay X quang quy −íc) 5.2.1.1. Nh÷ng tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao phæi − Th©m nhiÔm: Th−êng lµ mét ®¸m mê nh¹t ë d−íi x−¬ng ®ßn, kÝch th−íc kh¸c nhau, giíi h¹n kh«ng râ. §«i khi tæn th−¬ng tËp trung thµnh ®¸m mê trßn (®−êng kÝnh trung b×nh 1 –2 cm) ®−îc gäi lµ th©m nhiÔm Assmann; hoÆc trªn c¬ së mét d¶i mê nh¹t cã mét sè nèt nhá (cßn gäi lµ th©m nhiÔm h×nh d¶i ng©n hµ hoÆc tinh v©n). C¸c thuËt ng÷ nµy, ngµy cµng Ýt ®−îc sö dông v× Ýt ý nghÜa thùc tiÔn. Mét sè t¸c gi¶ (Liªn X« cò) xÕp c¶ h×nh ¶nh X quang cña viªm phæi b· ®Ëu vµ phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao vµo thÓ lao th©m nhiÔm. Nh−ng do nh÷ng ®Æc ®iÓm l©m sµng, tæn th−¬ng trªn X quang vµ diÔn biÕn cña chóng cho nªn xÕp riªng c¸c thÓ lao phæi nµy lµ hîp lý h¬n. − Nèt: KÝch th−íc nèt cã thÓ kh¸c nhau, trung b×nh 5 – 10mm, c¸c nèt cã thÓ r¶i r¸c kh¾p hai phæi hoÆc tËp trung nhiÒu h¬n ë mét vïng cña phæi. − Hang: Trªn phim lµ mét h×nh s¸ng, bê khÐp kÝn. KÝch th−íc hang cã thÓ to nhá kh¸c nhau. Khi hang cã phÕ qu¶n th«ng, trªn phim cã thÓ thÊy h×nh cña phÕ qu¶n lµ hai ®−êng mê song song. Nh÷ng hang míi cã thµnh hang dÇy, cßn hang cò thµnh hang máng vµ ®é c¶n quang ®Ëm. C¸c tæn th−¬ng trªn ®©y th−êng xen kÏ nhau: xung quanh hang cã thÓ cã th©m nhiÔm vµ nèt. 35 Ngoµi 3 lo¹i tæn th−¬ng c¬ b¶n trªn ®©y cã thÓ nh÷ng tæn th−¬ng x¬ víi h×nh d¹ng phøc t¹p, cã khi chØ lµ mét vµi d¶i x¬, cã khi lµ nh÷ng ®¸m x¬ réng chiÕm c¶ mét thuú hoÆc mét bªn phæi lµm ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng h« hÊp . 5.2.1.2. Ph©n chia møc ®é tæn th−¬ng ë phæi nh− sau (ATS, 1980) − Tæn th−¬ng nhá: Tæn th−¬ng kh«ng cã hang ë mét bªn phæi hoÆc hai bªn phæi, nh−ng bÒ réng cña tæn th−¬ng khi gép l¹i kh«ng v−ît qu¸ diÖn tÝch phæi n»m trªn mét ®−êng ngang qua khíp øc s−ên 2. − Tæn th−¬ng võa: Gåm c¸c tæn th−¬ng r¶i r¸c, diÖn tÝch céng l¹i kh«ng v−ît qu¸ mét phæi. NÕu tæn th−¬ng liªn kÕt víi nhau th× còng kh«ng qu¸ 1/3 mét phæi. Khi cã hang th× ®−êng kÝnh c¸c hang céng l¹i kh«ng qu¸ 4cm. − Tæn th−¬ng réng: Khi tæn th−¬ng v−ît qu¸ giíi h¹n trªn ®©y. C¸ch chia møc ®é tæn th−¬ng trªn ®©y còng ch−a thËt chÝnh x¸c, nh−ng nã cho biÕt râ h¬n møc ®é cña tæn th−¬ng ®Ó cã thÓ tiªn l−îng kh¶ n¨ng khái bÖnh vµ nh÷ng di chøng cã thÓ gÆp sau ®iÒu trÞ ë ng−êi bÖnh bÞ lao phæi. Chôp phim phæi nghiªng sÏ gióp nhËn ®Þnh râ rµng h¬n vÞ trÝ vµ møc ®é tæn th−¬ng, ®Æc biÖt lµ vÞ trÝ tæn th−¬ng ë c¸c ph©n thuú phæi. 5.2.2. C¸c kü thuËt kh¸c 5.2.2.1. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scanner): Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn tæn th−¬ng sÏ chÝnh x¸c h¬n, nhÊt lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng. Tuy nhiªn, do ph¶i ®ßi hái trang thiÕt bÞ vµ gi¸ thµnh ®¾t mµ hiÖn nay ë n−íc ta chØ sö dông trong ghiªn cøu hoÆc khi cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao phæi víi c¸c bÖnh phæi kh¸c. 5.2.2.2. Siªu ©m: ChØ sö dông ®Ó th¨m dß t×nh tr¹ng ®éng m¹ch phæi hoÆc tim khi nghi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n do lao phæi hoÆc cã kÌm theo lao mµng phæi. 5.3. XÐt nghiÖm m¸u Trong lao phæi, sè l−îng hång cÇu th−êng kh«ng gi¶m, trõ khi bÖnh diÔn biÕn l©u, c¬ thÓ suy kiÖt. Sè l−îng b¹ch cÇu th−êng kh«ng t¨ng, tû lÖ tÕ bµo lympho cã thÓ t¨ng, tèc ®é l¾ng m¸u cao. Ng−êi ta cßn xÐt nghiÖm kh¸ng thÓ kh¸ng lao ë trong m¸u ®Ó gãp phÇn chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm (ph¶n øng miÔn dÞch g¾n men ELISA, Hexagon...). 5.4. Ph¶n øng Mantoux Ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh ë møc ®é trung b×nh trong bÖnh lao phæi, tuú tõng bÖnh nh©n. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi, c¬ thÓ suy kiÖt ph¶n øng cã thÓ ©m tÝnh. Ph¶n øng Mantoux kh«ng cã vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n lao phæi nh− bÖnh lao s¬ nhiÔm ë trÎ em, nh−ng trong mét sè tr−êng hîp nã gãp phÇn ph©n biÖt gi÷a lao phæi víi ung th− phæi, gi÷a lao vµ bÖnh sarcoid. 36 5.5. Chøc n¨ng h« hÊp Khi tæn th−¬ng lao diÖn tÝch nhá th× Ýt ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng th«ng khÝ phæi, khi diÖn tÝch tæn th−¬ng réng th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ h¹n chÕ (FVC gi¶m). NÕu cã tæn th−¬ng phÕ qu¶n phèi hîp th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ hçn hîp (FVC↓, FEV1↓, Tiffeneau↓). C¸c thµnh phÇn khÝ trong m¸u (Pa02, Sa02, PaC02) cã thÓ bÞ thay ®æi khi tæn th−¬ng phæi réng vµ bÖnh kÐo dµi. 5.6. §iÖn t©m ®å Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng lao phæi míi kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn ®iÖn tim. Nh−ng ë giai ®o¹n muén (khi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n) th× cã sãng P phÕ, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i, dÇy thÊt ph¶i... 6. C¸c thÓ l©m sµng 6.1. Ph©n lo¹i theo HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia 6.1.1. Dùa vµo xÐt nghiÖm vi khuÈn lao − Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp cã vi khuÈn (AFB +). − Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn (AFB -): + KÕt qu¶ xÐt nghiÖm AFB ©m tÝnh Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm kh¸c nhau qua 2 lÇn kh¸m c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ cã tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang. + KÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm AFB trùc tiÕp ©m tÝnh, nh−ng nu«i cÊy l¹i cã vi khuÈn mäc. 6.1.2. Dùa vµo tiÒn sö dïng thuèc 6.1.2.1. BÖnh nh©n lao phæi míi: Ng−êi bÖnh ch−a bao giê dïng thuèc hoÆc míi chØ dïng thuèc lao d−íi 1 th¸ng. 6.1.2.2. BÖnh nh©n lao phæi ®iÒu trÞ thÊt b¹i: BÖnh nh©n cßn vi khuÈn lao trong ®êm tõ th¸ng ®iÒu trÞ thø 5 trë ®i. 6.1.2.3. BÖnh nh©n ®iÒu trÞ l¹i sau thêi gian bá trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ, sau ®ã quay l¹i ®iÒu trÞ víi AFB (+) trong ®êm. 6.1.2.4. BÖnh nh©n t¸i ph¸t: BÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ lao ®−îc thÇy thuèc x¸c nhËn lµ khái bÖnh, hay hoµn thµnh ®iÒu trÞ, nay m¾c bÖnh trë l¹i AFB(+) trong ®êm. 6.1.2.5. BÖnh lao phæi m¹n tÝnh: BÖnh nh©n vÉn cßn vi khuÈn lao sau khi ®· dïng c«ng thøc t¸i trÞ cã gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc. 37 6.2. Theo tuæi 6.2.1. Lao phæi ë trÎ em: Tæn th−¬ng ë phæi th−êng xuÊt hiÖn sau tæn th−¬ng tiªn ph¸t tõ 6 – 14 n¨m, do ®ã lao phæi trÎ em hay gÆp tõ 10 – 14 tuæi. Do cã nh÷ng thay ®æi vÒ néi tiÕt ë løa tuæi nµy mµ trÎ em hay bÞ c¸c thÓ lao phæi nÆng nh− phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao hoÆc viªm phæi b· ®Ëu. §iÒu ®¸ng l−u ý lµ ë ®é tuæi nµy trÎ ®ang häc tËp vµ ch−a cã nh÷ng hiÓu biÕt ®Çy ®ñ vÒ bÖnh tËt, cho nªn kh«ng Ýt tr−êng hîp bÖnh kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn sím, do ®ã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÞ h¹n chÕ. 6.2.2. Lao phæi ë ng−êi giµ: Do c¬ thÓ bÞ gi¶m miÔn dÞch nªn ng−êi giµ dÔ bÞ lao phæi. NÕu ë ng−êi trÎ vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chÝnh, th× ë ng−êi giµ nguån gèc vi khuÈn chñ yÕu lµ tõ c¸c tæn th−¬ng cò trong c¬ thÓ t¸i triÓn trë l¹i. ViÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi ë ng−êi giµ cã thÓ bÞ chËm trÔ v× nhiÒu ng−êi giµ bÞ c¸c bÖnh h« hÊp m¹n tÝnh, triÖu chøng cña c¸c bÖnh nµy còng gièng triÖu chøng cña bÖnh lao phæi (ho, ®au ngùc...), v× vËy khi bÞ lao l¹i cho lµ bÞ bÖnh kh¸c. MÆt kh¸c, kh«ng Ýt tr−êng hîp do ®iÒu kiÖn cuéc sèng qu¸ khã kh¨n lóc tuæi giµ nªn kh«ng ®i kh¸m bÖnh. ë n−íc ta ng−êi giµ th−êng sèng chung víi con ch¸u, nÕu kh«ng ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n lao ë løa tuæi nµy th× sÏ lµ nguån l©y cho ng−êi kh¸c trong gia ®×nh. ë ng−êi giµ, chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan bÞ suy gi¶m (trong ®ã cã chøc n¨ng cña gan – thËn) vµ th−êng cã nh÷ng bÖnh kh¸c phèi hîp, do ®ã kh¶ n¨ng dung n¹p thuèc lao kÐm, v× vËy kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao phæi còng bÞ h¹n chÕ. 6.3. Theo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh 6.3.1. PhÕ qu¶n - phÕ viªm do lao: BÖnh hay gÆp ë trÎ nhá, tuæi dËy th× vµ ng−êi giµ. DiÔn biÕn cña bÖnh cÊp tÝnh: sèt cao, gÇy sót nhanh, khã thë, ë trÎ nhá cã thÓ tÝm t¸i. H×nh ¶nh X quang lµ nh÷ng nèt mê, to nhá, kh«ng ®Òu ë c¶ hai bªn phÕ tr−êng, ®Ëm ®é tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim. 6.3.2. Lao kª: §©y lµ thÓ lao cÊp víi biÓu hiÖn l©m sµng rÊt râ: sèt cao li b× kÐo dµi, khã thë, cã thÓ tÝm t¸i. BÖnh c¶nh cña lao kª cã ®Æc ®iÓm lµ sù m©u thuÉn gi÷a triÖu chøng toµn th©n, c¬ n¨ng vµ c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ (ng−êi bÖnh sèt cao, khã thë, tÝm t¸i... nh−ng kh¸m phæi chØ nghe tiÕng thë th«). H×nh ¶nh X quang víi nh÷ng nèt nhá ®ång ®Òu r¶i r¸c kh¾p hai phÕ tr−êng (tæn th−¬ng 3 ®Òu: vÞ trÝ, kÝch th−íc vµ ®é c¶n quang). XÐt nghiÖm m¸u cã b¹ch cÇu t¨ng vµ t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 6.3.3. Viªm phæi b· ®Ëu: BÖnh cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, nh−ng gÆp nhiÒu ë tuæi dËy th×. Ng−êi bÖnh sèt cao (39 – 400C), giao ®éng, cã khã thë, tÝm t¸i, m¹ch nhanh. BÖnh nh©n cã thÓ thiÕu m¸u nÆng, phï thiÓu d−ìng, kh¸m phæi cã héi chøng ®«ng ®Æc, nhiÒu ran Èm, ran næ, cã thÓ cã c¶ ran ng¸y (do co th¾t phÕ qu¶n hoÆc chÊt b· ®Ëu g©y bÝt t¾c mét phÇn phÕ qu¶n); cã thÓ cã héi chøng hang. 38 XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, tû lÖ tÕ bµo lympho l¹i gi¶m (80 – 90%), tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. X quang: h×nh mê chiÕm mét sè ph©n thuú, mét thuú hoÆc mét sè thuú phæi, giai ®o¹n ®Çu mê thuÇn nhÊt, sau ®ã nhanh chãng ho¹i tö t¹o thµnh nhiÒu hang, cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh lín h¬n 7cm), kÌm theo nhiÒu nèt quanh hang. §©y lµ mét thÓ lao nÆng, cÇn ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc, c¸c triÖu chøng l©m sµng gi¶m chËm (nhÊt lµ triÖu chøng sèt), cÇn ph¶i kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng cho thÓ bÖnh nµy. 6.3.4. U lao (Tuberculome): U lao lµ mét thÓ l©m sµng ®Æc biÖt cña lao phæi,khi tæ chøc b· ®Ëu ®−îc c¸c líp x¬ xen kÏ bao bäc. Ng−êi ta chia u lao ra lµm 3 lo¹i: lo¹i nhá (®−êng kÝnh d−íi 2cm), lo¹i trung b×nh (2 – 4cm), lo¹i lín (h¬n 4cm), còng Ýt gÆp cã nhiÒu u lao ë phæi . §Æc ®iÓm cña u lao lµ Ýt cã triÖu chøng l©m sµng, nhiÒu khi ph¸t hiÖn do t×nh cê chôp phim phæi. U lao cã thÓ æn ®Þnh trong nhiÒu n¨m, nh−ng cã thÓ to ra hoÆc ph¸ huû t¹o thµnh hang. Cã mét sè tr−êng hîp u lao cã ®¸p øng víi thuèc lao vµ nhá l¹i. T¹i khoa Ngo¹i, BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 2004, u lao ®−îc phÉu thuËt chiÕm 36,6% trong c¸c tæn th−¬ng lao ®−îc mæ. Tuy nhiªn cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ, v× ph©n biÖt u lao víi u phæi do nguyªn nh©n kh¸c (nhÊt lµ ung th− phæi) trong nhiÒu tr−êng hîp lµ kh«ng dÔ dµng. 6.4. Ph©n lo¹i chñ yÕu dùa vµo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng trªn X quang Ph©n lo¹i cña Lopo de Carvalho chia tæn th−¬ng lao phæi thµnh 4 thÓ: − Lao th©m nhiÔm kh«ng cã hang (1a), cã hang (1b). − Lao nèt kh«ng cã hang (2a), cã hang (2b). − Lao kª (3a). − Lao x¬ kh«ng cã hang (4a), cã hang (4b). 6.5. Ph©n lo¹i cña Liªn X« (cò) Ph©n lo¹i nµy kh¸ phøc t¹p ®èi víi lao phæi bao gåm c¸c thÓ sau ®©y: − Phøc hîp s¬ nhiÔm do lao. − Lao c¸c h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc. − Lao phæi t¶n m¹n. − Lao nèt (cßn cã thÓ ®Æc biÖt gäi lµ lao huyÖt). 39 − Lao th©m nhiÔm. − U lao. − Lao hang phæi. − Lao x¬ hang phæi. − Lao x¬ phæi. Mçi thÓ lao trªn ®©y chia ra nhiÒu giai ®o¹n: Th©m nhiÔm, ph¸ huû, lan trµn, hÊp thu, x¬ ho¸, v«i ho¸... 6.6. Ph©n lo¹i bÖnh lao phæi theo khuyÕn c¸o Héi th¶o cña c¸c bé m«n Lao 8 tr−êng §¹i häc Y toµn quèc (th¸ng 3/2007) − Ph©n lo¹i nµy kÕt hîp c¸c yÕu tè: • TiÒn sö dïng thuèc: Lao phæi míi, lao phæi t¸i ph¸t, lao phæi thÊt b¹i, lao phæi m¹n tÝnh... • Tæn th−¬ng trªn phim chôp phæi: + ThÓ bÖnh: th©m nhiÔm, nèt (kª, phÕ qu¶n phÕ viªm lao), x¬, hang... + Møc ®é tæn th−¬ng: theo ATS (1980) cã c¶i tiÕn gåm 4 møc ®é: 0, I, II, III • Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm ®êm b»ng kü thuËt soi kÝnh trùc tiÕp): AFB (+), AFB (-) − Tr×nh tù cña ph©n lo¹i nh− sau: TiÒn sö dïng thuèc/ Tæn th−¬ng X quang phæi (thÓ bÖnh, møc ®é)/ Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm trùc tiÕp). VÝ dô: + Tr−íc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ th©m nhiÔm (II)*, AFB (+). + Khi kÕt thóc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ x¬ (I)*, AFB (−). ((I)*, (II)* chØ møc ®é tæn th−¬ng phæi) − C¸ch ph©n lo¹i nµy m« t¶ t−¬ng ®èi ®Çy ®ñ bÖnh lý cña ng−êi bÖnh, ®¸nh gi¸ ®−îc kÕt qu¶ ®iÒu trÞ; cã thÓ ¸p dông réng r·i tõ tuyÕn quËn (huyÖn) ®Õn c¸c bÖnh viÖn chuyªn khoa ë tuyÕn trung −¬ng. Ph©n lo¹i nµy kh«ng phøc t¹p, cã thÓ sö dông trong ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc, phï hîp víi tæ chøc c¸c khoa phßng cña chuyªn khoa lao – bÖnh phæi hiÖn nay ë n−íc ta. 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 7.1.1. Khi soi kÝnh trùc tiÕp cã vi khuÈn ë trong ®êm (thÓ ®iÓn h×nh): ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trong c¸c t×nh huèng cô thÓ sau ®©y: 40 − Cã tèi thiÓu 2 tiªu b¶n AFB (+) tõ 2 mÉu ®êm kh¸c nhau. − Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang phæi. − Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ nu«i cÊy cã vi khuÈn lao. 7.1.2. Khi soi kÝnh trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn ë trong ®êm − Khi cã ®iÒu kiÖn cÇn lµm thªm nu«i cÊy (m«i tr−êng Loeweinstein – Jensen) hoÆc c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n khi cã Ýt vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm (PCR, ELISA, BACTEC...). − Dùa vµo l©m sµng, ®Æc ®iÓm cña tæn th−¬ng trªn X quang phæi, c¸c xÐt nghiÖm vµ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh, ®¸p øng víi ®iÒu trÞ thuèc lao ®Ó chÈn ®o¸n cho tõng tr−êng hîp. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm, th× cÇn ph©n biÖt lao phæi víi mét sè bÖnh sau ®©y. 7.2.1. Ung th− phÕ qu¶n nguyªn ph¸t (gäi t¾t lµ ung th− phæi): Ung th− phæi hay gÆp ë nam giíi, ng−êi hót thuèc l¸, h¬n 40 tuæi. TriÖu chøng l©m sµng hay gÆp lµ ®au ngùc, ho ra m¸u lÉn ®êm ®á thÉm; cã thÓ cã c¸c triÖu chøng, héi chøng cËn ung th−... H×nh ¶nh trªn phim X quang phæi lµ h×nh mê ®ång ®Òu, giíi h¹n râ. Trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh x¸c ®Þnh chÝnh x¸c ®−îc vÞ trÝ vµ kÝch th−íc khèi u. C¸c kü thuËt x©m nhËp (soi phÕ qu¶n sinh thiÕt, sinh thiÕt phæi qua thµnh ngùc...) sÏ x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n b»ng m« bÖnh häc. 7.2.2. Viªm phæi cÊp do c¸c vi khuÈn kh¸c: BÖnh th−êng cÊp tÝnh: sèt cao 39 – 400C, ho ®êm nhiÒu, kh¸m cã héi chøng ®«ng ®Æc (trong viªm phæi thuú cÊp tÝnh) hoÆc cã nhiÒu ran Èm, ran næ (trong phÕ qu¶n - phÕ viªm). Tæn th−¬ng trªn X quang nÕu lµ viªm phæi thuú cÊp tÝnh sÏ cã mét ®¸m mê h×nh tam gi¸c ®Ønh tam gi¸c ë phÝa trung thÊt. NÕu lµ phÕ qu¶n - phÕ viªm sÏ thÊy nhiÒu nèt mê kh«ng ®ång ®Òu r¶i r¸c ë hai phæi, tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim. XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 7.2.3. Viªm phæi do virus: BÖnh th−êng b¾t ®Çu b»ng c¸c dÊu hiÖu cña viªm ®−êng h« hÊp trªn (mòi, häng, thanh qu¶n...), sau ®ã sèt (380C – 390C), ho khan, ®êm nhÇy cã thÓ lÉn c¸c tia m¸u. Kh¸m phæi cã ran Èm, cã thÓ kÌm theo ran ng¸y, ran rÝt. X quang phæi thÊy c¸c ®¸m mê nh¹t xuÊt ph¸t tõ rèn phæi ra ngoµi, tæn th−¬ng lu«n thay ®æi. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang ph¸t hiÖn kh¸ng thÓ kh¸ng virus. 41 7.2.4. Gi·n phÕ qu¶n: Gi·n phÕ qu¶n lµ khi ®−êng kÝnh cña phÕ qu¶n (th−êng lµ phÕ qu¶n trung b×nh) bÞ gi·n kh«ng håi phôc kÌm theo ph¸ huû thµnh phÕ qu¶n (c¬, sîi ®µn håi...). TriÖu chøng l©m sµng cña gi·n phÕ qu¶n th−êng cã hai bÖnh c¶nh. 7.2.4.1. Gi·n phÕ qu¶n thÓ −ít: Ng−êi bÖnh ho nhiÒu ®êm, nÕu ®Ó ®êm vµo cèc sÏ t¹o thµnh ba líp (mñ ®Æc ë d−íi, líp gi÷a lµ chÊt nhÇy, trªn cïng lµ líp dÞch trong). 7.2.4.2. Gi·n phÕ qu¶n thÓ kh«: BÖnh nh©n ho ra m¸u, ho ra m¸u cã chu kú, l−îng m¸u ho ra nhiÒu, ®«i khi ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chôp phÕ qu¶n cã thuèc c¶n quang. Tuy nhiªn hiÖn nay ng−êi ta kh«ng sö dông kü thuËt nµy mµ th−êng chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. 7.2.5. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD): BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh diÔn biÕn trong nhiÒu n¨m møc ®é ngµy cµng nÆng lªn víi l−u l−îng thë ra gi¶m vµ kh«ng håi phôc. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn vµ gi·n phÕ nang lµ hai yÕu tè quan träng cña COPD. TriÖu chøng l©m sµng cña bÖnh th−êng ho kh¹c ®êm nhiÒu n¨m, xen kÏ víi nh÷ng ®ît bïng ph¸t; sèt, ®êm lÉn mñ... Khã thë ngµy cµng t¨ng, cuèi cïng lµ suy h« hÊp. Kh¸m phæi cã ran Èm, ran ng¸y, ran rÝt khi cã ®ît bïng ph¸t. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao. 7.2.6. BÖnh ký sinh trïng phæi 7.2.6.1. Héi chøng Loeffer: Do Êu trïng giun ®òa g©y nªn t¹i phæi, ®−îc Loeffler m« t¶ ®Çu tiªn (1932); Còng cã thÓ do giun l−¬n, giun mãc... Tuy nhiªn nguyªn nh©n cã thÓ cßn do dÞ øng, hoÆc ch−a râ c¨n nguyªn. Ng−êi bÖnh th−êng ho khan, cã thÓ cã ®êm dÝnh m¸u, cã khi cã khã thë. XÐt nghiÖm m¸u t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan; Khi chôp phæi thÊy cã ®¸m mê nh¹t thay ®æi (cßn gäi lµ th©m nhiÔm mau bay v× tæn th−¬ng mÊt ®i nhanh). 7.2.6.2. S¸n l¸ phæi: BÖnh hay x¶y ra ë nh÷ng ng−êi trong tiÒn sö cã uèng n−íc cua sèng hoÆc ¨n cua sèng. Ng−êi bÖnh ho tõng c¬n cã thÓ ho ra m¸u, ®au ngùc, sèt. H×nh ¶nh X quang phæi lµ ®¸m mê giíi h¹n kh«ng râ; XÐt nghiÖm m¸u b¹ch cÇu ¸i toan t¨ng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi t×m thÊy s¸n hoÆc trøng s¸n ë trong ®êm; cã thÓ sö dông kü thuËt miÔn dÞch ®Ó chÈn ®o¸n. 7.2.6.3. BÖnh amip phæi: Th−êng lµ thø ph¸t sau bÖnh amip ë gan. Do biÕn chøng cña ¸p xe gan do amip vì lªn mµng phæi vµ phæi. BÖnh nh©n ho ra ®êm mµu s«c«la (chocolat), kÌm theo trµn dÞch mµng phæi ph¶i (dÞch mµu s«c«la), chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi soi thÊy amip ë ®êm vµ dÞch mµng phæi. 7.2.7. NÊm phæi: Cã hai lo¹i nÊm th−êng g©y bÖnh ë phæi. 7.2.7.1. NÊm Aspergillus: Lo¹i nÊm nµy hay ký sinh ë trong hang cßn l¹i (sau khi ch÷a lao hoÆc ¸p xe phæi khái), triÖu chøng hay gÆp lµ ho ra m¸u, cã khi ho ra m¸u nhiÒu ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh. 42 7.2.7.2. NÊm Candida albicans: Cã thÓ g©y bÖnh phæi cÊp tÝnh víi biÓu hiÖn h×nh ¶nh Xquang lµ nhiÒu nèt mê r¶i r¸c c¶ hai phÕ tr−êng phæi, vÒ l©m sµng ng−êi bÖnh cã khã thë, ®au ngùc nhiÒu. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh c¸c lo¹i nÊm phæi th−êng dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch ®iÖn di t×m kh¸ng thÓ kh¸ng nÊm. 7.2.8. BÖnh bôi phæi: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt chØ ®Æt ra khi tæn th−¬ng h×nh gi¶ u cña bÖnh bôi phæi. H×nh mê nµy cã thÓ ho¹i tö (v« khuÈn) t¹o thµnh hang víi bê nham nhë. Ng−êi bÖnh th−êng cã tiÒn sö nghÒ nghiÖp tiÕp xóc víi bôi. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao. 8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng 8.1. TiÕn triÓn tèt Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn sím vµ ch÷a kÞp thêi, c¸c triÖu chøng l©m sµng sÏ gi¶m vµ hÕt (trung b×nh 1- 2 tuÇn). Vi khuÈn ë trong ®êm sÏ ©m ho¸ sau 1 – 2 th¸ng ®iÒu trÞ. Tæn th−¬ng trªn X quang th−êng thay ®æi chËm h¬n. Tæn th−¬ng cã thÓ xo¸ hÕt hoÆc ®Ó l¹i mét sè nèt v«i hoÆc d¶i x¬. 8.2. TiÕn triÓn kh«ng tèt NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi th× ®a sè tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn tõng ®ît, c¸c triÖu chøng ngµy cµng nÆng lªn vµ cã thÓ cã c¸c biÕn chøng, c¸c biÕn chøng hay gÆp cña lao phæi ®−îc nªu d−íi ®©y. 8.2.1. Ho ra m¸u: Lµ biÕn chøng th−êng gÆp trong l©m sµng. Sè l−îng m¸u cã thÓ nhiÒu hoÆc Ýt, tr−êng hîp ho ra m¸u nhiÒu ng−êi bÖnh cã thÓ tö vong. §©y lµ mét cÊp cøu ph¶i xö trÝ kÞp thêi. 8.2.2. Trµn khÝ mµng phæi: Do vì hang lao hoÆc vì phÕ nang bÞ gi·n (trong lao phæi cã thÓ kÌm gi·n phÕ nang v× nhu m« phæi lµnh thë bï cho phÇn phæi bÞ tæn th−¬ng). BÖnh nh©n ®au ngùc ®ét ngét kÌm theo khã thë. §©y còng lµ mét cÊp cøu, cÇn ph¶i chÈn ®o¸n vµ xö trÝ kÞp thêi. 8.2.3. Béi nhiÔm: BÖnh nh©n cã triÖu chøng cÊp tÝnh: Sèt cao, ho nhiÒu ®êm... XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. CÇn ph¶i ®iÒu trÞ phèi hîp thªm kh¸ng sinh. 8.2.4. Lao nhiÒu bé phËn trong c¬ thÓ: Tõ phæi, vi khuÈn lao theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt, g©y lao ë nhiÒu bé phËn nh− lao h¹ch, lao c¸c mµng, lao x−¬ng khíp... Trong ®ã lao mµng n·o lµ thÓ lao nÆng nhÊt, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong. 8.2.5. T©m phÕ m¹n tÝnh: Do gi¶m diÖn tÝch phæi tham gia h« hÊp, bÖnh nh©n bÞ suy h« hÊp kÐo dµi, dÉn ®Õn t©m phÕ m¹n, cuèi cïng lµ tö vong trong bÖnh c¶nh suy tim, suy h« hÊp. 43 9. §iÒu trÞ Do cã nhiÒu thuèc ch÷a lao ra ®êi, mµ viÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng ®· ®¹t ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phô thuéc nhiÒu vµo thêi gian ph¸t bÖnh sím hay muén. §iÒu trÞ lao phæi chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa. 9.1. C¸c ph¸c ®å HiÖn nay ë n−íc ta cã 3 ph¸c ®å ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ lao phæi. − Lao phæi míi: 2 SRHZ/ 6 HE. − Lao phæi thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E3. − Lao trÎ em, phô n÷ cã thai 2RHZ/ 4RH. ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i theo ®óng nguyªn t¾c ch÷a bÖnh lao. §èi víi ng−êi cã bÖnh gan, thËn kÌm theo th× cÇn c©n nh¾c tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ sö dông thuèc cho hîp lý. Riªng ®èi víi thÓ lao kª cÇn ®iÒu trÞ corticoid kÕt hîp. 9.2. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ §Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cÇn ph¶i theo dâi diÔn biÕn cña triÖu chøng l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, trong ®ã xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao trong ®êm lµ quan träng nhÊt. Sù ©m ho¸ cña vi khuÈn ë trong ®êm lµ yÕu tè c¬ b¶n ®¸nh gi¸ bÖnh tiÕn triÓn tèt. Theo quy ®Þnh cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia (2006) c¸c bÖnh nh©n lao phæi cÇn ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµo c¸c th¸ng thø 2 (hoÆc 3), 5,7 (hoÆc 8) trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. 9.2.1. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®−îc chia thµnh 6 lo¹i 9.2.1.1. Khái: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ 8 th¸ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm th¸ng thø 5 vµ 8 kh«ng cã vi khuÈn. NÕu kh«ng xÐt nghiÖm ®−îc ë th¸ng thø 5 th× ph¶i cã 2 mÉu ®êm xÐt nghiÖm khi kÕt thóc ®iÒu trÞ kh«ng cã vi khuÈn. 9.2.1.2. Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ thêi gian, nh−ng kh«ng xÐt nghiÖm vi khuÈn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ. 9.2.1.3. ThÊt b¹i: Khi xÐt nghiÖm ®êm cßn vi khuÈn ë th¸ng thø 5 trë ®i. 9.2.1.4. ChuyÓn: BÖnh nh©n ®−îc chuyÓn ®i n¬i kh¸c ®iÒu trÞ. 9.2.1.5. Bá ®iÒu trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. 44 9.2.1.6. ChÕt: BÖnh nh©n bÞ chÕt trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ v× bÊt kÓ c¨n nguyªn g×. Mét sè t¸c gi¶ cßn dùa vµo diÔn biÕn tæn th−¬ng trªn X quang (xo¸, thu gän, lÊp hang...) ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ. 9.3. Mét sè biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp 9.3.1. PhÉu thuËt: PhÉu thuËt ngµy cµng h¹n chÕ ®èi víi ®iÒu trÞ lao phæi, chØ ®−îc ®Æt ra khi ng−êi bÖnh ®· ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng cã kÕt qu¶ (th−êng lµ vi khuÈn kh¸ng thuèc), u lao, nh−ng tæn th−¬ng lao phæi ph¶i khu tró, chøc n¨ng phæi vµ thÓ tr¹ng bÖnh nh©n chÞu ®−îc phÉu thuËt. T¹i Khoa ngo¹i BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, theo Vò §ç (2004) phÉu thuËt chñ yÕu lµ c¾t ®o¹n phæi (94,4%), c¾t xÑp thµnh ngùc (6,6%). PhÉu thuËt c¾t thuú trªn chiÕm 49,3% c¸c tr−êng hîp vµ gÊp 3 lÇn c¾t thuú d−íi (16,9%). 9.3.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu: Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng cã rèi lo¹n miÔn dÞch cña c¬ thÓ. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch ®−îc coi lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî. C¸c biÖn ph¸p sö dông ®Ó t¨ng c−êng miÔn dÞch cho c¬ thÓ gåm: C¸c tÕ bµo lympho T ®· ho¹t ho¸, Thymalin (tinh chÊt cña tÕ bµo tuyÕn øc), Levamisol. Thymalin dïng 10 mg mçi ngµy trong 5 ngµy, nhËn thÊy t¨ng ®¸p øng c¶ miÔn dÞch tÕ bµo vµ miÔn dÞch dÞch thÓ. Dïng Levamisol 150mg c¸ch 3 ngµy mét lÇn (trong thêi gian 3 th¸ng) sÏ t¨ng ®¸p øng miÔn dÞch tÕ bµo râ rÖt. 9.4. §iÒu trÞ bÖnh nh©n lao phæi kh¸ng thuèc 9.4.1. Nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n 9.4.1.1. Nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng lµ lao kh¸ng ®a thuèc cã thÓ sö dông l¹i ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1997) khuyÕn c¸o: 2SRHZE / 1RHZE / 5R3H3E3. 9.4.1.2. BÖnh lao kh¸ng ®a thuèc: Ph¶i dïng thuèc lo¹i 2. − Giai ®o¹n tÊn c«ng: Dïng 5 lo¹i thuèc (3 th¸ng). − Giai ®o¹n duy tr×: Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng. 9.4.1.3. §iÒu trÞ ph¶i ®−îc kiÓm so¸t trùc tiÕp: Theo dâi ®êm hµng th¸ng trong 6 th¸ng ®Çu, sau ®ã 3 th¸ng 1 lÇn cho ®ñ 18 th¸ng. 9.4.2. Ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao kh¸ng ®a thuèc (WHO 1997, 2006) 45 Kh¸ng víi Giai ®o¹n tÊn c«ng Giai ®o¹n duy tr× Thuèc Sè th¸ng tèi thiÓu Thuèc Sè th¸ng tèi thiÓu Isoniazid Rifampicin vµ Streptomycin Aminoglycozid Ethionamid Pyrazinamid Ofloxacin Ethambutol 3 3 3 3 3 Ethinoamid Ofloxacin Ethambutol 18 18 Isoniazid Rifampicin Streptomycin vµ Ethambutol Aminoglycozid Ethionamid Pyrazinamid Ofloxacin Cycloserin (PAS) 3 3 3 3 3 Ethionamid Ofloxacin Cycloserin (PAS) 18 18 CÇn l−u ý c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 t¸c dông lªn vi khuÈn yÕu vµ cã nhiÒu tai biÕn, cho nªn khi ®iÒu trÞ ph¶i theo dâi chÆt chÏ bÖnh nh©n. HiÖn nay (2006) Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ch−a sö dông réng r·i thuèc lo¹i 2 ®Ó ch÷a bÖnh lao kh¸ng thuèc. 10. Phßng bÖnh Lao phæi lµ nguån l©y nªn ®iÒu trÞ gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt cho nh÷ng ng−êi xung quanh. Ng−êi lao phæi kh«ng nªn kh¹c nhæ bõa b·i ®Ó tr¸nh l©y bÖnh cho ng−êi kh¸c. §iÒu trÞ tÝch cùc lao s¬ nhiÔm ë trÎ em còng lµ biÖn ph¸p phßng lao phæi sau nµy. Nh÷ng ng−êi m¾c mét sè bÖnh nh− ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, bôi phæi, cÇn th−êng xuyªn kiÓm tra søc kháe ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi kÕt hîp. CÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi lao phæi ®Ó phßng c¸c biÕn chøng. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao phæi. 3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao phæi. 4. Tr×nh bµy tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÓ lao phæi ®iÓn h×nh AFB (+). 5. H·y nªu c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi. 6. H·y kÓ c¸c biÕn chøng cña lao phæi. 7. H·y kÓ c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc). 8. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi. 46 Bµi 4 Lao mµng phæi Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng phæi thÓ trµn dÞch tù do. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng phæi. 3. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi. 1. §¹i c−¬ng − Lµ thÓ bÖnh gÆp phæ biÕn trªn l©m sµng. §øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. − Th−êng thø ph¸t sau lao phæi. − Theo c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ ViÖt Nam tû lÖ lao mµng phæi trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi lµ 25 - 27%. − GÆp ë c¸c ®é tuæi, víi thiÕu niªn vµ ng−êi trÎ tuæi gÆp nhiÒu h¬n. − ThÓ l©m sµng hay gÆp cña lao mµng phæi lµ trµn dÞch thanh t¬, tù do, mµu vµng chanh. − Tiªn l−îng l©m sµng tèt, tuy nhiªn vÉn gÆp nh÷ng biÕn chøng nÆng nÒ nh−: Viªm mñ mµng phæi, trµn dÞch kÕt hîp víi trµn khÝ mµng phæi, dµy dÝnh nhiÒu ë mµng phæi, æ cÆn mµng phæi nÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén vµ ®iÒu trÞ kh«ng ®óng. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n Hay gÆp lµ vi khuÈn lao ng−êi. Vi khuÈn lao bß vµ vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp. 2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh 2.2.1. §−êng lan trµn cña vi khuÈn − §−êng m¸u vµ b¹ch m¸u lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn lao tõ nh÷ng tæn th−¬ng tiªn ph¸t ®Õn mµng phæi. 47 − §−êng tiÕp cËn: Tæn th−¬ng lao ë nhu m« phæi gÇn mµng phæi. TiÕn triÓn x©m nhËp vµo mµng phæi. 2.2.2. §iÒu kiÖn thuËn lîi − TrÎ em kh«ng ®−îc tiªm vaccin phßng lao BCG. − TrÎ bÞ lao s¬ nhiÔm nh−ng ®−îc ph¸t hiÖn muén, ®iÒu trÞ kh«ng ®óng. − Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc th−êng xuyªn, trùc tiÕp víi bÖnh nh©n lao phæi (xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp: AFB d−¬ng tÝnh ). − NhiÔm l¹nh ®ét ngét. − ChÊn th−¬ng lång ngùc. − C¸c bÖnh toµn th©n g©y suy gi¶m miÔn dÞch cña c¬ thÓ: §¸i th¸o ®−êng, c¾t d¹ dµy, nhiÔm HIV, phô n÷ thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î… 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1 §¹i thÓ − Giai ®o¹n ®Çu: Mµng phæi phï nÒ, xung huyÕt, xuÊt hiÖn dÞch vµng chanh. Cã thÓ gÆp dÞch hång, ®ôc. − Giai ®o¹n sau: Mµng phæi dÇy lªn, th« r¸p, cã thÓ thÊy nh÷ng h¹t lao, côc lao nhuyÔn hãa b· ®Ëu. Nhu m« d−íi mµng phæi xÑp l¹i. − - Giai ®o¹n muén: DÞch mµng phæi gi¶m hoÆc hÕt, l¸ thµnh, lµ t¹ng dµy lªn, dÝnh vµo nhau hoÆc dÝnh vµo trung thÊt, c¬ hoµnh. Cã thÓ thÊy nh÷ng d¶i x¬ chia khoang mµng phæi thµnh nh÷ng khoang riªng biÖt. 3.2 Vi thÓ − Giai ®o¹n ®Çu: Líp tÕ bµo néi m« mµng phæi bÞ ph¸ hñy, chÊt sîi t¬ huyÕt (fibrin) l¾ng ®äng lªn bÒ mÆt mµng phæi, lµm mµng phæi tæn th−¬ng bÞ dÇy lªn. − Giai ®o¹n sau: XuÊt hiÖn tæn th−¬ng x¬. − Giai ®o¹n cuèi: Tæ chøc x¬ chiÕm −u thÕ ë mµng phæi. 4. L©m sµng ThÓ ®iÓn h×nh- lao mµng phæi trµn dÞch tù do mµu vµng chanh. 4.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t 4.1.1. DiÔn biÕn cÊp tÝnh: Kho¶ng 50% c¸c tr−êng hîp cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh. − §au ngùc ®ét ngét, d÷ déi. 48 − Sèt cao 39 oC - 40oC. − Ho khan. − Khã thë. 4.1.2. DiÔn biÕn tõ tõ: Kho¶ng 30% c¸c tr−êng hîp víi c¸c dÊu hiÖu: ®au ngùc liªn tôc, sèt nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi,ho khan, khã thë t¨ng dÇn. 4.1.3. DiÔn biÕn tiÒm tµng: DÊu hiÖu l©m sµng nghÌo nµn, kÝn ®¸o. Th−êng bÞ bá qua hoÆc ph¸t hiÖn t×nh cê qua kiÓm tra X quang phæi. 4.1.4. Mét sè Ýt bÖnh nh©n cã diÔn biÕn rÊt trÇm träng gièng bÖnh c¶nh cña th−¬ng hµn 4.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t 4.2.1. DÊu hiÖu toµn th©n: BÖnh nh©n xanh xao, mÖt mái, gÇy sót, sèt liªn tôc, nhiÖt ®é giao ®éng 38oC – 400C, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, buån n«n, n«n, l−îng n−íc tiÓu Ýt. 4.2.2. DÊu hiÖu c¬ n¨ng − Ho khan tõng c¬n, c¬n ho xuÊt hiÖn ®ét ngét khi thay ®æi t− thÕ. − §au ngùc: gi¶m h¬n so víi thêi kú khëi ph¸t. − Khã thë th−êng xuyªn, c¶ hai th×, t¨ng dÇn. − Khi dÞch mµng phæi cßn Ýt bÖnh nh©n th−êng n»m nghiªng vÒ bªn lµnh, khi dÞchnhiÒu h¬n bÖnh nh©n ph¶i n»m nghiªng vÒ bªn bÖnh hoÆc dùa vµo t−êng ®Ó ®ì khã thë. 4.2.3. DÊu hiÖu thùc thÓ: §iÓn h×nh nhÊt khi cã trµn dÞch trong khoang mµng phæi lµ héi chøng 3 gi¶m: − Nh×n: Lång ngùc bªn trµn dÞch vång lªn, di ®éng lång ngùc gi¶m h¬n so víi bªn lµnh, khe gian s−ên gi·n réng. − Sê: Rung thanh gi¶m. − Gâ: ®ôc, cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc giíi h¹n trªn cña vïng ®ôc nÕu trµn dÞch võa, ®ã lµ®−êng cong Hypebol cã ®iÓm thÊp nhÊt s¸t cét sèng, ®iÓm cao nhÊt ë vïng n¸ch cßn gäi lµ ®−êng cong Damoiseau. + PhÝa trªn vïng ®ôc, d−íi x−¬ng ®ßn khi gâ tiÕng qu¸ vang cßn gäi lµ tiÕng vang ®Ønh phæi. + Trµn dÞch nhiÒu: Gâ ®ôc toµn bé nöa lång ngùc. Trµn dÞch nhiÒu ë bªn tr¸i, tim bÞ ®Èy sang bªn ph¶i, khoang Traubes gâ ®ôc. − Nghe: + R× rµo phÕ nang gi¶m hoÆc mÊt h¼n. 49 + Cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng phæi, tiÕng thæi mµng phæi. + NÕu nghe thÊy ran næ, ran Èm lµ cã tæn th−¬ng ë nhu m« phæi (th−êng lao phæi ). 5. mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp 5.1. Lao mµng phæi trµn dÞch khu tró: DÊu hiÖu l©m sµng th−êng kÝn ®¸o vµ khã chÈn ®o¸n; Trµn dÞch cã thÓ khu tró ë: − Vïng r·nh liªn thïy. − Vïng n¸ch. − Trung thÊt. − Trªn c¬ hoµnh. 5.2. Lao mµng phæi thÓ kh«: Nghe thÊy tiÕng cä mµng phæi 5.3. Trµn dÞch phèi hîp trµn khÝ mµng phæi do lao: Th¨m kh¸m thÊy héi chøng trµn dÞch ë phÝa d−íi vµ héi chøng trµn khÝ ë phÝa trªn (rung thanh mÊt, r× rµo phÕ nang mÊt, gâ vang ë phÝa trªn). 5.4. Lao mµng phæi cã lao phæi hoÆc lao ë c¸c c¬ quan kh¸c: Ngoµi nh÷ng dÊu hiÖu cña trµn dÞch mµng phæi cßn thÊy nh÷ng dÊu hiÖu cña tæn th−¬ng nhu m« phæi: ran Èm, ran næ, tiÕng thæi hang: bÖnh nh©n ho kh¹c ®êm hoÆc ho ra m¸u. 5.5. Lao mµng phæi trong bÖnh c¶nh lao ®a mµng: Th−êng cã lao mµng phæi phèi hîp víi lao ë nhiÒu mµng kh¸c: mµng bông, mµng tim… 6. CËn l©m sµng 6.1. XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh Kü thuËt siªu ©m mµng phæi, chiÕu X quang cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh ®−îc cã dÞch mµng phæi. Th«ng th−êng chôp X quang phæi (th¼ng, nghiªng). − Trµn dÞch mµng phæi Ýt: §¸m mê ®Òu vïng ®¸y phæi, lµm mÊt gãc s−ên hoµnh (sè l−îng dÞch kho¶ng 0,5 lÝt). − Trµn dÞch trung b×nh: §¸m mê ®Ëm, ®Òu chiÕm mét nöa hoÆc 2/3 tr−êng phæi, l−îng dÞch kho¶ng 1-2 lÝt, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn. Cã thÓ thÊy giíi h¹n trªn cña vïng mê lµ mét ®−êng cong mÆt lâm h−íng lªn trªn (Damoisseau). − Trµn dÞch nhiÒu: Mê ®Òu, ®Ëm toµn bé tr−êng phæi, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn, khe gian s−ên gi·n réng, c¬ hoµnh bÞ ®Èy xuèng thÊp, sè l−îng dÞch trªn 2 lÝt. 50 − Trµn dÞch khu tró: Tïy theo vÞ trÝ trµn dÞch cã nh÷ng vïng mê t−¬ng øng: + Trµn dÞch r·nh liªn thïy: §¸m mê ®Òu h×nh thoi n»m t−¬ng øng r·nh liªn thïy. + Trµn dÞch mµng phæi n¸ch: Trªn phim th¼ng thÊy ®¸m mê ®Òu, giíi h¹n râ n»m tiÕp gi¸p ë lång ngùc phÝa ngoµi. + Trµn dÞch vïng trung thÊt: Bãng trung thÊt réng kh«ng ®èi xøng. − Trµn dÞch kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi: PhÝa d−íi lµ vïng trµn dÞch mê ®Ëm ®Òu, phÝa trªn lµ vïng trµn khÝ qu¸ s¸ng thuÇn nhÊt, ranh giíi gi÷a hai vïng lµ mét ®−êng n»m ngang. 6.2. Chäc hót dÞch vµ xÐt nghiÖm dÞch mµng phæi 6.2.1. TÝnh chÊt chung − DÞch vµng chanh, dÝnh, cã thÓ ®«ng l¹i sau khi ®−îc hót ra khái khoang mµng phæi (do cã nhiÒu albumin). − DÞch cã thÓ mµu hång hoÆc ®ôc. 6.2.2. Sinh hãa: − Albumin: Trªn 30 g/lÝt. − Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − Fibrin trªn 6g/lÝt. − Men LDH dÞch mµng phæi t¨ng. − Glucose trong dÞch mµng phæi thÊp h¬n glucose trong m¸u. 6.2.3. TÕ bµo − NhiÒu b¹ch cÇu lympho, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng dÇn, cã thÓ tíi 90 - 100%. − Cã thÓ thÊy mét sè b¹ch cÇu ®a nh©n, hång cÇu, tÕ nµo néi m« mµng phæi. 6.2.4. Vi khuÈn − Soi trùc tiÕp khã thÊy vi khuÈn lao. − Soi thuÇn nhÊt dÞch mµng phæi tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh thÊp, 5-10%. − Nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m vi khuÈn lao: Theo mét sè t¸c gi¶ ViÖt Nam thÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 13%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 25%. 51 6.2.5. C¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: T×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch mµng phæi b»ng kü thuËt ELISA; T×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR cã thÓ ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n khã vµ ë n¬i cã ®iÒu kiÖn tiÕn hµnh. 6.3. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 6.4. Sinh thiÕt mµng phæi qua soi mµng phæi hoÆc sinh thiÕt mï ®Ó lÊy mÉu lµm xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. 6.5. XÐt nghiÖm m¸u Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng Ýt, tû lÖ b¹ch cÇu lympho cao, tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 6.6. Mét sè xÐt nghiÖm kh¸c Ph¶n øng ELISA dÞch mµng phæi, chôp c¾t líp phæi, mµng phæi . . . 7. ChÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trµn dÞch mµng phæi do lao Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh nh©n cã trµn dÞch mµng phæi kÌm thªm biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu kiÖn huËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu vµng chanh, dÞch tiÕt Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR trong dÞch mµng phæi, soi mµng phæi vµ sinh thiÕt mµng phæi, chôp c¾t líp vi tÝnh... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 7.2.1. Trµn dÞch mµng phæi do ung th− − Tuæi bÖnh nh©n th−êng trªn 50 tuæi. − DÞch mµu hång, ®á (dÞch m¸u) tû lÖ 90%. − Cã thÓ lóc ®Çu trµn dÞch mµu vµng chanh, nh−ng sau chuyÓn sang trµn dÞch m¸u. − DÞch t¸i ph¸t nhanh, men LDH trong dÞch mµng phæi t¨ng cao trªn 500 ®¬n vÞ. − T×m thÊy tÕ bµo ¸c tÝnh trong dÞch mµng phæi: tû lÖ d−¬ng tÝnh 40-60%. 52 − Sinh thiÕt mµng phæi. − Sau khi hót dÞch, b¬m h¬i mµng phæi chôp X quang. − Siªu ©m mµng phæi. − Chôp c¾t líp mµng phæi. 7.2.2. Trµn dÞch mµng phæi do t¹p khuÈn (TDMP mñ) − Héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh. − DÞch mµng phæi ®ôc hoÆc dÞch mñ. − XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i hãa (tÕ bµo mñ). − Soi t−¬i, nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m ®−îc vi khuÈn g©y bÖnh. 7.2.3. Trµn dÞch mµng phæi do virus − Th−êng lµ trµn dÞch Ýt. − DÞch trong. − DÞch hÊp thu nhanh. − XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu lympho. 7.2.4. Trµn dÞch mµng phæi do mét sè nguyªn nh©n kh¸c − T¹i phæi: + Viªm phæi cÊp tÝnh. + Nhåi m¸u phæi. + BÖnh B.B.S ( Besnier- Boeck- Chaumann). − Ngoµi phæi: + Suy tim. + X¬ gan cæ tr−íng. + Héi chøng thËn h−. + Héi chøng Demons Meigs: U nang buång trøng phèi hîp trµn dÞch mµng phæi tù do. C¾t bá u nang th× trµn dÞch mµng phæi hÕt. 8. DiÔn biÕn 8.1. DiÔn biÕn tèt BÖnh nh©n trµn dÞch mµng phæi lao ®¬n thuÇn, ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi th−êng diÔn biÕn tèt, dÞch mµng phæi gi¶m dÇn vµ hÕt sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ. 53 8.2. DiÔn biÕn xÊu Nh÷ng bÖnh nh©n lín tuæi, suy kiÖt, suy gi¶m miÔn dÞch, lao mµng phæi kÕt hîp lao phæi m¹n tÝnh th−êng cã nh÷ng biÓu hiÖn xÊu. − Trµn dÞch mµng phæi kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi. − Trµn dÞch mµng phæi lao béi nhiÔm trë thµnh trµn dÞch mµng phæi mñ. − æ cÆn mµng phæi. − Dß khoang mµng phæi ra thµnh ngùc. − Lao ®a mµng. 9. §iÒu trÞ 9.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n Dïng thuèc chèng lao lµ quan träng. C¸c tr−êng hîp nhÑ ë ng−êi lín th−êng dïng c«ng thøc 2SRHZ/ 6HE; TrÎ em dïng 2RHZ/ 4RH. C¸c tr−êng hîp nÆng: bÖnh ph¸t hiÖn muén, cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c…Ng−êi lín dïng c«ng thøc 2SRHZE/ 1RHZE/ 5R3H3E3. TrÎ em dïng 2RHZ(S/E)/ 4RH. 9.2. Hót dÞch mµng phæi Hót dÞch cÇn ph¶i hót sím vµ hót hÕt. §Ó h¹n chÕ c¸c tai biÕn khi hót dÞch (sèc, trµn khÝ, ch¶y m¸u, béi nhiÔm …) cÇn tu©n thñ theo nguyªn t¾c hót dÉn l−u dÞch mµng phæi kÝn, v« trïng vµ kh«ng hót qu¸ nhiÒu, qu¸ nhanh. 9.3. Chèng dÇy dÝnh mµng phæi Dïng corticoid ngay tõ ®Çu: thêi gian dïng 6-8 tuÇn lÔ, liÒu l−îng 0,6 - 0,8 mg/c©n nÆng/24 giê, gi¶m liÒu dÇn tr−íc khi ngõng ®iÒu trÞ. 9.4. BÖnh nh©n tËp thë sím: Khi hÕt dÞch b»ng ph−¬ng ph¸p thë hoµnh… 9.5. §iÒu trÞ kÕt hîp ngo¹i khoa Khi cã biÕn chøng æ cÆn mµng phæi; Béi nhiÔm g©y rß mñ mµng phæi… Ngoµi ®iÒu néi khoa tÝch cùc cÇn kÕt hîp víi: Më mµng phæi tèi thiÓu, më mµng phæi tèi ®a; PhÉu thuËt bãc t¸ch mµng phæi; Röa mµng phæi kÕt hîp víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh t¹i chç. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng phæi. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng phæi. 54 3. Nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng phæi. 4. H·y kÓ tªn mét sè bÖnh cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi lao mµng phæi. 5. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi. 55 Bµi 5 Lao mµng n·o Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng n·o. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng n·o. 3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao mµng n·o. 1. §¹i c−¬ng 1.1. VÞ trÝ lao mµng n·o trong l©m sµng bÖnh lao − Lao mµng n·o lµ bÖnh do vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o. − Lao mµng n·o lµ thÓ lao ngoµi phæi cã tiªn l−îng nÆng, tû lÖ tö vong cßn cao vµ th−êng ®Ó l¹i di chøng nÆng. − Còng nh− bÖnh lao nãi chung, lao mµng n·o lµ mét thÓ bÖnh ®−îc t×m hiÓu vµ nghiªn cøu tõ kh¸ sím. − Trong thêi gian ®Çu: chÈn ®o¸n bÖnh th−êng muén vµ ch−a cã thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu nªn g©y tö vong do bÖnh lao mµng n·o rÊt cao, gÇn 100%. ChØ ®Õn khi ph¸t hiÖn ®−îc c¸c thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu, ®Æc biÖt lµ tõ khi t×m ®−îc rifampixin lµ thuèc ®iÒu trÞ lao m¹nh (1965) kÕt hîp víi c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n bÖnh hiÖn ®¹i (PCR, ELISA... ) vµ c¸c biÖn ph¸p håi søc tÝch cùc, viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ngµy cµng ®¹t ®−îc kÕt qu¶ kh¶ quan, tû lÖ tö vong vµ di chøng do bÖnh ®· gi¶m ®i ®¸ng kÓ. 1.2. T×nh h×nh dÞch tÔ lao mµng n·o − ë c¸c n−íc ph¸t triÓn t×nh h×nh bÖnh lao ®· gi¶m nhiÒu, tû lÖ m¾c lao mµng n·o rÊt thÊp. Tr¸i l¹i ë ViÖt Nam hiÖn nay t×nh h×nh m¾c thÓ bÖnh nµy cßn kh¸ phæ biÕn. ThÓ bÖnh nµy lu«n ®−îc quan t©m nghiªn cøu bëi c¸c lý do: + T×nh h×nh m¾c bÖnh lao mµng n·o, ®Æc biÖt ë trÎ em lµ mét chØ sè dÞch tÔ cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ t×nh h×nh bÖnh lao vµ hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao. 56 + HiÖn nay bÖnh cßn th−êng gÆp ë mäi løa tuæi vµ ë mäi tuyÕn y tÕ c¬ së. + ViÖc chÈn ®o¸n bÖnh cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n, chñ yÕu vÉn dùa vµo c¸c ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn, viÖc ¸p dông c¸c kü thuËt míi cßn h¹n chÕ nªn chÈn ®o¸n bÖnh muén. + KÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh cßn h¹n chÕ, tû lÖ tö vong cßn kh¸ cao, kho¶ng 30% ë nhiÒu c¬ së ®iÒu trÞ. − Dùa vµo chØ sè nguy c¬ nhiÔm lao cã thÓ −íc l−îng ®−îc sè lao mµng n·o trÎ em míi m¾c hµng n¨m theo c«ng thøc: I (lao mµng n·o trÎ em) = 0,5 x R /100.000 Trong ®ã: I: sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi trong 1 n¨m R: nguy c¬ nhiÔm lao − S¬ bé cã thÓ tÝnh ®−îc sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi hµng n¨m ë ViÖt Nam lµ 500 tr−êng hîp. − Kh¸c víi lao mµng n·o trÎ em, kh«ng cã c«ng thøc −íc l−îng cho lao mµng n·o ë ng−êi lín. C¸c thèng kª nghiªn cøu qua nhiÒu n¨m ë BÖnh viÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng cho thÊy sè bÖnh nh©n lao mµng n·o ng−êi lín vµo bÖnh viÖn ®iÒu trÞ trong nhiÒu n¨m gÇn ®©y cã xu h−íng t¨ng dÇn, chiÕm 2- 3% sè bÖnh nh©n vµo viÖn. 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh bÖnh häc cña lao mµng n·o Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu vÉn do vi khuÈn lao ng−êi. Vai trß g©y bÖnh cña c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn. CÇn chó ý ®Õn kh¶ n¨ng g©y bÖnh lao cña nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc tõ ®Çu, cho tiªn l−îng bÖnh nÆng. §−êng g©y bÖnh: Vi khuÈn lao chñ yÕu theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt ®Õn g©y bÖnh ë mµng n·o vµ n·o nªn lao mµng n·o n»m chung trong bÖnh c¶nh bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u vµ lao mµng n·o hay cã phèi hîp víi tæn th−¬ng lao kª ë c¸c n¬i kh¸c. Trong mét sè Ýt tr−êng hîp, cã thÓ g©y bÖnh do ®−êng kÕ cËn tõ lao cét sèng x©m nhËp vµo mµng tñy. C¬ chÕ g©y bÖnh: − Theo quan niÖm chung, lao mµng n·o th−êng lµ thÓ lao thø ph¸t. §èi chiÕu víi chu kú g©y bÖnh lao cña Ranke (1916 ): BÖnh lao ph¸t hiÖn qua giai ®o¹n, thÓ lao mµng n·o ®−îc h×nh thµnh ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo quan niÖm bÖnh lao ph¸t triÓn qua 2 giai ®o¹n th× lao mµng n·o xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2 (giai ®o¹n lao sau s¬ nhiÔm). − Trong lao mµng n·o: vi khuÈn lao cã thÓ g©y ra nh÷ng h×nh th¸i tæn th−¬ng sau: + Th−êng g©y viªm vµ lµm tæn th−¬ng mµng n·o, chñ yÕu mµng n·o ë khu vùc nÒn sä. 57 + H×nh thµnh c¸c tæn th−¬ng ë nhu m« n·o. + G©y viªm vµ lµm hÑp ®éng m¹ch cung cÊp m¸u nu«i d−ìng n·o do ®ã cã thÓ g©y tæn th−¬ng mét vïng cña n·o. + Qu¸ tr×nh viªm nhiÔm g©y rèi lo¹n l−u th«ng cña n·o thÊt. − Nh÷ng qu¸ tr×nh trªn khi xuÊt hiÖn tïy ë tõng n¬i vµ møc ®é sÏ t¹o ra bÖnh c¶nh l©m sµng cña lao mµng n·o. Do ®ã muèn ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ tèt th× cÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ë giai ®o¹n sím. V× ë giai ®o¹n nµy tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o nhÑ cã thÓ phôc håi chøc n¨ng tèt sau qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. − Nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi t¹o kh¶ n¨ng dÔ m¾c bÖnh lao mµng n·o th−êng ®−îc ®Ò cËp ®Õn lµ: − Khi ®ang m¾c c¸c thÓ lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm ë trÎ em vµ lao phæi ë ng−êi lín). BÖnh ë møc ®é nÆng do chÈn ®o¸n muén hoÆc do ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶ cã thÓ biÕn chøng lao mµng n·o. − Do søc ®Ò kh¸ng cña ng−êi bÖnh bÞ suy gi¶m bëi nhiÒu nguyªn nh©n: Suy dinh d−ìng, sau nhiÔm virus, kh«ng tiªm BCG, nhiÔm HIV, ®¸i th¸o ®−êng… Nh÷ng ng−êi nµy dÔ m¾c bÖnh lao vµ bÖnh lao cã diÔn biÕn nÆng vµ dÔ cã biÕn chøng lao mµng n·o. 1.4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh lý lao mµng n·o 1.4.1. §¹i thÓ Th−êng cã phèi hîp tæn th−¬ng ë mµng n·o víi tæn th−¬ng ë n·o. − ë mµng n·o: Cã c¸c h¹t lao, ®¸m loÐt b· ®Ëu tËp chung chñ yÕu ë ®¸y n·o, chÐo thÞ gi¸c. C¸c h¹t lao mµu tr¾ng, x¸m, trßn, kÝch th−íc 3 - 5mm, nh½n, ch¾c, ë gi÷a cã chÊt b· ®Ëu. + §èi víi lao mµng n·o míi cßn cã thªm hiÖn t−îng phï nÒ, sung huyÕt. + Trong lao mµng n·o cò cã thÓ thÊy n·o dÇy, tr¾ng ®«i khi cã v¸ch ng¨n trong èng tñy. C¸c n·o thÊt ø n−íc, gi·n réng. ThÇn kinh thÞ gi¸c cã thÓ bÞ teo vµ c¸c d©y thÇn kinh sä bÞ chÌn Ðp bëi tæ chøc x¬ cña mµng n·o. − Tæn th−¬ng ë n·o lµ nh÷ng h¹t lao ph©n bè däc theo c¸c m¹ch m¸u vµ ë æ ho¹i tö b· ®Ëu ë trong n·o. 1.4.2. Vi thÓ: Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ nang lao kÌm theo cã hiÖn t−îng gi·n vì mao m¹ch ë n·o. Tæ chøc x¬ ph¸t triÓn xen kÏ tæ chøc b· ®Ëu. 2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng Tïy thuéc vµo thêi gian m¾c bÖnh sím hay muén mµ c¸c triÖu chøng cña lao mµng n·o cã thÓ rÊt nghÌo nµn hoÆc ®Çy ®ñ, phong phó. Thùc tÕ l©m sµng 58 cña lao mµng n·o kh¸ ®a d¹ng víi nh÷ng thÓ bÖnh kh¸c nhau, nhiÒu khi lµm cho chÈn ®o¸n bÖnh gÆp kh«ng Ýt khã kh¨n, dÔ nhÇm lÉn. Tuy vËy thÓ viªm mµng n·o kinh ®iÓn vÉn lµ biÓu hiÖn chÝnh cña bÖnh. 2.1. ThÓ viªm mµng n·o ®iÓn h×nh §©y lµ biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong lao mµng n·o. Tr−íc kia ®−îc coi lµ thÓ ®Æc thï cho lao mµng n·o ë trÎ em, ngµy nay cã xu h−íng gÆp nhiÒu ë c¶ ng−êi lín. 2.1.1. TiÒn triÖu: Cã thÓ trong mét thêi gian ng¾n hoÆc nhiÒu ngµy, c¸c triÖu chøng kÝn ®¸o kh«ng ®iÓn h×nh cho ®Þnh bÖnh nh−: Sèt nhÑ, kÐm ¨n, ng−êi mÖt mái, thay ®æi tÝnh t×nh (c¸u g¾t, l·nh ®¹m), rèi lo¹n giÊc ngñ, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc... Nh×n chung c¸c triÖu chøng bÖnh ë giai ®o¹n nµy Ýt nhËn biÕt ®−îc, dÔ bá qua, th−êng do håi cøu mµ biÕt ®−îc. 2.1.2. Giai ®o¹n bÖnh ph¸t − ë giai ®o¹n nµy c¸c triÖu chøng cña bÖnh ngµy cµng ®Çy ®ñ vµ râ. Míi ®Çu lµ c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng vµ toµn th©n sau ®ã lµ c¸c triÖu chøng thùc thÓ: + Sèt lµ triÖu chøng th−êng cã. Sèt cao, cã tÝnh chÊt giao ®éng, kÐo dµi, t¨ng lªn vÒ chiÒu tèi. + Nhøc ®Çu lµ triÖu chøng hay gÆp víi tÝnh chÊt vµ møc ®é kh¸c nhau; khu tró hoÆc lan táa, liªn tôc hoÆc thµnh tõng c¬n, ©m Ø hoÆc d÷ déi vµ t¨ng lªn khi cã nh÷ng kÝch thÝch tiÕng ®éng hoÆc ¸nh s¸ng. TriÖu chøng nµy kÕt hîp víi t×nh tr¹ng t¨ng tr−¬ng lùc c¬ lµm bÖnh nh©n hay n»m ë t− thÕ ®Æc biÖt: N»m co ng−êi, quay mÆt vµo trong tèi. ë trÎ nhá khã nhËn biÕt ®−îc triÖu chøng nµy, cã khi biÓu hiÖn gi¸n tiÕp t×nh tr¹ng hay khãc quÊy. + N«n lµ triÖu chøng th−êng gÆp khi cã t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc néi sä víi ®Æc ®iÓm n«n tù nhiªn, n«n vät kh«ng liªn quan tíi b÷a ¨n. + Rèi lo¹n tiªu ho¸: t¸o bãn ë ng−êi lín, trÎ em cã thÓ Øa ch¶y. + §au lµ triÖu chøng cã thÓ cã trong qu¸ tr×nh bÖnh. §au ë cét sèng phèi hîp víi ®au ë c¸c chi, kh«ng d÷ déi, dÔ kÐo dµi thµnh di chøng. + §au ë c¸c khíp cã thÓ gÆp ë trÎ em. Mét sè tr−êng hîp biÓu hiÖn ®au bông cÊp tÝnh khu tró hoÆc lan táa, dÔ chÈn ®o¸n nhÇm víi mét sè bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa ë bông. + C¸c dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró: Rèi lo¹n c¬ th¾t g©y bÝ ®¸i, tiÓu tiÖn hoÆc ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ. LiÖt c¸c d©y thÇn kinh sä (rèi lo¹n vËn nh·n, liÖt mÆt, nuèt nghÑn...), liÖt c¸c chi, c¸c c¬n ®éng kinh côc bé hoÆc toµn thÓ, c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n t©m thÇn. 59 + C¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n ý thøc cã thÓ cã víi møc tõ nhÑ ®Õn nÆng (h«n mª). + Trong qu¸ tr×nh bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi thÊy c¸c biÓu hiÖn kÐm ¨n, mÖt mái, gÇy sót ngµy cµng nhiÒu ë giai ®o¹n muén, cã thÓ dÉn tíi t×nh tr¹ng suy kiÖt, phï hoÆc loÐt do suy dinh d−ìng. + Qua kh¸m l©m sµng ph¸t hiÖn ®−îc c¸c triÖu chøng thùc thÓ kh¸ ®Æc hiÖu cho bÖnh c¶nh viªm ë mµng n·o lµ: dÊu hiÖu cæ cøng (+), v¹ch mµng n·o (+), Kernig (+), Brudzinski (+) ... − Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña bÖnh cã thÓ tËp hîp vµ kh¸i qu¸t c¸c triÖu chøng thµnh c¸c héi chøng chñ yÕu th−êng gÆp: + Toµn th©n th−êng biÓu hiÖn héi chøng nhiÔm trïng vµ suy kiÖt. + DÊu hiÖu chØ ®iÓm quan träng lµ héi chøng mµng n·o gåm tam chøng mµngn·o (nhøc ®Çu, n«n, t¸o bãn) vµ triÖu chøng thùc thÓ (v¹ch mµng n·o, cæ cøng, Kernig). + C¸c dÊu hiÖu lµm tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ rèi lo¹n ý thøc nÕu cã th−êng cã ë nh÷ng tr−êng hîp nÆng. − CÇn l−u ý viÖc nhËn ®Þnh c¸c triÖu chøng cã thÓ khã khi bÖnh ë giai ®o¹n sím, hoÆc ë trÎ qu¸ nhá, hoÆc ë nh÷ng bÖnh nh©n ®Õn trong t×nh tr¹ng qu¸ nÆng (h«n mª, suy kiÖt nÆng). 2.1.3. Giai ®o¹n cuèi: Tïy vµo qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, cã thÓ gÆp c¸c t×nh huèng sau: − NÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén, ®iÒu trÞ kh«ng cã hiÖu qu¶ bÖnh tiÕn triÓn nÆng dÇn, bÖnh nh©n th−êng tö vong trong t×nh tr¹ng h«n mª s©u vµ suy kiÖt. − Nh÷ng bÖnh nh©n sèng sãt cã nhiÒu di chøng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn. Tïy tõng tr−êng hîp cã thÓ gÆp c¸c lo¹i di chøng: + Nh÷ng di chøng vÒ t©m thÇn: thay ®æi tÝnh t×nh, nh©n c¸ch, c¸c tr¹ng th¸i hoang t−ëng, thiÓu n¨ng trÝ tuÖ... + Di chøng lµm tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh sä, liÖt vËn ®éng. + Tæn th−¬ng thÇn kinh thùc vËt do nh÷ng tæn th−¬ng ë vïng ®u«i ngùa kh«ng håi phôc. + C¸c c¬n ®éng kinh. + C¸c ®éng t¸c bÊt th−êng do di chøng tæn th−¬ng ë vïng tiÓu n·o. + C¸c tr¹ng th¸i g©y rèi lo¹n néi tiÕt g©y bÐo ph×, ®¸i th¸o nh¹t do di chøng tæn th−¬ng ë vïng d−íi ®åi. 60 2.2. C¸c thÓ l©m sµng kh¸c C¸c thÓ nµy th−êng gÆp khã kh¨n trong chÈn ®o¸n vµ cã liªn quan ®Õn tiªn l−îng bÖnh: − ThÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá (d−íi mét tuæi ): rÊt nÆng, tö vong cao. Hay cã kÌm theo tæn th−¬ng lao ë nhiÒu c¬ quan kh¸c. − ThÓ lao mµng n·o ë ng−êi giµ: C¸c triÖu chøng cña bÖnh th−êng lµ kÝn ®¸o, chÈn ®o¸n bÖnh muén. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, tö vong cao vµ tû lÖ di chóng cao. − ThÓ khëi ®Çu ®ét ngét: C¸c triÖu chøng ë giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã hoÆc kÝn ®¸o ®ét ngét xuÊt hiÖn nhiÒu triÖu chøng cña bÖnh. − ThÓ toµn th©n: sèt, thÓ tr¹ng gÇy sót vµ cã c¸c rèi lo¹n chøc phËn dÔ nhÇm víi bÖnh c¶nh nhiÔm khuÈn huyÕt. ThÓ nµy hay gÆp ë ng−êi giµ hoÆc cã c¬ ®Þa suy yÕu. − ThÓ t©m thÇn: rèi lo¹n vÒ ý thøc, khã ®Þnh h−íng vÒ kh«ng gian vµ thêi gian, rèi lo¹n trÝ nhí, hoÆc cã t×nh tr¹ng h−ng c¶m, hoang t−ëng, ¶o gi¸c... ThÓ nµy th−êng gÆp ë ng−êi lín. Trong chÈn ®o¸n dÔ nhÇm víi c¸c thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c. − ThÓ tñy: Ngoµi c¸c triÖu chøng toµn th©n. TriÖu chøng viªm mµng n·o kÝn ®¸o. Th−êng cã biÓu hiÖn ®au cét sèng lan ra phÝa bông, rèi lo¹n tiªu hãa kiÓu b¸n t¾c ruét. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ cã thÓ cã liÖt hai ch©n. − ThÓ gi¶ u n·o: do c¸c u lao kh¸ lín ë vïng b¸n cÇu vµ d−íi lÒu. 3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng 3.1. XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy §©y lµ mét xÐt nghiÖm c¬ b¶n trong chÈn ®o¸n bÖnh. Do vËy mäi tr−êng hîp nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc chäc tñy sèng lÊy dÞch n·o tñy ®Ó xÐt nghiÖm cµng sím cµng tèt. Trong lao mµng n·o, dÞch n·o tñy th−êng thay ®æi víi nh÷ng tÝnh chÊt sau: − Trong ®a sè tr−êng hîp ¸p lùc ®Òu t¨ng, dÞch trong, cã mµu h¬i ¸nh vµng. Nh÷ng tr−êng hîp nhÑ vÉn trong nh− b×nh th−êng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ vÈn ®ôc do t¨ng nhiÒu tÕ bµo. Mµu ®á hoÆc vÈn ®ôc cã thÓ gÆp nh−ng Ýt. − Albumin trong dÞch n·o tñy t¨ng. Møc t¨ng th−êng trong kho¶ng 5,79 mmol/l - 28,98 mmol/l, ®Æc biÖt lµ trªn d−íi møc 14,49 mmol/l. Ph¶n øng Pandy (+) do cã nhiÒu thµnh phÇn globulin. Albumin t¨ng cao vµ kÐo dµi trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ dù b¸o mét tiªn l−îng kh«ng tèt. − TÕ bµo trong dÞch n·o tñy t¨ng. Víi møc ®é rÊt kh¸c nhau: cã khi t¨ng nhÑ (< 20 tÕ bµo) còng cã tr−êng hîp t¨ng rÊt nhiÒu (hµng ngh×n). Trong lao mµng n·o, møc t¨ng hay gÆp lµ trong kho¶ng 20-300 tÕ bµo/ml. Thµnh phÇn chñ yÕu lµ tÕ bµo lympho. Mét sè Ýt tr−êng hîp ë giai ®o¹n ®Çu cã t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh hoÆc cã Ýt b¹ch cÇu ®a nh©n 61 trung tÝnh tho¸i hãa, hång cÇu, nh−ng dÇn dÇn ë giai ®o¹n muén tÕ bµo lympho vÉn chiÕm −u thÕ. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nÆng tÕ bµo t¨ng cao ë giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn. − Glucose gi¶m ë møc (1,39 - 1,94 mmol/l ), kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu. V× mét sè Ýt tr−êng hîp nhÊt lµ ë giai ®o¹n sím kh«ng gi¶m, nh÷ng tr−êng hîp nÆng gi¶m nhiÒu. − Muèi trong dÞch tñy n·o gi¶m, tÝnh chÊt nµy Ýt ®−îc quan t©m. CÇn l−u ý dÊu hiÖu nµy trong mét sè tr−êng hîp vÉn cã gi¸ trÞ tham kh¶o ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh. − T×m vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt. KÕt qu¶ t×m thÊy vi khuÈn lao trong c¸c xÐt nghiÖm hiÖn t¹i cßn thÊp, kho¶ng 10%. Ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp rÊt khã ph¸t hiÖn. Ph−¬ng ph¸t nu«i cÊy nÕu cã ®iÒu kiÖn nªn ¸p dông. V× ®é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cao, cã thÓ lµm kh¸ng sinh ®å hç trî cho ®iÒu trÞ, h¹n chÕ cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ thêi gian cho kÕt qu¶ l©u nªn kh«ng ®¸p øng ®−îc yªu cÇu chÈn ®o¸n sím cña lao mµng n·o. Do vËy trong ®iÒu kiÖn hiÖn nay, nªn vËn dông thªm c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i. Ph−¬ng ph¸p ly t©m siªu tèc ®é, dïng m¸y siªu läc ®Ó xö lý bÖnh phÈm, ¸p dông c¸c kü thuËt BACTEC, PCR ®Ó n©ng cao kh¶ n¨ng t×m ®−îc vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy. V× xÐt nghiÖm t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy lµ mét chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n lao mµng n·o. 3.2. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c − Chôp X quang phæi: nÕu cã tæn th−¬ng lao kª ë phæi lµ b»ng chøng gi¸n tiÕp cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao mµng n·o. V× lao mµng n·o vµ lao kª ®Òu lµ nh÷ng thÓ bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u nªn cã tû lÖ phèi hîp kh¸ cao (kho¶ng 60%). Ngoµi ra cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao tiÒn ph¸t ë phæi( lao s¬ nhiÔm, lao phæi m¹n tÝnh, lao mµng phæi) ®Òu cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n bÖnh. − Ph¶n øng Mantoux: khi ph¶n øng nµy d−¬ng tÝnh cã gi¸ trÞ gãp phÇn chÈn ®o¸n trong mét sè tr−êng hîp. Tuy vËy ë mét sè bÖnh nh©n lao mµng n·o qu¸ nÆng, ë ng−êi giµ, trÎ nhá, ph¶n øng nµy cã thÓ ©m tÝnh. − XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u th−êng cã mét sè thay ®æi, nh×n chung kh«ng phï hîp, chØ phï hîp víi bÖnh c¶nh nhiÔm trïng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ gióp Ých ph©n biÖt víi t×nh tr¹ng nhiÔm trïng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 4. ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n lao mµng n·o lu«n ph¶i ®¶m b¶o hai yªu cÇu lµ sím vµ ®óng. Do vËy mäi bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc kh¸m kü vµ ®−îc lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Çy ®ñ ®Ó cã c¬ së chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt lµ xÐt nghiÖm dÞch tñy n·o sím cho bÖnh nh©n. 62 4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ViÖc kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhiÒu khi t−¬ng ®èi dÔ. NÕu cã nh÷ng biÓu hiÖn râ rµng vÒ l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng. NhÊt lµ khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o hoÆc cã tæn th−¬ng lao kª ë c¸c c¬ quan kh¸c. Nh÷ng tr−êng hîp chÈn ®o¸n bÖnh khã th× tïy tõng ®iÒu kiÖn cã thÓ lµm mét sè xÐt nghiÖm tæn th−¬ng lao ®ang cã ë c¸c c¬ quan kh¸c còng lµ nh÷ng tham kh¶o cã gi¸ trÞ gióp thªm cho viÖc chÈn ®o¸n nh−: Soi ®¸y m¾t, soi thanh qu¶n, soi mµng phæi, soi mµng bông, chØ ®Þnh chôp X quang ë mét sè c¬ quan kh¸c. §Æc biÖt nªn tËn dông viÖc chÈn ®o¸n c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch tñy n·o, trong m¸u b»ng ph¶n øng ELISA, Hexagon. T×m vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o b»ng kü thuËt BACTEC, PCR, Finger printer. X¸c ®Þnh tæn th−¬ng b»ng kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ n·o. Nh÷ng tr−êng hîp ®· x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n th× viÖc chÈn ®o¸n thÓ l©m sµng còng cÇn ®−îc x¸c ®Þnh ®Ó cã c¨n cø cho ®iÒu trÞ vµ tiªn l−îng bÖnh. Liªn quan ®Õn tuæi vµ giíi, cÇn l−u ý thªm thÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá vµ ng−êi giµ th−êng nÆng. VÒ tÝnh chÊt bÖnh phèi hîp: Lao mµng n·o cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c th−êng nÆng h¬n thÓ ®¬n thuÇn. VÒ giai ®o¹n bÖnh th× khi chÈn ®o¸n ë giai ®o¹n muén cã tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ cã h«n mª th−êng rÊt nÆng. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt − L©m sµng cña lao mµng n·o ë nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ nhÇm víi c¸c bÖnh thÇn kinh vµ t©m thÇn nh−: Viªm mµng n·o do vi khuÈn, do virus, ¸p xe n·o, u n·o vµ mét sè thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c. − VÒ tÝnh chÊt thay ®æi cña dÞch n·o tñy dÔ nhÇm víi c¸c nguyªn nh©n g©y viªm mµng n·o n−íc trong kh¸c nh− viªm mµng n·o mñ ®· ®iÒu trÞ dë dang, viªm mµng n·o do virus, do xo¾n khuÈn ... 5. §iÒu trÞ Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ lµ gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña bÖnh v× vËy khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i tiÕn hµnh ®iÒu trÞ sím vµ ph¶i ®¹t ®−îc c¸c yªu cÇu sau: − Ph¶i lu«n quan niÖm ®©y lµ mét thÓ lao nÆng, diÔn biÕn cÊp tÝnh víi nhiÒu rèi lo¹n nÆng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn, hÖ tuÇn hoµn vµ h« hÊp, nªn kh¶ n¨ng x¶y ra tö vong cao trong qu¸ tr×nh bÖnh. Do vËy bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ tÝch cùc ë trong bÖnh viÖn nhÊt lµ nh÷ng n¬i cã ®ñ ph−¬ng tiÖn cÊp cøu håi søc. ViÖc ®iÒu trÞ ngo¹i tró chØ nªn ¸p dông cho nh÷ng thÓ rÊt nhÑ vµ ë giai ®äan ®iÒu trÞ sau cña bÖnh. 63 − Ph¶i ¸p dông mét chÕ ®é ®iÒu trÞ tÝch cùc víi nhiÒu biÖn ph¸p phèi hîp. §iÒu trÞ lao lµ biÖn ph¸p quan träng nhÊt nªn vËn dông c¸c c«ng thøc cã hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cao theo nguyªn t¾c. Phèi hîp nhiÒu thuèc vµ liÒu dïng cao c«ng hiÖu ë giai ®o¹n tÊn c«ng (dïng 4-5 thø thuèc). Thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ dµi (tõ 9 th¸ng ®Õn 1n¨m). C¸c thuèc ®−îc −u tiªn chän vµo ph¸c ®å ®iÒu trÞ lµ Rifampicin cã tÝnh diÖt khuÈn m¹nh vµ Rimifon dÔ thÊm vµo mµng n·o bÞ viªm. + ë ng−êi lín cã thÓ dïng c«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E 3 + ë trÎ em cã thÓ dïng c«ng thøc: 2RHZ( S/E)/ 4 RH − C¸c c«ng thøc trªn hiÖn nay ®iÒu trÞ ®¹t kÕt qu¶ kh¸ tèt nªn ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¹i chç b¬m thuèc vµo tñy sèng kh«ng sö dông n÷a. LiÖu ph¸p corticoid cã thÓ ®−îc ¸p dông ®ång thêi víi thuèc lao ë giai ®o¹n ®Çu (th−êng 4-8 tuÇn ®Çu) cã t¸c dông gãp phÇn c¶i thiÖn nhanh t×nh tr¹ng viªm vµ nh÷ng rèi lo¹n dÞch n·o tñy do vËy cã thÓ h¹n chÕ bít biÕn chøng bÖnh. − ViÖc ®iÒu trÞ triÖu chøng cÇn ®−îc quan t©m gi¶i quyÕt ®Ó h¹n chÕ tö vong, trong c¸c t×nh tr¹ng: sèt cao, co giËt, h«n mª s©u cã rèi lo¹n tuÇn hoµn vµ h« hÊp, suy kiÖt, béi nhiÔm, phï n·o do t¨ng ¸p lùc néi sä ... − ë giai ®o¹n muén cÇn quan t©m vµ kiªn tr× ®iÒu trÞ c¸c di chøng b»ng c¸c biÖn ph¸p: ch©m cøu, lý liÖu ph¸p, luyÖn tËp phôc håi chøc n¨ng. − Theo dâi ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao mµng n·o chñ yÕu vÉn dùa vµo diÔn biÕn l©m sµng vµ xÐt nghiÖm dÞch n·o tñy. Nh÷ng tr−êng hîp ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ bÖnh dÇn dÇn æn ®Þnh vµ khái. L©m sµng phôc håi sím, nhiÒu triÖu chøng thuyªn gi¶m râ sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ trong khi ®ã sù phôc håi cña dÞch n·o tñy muén h¬n (sau mét vµi th¸ng). 6. Phßng bÖnh − Tiªm phßng BCG cho trÎ em vµ ®iÒu trÞ tèt c¸c thÓ lao tiªn ph¸t, ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm vµ lao phæi m¹n tÝnh, ®ã lµ biÖn ph¸t chñ ®éng, tÝch cùc nhÊt ®Ó lµm gi¶m m¾c lao mµng n·o. − ChÈn ®o¸n bÖnh sím ®iÒu trÞ bÖnh ®óng ph−¬ng ph¸p vµ tÝch cùc lµ biÖn ph¸p cã hiÖu qu¶ lµm gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña lao mµng n·o. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng vµ yÕu tè thuËn lîi cña lao mµng n·o. 2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o. 64 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng n·o. 4. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng n·o. 5. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p phßng bÖnh lao mµng n·o. 65 Bµi 6 Lao mµng bông Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng bông. 2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông. 3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao mµng bông. 1. §¹i c−¬ng Lao mµng bông th−êng thø ph¸t sau lao phæi. Lao mµng bông chiÕm tû lÖ 6,5% trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi vµ ®øng thø 6 sau lao mµng phæi, lao h¹ch, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, lao thanh qu¶n. BÖnh th−êng gÆp ë ng−êi trÎ. Ngµy nay do c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, nh÷ng kü thuËt míi vÒ th¨m dß, xÐt nghiÖm mµ lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi vÒ diÔn biÕn l©m sµng, chÈn ®o¸n, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, tiªn l−îng. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n − Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh. − Vi khuÈn lao bß, vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp. 2.2. C¬ chÕ g©y bÖnh Vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn ®Õn mµng bông b»ng ®−êng m¸u, ®−êng b¹ch huyÕt, ®−êng tiÕp cËn. 2.2.1. §−êng m¸u: Lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn. 2.2.2. §−êng b¹ch huyÕt: Tõ tæn th−¬ng lao ë ruét, ë h¹ch m¹c treo, theo hÖ thèng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao lan trµn tíi mµng bông. Còng b»ng ®−êng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn tõ tæn th−¬ng lao ë mµng phæi ®Õn mµng bông v× hÖ thèng b¹ch huyÕt cña mµng phæi, mµng bông l−u th«ng víi nhau qua c¬ hoµnh. 66 2.2.3. §−êng tiÕp cËn: Tæn th−¬ng lao ë ®−êng tiªu hãa nh− ë ruét, h¹ch m¹c treo hoÆc ë ®−êng sinh dôc nh− ë tö cung, buång trøng, vßi trøng... tiÕn triÓn, vi khuÈn x©m nhËp vµo mµng bông. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh Lao mµng bông gÆp ë mäi løa tuæi, th−êng gÆp ë tuæi d−íi 40, gÆp nhiÒu nhÊt ë løa tuæi 20 - 30. N÷ giíi bÞ nhiÔm nhiÒu h¬n nam. Theo t¸c gi¶ trong n−íc, bÖnh nh©n n÷ chiÕm 75%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi bÖnh nh©n n÷ chiÕm 90%. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ: Cã nh÷ng d¹ng tæn th−¬ng sau: − Mµng bông viªm ®á, phï nÒ, xuÊt tiÕt dÞch. − Trªn toµn bé bÒ mÆt hai l¸ mµng bông cã nh÷ng nèt kª, lµ nh÷ng nèt nhá nh− ®Çu ®inh ghim, mµu tr¾ng, ®Òu nhau, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh tõng ®¸m. − Nh÷ng ®¸m b· ®Ëu do c¸c tæn th−¬ng lao nhuyÔn hãa. §«i khi c¸c ®¸m b· ®Ëu nµy khu tró l¹i thµnh æ ¸p xe, ph¸ ra thµnh bông hoÆc dß ra bông. − Tæn th−¬ng x¬, nh÷ng d¶i x¬, ®¸m x¬ ë thµnh bông g©y dÝnh vµ co kÐo mµng bông vµ c¸c c¬ quan trong æ bông. 3.2. Vi thÓ Nang lao lµ tæn th−¬ng ®Æc hiÖu, ®−êng kÝnh nang lao 0,5 - 1mm, h×nh trßn, mµu x¸m, trung t©m lµ ho¹i tö b· ®Ëu vµ nh÷ng tÕ bµo khæng lå (Langhans), bao quanh khu trung t©m lµ nh÷ng tÕ bµo b¸n liªn xÕp lén xén hoÆc thµnh vßng h−íng t©m, ngoµi cïng lµ vµnh ®ai lympho bµo, xen kÏ sîi liªn kÕt, tÕ bµo x¬. 4. L©m sµng DiÖn m¹o l©m sµng cña lao mµng bông rÊt ®a d¹ng: − Tïy theo vÞ trÝ cña tæn th−¬ng lao, cã lao mµng bông lan táa, lao mµng bông khu tró. − Theo c¬ ®Þa vµ tuæi: Cã lao mµng bông ng−êi giµ, trÎ em, lao mµng bông ë ng−êi nghiÖn r−îu… − Theo c¬ chÕ lan trµn cña vi khuÈn: §−êng m¸u, b¹ch huyÕt, ®−êng kÕ cËn, tïy thuéc vµo ®éc lùc vµ sè l−îng cña vi khuÈn lao còng nh− t×nh tr¹ng ph¶n øng cña c¬ thÓ ng−êi bÖnh mµ trªn l©m sµng cã c¸c thÓ: + Lao mµng bông cÊp tÝnh, b¸n cÊp vµ m¹n tÝnh. + Lao mµng bông m¹n tÝnh hay gÆp nhÊt víi nh÷ng thÓ: Cæ tr−íng tù do, loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh. 67 4.1. Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng tù do 4.1.1. Toµn th©n: Sèt nhÑ, kÐo dµi 37oC- 38oC, th−êng tõ chiÒu vµ ®ªm, ¨n uèng kÐm, gÇy sót vµ mÖt mái. 4.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng: §au bông ©m Ø, kÐo dµi, hoÆc ®au tõng c¬n, vÞ trÝ ®au kh«ng râ rµng. Bông tr−íng, rèi lo¹n tiªu hãa. 4.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Héi chøng cæ tr−íng tù do: + Bông bÌ ngang, rèn låi ë t− thÕ n»m. Khi bÖnh nh©n ngåi hoÆc ®øng, bông sÖ vµ låi ra phÝa tr−íc. + Da bông c¨ng, nh½n bãng, tr¾ng nh− s¸p nÕn. + Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. + DÊu hiÖu sãng vç d−¬ng tÝnh. + Gâ ®ôc vïng thÊp, vïng ®ôc thay ®æi theo t− thÕ bÖnh nh©n. + Gan l¸ch kh«ng to (dÊu hiÖu côc ®¸ næi ©m tÝnh). − Khi cã cæ tr−íng, ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng toµn diÖn ®Ó ph¸t hiÖn tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: + Trµn dÞch mµng phæi, nÕu trµn dÞch nhiÒu, biÓu hiÖn l©m sµng râ rÖt: Lång ngùc bªn trµn dÞch cã héi chøng 3 gi¶m, lång ngùc vång lªn, khoang gian s−ên gi·n réng. + Trµn dÞch ngoµi mµng tim. DiÖn ®ôc cña tim réng h¬n b×nh th−êng, tiÕng tim mê, cã thÓ cã héi chøng suy tim ph¶i: Gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh. + Trªn l©m sµng cã thÓ gÆp lao ®a mµng: Mµng bông, mµng phæi, mµng tim; ®iÒu trÞ lao ®a mµng khã kh¨n, tiªn l−îng xÊu. − Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng, tù do ®¬n thuÇn: Lµ thÓ nhÑ, diÔn biÕn vµ tiªn l−îng tèt. Tuy vËy mét sè tr−êng hîp ë thêi kú khëi bÖnh diÔn biÕn rÊt cÊp tÝnh, sèt cao, ®au bông d÷ déi, bông tr−íng, cã dÊu hiÖu c¶m øng phóc m¹c, ®iÓm Mac-Burney d−¬ng tÝnh, trong khi ®ã dÊu hiÖu cæ tr−íng kÝn ®¸o v× dÞch cæ tr−íng Ýt, th−êng chÈn ®o¸n nhÇm víi ®au bông ngo¹i khoa, khi phÉu thuËt míi ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao ë mµng bông. 4.2. Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu th−êng lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña thÓ cæ tr−íng tù do. Thùc thÓ l©m sµng cã nh÷ng bÖnh nh©n khi ®Õn víi thÇy thuèc ®· cã ®Çy ®ñ c¸c dÊu hiÖu hiÖu cña thÓ loÐt b· ®Ëu. Giai ®o¹n cæ tr−íng diÔn biÕn kÝn ®¸o. 68 4.2.1. Toµn th©n − Sèt liªn tôc kÐo dµi, cã nh÷ng ®ît sèt 39oC- 40oC. − ThÓ tr¹ng suy sôp, mÖt mái, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p h¹. 4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng − §au bông tõng c¬n, cã khi d÷ déi. − Buån n«n, n«n. − Rèi lo¹n tiªu hãa kÐo dµi: Øa ch¶y, xen kÏ nh÷ng ®ît t¸o bãn. − §¹i tiÖn ph©n cã m¸u. − ë n÷ giíi cã thÓ rèi lo¹n kinh nguyÖt: thèng kinh, rong kinh, v« kinh. 4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Bông tr−íng to, h×nh bÇu dôc, trôc lín cña bông däc theo c¬ thÓ. Bông tr−íng nh−ng kh«ng ®èi xøng. − Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. − Th¨m kh¸m: + Vïng cøng xen kÏ vïng mÒm. + Ên tay vµo vïng cøng cã tiÕng ãc ¸ch do h¬i trong c¸c quai ruét chuyÓn ®éng. + Cã thÓ sê thÊy ®¸m cøng vïng hè chËu, ®ã lµ ®¸m qu¸nh phóc m¹c. + Ên tay vµo thµnh bông råi bá tay ®ét ngét, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c t¨ng ®au. + Gâ: vïng ®ôc xen kÏ vïng trong (dÊu hiÖu “ bµn cê dam”). + Cã thÓ thÊy lç dß mñ hoÆc dß ph©n ra ngoµi thµnh bông. − Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu lµ mét thÓ nÆng, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong do suy mßn, do c¸c biÕn chøng nÆng ë ®−êng tiªu hãa. BÖnh nh©n cµng trÇm träng h¬n khi cã dÊu hiÖu lao phæi, lao c¸c c¬ quan kh¸c. 4.3. Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh ThÓ bÖnh nµy ngµy cµng hiÕm gÆp trªn l©m sµng. Lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña lao mµng bông cæ tr−íng hoÆc loÐt b· ®Ëu. 4.3.1. Toµn th©n − Héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. − So víi thÓ cæ tr−íng vµ thÓ loÐt b· ®Ëu, trong thÓ nµy c¸c dÊu hiÖu sèt, mÖt mái... cã xu h−íng thuyªn gi¶m. 69 4.3.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng Tïy thuéc vµo møc ®é tæn th−¬ng x¬ hãa mµng bông: cã khi triÖu chøng c¬ n¨ng rÊt Ýt. §au bông khu tró, t¸o bãn… Nh−ng th«ng th−êng triÖu chøng c¬ n¨ng nhiÒu vµ râ rÖt do tæn th−¬ng x¬ ë mµng bông g©y nªn nh÷ng biÕn chøng c¬ häc ë c¬ quan tiªu hãa: nh− xo¾n ruét, b¸n t¾c, hoÆc t¾c ruét hoµn toµn. 4.3.3. TriÖu chøng thùc thÓ − Bông kh«ng tr−íng mµ nhá l¹i do x¬ tiÕn triÓn lµm bông nhá dÇn l¹i so víi b×nh th−êng: DÊu hiÖu bông lâm lßng thuyÒn do x¬ dÝnh co kÐo c¸c c¬ thµnh bông. − Th¨m kh¸m bÖnh: Bông cøng, lâm, cã nh÷ng ®¸m cøng, d¶i n»m ngang nh− nh÷ng sîi thõng do m¹c nèi lín x¬ dÝnh l¹i, cßn gäi lµ dÊu hiÖu thõng phóc m¹c. Khã x¸c ®Þnh ®−îc c¸c t¹ng trong æ bông. 5. CËn l©m sµng 5.1. C¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh − Siªu ©m æ bông cã gi¸ trÞ ph¸t hiÖn dÞch mµng bông vµ c¸c h¹ch m¹c treo… − Chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ Ýt cho c¸c h×nh ¶nh ®Æc hiÖu. − C¸c kü thuËt ®Æc biÖt nh− chôp c¾t líp vi tÝnh chØ ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt khã ®Ó ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c. 5.2. XÐt nghiÖm dÞch æ bông − DÞch mµng bông mµu vµng chanh. Cã thÓ lÇn ®Çu dÞch mµu hång ®ôc, nh÷ng lÇn sau dÞch chuyÓn sang mµu vµng chanh. − Protein trªn 30 g/lÝt. − Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − TÕ bµo t¨ng, chñ yÕu lµ lympho bµo. − Nhuém soi trùc tiÕp hoÆc thuÇn nhÊt dÞch mµng bông, tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh 5%, nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 20% - 40%. − Cã thÓ ¸p dông c¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: ELISA, PCR… cho c¸c tr−êng hîp khã chÈn ®o¸n. 5.3. Soi æ bông, sinh thiÕt mµng bông Mµng bông xung huyÕt, cã nh÷ng h¹t lao, nèt lao mµu tr¾ng nh¹t hay vµng ®ôc, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh ®¸m trªn hai l¸ mµng bông, cã nh÷ng ®¸m dÝnh cña mµng bông. Trªn tiªu b¶n sinh thiÕt thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu lµ nang lao. 70 5.4. Ph¶n øng Mantoux: Th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 5.5. XÐt nghiÖm m¸u Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng, sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng. 5.6. C¸c xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: Víi bÖnh nh©n cã triÖu chøng ho vµ kh¹c ®êm nghi lao phæi ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµ chôp X quang phæi… 6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh nh©n cã trµn dÞch mµng bông kÌm theo biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu kiÖn thuËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng bông víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu vµng chanh, dÞch tiÕt, Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh ... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR trong dÞch mµng bông, soi mµng bông vµ sinh thiÕt mµng bông, chôp c¾t líp vi tÝnh æ bông... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã. 6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.2.1. ThÓ cÊp tÝnh: Ph©n biÖt víi viªm mµng bông cÊp tÝnh, viªm ruét thõa, xo¾n ruét, t¾c ruét. 6.2.2. ThÓ m¹n tÝnh − Lao mµng bông cæ tr−íng tù do cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + X¬ gan cæ tr−íng. + Cæ tr−íng trong ung th− gan, d¹ dµy, ®¹i trµng, buång trøng... + Héi chøng Demons Meigs: Cæ tr−íng tù do kÕt hîp trµn dÞch mµng phæi, u nang buång trøng. + Viªm dÝnh mµng ngoµi tim g©y suy tim ph¶i: Phï hai chi d−íi vµ cæ tr−íng tù do. − Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + C¸c khèi dÝnh c¶ h¹ch trong bÖnh lymphosarcom. + Ung th− nguyªn ph¸t hay di c¨n trong æ bông. 71 − Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh: RÊt hiÕm gÆp, diÖn m¹o l©m sµng ®iÓn h×nh víi t− thÕ bÖnh nh©n n»m co qu¾p, bông lâm lßng thuyÒn dÝnh s¸t vµo cét sèng, kh«ng khã kh¨n trong chÈn ®o¸n, tuy nhiªn khi bÖnh nh©n ®Õn víi héi chøng t¾c ruét mµ tiÒn sö lao kh«ng râ rµng, chØ sau khi phÉu thuËt míi chÈn ®o¸n ®−îc nguyªn nh©n. 7. §iÒu trÞ Tr−íc ®©y, khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, tiªn l−îng cña lao mµng bông rÊt xÊu. ViÖc ®iÒu trÞ chñ yÕu lµ nghØ ng¬i tÜnh d−ìng vµ liÖu ph¸p ¸nh n¾ng. Tõ khi cã c¸c thuèc lao ®Æc hiÖu nh− Streptomycin, Rimifon vµ ®Æc biÖt lµ Rifampicin, diÔn biÕn l©m sµng cña lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n, nh÷ng thÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ ng¹ch kÕt hÇu nh− kh«ng cßn gÆp trªn l©m sµng. §iÒu trÞ lao mµng bông bao gåm ®iÒu trÞ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ ch¨m sãc bÖnh nh©n. Tïy theo tõng thÓ bÖnh, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c nhau. Chñ yÕu vÉn lµ ®iÒu trÞ néi khoa víi nh÷ng nguyªn t¾c vµ ph¸c ®å nh− trong ®iÒu trÞ lao phæi. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra cïng víi ®iÒu trÞ thuèc lao khi cã biÕn chøng: T¾c ruét… 7.1. ThÓ cæ tr−íng tù do − Thuèc ®iÒu trÞ lao: C¸c tr−êng hîp bÖnh trung b×nh vµ nhÑ cã thÓ ¸p dông c«ng thøc 2RHZS/6HE; c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dïng c«ng thøc ®a ho¸ trÞ liÖu: 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3. − §iÒu trÞ hç trî. − Chäc th¸o dÞch cæ tr−íng, mçi lÇn kho¶ng 1000 ml. − LiÖu ph¸p corticoid: Th−êng dïng corticoid, dïng ngay tõ ®Çu víi c¸c thuèc chèng lao. + Thêi gian: dïng tõ 8 -12 tuÇn lÔ. + LiÒu l−îng: 1- 2 tuÇn ®Çu 0,5- 0,8 mg/kg c©n nÆng, råi gi¶m liÒu dÇn sau tõng tuÇn lÔ. + C¸c thuèc ®iÒu trÞ triÖu chøng: chèng n«n, t¸o bãn, Øa ch¶y... 7.2. ThÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh − §iÒu trÞ c¬ b¶n nh− víi thÓ cæ tr−íng, kh«ng dïng corticoid v× cã nguy c¬ thñng ruét, rß ruét, rß thµnh bông. 72 − Thêi gian dïng thuèc chèng lao cã thÓ kÐo dµi h¬n. − NghØ ng¬i tÜnh d−ìng lµ rÊt cÇn thiÕt. − Khi cã biÕn chøng t¾c ruét, æ ¸p xe l¹nh th× ph¶i kÕt hîp víi ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. 7.3. Lao mµng bông phèi hîp lao phæi, lao c¸c mµng kh¸c (lao toµn th©n, lao ®a mµng) lµ thÓ bÖnh nÆng, tiªn l−îng xÊu khi cã lao mµng n·o: Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ cñng cè dµi h¬n, phèi hîp 4- 5 lo¹i thuèc chèng lao, dïng corticoid liÒu cao h¬n vµ kÐo dµi h¬n. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng bông. 2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng bông. 3. H·y nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông. 4. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng bông. 73 Bµi 7 Lao h¹ch ngo¹i biªn Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn. 4. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn. 1. §¹i c−¬ng Lao h¹ch lµ mét thÓ lao ngoµi phæi cßn gÆp kh¸ phæ biÕn ë n−íc ta. Theo thèng kª t¹i phßng kh¸m ViÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 1985: lao h¹ch ë ng−êi lín chiÕm 20% tæng sè lao ngoµi phæi, ë trÎ em lao h¹ch chiÕm 13% trong c¸c thÓ lao vµ ®øng thø ba sau lao s¬ nhiÔm vµ lao mµng n·o. Theo sè liÖu cña trung t©m lao thµnh phè Hµ Néi tõ n¨m 1989 – 1990, lao h¹ch chiÕm 83,58% vµ ®øng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi. Tr−íc ®©y lao h¹ch chñ yÕu gÆp ë trÎ em nh−ng ngµy nay lao h¹ch còng hay gÆp ë ng−êi lín vµ gÆp ë n÷ nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi nam. Lao h¹ch cã thÓ gÆp lµ c¸c h¹ch ë ngo¹i biªn nh− h¹ch cæ, h¹ch n¸ch, h¹ch bÑn vµ c¸c h¹ch ë néi t¹ng nh− h¹ch trung thÊt, h¹ch m¹c treo… Trong ®ã lao h¹ch ngo¹i biªn lµ thÓ lao th−êng gÆp nhÊt. 2. nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n g©y bÖnh Vi khuÈn lao g©y bÖnh lao h¹ch lµ M. tuberculois, M. bovis, M. africannum, trong ®ã chñ yÕu do M. tuberculois. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh ngµy cµng ®−îc nªu lªn lµ nguyªn nh©n g©y lao h¹ch, nhÊt lµ ë bÖnh nh©n HIV/AIDS. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh g©y lao h¹ch th−êng gÆp lµ M. scrofulaceum, M.avium – intracellulare vµ M. kansasii… 74 2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh Tr−íc ®©y theo chu kú 3 giai ®o¹n cña Ranke th× lao h¹ch xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo chu kú 2 giai ®o¹n th× lao h¹ch ë giai ®o¹n 2 – giai ®o¹n sau s¬ nhiÔm. Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng tiªn ph¸t (th−êng lµ ë phæi) lan theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt tíi h¹ch vïng kÕ cËn g©y lao h¹ch. 3. gi¶I phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ Hay gÆp tæn th−¬ng tõng nhãm h¹ch. Tæn th−¬ng th−êng lµ nhiÒu h¹ch, to nhá kh«ng ®Òu nhau, ®−êng kÝnh trung b×nh 1 - 2cm. Còng cã thÓ gÆp mét h¹ch lao ®¬n ®éc, ®−êng kÝnh 2- 3cm . Giai ®o¹n ®Çu c¸c h¹ch th−êng r¾n ch¾c, ranh giíi râ vµ di ®éng dÔ. Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. ë giai ®o¹n muén h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸, mËt ®é mÒm dÇn vµ cã thÓ rß chÊt b· ®Ëu ra ngoµi. VÕt rß l©u liÒn ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, bê kh«ng ®Òu. 3.2. Vi thÓ §iÓn h×nh lµ nang lao víi c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b· ®Ëu, bao quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. 4. l©m sµng 4.1. TriÖu chøng toµn th©n Trong lao h¹ch bÖnh nh©n th−êng Ýt khi cã sèt, chØ cã kho¶ng 25 – 30% bÖnh nh©n sèt nhÑ vÒ chiÒu hoÆc gai gai rÐt, sèt kh«ng râ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng kh«ng thÊy hÕt sèt, kÌm theo ng−êi mÖt mái, gÇy sót c©n, ra må h«i ban ®ªm... 4.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, nhãm h¹ch ë cæ lµ hay gÆp nhÊt, chiÕm tíi 70% c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ngo¹i biªn, trong khi h¹ch bÑn rÊt Ýt khi gÆp. Trong nhãm h¹ch ë cæ, hay gÆp nhÊt lµ h¹ch däc theo c¬ øc ®ßn chòm, sau ®ã ®Õn h¹ch th−îng ®ßn, h¹ch d−íi hµm. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ lao h¹ch cho thÊy: lao h¹ch cæ bªn ph¶i gÆp nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi h¹ch cæ bªn tr¸i vµ lao h¹ch ë mét bªn cæ gÆp nhiÒu gÊp 4 lÇn so víi hai bªn cæ, tuy vËy còng cã thÓ gÆp lao h¹ch ë c¶ hai bªn cæ. Nhãm h¹ch ë cæ hay bÞ lao lµ do cã sù liªn quan ®Õn viÖc ph©n bè gi÷a hÖ thèng b¹ch m¹ch trong c¬ thÓ vµ b¹ch m¹ch ë phæi. C¸c hÖ thèng b¹ch m¹ch ë trong c¬ thÓ ®æ vµo hai èng b¹ch m¹ch lín nhÊt cña c¬ thÓ lµ èng ngùc vµ èng 75 b¹ch huyÕt lín. èng ngùc nhËn b¹ch huyÕt cña 3/4 c¬ thÓ (trõ nöa ph¶i cña ®Çu, cæ, ngùc vµ chi trªn ë bªn ph¶i) sau ®ã ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn tr¸i. èng b¹ch huyÕt lín nhËn b¹ch huyÕt phÇn cßn l¹i vµ ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn ph¶i. §iÒu nµy còng gi¶i thÝch v× sao lao h¹ch cæ hay gÆp ë nhãm h¹ch cæ bªn ph¶i. 4.3. TriÖu chøng t¹i chç cña lao h¹ch Th−êng lµ mét nhãm h¹ch bÞ s−ng to. H¹ch xuÊt hiÖn tù nhiªn, ng−êi bÖnh kh«ng râ h¹ch to tõ lóc nµo. H¹ch s−ng to dÇn, kh«ng ®au, mËt ®é h¬i ch¾c, mÆt nh½n, kh«ng nãng, da vïng h¹ch s−ng to kh«ng tÊy ®á. Th−êng cã nhiÒu h¹ch cïng bÞ s−ng, c¸i to c¸i nhá kh«ng ®Òu nhau tËp hîp thµnh mét chuçi, nÕu nhiÒu nhãm h¹ch ë cæ bÞ s−ng, sau ®ã loÐt rß ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, tr−íc ®©y ®−îc gäi lµ bÖnh trµng nh¹c. Còng cã khi chØ gÆp mét h¹ch ®¬n ®éc vïng cæ s−ng to, kh«ng ®au, kh«ng nãng, kh«ng ®á. H¹ch lao cã thÓ ph¸t triÓn qua c¸c giai ®o¹n sau: − Giai ®o¹n ®Çu h¹ch b¾t ®Çu s−ng to, c¸c h¹ch to nhá kh«ng ®Òu nhau, ch−a dÝnh vµo nhau vµ ch−a dÝnh vµo da nªn cßn dÔ di ®éng. − Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo víi nhau thµnh m¶ng, hoÆc dÝnh vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. − Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: c¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng h¹ch s−ng tÊy ®á, kh«ng nãng vµ kh«ng ®au. H¹ch ®· ho¸ mñ th× dÔ vì vµ nÕu ®Ó tù vì g©y nh÷ng lç rß l©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm. ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS, nÕu bÞ lao h¹ch th× sÏ cã bÖnh c¶nh l©m sµng h¹ch to toµn th©n kÌm theo víi c¸c triÖu chøng cña nhiÔm HIV nh− tiªu ch¶y kÐo dµi trªn 1 th¸ng, nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, môn giép zona, sarcom Kaposi ë da … 5. c¸c thÓ l©m sµng 5.1. Lao h¹ch b· ®Ëu Lµ thÓ lao h¹ch ®iÓn h×nh, gÆp nhiÒu nhÊt trong l©m sµng. 5.2. ThÓ u h¹ch lao Th−êng lµ mét h¹ch lao ®¬n ®éc, to, mËt ®é ch¾c, kh«ng ®au, Ýt khi nhuyÔn ho¸. Do sù ph¸t triÓn cña tÕ bµo x¬ vµ m« liªn kÕt trong h¹ch lµm cho h¹ch trë nªn x¬ cøng. Lo¹i nµy chÈn ®o¸n khã vµ dÔ nhÇm víi bÖnh lý h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 5.3. ThÓ viªm nhiÒu h¹ch Hay gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS víi bÖnh c¶nh viªm nhiÒu nhãm h¹ch ë toµn th©n, c¬ thÓ gÇy sót nhanh, ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh. 76 5.4. Lao h¹ch phèi hîp víi lao c¸c bé phËn kh¸c Lao h¹ch cã thÓ phèi hîp víi lao s¬ nhiÔm, lao phæi, lao c¸c mµng… Ngoµi triÖu chøng lao h¹ch, bÖnh nh©n cßn biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng kÌm theo ë nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ bÞ lao. 6. cËn l©m sµng 6.1. Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc §−îc coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. TÊt c¶ nh÷ng tr−êng hîp h¹ch ngo¹i biªn to cÇn ph¶i chäc hót h¹ch b»ng kim nhá ®Ó lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo häc. Trong c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ®iÓn h×nh, trªn tÕ bµo ®å bao giê còng gÆp c¸c thµnh phÇn sau: chÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo b¸n liªn. ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc lao h¹ch ngo¹i biªn qua chäc hót kim nhá cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cao tõ 70 – 90%. Ngoµi ra cã thÓ t×m vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp th−êng thÊp (17%), nh−ng tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p nu«i cÊy l¹i cao (tíi 40%). T×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n lao h¹ch. 6.2. Sinh thiÕt h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n m« bÖnh häc §©y lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. XÐt nghiÖm m« bÖnh häc m¶nh sinh thiÕt h¹ch cã h×nh ¶nh nang lao ®iÓn h×nh (nh− ®· m« t¶ ë phÇn gi¶i phÉu bÖnh). Qua m¶nh sinh thiÕt cã thÓ t×m BK b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tuy nhiªn sinh thiÕt h¹ch lµ mét kü thuËt phøc t¹p chØ thùc hiÖn ®−îc ë mét sè bÖnh viÖn, nªn kü thuËt nµy chØ nªn lµm khi chäc hót h¹ch kh«ng cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n. 6.3. Ph¶n øng Mantoux Trong lao h¹ch ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh (> 80%), thËm chÝ cã c¶ phång n−íc n¬i tiªm. §©y lµ mét dÊu hiÖu quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch vµ lµ c¬ së ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh Hodgkin, bÖnh sarcoid vµ ung th− h¹ch. Tuy nhiªn cã nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch nh−ng ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n suy dinh d−ìng hoÆc suy kiÖt, vµ hiÖn nay hay gÆp ë nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV (+). 6.4. T×m vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy qua bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch nh− ®· m« t¶ ë trªn. 77 Ngoµi ra ë nh÷ng tr−êng hîp h¹ch nhuyÔn ho¸ rß mñ, ng−êi ta lÊy mñ rß ra ®em nu«i cÊy t×m vi khuÈn lao, tû lÖ d−¬ng tÝnh cao (62%). 6.5. Chôp X quang phæi Do lao h¹ch lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm hoÆc lao phæi. V× vËy cÇn chôp X quang phæi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao phæi hoÆc lao mµng phæi phèi hîp. 6.6. XÐt nghiÖm m¸u C«ng thøc m¸u kh«ng ph¶i lµ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n lao h¹ch. Trong c«ng thøc m¸u: sè l−îng hång cÇu b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ, sè l−îng b¹ch cÇu kh«ng cao vµ tû lÖ tÕ bµo lympho t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. 6.7. XÐt nghiÖm miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n lao h¹ch C¸c xÐt nghiÖm hay dïng lµ ph¶n øng chuyÓn d¹ng lympho bµo vµ ph¶n øng øc chÕ di t¶n ®¹i thùc bµo ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao h¹ch víi h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 7. chÈn ®o¸n 7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Dùa vµo c¸c yÕu tè sau: − TriÖu chøng l©m sµng: cÇn chó ý tíi vÞ trÝ h¹ch xuÊt hiÖn vµ diÔn biÕn cña h¹ch, cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n. − YÕu tè chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lµ t×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch. HoÆc c¸c tæn th−¬ng ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc. Tr−êng hîp kh«ng cã ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc, th× cÇn kÕt hîp c¸c yÕu tè kh¸c nh−: ph¶n øng Mantoux, X quang phæi, cïng c¸c yÕu tè thuËn lîi nh−: cã tiÕp xóc víi nguån l©y, trÎ ch−a ®−îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG, ®ang bÞ lao ë mét bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ. 7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt h¹ch lao víi c¸c tr−êng hîp h¹ch to do c¸c bÖnh lý kh¸c g©y nªn: − Ph¶n øng h¹ch do nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng: CÇn kiÓm tra c¸c æ nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng vµ ph¶i ®iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Ó gi¶i quyÕt nhanh c¸c æ nhiÔm khuÈn. Tr−êng hîp nµy h¹ch sÏ thu nhá l¹i rÊt nhanh khi c¸c nhiÔm khuÈn ®· ®−îc lo¹i bá. 78 − Viªm h¹ch do t¹p khuÈn: BÖnh tiÕn triÓn cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao kÌm theo h¹ch s−ng to, ®á, nãng, ®au. XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng b¹ch cÇu t¨ng cao vµ tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. Chäc dß h¹ch cã nhiÒu mñ vµ ®em nu«i cÊy mñ cã thÓ t×m thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. BÖnh ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh. − Viªm h¹ch do virus: Th−êng do Adenovirus. BÖnh th−êng diÔn biÕn thµnh dÞch víi c¸c biÓu hiÖn l©m sµng: bÖnh nh©n sèt võa kÌm theo ®au m¾t ®á, cã nhiÒu h¹ch nhá, bÖnh diÔn biÕn nhanh, kh«ng cÇn ®iÒu trÞ h¹ch còng mÊt. Chäc dß h¹ch chØ thÊy cã tæn th−¬ng viªm kh«ng ®Æc hiÖu, kh«ng thÊy cã tæn th−¬ng lao. − H¹ch to trong mét sè bÖnh kh¸c: + ung th− h¹ch tiªn ph¸t: RÊt Ýt khi gÆp. + H¹ch di c¨n ung th−: Ung th− ë phÇn nµo trong c¬ thÓ th× h¹ch dÉn l−u vïng ®ã bÞ di c¨n tr−íc. H¹ch di c¨n ung th− th−êng r¾n ch¾c, mÆt gå ghÒ. KÌm theo bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng ë c¸c bé phËn bÞ ung th−. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m tÕ bµo ung th−. + H¹ch to trong bÖnh Hodgkin: H¹ch to lµ triÖu chøng th−êng gÆp ®Çu tiªn, hay gÆp h¹ch to ë cæ vµ hè th−îng ®ßn. Cã thÓ cã nhiÒu h¹ch s−ng to nh−ng kh«ng ®au, kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to vµ ngøa ngoµi da. Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh Hodgkin b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m thÊy tÕ bµo Sternberg. + H¹ch to trong bÖnh b¹ch cÇu cÊp: BÖnh nh©n sèt cao, h¹ch to ë nhiÒu n¬i, kÌm theo triÖu chøng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt, lë loÐt ë miÖng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng huyÕt ®å vµ tuû ®å. 8. ®iÒu trÞ 8.1. §iÒu trÞ néi khoa §èi víi lao h¹ch, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu. §iÒu trÞ lao h¹ch còng ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung: phèi hîp c¸c thuèc chèng lao, Ýt nhÊt tõ 3 thuèc trë lªn. Giai ®o¹n tÊn c«ng nªn dïng phèi hîp 3 ®Õn 4 lo¹i thuèc chèng lao, giai ®o¹n duy tr× nªn dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao. Thêi gian ®iÒu trÞ lao h¹ch (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) nªn kÐo dµi 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch hay t¸i ph¸t. Tuy nhiªn do ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng t¹i h¹ch, thuèc ngÊm vµo h¹ch khã nªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ th−êng kh«ng nhanh nh− c¸c thÓ lao kh¸c. Tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV/AIDS: nªn dïng phèi hîp 4 thuèc chèng lao RHZE ë giai ®o¹n tÊn c«ng, sau ®ã dïng 2 thuèc chèng lao ë giai ®o¹n cñng cè. Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng kÐo dµi 2 – 3 th¸ng, tæng thêi gian ®iÒu trÞ (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) kÐo dµi tõ 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS rÊt hay t¸i ph¸t. 79 8.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra trong nh÷ng tr−êng hîp: − H¹ch s−ng tÊy ®á, nhuyÔn ho¸, ho¸ mñ vµ cã kh¶ n¨ng vì mñ. Nªn chñ ®éng trÝch dÉn l−u mñ ®Ó tr¸nh vÕt sÑo xÊu. Sau khi trÝch r¹ch, n¹o hÕt tæ chøc b· ®Ëu vµ kÕt hîp ®iÒu trÞ t¹i chç: r¾c bét isoniazid hoÆc dung dÞch rifampicin 1% hµng ngµy cho ®Õn khi vÕt th−¬ng kh« vµ liÒn sÑo. Tr−êng hîp h¹ch ®· rß nh−ng mñ ch−a ra hÕt, cã thÓ trÝch r¹ch ®Ó më réng lç rß, n¹o vÐt hÕt mñ vµ ®iÒu trÞ t¹i chç còng nh− ®iÒu trÞ kÕt hîp c¸c thuèc chèng lao nh− trªn. − Tr−êng hîp h¹ch qu¸ to, chÌn Ðp vµo tæ chøc xung quanh nh− m¹ch m¸u, thÇn kinh… cÇn mæ bãc h¹ch nh−ng l−u ý kh«ng lµm tæn th−¬ng ®Õn m¹ch m¸u vµ thÇn kinh. Ngoµi ra cÇn tr¸nh chäc hót h¹ch v× dÔ t¹o nªn ®−êng rß theo ®−êng kim chäc. NÕu cÇn th× nªn r¹ch mét ®−êng nhá cho mñ tho¸t ra. 8.3. Vai trß cña corticoid trong ®iÒu trÞ lao h¹ch Kh«ng nªn dïng corticoid cho mäi tr−êng hîp lao h¹ch. ChØ dïng corticoid trong tr−êng hîp lao nhiÒu h¹ch, môc ®Ých lµm cho h¹ch nhá l¹i do t¸c dông chèng viªm cña corticoid. Ngoµi ra nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to, ¸p xe ho¸ cã kh¶ n¨ng rß mñ, dïng corticoid cã thÓ phßng ®−îc rß mñ vµ lµm ¸p xe nhá l¹i, tr¸nh ®−îc can thiÖp ngo¹i khoa. ë trÎ em corticoid th−êng ®−îc dïng víi liÒu 1mg/kg/ngµy, ë ng−êi lín dïng víi liÒu 0,6 - 0,8mg/ kg/ngµy, dïng trong kho¶ng 7 – 10 ngµy sau ®ã gi¶m liÒu dÇn mçi tuÇn 5mg vµ dïng trong vßng 4 tuÇn. 9. tiÕn triÓn vµ tiªn l−îng Lao h¹ch lµ mét thÓ lao nhÑ, Ýt nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña ng−êi bÖnh vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ khái cao trªn 90%. Tuy nhiªn rÊt khã tiªn l−îng diÔn biÕn cña lao h¹ch. Kho¶ng 25% h¹ch tiÕp tôc to lªn hoÆc xuÊt hiÖn thªm h¹ch míi mÆc dï bÖnh nh©n vÉn ®ang ®−îc ®iÒu trÞ. ë nh÷ng tr−êng hîp nµy vÉn nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n. Kho¶ng 20% h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸ vµ cã thÓ rß mñ. Víi nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to nhuyÔn ho¸ vµ rß mñ, nªn ®iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi corticoid, kÕt hîp víi trÝch dÉn l−u mñ. tù l−îng gi¸ 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn. 80 2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. 3. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn. 4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn. 81 Bµi 8 Lao x−¬ng khíp Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng. 2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng. 3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng. 4. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao cét sèng. 1. §¹i c−¬ng Trong c¸c lo¹i viªm khíp do vi khuÈn th× viªm khíp do vi khuÈn lao chiÕm hµng ®Çu. TÊt c¶ c¸c x−¬ng, khíp ®Òu cã thÓ bÞ tæn th−¬ng, nh−ng nh÷ng x−¬ng xèp, khíp lín vµ chÞu träng lùc nhiÒu th−êng dÔ bÞ bÖnh h¬n. Tæn th−¬ng th−êng khu tró ë mét vÞ trÝ, rÊt Ýt khi ë nhiÒu vÞ trÝ. Nhê nh÷ng tiÕn bé vÒ mÆt chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, hiÖn nay bÖnh lao nãi chung vµ viªm x−¬ng khíp do lao nãi riªng cã thÓ ®−îc ch÷a khái hoµn toµn víi ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c. 2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh − Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu do vi khuÈn lao ng−êi, cã thÓ gÆp vi khuÈn lao bß, rÊt hiÕm gÆp vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng to¸n kh«ng ®iÓn h×nh. − Lao x−¬ng khíp th−êng xuÊt hiÖn sau lao s¬ nhiÔm 2 – 3 n¨m (giai ®o¹n 2 theo Ranke). Hay thÊy sau lao c¸c mµng vµ tr−íc lao c¸c néi t¹ng. − Vi khuÈn lao cã thÓ lan tõ phøc hîp s¬ nhiÔm tíi bÊt kú x−¬ng hoÆc khíp nµo trong c¬ thÓ. Th«ng th−êng vi khuÈn lao tíi khíp chñ yÕu theo ®−êng m¸u, Ýt tr−êng hîp vi khuÈn theo ®−êng b¹ch huyÕt, cã thÓ theo ®−êng tiÕp cËn nh− lao khíp h¸ng do lan tõ æ ¸p xe l¹nh cña c¬ th¾t l−ng. − Tuæi m¾c bÖnh tr−íc ®©y ®a sè lµ tuæi trÎ < 20. HiÖn nay lao x−¬ng khíp chñ yÕu gÆp ë ng−êi lín, løa tuæi tõ 16 – 45 tuæi. − C¸c yÕu tè thuËn lîi m¾c lao x−¬ng khíp: 82